食管癌病人的護(hù)理

食管癌病人的護(hù)理第1頁/共34頁流行病學(xué)全世界每年大約30萬人死于食管癌；其中我國(guó)有約15萬人發(fā)病有地理特點(diǎn)：國(guó)外:中亞伊朗、非洲、法國(guó)北部和中南美。我國(guó):太行山區(qū)、四川盆地、大別山區(qū)、閩南及廣東。其中年死亡率在100／10萬以上的縣市有19個(gè)。四川:鹽亭、閬中及南部三縣交界地區(qū)。河南林縣發(fā)病率478.87/10萬，世界高發(fā)之一。第2頁/共34頁病因?qū)W亞硝胺類化合物:具有強(qiáng)烈的致癌性。真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。真菌將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數(shù)能合成亞硝胺。人乳頭瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)。遺傳因素:家族聚集，河南林縣陽性家族史60％。營(yíng)養(yǎng)缺乏:缺乏動(dòng)物蛋白和維生素。微量元素:鉬、硒、鐵、鋅、錳等。特別是鉬，河南林縣飲用水缺鉬。飲食習(xí)慣:進(jìn)食過熱、過快、過硬。吸煙、飲酒。其它:食管慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流等。第3頁/共34頁病理中段50％＞下段30％＞上段少見，頸段更少。組織學(xué)分型:鱗癌:95％腺癌:1～7％(國(guó)外報(bào)道達(dá)30％)未分化癌:常見癌肉瘤:少見賁門部腺癌多為鱗癌，可伸入食管。第4頁/共34頁臨床大體分型早期:隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型。中晚期:髓質(zhì)型:最常見，約70%。管壁增厚，腔內(nèi)外發(fā)展，易累及鄰近器官。放療不敏感，切除率低，預(yù)后不良。蕈傘型:15％，橢圓形，切除率高。預(yù)后較好。潰瘍型:邊緣清楚的潰瘍。梗阻輕。預(yù)后不佳?？s窄型:環(huán)狀狹窄3-5cm，梗阻重，預(yù)后差。第5頁/共34頁擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn):喉、氣管、支氣管、肺主A、喉返N。淋巴道轉(zhuǎn)移:主要，區(qū)域性和上下雙向性轉(zhuǎn)移。首先轉(zhuǎn)移:食管旁LN。頸段→頸深LN和鎖骨上LN上段→食管旁LN→頸部LN中段:向上→氣管旁LN、頸深LN，向下→賁門旁LN、胃左動(dòng)脈旁LN下段→上下方轉(zhuǎn)移，下行多見，腹主A旁LN。血行轉(zhuǎn)移:晚期，肝、肺、骨。第6頁/共34頁TNM分期0TisN0M0IT1N0M0ⅡAT2T3N0M0ⅡBT1T2N1M0IIIT3N1M0T4任何NM0IV任何T任何NM1注:Tis—原位癌；T1－浸及粘摸下層；T2—浸及肌層；T3—浸及食管外；T4－浸及鄰近器官。第7頁/共34頁臨床表現(xiàn)早期四組五感:梗噎感、異物感、滯留感、燒灼感、緊縮感。中晚期:吞咽困難:進(jìn)行性吞咽困難是主要癥狀。疼痛:持續(xù)而嚴(yán)重的胸背痛為晚期外侵征象。嘔吐和誤吸:不含膽汁和胃液呈粘液狀。賁門癌:便血、貧血。體重下降及惡病質(zhì)。第8頁/共34頁體征:晚期鎖骨上LN腫大，消瘦及惡液質(zhì)，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。第9頁/共34頁鄰近器官受累喉返神經(jīng)→聲嘶；頸交感神經(jīng)節(jié)→Homer綜合癥；主動(dòng)脈→大量嘔血；氣管及支氣管→氣管食管瘺；膈神經(jīng)→膈肌麻痹、反常運(yùn)動(dòng)及呼吸困難；肝轉(zhuǎn)移→黃疸、腹水鎖骨上LN轉(zhuǎn)移→鎖骨上腫塊。第10頁/共34頁診斷病史:中年以上（40以上），吞咽不適或困難者。X線鋇餐:食管粘膜紋增粗、中斷、紊亂，管腔狹窄，充盈缺損、龕影，管壁僵直等。食管拉網(wǎng)查脫落細(xì)胞:早期陽性率90%~95%，普查，1971年河南醫(yī)大沈瓊教授首創(chuàng)。食管鏡:注入甲苯胺藍(lán)或碘染色?？苫顧z確診。CT、超聲內(nèi)鏡(EUS):了解浸潤(rùn)情況，是否有LN轉(zhuǎn)移，估計(jì)手術(shù)切除可能性。第11頁/共34頁外科治療外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。我國(guó)食管外科始于1940年，吳英愷教授首次國(guó)內(nèi)行食管胸內(nèi)切除胃食管弓上吻合術(shù)，至今已有60多年的歷史。目前手術(shù)切除率已達(dá)80～95％，手術(shù)死亡率僅2～3％，已處于世界先進(jìn)水平。第12頁/共34頁手術(shù)適應(yīng)癥:只要全身狀況良好，無重要臟器器質(zhì)性病變、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，都應(yīng)考慮手術(shù)。病變長(zhǎng)度<5cm切除率高，>7cm切除率低，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及外浸的情況下，10cm的腫瘤也能切除。禁忌癥:惡液質(zhì)；III期(T4、任何N、M0)和Ⅳ期；有重要臟器器質(zhì)性病變，不能耐手術(shù)。第13頁/共34頁手術(shù)方法開胸術(shù):左側(cè)開胸術(shù):下段及大部分中段癌，為主要術(shù)式。右側(cè)開胸術(shù):適合于上段食管癌及部分中段癌。第14頁/共34頁非開胸術(shù):最常用食管內(nèi)翻拔脫術(shù)。缺點(diǎn):非直視一食管床大出血；無縱隔淋巴清掃，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥:心肺功能差及早期病人。食管癌:腫瘤切除，食管胃吻合術(shù)或結(jié)腸代食管。賁門癌:腫瘤切除，食管胃吻合術(shù)或全胃切除術(shù)。要求:食管切除上下距離5—8cm，并相應(yīng)淋巴清掃。第15頁/共34頁消化道的重建多以胃代食管更符合生理胃大部切除結(jié)腸代食管不能切除腫瘤行旁路手術(shù)時(shí)也可用結(jié)腸代。目前對(duì)重建部位(即吻合口部位)多主張?jiān)陬i部進(jìn)行，部分下段癌也可在胸內(nèi)行食管吻合。第16頁/共34頁姑息性手術(shù)對(duì)不能手術(shù)切除的病人，梗阻癥狀又重，為解決進(jìn)食問題，提高生活質(zhì)量，可選用:A.胃造瘺術(shù)：B.食管腔內(nèi)置管術(shù)；C.食管分流術(shù):即在腫瘤上行胃食管吻合分流或食管結(jié)腸吻合分流。第17頁/共34頁術(shù)后并發(fā)癥吻合口瘺:最嚴(yán)重，術(shù)后一周左右，發(fā)生5％，死亡50%。處理方法：p165肺部并發(fā)癥:常見，肺炎、肺不張、肺水腫等。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，加強(qiáng)呼吸到管理。乳糜胸:損傷胸導(dǎo)管，發(fā)生率0.4～2.6％其他第18頁/共34頁放療單純性放療:頸段及上段，手術(shù)難度大及有手術(shù)禁忌。不能放療:惡液質(zhì)；完全梗阻；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；穿孔可能或形成瘺管；放療聯(lián)合手術(shù):術(shù)前放療:放療后2-3周手術(shù)，有外浸的Ⅲ期病人使腫瘤縮小，提高切除率；降低淋巴神經(jīng)的轉(zhuǎn)移率；提高生存率。術(shù)后放療:術(shù)后3-6周放療。對(duì)術(shù)后有“高?！睆?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人:對(duì)切徐不徹底有癌殘留的病人。第19頁/共34頁化療適應(yīng)癥:不宜手術(shù)或放療的病人。手術(shù)或放療前后的輔助治療。手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的治療。第20頁/共34頁護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量/進(jìn)食減少、不能進(jìn)食、消耗增加。體液不足/吞咽困難、水分?jǐn)z入不足。焦慮/恐懼癌癥、擔(dān)心預(yù)后。潛在并發(fā)癥/出血、肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸。第21頁/共34頁術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)支持。保持口腔衛(wèi)生。呼吸道準(zhǔn)備:戒煙、指導(dǎo)訓(xùn)練有效咳痰和腹式深呼吸。第22頁/共34頁胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前1周口服抗生素。術(shù)前3天流質(zhì)，術(shù)前1天禁食。進(jìn)食后有滯留或返流，術(shù)前1日晚NS100ml加抗生素沖洗。結(jié)腸代食管，術(shù)前3-5天口服腸道制菌劑，術(shù)前2天無渣流質(zhì)，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗。術(shù)日晨常規(guī)置胃管。第23頁/共34頁術(shù)后護(hù)理監(jiān)測(cè)記錄生命體征。呼吸道護(hù)理:術(shù)后呼吸困難、缺氧、肺不張肺炎、呼衰因素:老慢支、肺氣腫，肺功低下。開胸破壞胸廓完整性。術(shù)中擠壓牽拉致肺損傷。術(shù)后迷走亢進(jìn)，分泌物增多。胃入胸，肺受壓擴(kuò)張受限。切口疼痛、虛弱咳痰無力。護(hù)理:密觀呼吸狀態(tài)、頻率、節(jié)律，聽診肺呼吸音。拔除氣管插管前，隨時(shí)吸痰。術(shù)后1日每1-2小時(shí)鼓勵(lì)深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器。痰多、無力咳痰，鼻導(dǎo)管吸痰、纖支鏡吸痰、氣切吸痰。第24頁/共34頁術(shù)后護(hù)理維持胸腔閉式引流通暢:觀察記錄引流性狀，警惕活動(dòng)性出血。引流液中有食物殘?jiān)彻芪呛峡诏洝Ｒ饕毫慷?，由清變濁→乳糜胸。術(shù)后2-3天，暗紅引流液變淡，量減少，24h＜50ml→拔管。拔管后觀察傷口有無滲出、有無胸悶、氣促、有無胸腔內(nèi)殘留積液征象。第25頁/共34頁術(shù)后護(hù)理飲食護(hù)理:禁食期間不可下咽唾液。術(shù)后3-4天，吻合口消腫，應(yīng)禁飲食、胃腸減壓。術(shù)后3-4天，肛門排氣、胃腸引流減少可拔胃管。拔管24小時(shí)后，無吻合口瘺時(shí)可先飲水，術(shù)后5-6天全量清流質(zhì)，100ml/2h，6次/d，3周后普食。第26頁/共34頁術(shù)后3-4周吞咽困難，為吻合口狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)。/胃代食管，胸悶、呼吸困難，應(yīng)少食多餐，1-2月緩解。/避免生、冷、硬。/進(jìn)食過多、過快或吻合口水腫而嘔吐，應(yīng)禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)。/術(shù)后胃液返流，病人返酸、嘔吐，平臥加重，飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)墊高枕頭。第27頁/共34頁術(shù)后護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理:術(shù)后3-4天胃腸減壓。保持通暢、妥善固定、觀察記錄。警惕吻合口出血。胃管脫出應(yīng)密觀，不應(yīng)再盲目插入。第28頁/共34頁胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理:觀察造瘺管周圍有無滲出或胃液漏出。瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布。造瘺管應(yīng)妥善固定、保持通暢、防止脫出阻塞。第29頁/共34頁結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理:保持結(jié)腸袢內(nèi)減壓管通暢。觀察腹部體征，若減壓管吸出血性液體應(yīng)考慮結(jié)腸壞死。結(jié)腸逆蠕動(dòng)，常嗅糞臭味，注意口腔衛(wèi)生，一般半年緩解。第30頁/共34頁放化療護(hù)理:解釋治療目的。充分休息、調(diào)配飲食、對(duì)癥緩解惡心嘔吐。造血抑制易發(fā)感染，應(yīng)限制會(huì)客、口腔衛(wèi)生、預(yù)防上感。放療保持皮膚清潔，防止放射損傷。第31頁/共34頁術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理吻合口瘺:原因:食管解剖:無漿膜、肌纖維縱行易撕裂；吻合口張力太大；感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥。表現(xiàn):術(shù)后5-10天。呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、WBC↑、休克、膿毒癥。護(hù)理:禁食至瘺愈合；胸腔閉式引流；抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)；密觀生命體征，休克時(shí)抗休