食管癌查房資料

食管癌查房資料第1頁/共42頁查房目的了解食管癌相關知識01掌握食管癌術后護理要點02了解食管癌癌健康教育03第2頁/共42頁查房內(nèi)容食管癌相關知識01病例匯報02第3頁/共42頁概述

食管是消化道中最狹窄的部分。上端在第6頸椎平面與咽相續(xù)，下端約在第11胸椎水平與胃的賁門連接。成人食管長約25-28㎝。分為四段：頸段：自食管入口至胸骨柄上緣的胸廓入口處；上胸段：自胸廓上口至氣管分叉平面；中胸段：自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；下胸段：自氣管分叉平面至賁門口全長的下一半。第4頁/共42頁食管的三處生理狹窄第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處（據(jù)中切牙15cm）；第二處在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管（據(jù)中切牙25cm）；第三處在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處（據(jù)中切牙40cm）；這三處狹窄是生理性的，但常為瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變所在區(qū)域。第5頁/共42頁流行病學特征食管癌占癌癥相關病死率的第６位，是食管癌高發(fā)地區(qū)，其死亡率排第4位70%-80%為中晚期，少數(shù)為早期病人食管癌術后患者1、3、5、7、10、15年的累積生存率分別為：78%、47%、38%、33%、30%、27%發(fā)病年齡多在40歲以上李國棟.1510例食管癌術后患者生存率及預后影響因素分析[D].山西：山西醫(yī)科大學學位論文，2016：7.第6頁/共42頁口腔不潔、炎癥、創(chuàng)傷等慢性刺激遺傳易感性維生素缺乏微量元素缺乏飲食因素生物性病因（真菌）病因第7頁/共42頁淋巴轉移多見（2/3）。首先進入粘膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部位相應的區(qū)域淋巴組織。上段：鎖骨上淋巴結和頸淋巴結，中下段：氣管旁淋巴結、賁門淋巴結及胃左動脈旁淋巴結直接擴散癌腫先向粘膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入臨近器官血行轉移較少見。主要轉移至肝（1/4）、肺（1/5）、腎、肋骨、脊柱等轉移途徑第8頁/共42頁進展期表現(xiàn)

進行性吞咽困難常吐痰性粘液逐漸消瘦、脫水、無力早期表現(xiàn)

哽噎感胸骨后灼燒感異物感晚期表現(xiàn)

侵犯外周：持續(xù)性疼痛、氣管瘺、嗆咳神經(jīng)受累：聲音嘶啞、

Horner綜合癥惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白遠處轉移：黃疸、腹水、昏迷臨床表現(xiàn)第9頁/共42頁好發(fā)部位及發(fā)病率

頸段上胸段中胸段下胸段侯敏,李秋梅,皈燕,譚榜憲.四川北部地區(qū)食管癌發(fā)病特點及現(xiàn)狀調(diào)查[J].四川醫(yī)學2015,36(2):175-178.第10頁/共42頁手術方式手術治療為主，輔以放、化療等綜合治療。（一）手術治療：首選方式。適用于：

1.全身情況和心肺功能儲備良好，無明顯遠處轉移征象的病人；

2.晚期食管癌，不能根治或放射治療，進食困難者可做姑息性減狀手術。（二）放射療法1.放射聯(lián)合手術治療：可增加手術切除率，也能提高遠期生存率。2.單純放射療法：多用于頸段、胸上段食管癌，因手術難度大，并發(fā)癥多，手術療效常不滿意；也可用于有手術禁忌癥而病變長度不長，尚可耐受放療的病人。（三）化學藥物治療：采用化療與手術治療相結合或與放療、中醫(yī)中藥相結合的綜合治療，有時可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，延長存活期。第11頁/共42頁基本資料姓名：薛養(yǎng)忠性別：男年齡：56歲民族：漢族住院號：1350840住院日期：2016-11-02手術時間：2016-11-08入院診斷：食管癌主訴：進食哽噎感一月余病檢：食管小塊鱗狀上皮高度異型增生癌變（2016-11-01，本院）第12頁/共42頁入院情況飲食：食量減少睡眠：正常二便：正常自理能力：95分既往史：體健個人史、家族史：無特殊精神狀態(tài)：一般心理狀態(tài)：焦慮對疾病的認識：了解較少疾病知識經(jīng)濟狀況：中等偏下家庭關系：和睦第13頁/共42頁體格檢查T:36.4℃P:73次\分R:18次\分Bp:102\80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。?？撇轶w：胸部體格檢查正常，胸廓及肺部未發(fā)現(xiàn)異常；

腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型蠕動波全腹軟，未觸及腫塊，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及肝區(qū)、脾區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛腸鳴音4次/分，未聞及氣過水聲及金屬音，未聞及血管雜音及摩擦音第14頁/共42頁術前檢查

血、尿、糞基本正常上消化道造影：食管上段占位性病變，考慮食管癌胃鏡：食管癌，慢性非萎縮性胃炎病理：食管小塊粘膜鱗狀上皮高度異型增生癌變心動超聲：左室舒緩功能下降上腹+胸部CT平掃：兩下肺葉膨脹不良，兩肺胸廓塌陷，左側胸腔積液，右側少量氣胸第15頁/共42頁病程記錄第16頁/共42頁病程記錄胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓第17頁/共42頁病程記錄2016年11月02日09:12分患者以“食管癌”診斷收住我科。T:36.4℃P:73次\分R:18次\分Bp:102\80mmHg

給予入院指導，介紹責任護士和主管醫(yī)生，告知醫(yī)院和病區(qū)相關制度，介紹病區(qū)環(huán)境，通知醫(yī)生接診，完善相關檢查?；颊吒杏X環(huán)境陌生，對自己的病情表示擔心。第18頁/共42頁病程記錄

2016年11月7日13:18患者定于明日在全麻下行“食管癌根治術”佩羅欣（-），術中備紅細胞2U,血漿400ml,術前準備已完善，相關注意事項已告知。T:37.2℃P:78次/分R:18次/分BP:123/73mmHg患者對手術表示擔心，害怕。第19頁/共42頁病程記錄

2016年11月08日在全麻下行“頸胸腹三切口食管癌根治術”。

2016年11月08日17:00由手術室轉入腫外ICU，全麻未醒，呼吸機輔助通氣，給予心電監(jiān)護。測T:36℃P:81次/分

R:12次/分BP:96/70mmHgSPO2:99%BS：9.6mmol/L遵囑繼觀。2016年11月08日20:55患者自主呼吸恢復，試行脫機后血氧飽和度維持在98%左右，PH:9.3PaO2:46mmHg、

PaCO2：46mmHg，于21:30順利拔除氣管插管。

第20頁/共42頁病程記錄

2016年11月08日23:00BS:13.6mmol/L,遵醫(yī)囑繼觀。

2016年11月09日BS：6.4--12.2mmol/L,遵醫(yī)囑繼觀。

2016年11月09日P:127次/分，患者出現(xiàn)心慌氣短，急查心電圖示房顫，遵囑給予可達龍50ml/h泵入，患者癥狀有所緩解，BS10.1mmol/L，繼觀。2016年11月10日15:00,BS14mmol/L，遵囑給予胰島素2ml/h泵入，17:00,BS10.6mmol/L暫停胰島素泵入。第21頁/共42頁病程記錄2016年11月11日07:00P:143次/分，患者出現(xiàn)房顫遵囑給予西地蘭0.4mg微量泵入BS10.1mmol/L，繼觀。

2016年11月11日09:00患者轉回病區(qū)監(jiān)護室2016年11月11日13:41,P:120次/分，監(jiān)護顯示為房顫遵囑給予西地蘭0.4mg微量泵入，BS10.1mmol/L，繼觀。2016年11月12日09:01,遵醫(yī)囑停心電、血壓、血氧監(jiān)護，患者返回院房。第22頁/共42頁病程記錄2016年11月08日（術日）T:36.2℃P:81次/分R:19次/分BP:103/76mmHgSpo2:97%BS：9.7mmol/L吸氧方式：鼻導管3L/分胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓空腸造瘺管尿管評分(分)病情變化給予治療淡紅色260ml淡紅色10ml褐色100ml夾畢黃色2750ml誤吸4、跌倒墜床5、壓瘡10、導管脫落8，自理能力：0患者意識清楚，肌力恢復，咳出少量白色粘稠痰液，血糖偏高抗炎；化痰；營養(yǎng)；抗腫瘤輔助及對癥營養(yǎng)支持治療第23頁/共42頁病程記錄2016年11月09日（術后第一天）T:36.7℃P:127次/分R:19次/分BP:98/69mmHgSpo2:97%BS：6.4mmol/L吸氧方式：鼻導管3L/分胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓空腸造瘺管尿管評分(分)病情變化給予治療淡紅色520ml淡紅色100ml褐色110ml夾畢黃色3150ml誤吸4、跌倒墜床5、壓瘡10、導管脫落8，自理能力：20患者精神差，指導患者床上活動，協(xié)助坐起；出現(xiàn)房顫，給予對癥治療；血糖趨向下降?？寡祝换?；營養(yǎng)；抗腫瘤輔助及對癥營養(yǎng)支持治療第24頁/共42頁病程記錄

2016年11月10日（術后第二天）T:37.4℃P:92次/分R:20次/分BP:112/73mmHgSpo2:98%BS:14mmol/L吸氧方式：鼻導管3L/分胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓空腸造瘺管尿管評分(分)病情變化給予治療淡紅色80ml淡紅色20ml褐色250ml5%葡萄糖250ml黃色4050ml誤吸3、跌倒墜床5、壓瘡10、導管脫落8，自理能力20患者精神可；經(jīng)空腸造瘺管營養(yǎng)滴注，患者未訴不適；血糖過高，給予對癥治療。抗炎；化痰；營養(yǎng)；抗腫瘤輔助及對癥營養(yǎng)支持治療第25頁/共42頁病程記錄2016年11月11日（術后第三天）T:37.4℃P:143次/分R:18次/分BP:100/71mmHgSpo2:95%BS：5.4mmol/L吸氧方式：鼻導管3L/分胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓空腸造瘺管尿管評分(分)病情變化給予治療淡紅色110ml淡紅色20ml褐色150ml5%葡萄糖450ml黃色2800ml誤吸3、跌倒墜床3、壓瘡9、導管脫落7，自理能力30患者精神可；經(jīng)空腸造瘺管營養(yǎng)滴注，患者未訴不適；血糖平穩(wěn)；出現(xiàn)房顫，給予對癥治療?？寡祝换?；營養(yǎng)；抗腫瘤輔助及對癥營養(yǎng)支持治療第26頁/共42頁病程記錄2016年11月12日（術后第四天）T:37.4℃P:90次/分R:20次/分BP:100/71mmHgSpo2:98%BS：6.4mmol/L吸氧方式：鼻導管3L/分胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓空腸造瘺管尿管評分(分)病情變化給予治療淡紅色110ml淡紅色20ml褐色150ml5%葡萄糖450ml

淡黃17:00拔出尿管，患者自解小便一次誤吸3、跌倒墜床3、壓瘡9、導管脫落7，自理能力30患者精神可；經(jīng)空腸造瘺管營養(yǎng)滴注，患者未訴不適；血糖平穩(wěn)；抗炎；化痰；營養(yǎng)；抗腫瘤輔助及對癥營養(yǎng)支持治療第27頁/共42頁病程記錄2016年11月13日（術后第五天）T:37.4℃P:95次/分R:18次/分BP:100/71mmHgSpo2:95%BS：6.4mmol/L吸氧方式：鼻導管3L/分胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓空腸造瘺管尿管評分(分)病情變化給予治療淡紅色140ml淡紅色40ml褐色100ml營養(yǎng)液500ml

/誤吸3、跌倒墜床3、壓瘡9、導管脫落7，自理能力50精神可，營養(yǎng)管滴注后未訴腹脹腹痛不適；下床活動后未訴不適抗炎；化痰；營養(yǎng)；抗腫瘤輔助及對癥營養(yǎng)支持治療第28頁/共42頁護理計劃1時間護理問題預期目標護理措施效果評價評價時間2016年11月2日焦慮：與環(huán)境改變有關病人3天內(nèi)認識自己的焦慮，并焦慮程度減輕1.介紹病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院制度，使其盡快適應環(huán)境。2.介紹責任護士、主管醫(yī)生，與病人密切接觸，主動傾聽病人訴說，引導病人的情感表達。3.提供舒適的條件，保持病房安靜，4.引導家屬和病人很好交談。焦慮減輕，能積極配合治療2016年11月5日第29頁/共42頁護理計劃2時間護理問題預期目標護理措施效果評價評價時間2016年11月7日知識缺乏：與缺少相關疾病知識和不了解手術治療有關患者了解相關疾病知識，配合進行手術準備1.講解疾病，使患者認識病情2.向病人講解手術的必要性、手術流程及術后留置各種引流管的重要性。3.指導病人進行呼吸功能鍛煉和床上大小便4.指導病人手術日晨準備工作，穿病號服，卸掉所有金屬飾品，備好術中藥品及X線片。。病人能嚴格執(zhí)行各項術前準備。2016年11月8日第30頁/共42頁護理計劃3時間護理問題預期目標護理措施效果評價評價時間2016年11月08日清理呼吸道無效：痰液粘稠不易咳出有關2天內(nèi)患者可自行將痰液咳出。肺部聽診：呼吸音清1.取舒適臥位，使患者舒適。2.鼓勵患者有效的咳嗽、深呼吸，可用手按住傷口，以免刀口裂開。3.告知患者床上活動，術后咳痰的重要性，取得患者配合。4.協(xié)助患者拍背排痰。5.遵醫(yī)囑給予霧化吸入，3次/日。6.遵醫(yī)囑給予抗菌藥?；颊吣芸瘸錾倭空程?016年11月10日第31頁/共42頁護理計劃4時間護理問題預期目標護理措施效果評價評價時間2016年11月9日疼痛：與手術創(chuàng)傷有關2小時內(nèi)疼痛緩解1.取舒適體位，每2小時協(xié)助更換體位。2.耐心解釋，分散患者對疼痛的注意力。3.給予按壓止疼泵。4.鼓勵病人訴說對疼痛的感受，及時給予心里安慰與精神支持。5.做各種操作應準確輕柔，以免給病人增加痛苦。疼痛緩解2016年11月9日第32頁/共42頁護理計劃5時間護理問題預期目標護理措施效果評價評價時間2016年11月9日心律失常：房顫與手術手術應激有關用藥后心電圖恢復正常，心慌氣短癥狀緩解1.遵醫(yī)囑使用可達龍。2.密切監(jiān)視心電圖變化。3.保持環(huán)境安靜，囑患者臥床休息患者房顫消失，癥狀緩解2016年11月9日第33頁/共42頁護理計劃6時間護理問題預期目標護理措施效果評價評價時間2016年11月10日電解質(zhì)紊亂：Ca2+1.9mmol/L3天內(nèi)Ca2+濃度恢復正常1.遵醫(yī)囑補充葡萄糖酸鈣。2.注意患者缺鈣癥狀的觀察。3.定期復查電解質(zhì)Ca2+濃度上升為2.1mmol/L2016年11月12日第34頁/共42頁護理計劃8時間護理問題預期目標護理措施效果評價評價時間2016年11月10日血糖升高:BS14mmol/L藥物維持下血糖波動于正常范圍1.遵醫(yī)囑靜脈泵入胰島素。2.2h/次檢測血糖兩小時后復測10.6mmol/L2016年11月