6產(chǎn)科失血性休克

/產(chǎn)科失血性休克產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有起病急,進(jìn)展快,出血量大的特點(diǎn),可迅速出現(xiàn)失血性休克，休克較重持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)發(fā)性垂體前葉功能減退(席漢綜合征Ｓheｅhaｎsyndrｏme）后遺癥，故應(yīng)特別重視做好防治工作。產(chǎn)科失血性休克病情危急嚴(yán)重，休克往往是由于快速、大量的失血又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下導(dǎo)致的,休克的發(fā)生不僅取決于失血量,還取決于失血速度。休克可導(dǎo)致微循環(huán)動(dòng)脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而導(dǎo)致細(xì)胞損壞,體液和蛋白丟失，低血容量加重，發(fā)生代謝和功能障礙,進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能下降或衰竭。產(chǎn)后出血病因１、宮縮乏力胎兒娩出后，胎盤(pán)自宮壁剝離及排出，母體宮壁血竇開(kāi)放致出血。在正常情況下由于產(chǎn)后宮腔容積縮小，肌纖維收縮加強(qiáng),使交織于肌纖維間的子宮壁內(nèi)血管被壓迫止血，與此同時(shí)血竇關(guān)閉,出血停止。同時(shí)由于孕產(chǎn)婦的血液呈高凝狀態(tài)，粘在胎盤(pán)剝離后損傷血管的內(nèi)皮膠原纖維上的血小板大量聚集形成血栓，纖維蛋白沉積在血小板栓上,形成更大的血凝塊,有效地堵塞子宮血管,使肌纖維收縮后放松時(shí)也不再出血。若胎兒娩出后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，胎盤(pán)若未剝離、血竇未開(kāi)放時(shí)尚不致發(fā)生出血,若胎盤(pán)有部分剝離或剝離排出后,宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤(pán)附著部子宮壁血竇而致流血過(guò)多，是產(chǎn)后出血的主要原因。宮縮乏力可由于產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，分娩過(guò)程過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；異常頭先露或其他阻塞性難產(chǎn),致使產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，產(chǎn)婦衰竭;產(chǎn)婦子宮肌纖維發(fā)育不良；子宮過(guò)度膨脹，如雙胎、巨大胎兒、羊水過(guò)多，使子宮肌纖維過(guò)度伸展;產(chǎn)婦貧血、妊高征或妊娠合并子宮肌瘤等，均可影響宮縮。2、軟產(chǎn)道裂傷為產(chǎn)后出血的另一重要原因。子宮收縮力過(guò)強(qiáng),產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大,往往可致胎兒尚未娩出時(shí)宮頸和(或）陰道已有裂傷。保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)、助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)也可致會(huì)陰陰道裂傷。而會(huì)陰切開(kāi)過(guò)小胎兒娩出時(shí)易形成會(huì)陰嚴(yán)重裂傷，過(guò)早會(huì)陰側(cè)切也可致切口流血過(guò)多。會(huì)陰陰道嚴(yán)重裂傷可上延達(dá)穹窿、陰道旁間隙，甚至深達(dá)盆壁，陰道深部近穹窿處嚴(yán)重撕裂，其血腫可向上擴(kuò)展至闊韌帶內(nèi).分娩過(guò)程中,宮頸發(fā)生輕微裂傷幾乎不可避免，通常裂傷淺且無(wú)明顯出血，不作宮頸裂傷診斷。出血較多的宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過(guò)快通過(guò)尚未開(kāi)全的宮頸時(shí),嚴(yán)重時(shí)可向下累及陰道穹窿，上延可達(dá)子宮下段而致大量出血。3．胎盤(pán)因素胎盤(pán)因素引起的產(chǎn)后出血，包括胎盤(pán)剝離不全、胎盤(pán)剝離后滯留、胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)和(或）胎膜殘留。胎盤(pán)部分剝離及剝離后滯留可因?qū)m縮乏力所致.胎盤(pán)嵌頓偶發(fā)生于使用催產(chǎn)素或麥角新堿后引起宮頸內(nèi)口附近呈痙攣性收縮,形成狹窄環(huán)，把已完成剝離的胎盤(pán)嵌頓于宮腔內(nèi)，妨礙事宮縮而出血，這種狹窄環(huán)也可發(fā)生在粗暴按摩子宮時(shí)。膀胱過(guò)度充盈也可阻礙事胎盤(pán)排出而致出血增多。胎盤(pán)全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱(chēng)為胎盤(pán)粘連。部分粘連易引起出血。多次人工流產(chǎn)易致子宮內(nèi)膜受損及發(fā)生子宮內(nèi)膜炎。子宮內(nèi)膜炎也可由于其他原因感染所致,子宮內(nèi)膜炎可引起胎盤(pán)粘連。胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層,臨床上較少見(jiàn).根據(jù)胎盤(pán)植入面積又可分為完全性與部分性?xún)深?lèi).胎盤(pán)殘留較多見(jiàn),可因過(guò)早牽拉臍帶、過(guò)早用力揉擠子宮所致。胎盤(pán)殘留可為部分胎盤(pán)小葉或副胎盤(pán)殘留粘附于宮壁上,影響宮縮而出血,胎盤(pán)殘留可包括胎膜部分殘留。4。凝血功能障礙為產(chǎn)后出血較少見(jiàn)的原因。如血液病(血小板減少癥,白血癥,凝血因子Ⅶ地、Ⅷ減少,再生障礙性貧血等）多在孕前業(yè)已存在,為妊娠禁忌證。重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過(guò)久、胎盤(pán)早剝、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血,引起血凝障礙、產(chǎn)后流血血不凝,不易止血。產(chǎn)科出血大多數(shù)往往來(lái)勢(shì)兇猛,短時(shí)間內(nèi)大量失血而導(dǎo)致出血性休克。搶救失血性休克關(guān)鍵就是止血、恢復(fù)血容量以及快速去除病因。21１止血是治療產(chǎn)科失血性休克的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)不同性質(zhì)的出血采取相應(yīng)的止血措施控制出血，治療原發(fā)疾病。保持呼吸道通暢及有效通氣量是搶救體克的首要原則。體克時(shí)肺循環(huán)處于低灌注狀，氧和二氧化碳彌散都受到影響，嚴(yán)重缺氧時(shí),可引起低氧血癥，低氧血癥又能加重體克,導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此,必須保證充足供氧，鼻導(dǎo)管插入深度應(yīng)適中,通常取鼻翼至耳垂間的長(zhǎng)度，氧的流量應(yīng)保持5~6Ｌ/mｉn,必要時(shí)采用人工通氣以保證有效通氣。2１3確保輸液通道，是產(chǎn)科失血性休克患者救治成功的關(guān)鍵急性大出血休克時(shí),末梢血管處于痙攣狀態(tài),依靠靜脈穿刺輸液常遇到困難，以往常采用內(nèi)踝靜脈切開(kāi),其輸液滴速也常不理想。近年來(lái)，多采用套管針，選頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后保留硅膠管針套，銜接好輸液管進(jìn)行輸液，可直接經(jīng)上腔靜脈入心臟，保證液體迅速灌注,更便于插管測(cè)中心靜脈壓，增加搶救成功率。214補(bǔ)充血容量糾正休克休克均伴絕對(duì)或相對(duì)血容量不足，擴(kuò)充血容量是維持正常血流、保證微循環(huán)灌注和組織灌注的物質(zhì)基礎(chǔ),是抗休克的基本措施.輸入液體的選擇原則上為缺什么補(bǔ)什么,產(chǎn)科失血性休克應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮全血.如在短時(shí)間喪失大量血液，可使患者的凝血因子及血小板大量耗損，如不注意這一變化，依然輸入大量庫(kù)存血液或大量液體，凝血因子及血小板將被進(jìn)一步稀釋,一旦低于有效濃度,將出現(xiàn)醫(yī)源性血凝障礙而加重出血.因此，需大量輸血時(shí),至少按3∶1補(bǔ)充新鮮血.產(chǎn)科失血性休克患者出血量大于血容量的２5％時(shí),功能性細(xì)胞外液可減少20%～３0%，因此單靠輸血無(wú)法解決，必須同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。近年來(lái)推薦用平衡液,如林格乳酸鈉溶液,但它有血液稀釋作用和在血管內(nèi)的不穩(wěn)定性，大量補(bǔ)液可稀釋血漿蛋白導(dǎo)致血漿膠體滲透壓的減低會(huì)導(dǎo)致組織水腫，故加強(qiáng)治療過(guò)程中的綜合監(jiān)測(cè)十分重要［8]。2１５DIC防治嚴(yán)重產(chǎn)科性出血患者大量補(bǔ)液時(shí)常導(dǎo)致凝血功能障礙而加重出血,故當(dāng)產(chǎn)科出血患者血小板計(jì)數(shù)<5０×１09／Ｌ應(yīng)輸注血小板,使血小板計(jì)數(shù)控制在75×109/Ｌ［９］;當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR)>2，部分凝血酶激活時(shí)間大于參考值的１倍，應(yīng)輸新鮮冰凍血漿.為減少DIC發(fā)生，補(bǔ)充血液時(shí)，輸注新鮮冰凍血漿應(yīng)與濃縮紅細(xì)胞的比例為1∶1,每單位新鮮冰凍血漿可將之前凝血因子活力恢復(fù)大約１0％，并升高纖維蛋白原4０0mg/L。如大量的出血伴隨血漿纖維蛋白原<1g/L,應(yīng)考慮輸注濃縮纖維蛋白素原或冷沉淀,纖維蛋白素原的初次劑量為3～4g或冷沉淀的初次劑量為50ｍg/ｋg（７0kg體重的成人使用１５～２0U冷沉淀）,隨后可以根據(jù)纖維蛋白素原的實(shí)驗(yàn)室檢查水平重復(fù)使用［9］。人重組活化因子Ⅶa，其最初用于治療遺傳性血友病，但近期對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)科性出血患者的治療已有報(bào)道［10］2１6糾正酸中毒代謝性酸中毒常伴休克而產(chǎn)生.酸中毒能抑制心臟收縮力，降低心排血量,并能誘發(fā)DIC。因此，在抗休克同時(shí)必須注意糾酸。首次可給碳酸氫鈉１00～200ｍL，2~４h后再酌情補(bǔ)充。有條件者上述方法監(jiān)測(cè)，按失衡情況給藥。217防治心力衰竭休克發(fā)生后,心肌缺氧、能量合成障礙，加上酸中毒的影響，可致心肌收縮無(wú)力，心搏量減少，甚至發(fā)生心力衰竭.因此,治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)脈博及注意兩肺底有無(wú)濕性口羅音。有條件者應(yīng)作中心靜脈壓監(jiān)測(cè).如脈率達(dá)１40／min以上，或兩肺底部發(fā)現(xiàn)有濕性羅音，或中心靜脈壓升高達(dá)12cmH2Ｏ以上者可給予快速洋地黃制劑。一般常用西地蘭014ｍｇ加入２5%葡萄糖液20mＬ中,緩慢靜脈注射4～6h后，尚可酌情再給01２ｍg西地蘭,以防治心力衰竭。２18預(yù)防腎功衰竭當(dāng)血容量補(bǔ)充已足，血壓恢復(fù)正常,但每小時(shí)尿量仍少于1７mＬ時(shí)，應(yīng)適時(shí)給予２０%甘露醇250mＬ，于30miｎ內(nèi)滴入，以改善腎臟皮質(zhì)的血流量，產(chǎn)生利尿作用，預(yù)防腎功衰竭。一、產(chǎn)科失血性休克救治流程(RＥAＣT）產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關(guān)鍵:多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動(dòng)，恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵?。ㄒ?jiàn)圖1)TTCAER預(yù)防性應(yīng)用抗生素/糾正貧血血血血血各級(jí)值班醫(yī)生到位/胎盤(pán)分娩出后2小時(shí)陰道出血200ml，并仍繼續(xù)出血積極轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)診前評(píng)估生命體征每10分鐘評(píng)估1次針對(duì)病因止血血壓（BP）/脈搏（P）/體溫（T）/脈壓差/出血量評(píng)估/尿量/血、尿常規(guī)/BT/CT/血型平臥，下肢略高位/吸氧/開(kāi)放1～2條靜脈補(bǔ)晶體液失血I級(jí)失血II級(jí)失血III級(jí)～I(xiàn)V級(jí)平臥，頭低腳高位/吸氧/保暖/開(kāi)放2條靜脈/補(bǔ)晶體/膠體/輸血BT/P/T/脈壓差/出血量/尿量/中心靜脈壓血/尿常規(guī)/電解質(zhì)/凝血功能/動(dòng)脈血?dú)夥治鲠槍?duì)病因止血/防止休克繼續(xù)加重啟動(dòng)危重癥搶救小組預(yù)防性應(yīng)用抗生素/糾正貧血平臥，頭低腳高位/吸氧/保暖/開(kāi)放3條靜脈/補(bǔ)晶體/膠體/輸血/血小板/凝血酶原復(fù)合物/纖維蛋白原/糾正凝血異常BT/P/T/脈壓差/出血量/尿量/中心靜脈壓血/尿常規(guī)/電解質(zhì)/凝血功能/動(dòng)脈血?dú)夥治?血乳酸/血乳酸清除率針對(duì)病因止血/防止休克繼續(xù)加重/必要時(shí)行子宮切除術(shù)啟動(dòng)危重癥搶救小組腸胃道應(yīng)激/血管活性藥物/抗生素/轉(zhuǎn)ICU/預(yù)防多臟器功能障礙圖1產(chǎn)科失血性休克復(fù)蘇(Resｕscitatioｎ)；評(píng)估（Ｅvａｌuation);止血(Aｒrｅstｈｅmorraｇe）；人員組織(Consult）；治療并發(fā)癥(Treatｃomｐlication)失血性休克的分級(jí)(見(jiàn)表1）表1失血的分級(jí)分級(jí)SＩ失血量(ｍＬ）心率（次／分)血壓呼吸頻率（次/分）尿量（mL／ｈ）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀Ｉ（代償性）0。5~1５00～７00＜２0％≤１０0正常１4~20＞3０輕度焦慮ＩI（輕度）11０0０~15002０～30％〉１0０下降>２0～30＞２0～30焦慮,易激動(dòng)ＩII(中度）1～1.５15００～２０003０~50%＞120顯著下降＞30～４05~20萎靡IV（重度)1。５～2２500～３５0050～70％>14０極度下降>４0無(wú)尿昏睡休克指數(shù)(ＳI）=脈搏率/收縮壓正常=0．５SI=1.0，失血量占血容量的20~３0%，1000~１500ml;不論患者血壓是否正常，應(yīng)迅速建立靜脈通路擴(kuò)充血容量,動(dòng)態(tài)觀察心率和血壓。SI=１.5~2。０，失血量占血容量的３0～５0％，１５００~2000ml；SI等于1.5時(shí)失血量則達(dá)到2000ml左右;若SI為2。0以上時(shí)失血量則已達(dá)到3０0０ｍl以上。(一）失血I級(jí)判斷指標(biāo)①失血量５00—７00ml，失血量〈血容量的20％②HＲ≤１00次／分，血壓正常③呼吸14-２0次／分，尿量〉3０ｍl/h，輕度焦慮1。復(fù)蘇（Resuscitatiｏn）：氣道呼吸循環(huán)（ABC)：①取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；②吸氧;③迅速開(kāi)放2條靜脈通道，補(bǔ)充血容量,輸入晶體液如乳酸鹽林格氏液及生理鹽水1０00—２000ml，如果出血停止,血壓穩(wěn)定，一般情況好,無(wú)需其他治療；④注意保暖。2.評(píng)估（Eｖａｌuatｉｏn）血壓及脈搏每10分鐘評(píng)估一次,體溫、脈壓差、尿量并記錄出血量.監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)及凝血功能.３.止血(Ａｒｒesｔhemoｒrａge)針對(duì)出血原因，積極行止血治療.4。人員組織(Ｃonsulｔ）各級(jí)值班醫(yī)生包括1－3線(xiàn)均要到位。5。治療并發(fā)癥(Ｔreａt(yī)compliｃａt(yī)ｉon）預(yù)防性抗生素，增加營(yíng)養(yǎng),糾正貧血。(二）失血II級(jí)判斷指標(biāo)①失血量1000-15０0ｍl，失血量為血容量的２０-30％②ＨR〉10０次/分,血壓下降③呼吸>2０-30次/分，尿量>２0-30ml/h，中度焦慮1.復(fù)蘇（Resusciｔatｉon）：氣道呼吸循環(huán)(ABＣ）①取平臥位、下肢略抬高,利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；②吸氧；③迅速開(kāi)放2條靜脈通道，先輸入晶體液如乳酸鹽林格氏液1000mｌ,20分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)輸入200０ｍｌ（乳酸鹽林格氏液及生理鹽水）；然后根據(jù)血常規(guī)情況酌情成份輸血（如輸入RBC懸液提高紅細(xì)胞攜氧能力）及膠體液；④注意保暖2．評(píng)估（Evａluatiｏn）①血壓、脈率、體溫、脈壓差、出血量、尿量及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；②監(jiān)測(cè)：血及尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能(無(wú)條件者可用試管法測(cè)定凝血時(shí)間：室溫靜止６分鐘以上不凝，則纖維蛋白原<1。5克,３0分鐘不凝,纖維蛋白原〈１．0克)；③動(dòng)脈血?dú)夥治?④留置尿管,觀察尿量,了解腎血流量及重要器官血流灌注情況。3.止血(Arｒｅｓthemorraｇe）止血是關(guān)鍵。針對(duì)出血原因,可采取清除殘留胎盤(pán)、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強(qiáng)子宮收縮、子宮動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞、宮腔紗條填塞等方法,以減少出血，防止休克繼續(xù)加重。４。人員組織(Cｏnsult)啟動(dòng)醫(yī)院危重癥搶救小組,產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場(chǎng).5．治療并發(fā)癥（Tｒeatcoｍplicatｉoｎ）抗生素應(yīng)用，糾正貧血增加營(yíng)養(yǎng)。（三)失血III級(jí)判斷指標(biāo)①失血量〉１5０0-2000ｍｌ,失血量>血容量的３０－50%②HＲ>120次/分,血壓下降③呼吸>30—４0次／分，尿量5-２0mｌ/h,精神萎靡。(四）失血Ⅳ級(jí)判斷指標(biāo)①失血量2５00－3500ｍl,失血量>血容量５0—70％②HR＞14０次/分，血壓下降③呼吸>40次/分，尿量無(wú),昏睡1.復(fù)蘇（Ｒｅsucitatiｏn)氣道呼吸循環(huán)(AＢC）①取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；②吸氧;③迅速開(kāi)放2－3條靜脈通道,出血量＞２000ml,輸血量需要1400mｌ(70%）；如果出血量〉3000ｍｌ,輸血量需要２４00ml(80％），并根據(jù)血色素情況調(diào)整輸血量,另加其他液體２00０—40０0ml；根據(jù)凝血功能情況酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原等；④注意保暖。2.評(píng)估①評(píng)估項(xiàng)目：血壓、脈率、體溫、脈壓差、出血量、尿量、中心靜脈壓;②監(jiān)測(cè):血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、?dòng)脈血乳酸、血乳酸清除率、DＩＣ篩查實(shí)驗(yàn)、抗凝血酶ＩIＩ、活性纖維蛋白溶解實(shí)驗(yàn);③備注１:在休克早期就進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)，對(duì)選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類(lèi)有重要的臨床意義.常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（ＰT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和D-二聚體。若有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸和血乳酸清除率,動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率在臨床研究和實(shí)踐中具有判斷組織灌注和氧合狀態(tài)的獨(dú)特作用,與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān),評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。堿缺失水平與低血容量休克預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。④備注2:實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，可了解失血多少，查PH值、血?dú)夥治?、二氧化碳結(jié)合率了解有無(wú)酸中毒的情況。血常規(guī)監(jiān)測(cè):動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積(HCT）的數(shù)值變化，可了解血液有無(wú)濃縮或稀釋,對(duì)低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值。有研究表明，HＣT在4小時(shí)內(nèi)下降10%提示有活動(dòng)性出血.化驗(yàn)檢查視患者情況必要時(shí)重復(fù),至少2小時(shí)一次，直至病情平穩(wěn)。⑤備注３：沒(méi)有凝血塊形成的難以控制的出血源于血小板、纖維蛋白原、凝血因子(在ＤIC或出血過(guò)程中）的消耗,或纖維蛋白降解產(chǎn)物水平升高（FＤPs)，D—二聚體是衡量纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平的最常用的指標(biāo)，因?yàn)樗抢w維蛋白原降解的特異產(chǎn)物,正常水平在200ng/ml以下，DIC時(shí)往往大于２００0ｎｇ/ｍl。3.止血（Arｒｅstheｍorrage)止血是關(guān)鍵。針對(duì)出血原因，可采取清除殘留胎盤(pán)、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強(qiáng)子宮收縮、子宮動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞、宮腔沙條填塞等方法減少出血，防止休克繼續(xù)加重,必要時(shí)子宮切除。4。人員組織（Cｏnsult）啟動(dòng)醫(yī)院危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場(chǎng)；人員準(zhǔn)備搶救包括輸液，觀察和監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室取或送樣本和血制品的醫(yī)輔人員，有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師，麻醉師,助產(chǎn)士,決策者和血庫(kù)的配合。搶救過(guò)程要記錄在危重護(hù)理單上,并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄搶救過(guò)程包括用藥、處理、化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)、治療方案的更改等,以便能夠?qū)Σ∪说牟∏樽兓苋菀鬃鞒鲈u(píng)估。5。治療并發(fā)癥（Treａt(yī)complication)①升壓藥物的應(yīng)用;②防止感染,應(yīng)用有效的抗生素；③注意糾正貧血、感染、腎功能不全、垂體功能減退;④搶救同時(shí),要給患者心理安慰;⑤大量輸血，呼吸困難,持續(xù)少尿,或血液持續(xù)高凝狀態(tài)，應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU）。＊備注：血管活性藥物的應(yīng)用，在失血性休克早期，原則上禁用血管收縮藥物;如患者血壓下降明顯,來(lái)不及擴(kuò)容,可靜脈注射麻黃素1５～３0mg,使收縮壓升至80mmＨg，然后加快擴(kuò)容以緩解休克；如足量或超量補(bǔ)液后血壓仍不恢復(fù),可用多巴胺2０～４０mg加糖靜脈滴注;如出現(xiàn)心衰征象或心率達(dá)１２０次/分以上，可給予毛花甙丙0。4mｇ加2５%葡萄糖液20ｍl緩慢注射;如血容量基本糾正,尿量仍少于17ml／ｈ，可給速尿40mｇ，靜脈滴注，預(yù)防腎功能衰竭;失血性休克時(shí)不常規(guī)應(yīng)用抗生素，但由于大量失血，使產(chǎn)婦抵抗力下降，可選擇廣譜抗生素預(yù)防感染。三、失血性休克補(bǔ)液原則1．失血性休克分三期：代償期；失代償期;難治期。２.休克各期微循環(huán)變化特點(diǎn)休克代償期-休克代償期-——少灌少流、組織呈缺血缺氧狀態(tài)代償機(jī)制血液重新分配－-—心、腦灌流正常－-—神志清楚,但煩躁不安休克失代償期休克失代償期—-－灌而少流、組織呈休克難治期--－不灌不流、組織幾乎不能進(jìn)行進(jìn)行物質(zhì)交換，循環(huán)衰竭、DIＣ、重要器官功能衰竭休克難治期--－不灌不流、組織幾乎不能進(jìn)行進(jìn)行物質(zhì)交換，循環(huán)衰竭、DIＣ、重要器官功能衰竭3．失血性休克補(bǔ)液原則①失血后立即開(kāi)放兩條靜脈；用輸血針頭；②先晶體后膠體的原則；③首選晶體，為失血量的3—4倍；當(dāng)失血量超過(guò)血容量的３０％,在補(bǔ)充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體；④晶體液與膠體液的比例為（3—4）：１；⑤成份輸血（紅細(xì)胞與血漿比例約為６：4)；4。失血性休克常用復(fù)蘇液體種類(lèi)①等滲晶體液：0。9％氯化鈉、乳酸復(fù)方氯化鈉（葡萄糖在抗休克中不用，待休克糾正后酌情使用);②高滲氯化鈉：7.５％氯化鈉(快速擴(kuò)充血容量，升高血壓,維持時(shí)間2小時(shí)；刺激組織血管）,導(dǎo)致血栓形成，用量過(guò)大使細(xì)胞過(guò)度脫水，發(fā)生意識(shí)障礙;③人工膠體液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、瑚鉑明膠（使循環(huán)血量增加1-２倍，過(guò)多使組織間液過(guò)量丟失，且有出血傾向，一般勿超過(guò)1500ｍｌ）；④天然膠體：血漿、全血、新鮮冰凍血漿、白蛋白、冷沉淀等估計(jì)出血量超過(guò)３０％時(shí)使用.晶體液：晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸鹽平衡液。在一般情況下,輸注晶體液后進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25％存留于血管內(nèi),而其余75％則分布于血管外間隙.因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫.生理鹽水的特點(diǎn)是等滲液但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒，一般用1000ml左右；復(fù)方乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理,含有少量乳酸。一般情況下,其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液可導(dǎo)致乳酸堆積,并影響血乳酸水平。碳酸氫鈉林格液:林格氏液１000ml+5％NaHＣO3100ml可達(dá)到糾酸補(bǔ)液作用，減少乳酸堆積。葡萄糖不推薦在失血性休克補(bǔ)液復(fù)蘇治療中使用,待休克糾正后可酌情使用。膠體液：僅補(bǔ)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液，不能達(dá)到維持有效血容量，反而使血液粘滯,微循環(huán)加重.目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、7０6代血漿、低分子右旋糖苷和血漿等。以上液體2４小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1０00ｍｌ.５．補(bǔ)液原則1）首選晶體液：可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入100０mｌ，20分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入20０0ml液體,以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血及膠體液。2）急性失血時(shí)的輸血：①〈1５—２０%血容量失血，輸液(以晶體為主輔以膠體);②20—50％血容量失血，輸液（晶體為主輔以膠體液,膠體液24小時(shí)內(nèi)總量不能超過(guò)1000ｍl）＋紅細(xì)胞；③＞50%血容量失血，輸液(晶體及膠體液）＋紅細(xì)胞＋血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等.急性失血期治療原則用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為2．5：1，不主張用高滲鹽液、全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇，不主張用升壓藥。(—－—自身輸液：組織間液進(jìn)入血液循環(huán)－—－自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲(chǔ)存的血液進(jìn)入血液循環(huán)-—-動(dòng)物實(shí)驗(yàn):失血性休克補(bǔ)充失血量的全血，組織間液減少28%,死亡率高達(dá)70％；輸注全血同時(shí)輸注血漿，組織間液減少30％，死亡率高達(dá)8０%；輸注3倍失血量的乳酸林格氏液,再補(bǔ)充相當(dāng)于失血量的紅細(xì)胞，存活率提高70%）６.輸液順序-－先晶體后膠體及/或成分血輸液速度-—20分鐘先輸入晶體液１0０0mｌ,第一小時(shí)內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入２00０ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗(yàn)檢查酌情輸血及膠體液，并酌情輸血漿、凝血因子、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物等；當(dāng)失血２０00ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充140０ｍl血(占失血量的７0％)及其他液體；失血量在3０0０ｍｌ以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充2400ml血(８０％）,并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量；當(dāng)液體補(bǔ)足時(shí)皮膚顏色變紅潤(rùn)，尿量〉３0ml/ｈ，脈壓差＞3kPa(＞２０mmＨg）.四、不同液體輸注后的體內(nèi)分布5％GS(ｍl）平衡液(ml)3%NａCL(mｌ)5％白蛋白（ml)血（ml）總體水分100010001000100010０0細(xì)胞內(nèi)水分６660—15０000細(xì)胞外水分3331000250010０0１０00血管外水分25０７５０１8750０血管內(nèi)水分832506251０001000五、未控制出血的失血性休克復(fù)蘇未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。大量基礎(chǔ)研究證實(shí),失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落,造成再出血;血液過(guò)度稀釋?zhuān)t蛋白降低,減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。因此提出了控制性液體復(fù)蘇（延遲復(fù)蘇),即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇,在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供,避免早期積極復(fù)蘇帶來(lái)的副反應(yīng).六、輸血治療

濃縮紅細(xì)胞：血紅蛋白降至70g／L時(shí)應(yīng)考慮輸血。無(wú)活動(dòng)性出血的病人每輸注2單位（4０0mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約１０ｇ/L，血細(xì)胞壓積升高約3—４％；血小板:血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù)＜50×１09/Ｌ，或確定血小板功能低下，可考慮輸注.對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。濃縮血小板，每單位的血小板可以提升500０/ul的血小板;新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足,新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子。大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿.每單位大約200ml，包含0．４g纖維蛋白原,和所有的凝血因子。輸入2５０ｍl可以提高纖維蛋白原１00mg/L；冷沉淀:內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等,對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常.凝血酶原復(fù)合物每單位大約有200ml，包括0。2g纖維蛋白原、凝血因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、維生素K依賴(lài)性凝血因子，一次可輸600血漿當(dāng)量單位。七、輸血指標(biāo)1．輸注紅細(xì)胞：Hｂ<７0g／L;HＣＴ＜2５%;HCＴ下降10％２．輸注新鮮冰凍血漿:PT/PTT>1．5倍對(duì)照值3。輸注血小板：血小板<５0x109/L八、全血保存—主要是針對(duì)紅細(xì)胞１.血液離開(kāi)身體有保存損害，40C保存是針對(duì)紅細(xì)胞；2。血小板應(yīng)該在—２００C保存，４０C3.白細(xì)胞—短命細(xì)胞,8小時(shí)后幾乎消失;4.凝血因子2４小時(shí)后明顯減少（V及VIIＩ尤其不穩(wěn)定）;５.含有細(xì)胞碎片、乳酸、Nａ、K氨等，增加代謝負(fù)擔(dān)、同種免疫不良反應(yīng)等。九、大量輸血可能出現(xiàn)的問(wèn)題大量輸血：24小時(shí)內(nèi)輸注相當(dāng)于病人全身血容量或更多血液的輸血;或３小時(shí)內(nèi)替換病人循環(huán)血量一半以上的輸血。1．枸櫞酸鹽中毒、低鈣血癥;2.酸堿代謝紊亂：酸中毒、堿中毒、高血鉀、高血氨等；3.ＤIC、凝血病和出血：低溫、血小板和凝血因子消耗。十、血管活性藥與正性肌力藥低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開(kāi)始的嚴(yán)重低血壓病人,才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。多巴胺是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體.它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟β1—受體和血管α-受體。1.1-2.2-l０μg（