骨科糖尿病圍手術(shù)期的護(hù)理

骨科糖尿病圍手術(shù)期的護(hù)理第1頁/共24頁主要內(nèi)容

概述糖尿病患者圍手術(shù)期間的管理2023/3/22第2頁/共24頁糖尿病流行病學(xué)2015年IDF《糖尿病地圖》第七版2023/3/23第3頁/共24頁糖尿病流行病學(xué)

2023/3/24第4頁/共24頁概述

隨著糖尿病患病率的迅速增加，需外科擇期手術(shù)和急診手術(shù)的糖尿病患者也在不斷增長。約50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手術(shù)，而在接受外科手術(shù)治療的老年患者中約有10%合并有糖尿病，在接受如白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)的患者中糖尿病患者的比率更高。有研究表明，合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5~6倍。糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理正日益受到重視，它是決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素。2023/3/25第5頁/共24頁手術(shù)相關(guān)因素加重糖代謝紊亂

患者術(shù)前的焦慮情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和術(shù)后疼痛等應(yīng)激可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分泌增加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。

同時(shí)，炎癥因子（如白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子等）過度釋放，血管加壓素、泌乳素等水平升高，導(dǎo)致糖原分解增多，肝糖輸出增加和糖異生作用增強(qiáng)，從而進(jìn)一步加重糖代謝紊亂。正常人體每天約需100~125g外源性葡萄糖作為能量支持。圍手術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪的迅速動(dòng)員和分解利用，使患者發(fā)生酮癥酸中毒的危險(xiǎn)增加。麻醉造成患者對(duì)低血糖反應(yīng)性降低，以及禁食、術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制、胰島素劑量的不適當(dāng)調(diào)整等因素均可導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生率增加。2023/5/56第6頁/共24頁糖尿病增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

合并糖尿病使得外科手術(shù)的危險(xiǎn)性顯著增加，且病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病以及糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于非糖尿患者群。應(yīng)激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應(yīng)等均可使處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，從而導(dǎo)致糖尿病患者圍手術(shù)期死亡率增加。另外，糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性脫水等代謝性紊亂，以及感染和傷口愈合延遲，從而影響了預(yù)后。2023/5/57第7頁/共24頁重視術(shù)前評(píng)估降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

全面評(píng)價(jià)糖代謝水平研究表明，與未接受正規(guī)胰島素治療、血糖未控制或控制不佳相關(guān)，伴有未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏診、漏治將使患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，甚至危及生命。因此，所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評(píng)估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測。2023/5/58第8頁/共24頁充分評(píng)估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡單為基本原則，術(shù)前對(duì)患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評(píng)估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。患者年齡＞65歲、糖尿病病程超過5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術(shù)時(shí)間＞90min、全身麻醉等均是糖尿病患者發(fā)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素。合并的上述危險(xiǎn)因素越多，術(shù)中、術(shù)后的代謝紊亂對(duì)患者預(yù)后的不利影響越大，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率越高。2023/5/59第9頁/共24頁糖尿病患病率和手術(shù)率

我國成人糖尿病患病率9.7%，9240萬糖尿病患者手術(shù)機(jī)會(huì)大25%-50%的各種手術(shù)糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)外科手術(shù)中的中老年患者有10%-15%為糖尿病患者急診手術(shù)病人23%合并高血糖2023/3/210第10頁/共24頁手術(shù)患者血糖控制不良手術(shù)并發(fā)癥↑風(fēng)險(xiǎn)大死亡率高代謝紊亂住院期延長急慢性并發(fā)癥手術(shù)復(fù)雜性↑組織修復(fù)能力差易感染抵抗力下降糖尿病患者血糖控制對(duì)手術(shù)預(yù)后2023/3/211第11頁/共24頁糖尿病+手術(shù)內(nèi)憂外患雪上加霜糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理是決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素重視圍手術(shù)期血糖的管理，為糖尿病手術(shù)患者保駕護(hù)航手術(shù)和糖尿病之間相互影響糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥是非糖尿病患者的5倍2023/3/212第12頁/共24頁手術(shù)對(duì)糖尿病的影響(一)血糖↑中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L大手術(shù)可以使血糖升高2.45-4.48mmol/L麻醉劑可以使血糖升高0.55-2.75mmol/L一般認(rèn)為2023/3/213第13頁/共24頁手術(shù)對(duì)糖尿病的影響（二）易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷和血栓，是造成死亡的重要原因之一糖尿病酮癥：手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高，刺激脂肪分解死亡率↑：應(yīng)激、失血、麻醉、術(shù)后用藥→可是原有處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能失代償發(fā)生低血糖↑:手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制胰島素未及時(shí)調(diào)整腸道及大中型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食易引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥2023/3/214第14頁/共24頁糖尿病對(duì)手術(shù)的影響

糖脂代謝的紊亂：容易誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥和腦血管意外胰島素相對(duì)不足：手術(shù)時(shí)易誘發(fā)酮癥酸中毒手術(shù)切口機(jī)內(nèi)臟縫合創(chuàng)面愈合能力下降，易造成傷口的延遲愈合或不愈合高血糖有利于細(xì)菌的生長、繁殖，易導(dǎo)致各種感染合并神經(jīng)病變時(shí)：手術(shù)可造成尿潴留，急性胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻

2010年《中國糖尿病護(hù)理教育指南》2023/3/215第15頁/共24頁血糖控制目標(biāo)分層第16頁/共24頁術(shù)

前管理（一）代謝相關(guān)檢查：血、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白、血脂、電解質(zhì)等；心臟、腎臟、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)檢查；了解患者是否有上述器官的并發(fā)癥血糖控制：擇期手術(shù)：空腹＜7.8mmol/L、餐后＜10mmol/L，沒有糖尿病急性并發(fā)癥的情況下急診手術(shù)：HbA1c＞9%，隨機(jī)血糖≥13.9mmol/L，應(yīng)推遲手術(shù)的時(shí)間加強(qiáng)血糖的控制直至血糖＜11.1mmol/L，注意糾酮控酸眼科手術(shù)：5.8～6.7mmol/L2023/3/217第17頁/共24頁術(shù)

前管理（二）預(yù)防和控制感染營養(yǎng)管理：補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)及必要的熱量以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)藥物管理原用的長效或中效胰島素術(shù)前2-3天改為短效胰島素原口服較大劑量降糖藥者，于術(shù)前3-5天改為短效胰島素原口服降糖藥劑量不大，又為一般手術(shù)，維持原方案接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療2023/3/218第18頁/共24頁術(shù)中管理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時(shí)可使用葡萄糖、胰島素、鉀治療方案恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀的液體靜脈輸液恢復(fù)進(jìn)食后,將胰島素改為皮下注射2023/3/219第19頁/共24頁術(shù)中管理血糖及尿酮體的監(jiān)測大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測毛細(xì)血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在5.0-11.0mmoL/l,防止低血糖應(yīng)監(jiān)測尿酮體通知麻醉醫(yī)生，盡量避免術(shù)中使用對(duì)糖代謝影響較大的藥物；延遲手術(shù)時(shí)避免低血糖的發(fā)生盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以免并發(fā)術(shù)中、術(shù)后感染2023/3/220第20頁/共24頁術(shù)后管理禁食：嚴(yán)格控制血糖、輸液速度嚴(yán)密觀察傷口的變化恢復(fù)飲食后，予胰島素皮下注射，應(yīng)控制血糖在正常范圍，空腹血糖<7.8mmol/l,隨機(jī)血糖<10mmol/l嚴(yán)密監(jiān)測和防治并發(fā)癥的發(fā)生，監(jiān)測血糖的情況避免發(fā)生血糖過高或低血糖盡早對(duì)心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評(píng)