頑固性高血壓的診斷和藥物治療

頑固性高血壓的診斷和藥物治療第1頁/共57頁主任醫(yī)師，博士后，碩士研究生導師。2016年在美國耶魯大學醫(yī)學院心血管內(nèi)科博士后。長期從事冠心病監(jiān)護病房（CCU）臨床工作，對高血壓、心血管內(nèi)科急重癥診斷處理、已熟練掌握心血管病介入診療技術及圍術期并發(fā)癥防治上積累了豐富經(jīng)驗，可以獨立完成冠脈、外周血管復雜介入手術（個人年介入手術量800-1000臺），如冠脈旋磨、左主干、慢性阻塞性疾病、分叉病變等疑難手術?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會動脈粥樣硬化專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)促會預防與治療分會青委會副主任委員、中國醫(yī)療保健國際交流促進會重癥醫(yī)學分會委員、中國中西醫(yī)結合心臟預防

康復委員會副主任委員、遼寧省細胞生物學學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員

會委員、

遼寧省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科醫(yī)師分會委員、遼寧省醫(yī)學會心血

管病學分會青年委員、遼寧省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定專家?guī)斐?/p>

員。第一作者或通訊作者發(fā)表國家及核心期刊發(fā)表論文50余篇，

參加并參與國家自然基金6項、973課題子課題1項以及遼寧省自

然基金面上項目4項，參編10部著作Tel2頁/共57頁目錄定義1流行病學2評估與診斷4治療5病因3第3頁/共57頁近年來各指南對頑固性高血壓的定義2008AHA2013年中國專家共識在改善生活方式的基礎上，使用了足量利尿劑和其他兩種不同類型的降壓藥，血壓仍不能達標，而這三種藥物必須包括及所有藥物的最佳劑量在改善生活方式的基礎上，應用了合理可耐受的足量3種降壓藥（包括利尿劑），治療＞1月，血壓未達標，或服用4種降壓藥才能有效控制血壓的情況第4頁/共57頁頑固性高血壓定義聯(lián)合3種或3種以上最佳可耐受劑量的不同作用機制的抗高血壓藥(包括一種利尿劑)，治療足夠療程后血壓不能控制在﹤140/90mmHg;也包括聯(lián)合了4種或4種以上的最佳劑量抗高血壓藥而使血壓控制在目標值范圍內(nèi)第5頁/共57頁定義1流行病學2評估與診斷4治療5病因3第6頁/共57頁頑固性高血壓的流行病學在接受抗高血壓治療的患者中頑固性高血壓的患病率在10%～30%AmHeartJ，2014，167(6):775-788.頑固性高血壓導致相關并發(fā)癥的風險顯著增加，如腎功能衰竭、主動脈瘤、心房顫動、猝死等，因此對頑固性高血壓的正確診斷及合理治療意義重大第7頁/共57頁目錄定義1流行病學2評估與診斷4治療5病因3第8頁/共57頁生活方式因素體重：高齡和肥胖是頑固性高血壓的兩項強危險因素，年齡越大的患者越可能對降壓治療抵抗肥胖與嚴重血壓升高和需要聯(lián)合多種藥物控制血壓相關。因此，肥胖是頑固性高血壓的常見特征第9頁/共57頁生活方式因素鈉：攝鈉>10g/d,可通過直接升高血壓、降低藥物效應而引起頑固性高血壓。在鹽敏感患者如老年、非裔美國人、CKD多見---中華高血壓雜志2008年9月第16卷第9期第10頁/共57頁生活方式因素酒精：大量的攝入酒精與難控的血壓相關。一項研究中，小樣本的戒除酗酒患者其24小時動態(tài)收縮壓降低了7.2mmHg而舒張壓降低了6.6mmHg，并且高血壓病的患病率由42％降至12％----中華高血壓雜志2008年9月第16卷第9期第11頁/共57頁繼發(fā)因素阻塞性睡眠呼吸暫停腎器質(zhì)性疾病原醛腎動脈狹窄嗜鉻細胞瘤庫興氏病甲狀旁腺亢進主動脈縮窄顱內(nèi)腫瘤第12頁/共57頁阻塞性睡眠呼吸暫停OSA患者多并發(fā)頑固性高血壓。男性更多見。OSA越重,血壓越難控制。OSA引起頑固性高血壓的可能機制為OSA患者由于間隙性低氧血癥及上呼吸道阻力增加而使交感神經(jīng)活性增加從而引起血壓升高第13頁/共57頁CKDCKD也是頑固性高血壓的常見原因,與鈉水儲留、容量負荷增多有關。一項研究顯示,CKD患者在平均聯(lián)用3種降壓藥治療后,其血壓達標率不足15%。CKD患者血肌酐＞1.5mg/dL是血壓難以達標的強預測因子Controllingsystolicbloodpressureisdifficultinpatientswithdiabetickidneydiseaseexhibitingmoderateto-severereductionsinrenalfunction［J］.BloodPress，2005，14(3):170-176.第14頁/共57頁原醛原發(fā)性醛固酮增多癥引起的頑固性高血壓也較常見。一項對600多例高血壓患者的調(diào)查顯示,原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)生率為6.1%,其中嚴重高血壓(>180/110mmHg)患者的發(fā)生率達13%?；颊哐獫{腎素水平降低,高鈉飲食后24h尿醛固酮增高Primaryaldosteronismandhypertensivedisease［J］Hypertension,2003，42(2):161-165.第15頁/共57頁嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤，又名腎上腺髓質(zhì)瘤。起源于腎上腺髓質(zhì)，交感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織，腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代射紊亂癥候群。源于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞瘤約占90%嗜鉻細胞瘤在普通高血壓患者的發(fā)病率為0.1%一0.6%,在頑固性高血壓中的發(fā)病率不詳。臨床通常表現(xiàn)為發(fā)作性血壓升高、頭痛、出汗。容易漏診,初始癥狀到確診平均需要3年。血漿游離腎上腺素測定是其主要篩查指標,敏感性、特異性分別達99%、89%----<<中華高血壓雜志2005年9月第16卷第9期>>第16頁/共57頁腎動脈狹窄外周造影證實，20%高血壓患者存在單側或雙側腎動脈狹窄,老年人更常見,90%與動脈硬化有關。通常依靠無創(chuàng)檢查很難確診腎動脈狹窄。嚴重腎動脈狹窄糾正后,部分患者血壓易于控制SafianRD，TextorSC.Renal-arterystenosis［J］.NEnglJMed，2001，344(6):431-442.第17頁/共57頁不良相互作用的藥物

升高血壓的一些藥物如非甾體抗炎藥(NSAIDs)包括阿斯匹林、選擇性COX-2抑制劑，擬交感神經(jīng)藥物、中樞興奮劑、口服避孕藥、紅細胞生成素、環(huán)胞素A、天然甘草及植物藥如麻黃堿第18頁/共57頁白大衣高血壓是指未經(jīng)治療的高血壓患者，由于醫(yī)療環(huán)境的緊張或特定性神經(jīng)反應導致在診所的測量血壓顯著超過平時血壓，有時患者的診所血壓和自測動態(tài)血壓差異30-40mmHg在普通及頑固性高血壓患者中,白大衣效應的發(fā)生率為20%-30%。，需反復自測及動態(tài)血壓監(jiān)測加以鑒別，白大衣高血壓患者多為輕中型高血壓，幾乎不伴有明顯的靶器官損害第19頁/共57頁正確的測血壓技術常見錯誤①袖帶大小不合適,②放氣速度過快;聽診器體件置于袖帶內(nèi);③在聽診器體件上向下用力較大④測量前未讓患者靜坐正確的血壓測量應該在患者安靜休息5min后,使其手臂與心臟在同一水平位置,選擇尺寸合適的袖帶,同時測壓前應避免吸煙和喝咖啡第20頁/共57頁藥物依從性差相關回顧性研究顯示初次診斷為高血壓的患者在第一年內(nèi)有40%患者不能堅持用藥影響中國患者降壓依從性的因素第21頁/共57頁定義1流行病學2評估與診斷4治療5病因3第22頁/共57頁頑固性高血壓患者評估程序1明確治療抵抗2排除假性抵抗3糾正不良生活方式4停用干擾藥物5篩選繼發(fā)病因7轉(zhuǎn)診?？浦委?評價藥物療效第23頁/共57頁評估程序明確治療抵抗:已服用3種及以上劑量合適的降壓藥包括利尿劑,但診室血壓>140/90mmHg、DM及CKD患者>130/80mmHg。血壓水平達標,但患者需要4種及以上降壓藥排除假性抵抗:明確患者是否按時服藥,監(jiān)測其在家中、工作時的血壓或動態(tài)血壓以排除白大衣效應糾正不良生活方式:如肥胖、缺乏運動、飲酒過量、高鈉低纖維飲食等第24頁/共57頁評估程序④停用干擾藥物:如NSAID、擬交感神經(jīng)類藥物(減肥藥、抑制食欲藥)、興奮劑、口服避孕藥、甘草、麻黃素等。如必須應用,應使其劑量最小⑤篩選繼發(fā)病因:如OSA、原發(fā)性醛固酮增多癥、CKD、嗜鉻細胞瘤、Cushing綜合征、主動脈狹窄⑥評價藥物療效:強化利尿劑治療,包括鹽皮質(zhì)素受體拮抗劑,聯(lián)用不同機制的藥物,CKD和(或)已接受血管擴張劑治療者可給予拌利尿劑⑦轉(zhuǎn)診?？浦委?確診或擬診繼發(fā)性高血壓、治療6月后,血壓仍未控制者推薦?？漆t(yī)師診治第25頁/共57頁頑固性高血壓

診斷思路流程圖采取適當劑量的多種藥物聯(lián)合應用，治療增加降壓藥物品種及加大劑量動態(tài)血壓監(jiān)測頑固性高血壓正常→按白大衣高血壓處理尋找伴隨因素并克服頑固性高血壓正?！柟讨委熣依^發(fā)性高血壓的原因無有→合理保護心腦腎功能有→病因治療無嚴格評價靶器官損害應用包括利尿降壓藥在內(nèi)的三種降壓藥物，正規(guī)治療下仍為頑固性高血壓第26頁/共57頁定義1流行病學2評估與診斷4治療5病因3第27頁/共57頁難治性高血壓的治療高血壓患者的降壓目標是：收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg

年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標為：收縮壓＜150mmHg且舒張壓＜90mmHg第28頁/共57頁難治性高血壓的治療

生活方式方面控制提高患者依從性藥物治療非藥物治療第29頁/共57頁生活方式方面控制---合理飲食成人限制鈉鹽攝入每日＜5g，研究顯示聯(lián)合低鹽攝入的高血壓飲食療法相當于一種單一降壓藥的效果戒煙限酒，男性每天乙醇攝入量不超過20～30g，女性不超過10～20g脂肪的攝入量應占總熱量的5%以下補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白，占總熱量的15%左右多吃富含維生素C的食物，注意補充鈣和鉀第30頁/共57頁生活方式方面控制

控制體質(zhì)量:身體質(zhì)量指數(shù)應控制在≤24kg/m2有研究顯示體質(zhì)量減輕10kg，收縮壓平均下降6mmHg，舒張壓平均下降4.66mmHg進行適當?shù)挠醒踹\動作息規(guī)律，保證睡眠質(zhì)量，減輕心理壓力，保持積極樂觀的心態(tài)健康生活方式六部曲——限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平第31頁/共57頁生活方式干預目標及降壓效果健康生活方式六部曲——限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平

內(nèi)容目標

可獲得的收縮壓下降效果減少鈉鹽攝入每人每日食鹽攝入量不超過6克（一啤酒瓶蓋）注意隱性鹽的攝入（咸菜、雞精、醬油等）2~8mmHg減輕體重BMI<24kg/㎡，腰圍<90cm（男），<85cm（女）5~20mmHg/減重10kg規(guī)律運動中等強度運動，每次30分鐘，每周5-7次4~9mmHg戒煙科學戒煙，避免被動吸煙/限制飲酒每日飲酒量限制：白酒<50ml（1兩），葡萄酒<100ml，啤酒<250ml。女性減半2~4mmHg心理平衡減輕精神壓力，保持心情愉悅/健康生活方式六部曲——限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平----《《國家基層高血壓防治管理指南》》第32頁/共57頁提高患者依從性服藥種類越多治療方案越復雜費用越高依從性越差長效復方制劑服用簡化患者自我監(jiān)測血壓家屬參與治療增加門診隨訪提高依從性第33頁/共57頁藥物治療有合并癥高血壓治療方案推薦----《《國家基層高血壓防治管理指南》》患者特征第一步第二步第三步心肌梗死A+BA+B+C或A+B+D轉(zhuǎn)診或A+B+C+D心絞痛B或A或CB+C或B+A或A+CB+C+A或B+C+D心力衰竭A+BA+B+D轉(zhuǎn)診或A+B+D+C腦卒中C或A或DC+A或C+D或A+DC+A+D糖尿病或慢性腎臟疾病AA+C或A+DA+C+D第34頁/共57頁各類降壓藥物的強適應證（JNC7）利尿劑β阻滯劑ACERARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預防再發(fā)中風---《《國家基層高血壓防治管理指南》》第35頁/共57頁常用降壓藥物用法、適應證、禁忌證及不良反應第36頁/共57頁常用降壓藥物用法、適應證、禁忌證及不良反應第37頁/共57頁常用降壓藥物用法、適應證、禁忌證及不良反應第38頁/共57頁常用降壓藥物用法、適應證、禁忌證及不良反應第39頁/共57頁常用降壓藥物用法、適應證、禁忌證及不良反應第40頁/共57頁強調(diào)利尿劑的應用研究證實，頑固性高血壓患者通常存在不同程度的容量負荷過重，由此可導致降壓治療的抵抗，部分患者血壓難以控制是因為未使用利尿劑或利尿劑控制不足。以此未達到最大限度的血壓控制，增加利尿劑的應用是非常有必要的推薦在充分評估患者腎功能的前提下，對于血壓控制不良的患者要常規(guī)利用利尿劑，增加原有利尿劑的劑量或更換利尿劑，力求降壓達標，腎功能正常者應選噻嗪類利尿劑，腎功能不全者宜選用袢利尿劑------《《高血壓合理用藥》》第41頁/共57頁強調(diào)聯(lián)合用藥一個重要的降壓理論是聯(lián)合多種不同作用機制的降壓藥比最大劑量應用單一藥物的降壓效果好，其原理為聯(lián)合用藥能盡可能阻斷導致血壓增高的各種機制頑固性高血壓患者常伴有體內(nèi)鈉水潴留而使血壓難以控制，所以聯(lián)合應用的藥物其中一種應該是利尿劑。其他應用的藥物包括:ACEI或ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等------《《高血壓合理用藥》》第42頁/共57頁強調(diào)聯(lián)合用藥應用較多的三聯(lián)用藥方案為ACEI或ARB聯(lián)合鈣拮抗劑及利尿劑,臨床觀察降壓療效和耐受性均較好非二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑+袢利尿劑可拮抗前者引起的反射性心率加快及鈉水潴留的不良反應利尿劑是聯(lián)合用藥的基礎，特別是3種或3種以上降壓藥物聯(lián)合應用時，少不了利尿劑。對于存在容量超負荷臨床證據(jù)的患者把噻嗪類利尿劑換為氯噻酮或長效的袢利尿劑可能效果更好------《《高血壓合理用藥》》第43頁/共57頁適當選擇醛固酮受體拮抗劑在一項包括175例對當前治療方案無效的患者加入螺內(nèi)酯治療7個月后，24h動態(tài)血壓監(jiān)測顯示平均血壓下降16/9mmHg循證醫(yī)學研究顯示，使用醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯治療難治性高血壓，有效的降低收縮壓和舒張壓，減少心血管事件。螺內(nèi)酯單用或聯(lián)合噻嗪類利尿劑可有效降低容量依賴性高血壓第44頁/共57頁難治性高血壓藥物治療推薦表藥物種類推薦等級證據(jù)質(zhì)量ARB/ACEI+CCB+利尿劑（A+C+D）ⅡaC心率增快：（A+C+D）+β受體阻滯劑ⅠC心率偏慢：（A+C+D）+α受體阻滯劑ⅠC（A+C+D）+醛固酮受體拮抗劑ⅡaB（A+C+D）+中樞性降壓藥ⅠC第45頁/共57頁其他藥物藥物種類推薦等級傳統(tǒng)固定復方制劑復方利血平氨苯蝶啶片ⅠA復方降壓片珍菊降壓片ⅡaC新型固定復方制劑厄貝沙坦氫氯噻嗪（等）Ⅰ少見的嗜鉻細胞瘤、庫興氏病、甲狀旁腺亢進、主動脈縮窄、顱內(nèi)腫瘤，這些異常可能需要求助于?？漆t(yī)生，才利于加強血壓控制。第46頁/共57頁抗焦慮藥物治療

頑固性高血壓患者64例，隨機分成兩組，對照組32例，治療組32例。所有患者均在常規(guī)抗高血壓藥物治療及低鹽飲食、健康教育的治療，治療組在常規(guī)治療的基礎上加用抗焦慮藥物鹽酸帕羅西汀20mg/d和勞拉西泮0.5mg/d治療4周，對照組常規(guī)治療治療4周第47頁/共57頁抗焦慮藥物治療頑固性高血壓的治療過程中應該高度重視患者的情緒狀態(tài)，及早進行心理測試，國外報道高血壓患者伴發(fā)抑郁廣泛性焦慮的發(fā)生率達25%～54%，因此，緩解焦慮情緒有利于控制患者的血壓，聯(lián)合應用抗焦慮藥物鹽酸帕羅西汀和勞拉西泮可以有效地幫助患者降低血壓，促進患者血壓達標第48頁/共57頁頑固性高血壓的介入治療近些年頑固性高血壓的介入治療取得了較大進展①刺激頸動脈竇壓力感受器反射性降壓②腎動脈去交感神經(jīng)(RDN)降壓-----《《心血管病學進展-頑固性高血壓的診斷與治療》》第49頁/共57頁刺激頸動脈竇壓力感受器反射性降壓原理：當頸動脈竇壓力感受器受刺激時，交感神經(jīng)活性降低，迷走神經(jīng)活性增強，從而反射性引起血壓降低，其本質(zhì)屬于一種反饋調(diào)節(jié)第50頁/共57頁刺激頸動脈竇壓力感受器反射性降壓RheosPivotalTrial研究是關于刺激頸動脈竇壓力感受器反射性降壓的第一個較大規(guī)模的前瞻性隨機雙盲安慰劑對照試驗，顯示了長期使用此裝置的降壓療效及安全性。此外，RheosSystem研究還在改善心臟結構和功能方面具有良好作用。