2020版：胰腺外科圍術(shù)期全程化營養(yǎng)管理中國專家共識(全文)

2020版：胰腺外科圍術(shù)期全程化營養(yǎng)管理中國專家共識（全文）全胰切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、胰腺局部切除術(shù)以及針對慢性胰腺炎的各種引流手術(shù)。其中胰十二指腸切除術(shù)占比最大，該手術(shù)方式涉及消化系統(tǒng)的多器官切除及重建，手術(shù)復(fù)雜，難度大。手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，消化道重建，術(shù)后腺體缺失，術(shù)后胰痿、膽?zhàn)?、胃腸吻合口痿、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,均會不同程度影響機(jī)體代謝與營養(yǎng)狀態(tài)”進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)及臨床結(jié)局。由于胰腺十二指腸區(qū)域疾病的特殊病理生理學(xué)改變,多數(shù)患者在術(shù)前就質(zhì)量下降等營養(yǎng)相關(guān)繼發(fā)癥狀，以至于出現(xiàn)高營養(yǎng)風(fēng)險、腫瘤相關(guān)的肌肉減少癥以及營養(yǎng)不良。上述術(shù)前營養(yǎng)相關(guān)問題均與胰痿、感染等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)。胰腺外科患者的營養(yǎng)問題貫穿于整個圍術(shù)期。推薦意見1:"營養(yǎng)篩查■評定■干預(yù)及監(jiān)測"的營養(yǎng)支持步驟適用于胰腺外科圍術(shù)期全程化營養(yǎng)管理。（證據(jù)級別：高級,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）224hNRS2002（證據(jù)級別：高級，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）37dif7d時再次行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。（證據(jù)級別：高級推薦強(qiáng)度:強(qiáng)）r4:對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者需行基本營養(yǎng)評定,包括:營養(yǎng)相關(guān)病史.養(yǎng)處方及作為實施監(jiān)測的基點指標(biāo)。（證據(jù)級別：高級,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）5:GLIM.SGA.PG-SGA可作為營養(yǎng)不良的診斷工具，但目前在胰腺外科領(lǐng)域缺乏良好的研究證據(jù)。（證據(jù)級別：中級,推薦強(qiáng)度：一般）推薦意見6:重視胰腺外科患者肌肉減少癥的癥狀,可逬行人體組分及肌肉相關(guān)評定。但由于目前國內(nèi)缺乏統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)和截點參考值，推薦開展相關(guān)研究。（證據(jù)級別：中級,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見7:術(shù)前營養(yǎng)支持的指征包括（1）6個月體質(zhì)量下降>10%o（2）BMI<18.5kg/m2o（3）NRS2002i??>5分。（4）SGA為C級。（證據(jù)級別：中級,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）8不同的狀態(tài)選擇膳食指導(dǎo)或聯(lián)合應(yīng)用口服營養(yǎng)補(bǔ)充、管飼和腸外營養(yǎng),使用>7de（證據(jù)級別：高級,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）9:術(shù)前營養(yǎng)支持可選擇包含有免疫營養(yǎng)素的配方,首選途徑為口5d0（證據(jù)級別：中級，推薦強(qiáng)度：一般）102~3h麻醉醫(yī)師應(yīng)達(dá)成共識。（證據(jù)級別：中級,推薦強(qiáng)度：一般）推薦意見11:目前沒有足夠的證據(jù)顯示何種手術(shù)方式在改善營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)管理方面的優(yōu)勢，手術(shù)方式的影響決定于術(shù)者的經(jīng)驗和手術(shù)量。（證據(jù)級別：高級,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見12:術(shù)中放置營養(yǎng)管路不作為常規(guī)推薦。但對于（1）患者,建議術(shù)中放置營養(yǎng)管路,首選鼻空腸管。（證據(jù)級別：中級，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）13:術(shù)后營養(yǎng)支持首選經(jīng)胃腸道途徑。（證據(jù)級別：高級，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）14:術(shù)后早期經(jīng)口逬食具有安全性和可行性,可在患者耐受的基礎(chǔ)上應(yīng)用。（ii甘居級別：高級,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）15:術(shù)后開始腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持的指征包括（1）7d50%。（3）發(fā)生影響經(jīng)口逬食的并發(fā)癥。（4）患者不耐受經(jīng)口逬食。（證據(jù)級別:中級，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）1624h開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（）17:術(shù)后放r置腸內(nèi)營養(yǎng)管路首選鼻空腸管。（證據(jù)級別：中級,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦18r10~20mL/h,況加量4~7d達(dá)標(biāo)。（證據(jù)級別：中級，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）19:術(shù)后選擇腸外營養(yǎng)（包括全腸外營養(yǎng)）的指征包括（1）影響胃腸道功能而無法逬行經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)。（證據(jù)級別：高級,推薦強(qiáng)度:強(qiáng)）推薦意見20:腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)可作為胰十二指腸切除術(shù)后早期的營養(yǎng)支持方式。（證據(jù)級別：中級,推薦強(qiáng)度：一般）推薦意見21:對3d內(nèi)不要求營養(yǎng)支持。（級，推薦強(qiáng)度:一般）224~7d標(biāo)。（證據(jù)級別：中級，推薦強(qiáng)度:強(qiáng)）237d50%養(yǎng)素需求時,可啟動腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，如有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證應(yīng)開始全r腸外營養(yǎng)。（證據(jù)級別：中級,推薦強(qiáng)度:強(qiáng)）推薦意見24:對于術(shù)前存在高營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良患者術(shù)后早期開始腸r內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)可在術(shù)后72h后根據(jù)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況選擇是否應(yīng)用。（證據(jù)級別：中級，推薦強(qiáng)度:強(qiáng)）推薦意見25:術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)一般選擇通用型制劑,對惡性腫瘤首選腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑。（證據(jù)級別：高級,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見26:術(shù)后腸外營養(yǎng)建議添加魚油和谷氨酰胺。（證據(jù)級別：中級,推薦強(qiáng)度：一般）推薦意見27:發(fā)生術(shù)后胰痿需根據(jù)胰痿嚴(yán)重程度、患者一般狀態(tài)、營養(yǎng)r需求綜合考慮,制訂個體化的營養(yǎng)支持方案。（證據(jù)級別：中級，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見28:發(fā)生術(shù)后胰痿經(jīng)口逬食及口服營養(yǎng)補(bǔ)充不耐受、不達(dá)標(biāo)或r合并影響進(jìn)負(fù)的并發(fā)癥時,可考慮管飼或腸外營養(yǎng)，管飼首選鼻空腸管。（證據(jù)級別：高級，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）29DGE7d（證據(jù)級別:中級,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）30PE1發(fā)生率高,危害大,應(yīng)常規(guī)監(jiān)測。（別：中級，推薦強(qiáng)度:強(qiáng)）推薦意見31:重視胰腺術(shù)后PEI相關(guān)臨床表現(xiàn),有條件的中心應(yīng)開展相客觀檢查。（ ii甘居級別：中級,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）32PERT。（別：中級，推薦強(qiáng)度:強(qiáng)）推薦意見33:胰體尾切除術(shù)后,出現(xiàn)PEI相關(guān)癥狀時,需開始PERT。（證據(jù)級別：中級，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）34:PERT4~5fl肪酶的腸溶制劑,根據(jù)患者癥狀變化情況調(diào)整劑量。（證據(jù)級別：高級,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）35PE1患者常規(guī)應(yīng)用低脂肪飲食。（推薦強(qiáng)度：一般）36:胰腺術(shù)后早期應(yīng)用胰島素逬行血糖控制，目標(biāo)為＜10mmol/L,需動態(tài)監(jiān)測血糖并避免低血糖發(fā)生。（薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見37（證據(jù)級別：高級,推薦強(qiáng)度:強(qiáng)）38

應(yīng)特別注重血糖的管理及營養(yǎng)監(jiān)測與支持,建r議內(nèi)分泌科專家全程參與。（證據(jù)級別：中級,推薦強(qiáng)度:強(qiáng)）推薦意見39:全胰切除聯(lián)合自體胰島移植是可選療法，但仍需要逬一步研究。（證據(jù)級別：中級，推薦強(qiáng)度：一般）推薦