骨質(zhì)疏松癥藥物治療進(jìn)展

骨質(zhì)疏松癥藥物治療進(jìn)展第1頁(yè)/共62頁(yè)骨質(zhì)疏松癥構(gòu)成骨的物質(zhì)減少骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨強(qiáng)度下降骨脆性增加易致骨折第2頁(yè)/共62頁(yè)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松

正常CourtesyDr.A.Boyde第3頁(yè)/共62頁(yè)骨質(zhì)疏松癥分類(lèi)和分型一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生的一種退行性病變I型絕經(jīng)后：一般發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年內(nèi)II型老年性骨質(zhì)疏松癥：指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥由其他疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥

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病因和發(fā)病機(jī)制

正常成熟的骨的代謝－骨重建方式進(jìn)行骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替。周而復(fù)始的分解和重建，維持體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換水平的相對(duì)穩(wěn)定。吸收過(guò)多或過(guò)快，骨質(zhì)疏松癥便會(huì)出現(xiàn)。原發(fā)性O(shè)P的病因和發(fā)病機(jī)制未明，凡可使骨吸收增加和/或骨形成下降的因素都會(huì)促進(jìn)OP的發(fā)生。第5頁(yè)/共62頁(yè)破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞骨骼不斷進(jìn)行自我更新成骨細(xì)胞-制造“新”骨破骨細(xì)胞-分解“舊”骨當(dāng)破骨細(xì)胞活性>成骨細(xì)胞活性，骨的溶解>骨的形成，造成骨質(zhì)流失，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。第6頁(yè)/共62頁(yè)發(fā)病機(jī)理

中、老年人性激素分泌減少是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因之一。隨年齡的增長(zhǎng)，鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂。老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，骨納差，進(jìn)良少，多有營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使蛋白質(zhì)，鈣，磷、維生素及微量元素?cái)z入不足。戶(hù)外運(yùn)動(dòng)減少也是老年人易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因。近年來(lái)分子生物學(xué)的研究表明骨疏松癥與維生素D受體（VDR）基因變異有密切關(guān)系。純合子BBAA基因型BMD降低。

第7頁(yè)/共62頁(yè)人體三種鈣調(diào)節(jié)激素降鈣素（CT）由甲狀腺“C細(xì)胞”所分泌，可降低骨轉(zhuǎn)換，抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成。甲狀旁腺激素（PTH）PTH使骨代謝活躍，促進(jìn)骨吸收1,25（OH）2D3

1,25（OH）2D3促進(jìn)鈣的吸收利用。老年人腎功能顯著下降，肌酐清除率降低，導(dǎo)致血磷升高，繼發(fā)性使PTH上升，骨吸收增加，骨鈣下降。老年人腎內(nèi)1α羥化酶活性下降，使1,25（OH）2D3

合成減少，腸鈣吸收下降，又反饋性PTH分泌上升。老年人“C細(xì)胞”功能衰退，降鈣素分泌減少，骨形成下降。第8頁(yè)/共62頁(yè)骨吸收與骨形成骨形成主要由成骨細(xì)胞介導(dǎo)，在成骨過(guò)程中，分泌膠原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì)，為礦物質(zhì)的沉積提供纖維網(wǎng)架，類(lèi)骨質(zhì)被礦化為正常骨組織。骨吸收主要由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，破骨細(xì)胞在接觸骨基質(zhì)時(shí)被激活，分泌某些化學(xué)物質(zhì)、酶、細(xì)胞因子溶解骨基質(zhì)，礦物質(zhì)被游離（溶骨作用）。

成骨細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子調(diào)控和終止破骨細(xì)胞活動(dòng)，另一方面，在完成局部溶骨后，破骨細(xì)胞也分泌一些細(xì)胞因子，啟動(dòng)成骨細(xì)胞的成骨作用。第9頁(yè)/共62頁(yè)骨形成的影響因素一、峰值骨量(peakbonemass,PBM)主要由遺傳因素決定二、營(yíng)養(yǎng)因素鈣攝入量三、生活方式和生活環(huán)境成年后的體力活動(dòng)－刺激骨形成

大量咖啡、長(zhǎng)期臥床等－導(dǎo)致骨丟失第10頁(yè)/共62頁(yè)骨吸收的影響因素一、雌激素缺乏女性絕經(jīng)后，雌激素缺乏使破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，骨丟失加速二、甲狀旁腺素（PTH）分泌增多三、其他(隨年齡增加的護(hù)骨素OPG表達(dá)↓)第11頁(yè)/共62頁(yè)骨質(zhì)量及其影響因素骨轉(zhuǎn)換率－決定骨質(zhì)量的最重要因素骨微結(jié)構(gòu)骨礦化程度骨微損傷骨基質(zhì)膠原和骨礦鹽成分與比例第12頁(yè)/共62頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)1.“無(wú)聲無(wú)息”：患者往往等到骨折才知道2.女性比男性多：絕經(jīng)后女性激素分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失3.隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率相繼上升第13頁(yè)/共62頁(yè)危險(xiǎn)因素不可控制因素人種（白種、黃種人危險(xiǎn)高于黑人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史第14頁(yè)/共62頁(yè)危險(xiǎn)因素可控制因素低體重性激素低下吸煙、過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物第15頁(yè)/共62頁(yè)臨床表現(xiàn)骨痛、肌無(wú)力:腰背酸痛、全身骨痛（彌漫性、無(wú)固定部位、勞累活動(dòng)后加重）身材縮短：常見(jiàn)于椎體壓縮性骨折、駝背，胸廓畸形可出現(xiàn)內(nèi)臟功能障礙（胸悶、氣短、呼吸困難等）骨折:常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷誘發(fā)，多發(fā)部位為脊柱、髖部、前臂第16頁(yè)/共62頁(yè)骨質(zhì)疏松常見(jiàn)骨折第17頁(yè)/共62頁(yè)75歲以上駝背髖骨骨折危險(xiǎn)性高55歲以上絕經(jīng)后期脊柱骨折的危險(xiǎn)性高于其它類(lèi)型的骨折健康的脊柱脊柱后凸（駝背）50歲更年期出現(xiàn)血管舒縮癥狀絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥演變進(jìn)程ReproducedwithpermissionfromMarketForce第18頁(yè)/共62頁(yè)診斷1.脆性骨折(指自發(fā)性骨折或因跌倒而造成的骨折,是骨質(zhì)疏松的特征

)是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過(guò)脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥2.骨密度測(cè)定骨密度（BMD），是目前診斷骨質(zhì)疏松的最佳定量指標(biāo)，骨密度僅能反映70％的骨強(qiáng)度3.了解骨量流失速度－生化指標(biāo)測(cè)定第19頁(yè)/共62頁(yè)骨密度測(cè)定方法骨密度（BMD）全稱(chēng)“骨骼礦物質(zhì)密度”，是將檢查所得的骨密度與健康30-35歲年輕人的骨密度值作比較后得出高于（＋）或低于（－）年輕人的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）數(shù)。骨密度值是一個(gè)絕對(duì)值，不同的骨密度檢測(cè)儀的均不相同。用雙能X線骨密度儀中央型（用于脊柱,髖關(guān)節(jié)和全身掃描）測(cè)量的骨鈣鹽密度結(jié)果以面密度(g/cm2)表示，計(jì)算機(jī)自動(dòng)顯示結(jié)果。臨床通常以腰椎L1～L4和/或近端股骨的股骨頸大轉(zhuǎn)子股骨體及wards三角區(qū)的測(cè)定結(jié)果作為診斷依據(jù)。骨密度儀會(huì)根據(jù)病人資料自動(dòng)算出T值和Z值數(shù)據(jù)。常用雙能X線吸收法（DXA）--目前診斷金標(biāo)準(zhǔn)第20頁(yè)/共62頁(yè)其他評(píng)估方法1.定量超聲測(cè)定法2.X線攝片法：只有當(dāng)骨量下降30%才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來(lái)，故對(duì)早期診斷意義不大第21頁(yè)/共62頁(yè)靠骨密度診斷骨質(zhì)疏松不十分準(zhǔn)確

近年來(lái)，對(duì)骨折的描述由單純的結(jié)構(gòu)指標(biāo)（骨密度）發(fā)展到結(jié)構(gòu)加功能（骨強(qiáng)度）的綜合指標(biāo)。在分析骨強(qiáng)度的過(guò)程中，當(dāng)力以人體的體重為單位時(shí)，骨的強(qiáng)度被稱(chēng)為抗骨折能力，而抗骨折能力的大小取決于每個(gè)人骨的幾何結(jié)構(gòu)、骨密度、骨骼的材料性能、體重及肌肉力量等諸多因素，任何一個(gè)量的變化，都可以引起人的抗骨折能力的變化。把抗骨折能力作為診斷骨質(zhì)疏松的新指標(biāo)，提高了骨質(zhì)疏松診斷的準(zhǔn)確性。但目前尚缺乏直接測(cè)定骨強(qiáng)度的臨床手段。第22頁(yè)/共62頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)正常骨密度值與同性別、同種族健康成人的骨峰值骨量低下介于1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間骨質(zhì)疏松降低程度等于、大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差嚴(yán)重骨質(zhì)疏松低于-2.5和有骨折史通常用T值（T-Score）表示臨床上常用的推薦部位：腰椎1-4和股骨頸第23頁(yè)/共62頁(yè)T值與Z值T值與Z值都是相對(duì)的數(shù)值，T值是將檢查所得到骨密度（BMD）與健康30～35歲年輕人的骨峰值作比較，以得出高出（＋）或低于(－)年輕人的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）數(shù)。Z值是將你檢查所測(cè)得的BMD與你同齡人群的BMD作比較，參照世界衛(wèi)生組織(WHO)的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)得出明確診斷。雖然Z值對(duì)診斷骨質(zhì)疏松癥的意義不大，但是可以反映骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度。

實(shí)際臨床工作中通常用T值來(lái)判斷自己的骨密度是否正常。第24頁(yè)/共62頁(yè)骨密度結(jié)果（1994WHO）BMDT值／骨折史診斷大于-1.0正常介于-1.0和-2.5之間骨量減少低于-2.5骨質(zhì)疏松低于-2.5和有骨折史嚴(yán)重骨質(zhì)疏松第25頁(yè)/共62頁(yè)骨形成指標(biāo)1、堿性堿酸酶（ALP）：TALP由骨、肝、腸、腎、胎盤(pán)等同功酶組成，其特異性不強(qiáng)，同功酶BALP占TALP的50％，由成骨細(xì)胞分泌，測(cè)同功酶骨ALP較敏感，破骨或成骨占優(yōu)勢(shì)均升高。骨更新率增加的代謝性骨病如畸形骨炎、先天性佝僂病、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌及氟骨癥等顯著升高。絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥約60%骨AKP升高，血清部AKP升高者僅占22%，老年骨質(zhì)疏松癥形成緩慢，AKP變化不顯著。2、骨鈣素（BGP）是骨骼中含量最高的非膠原蛋白：由成骨細(xì)胞分泌，通過(guò)BGP的測(cè)定可了解成骨細(xì)胞的動(dòng)態(tài)，是骨更新的敏感指標(biāo)。骨更新率上升的疾病如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨質(zhì)疏松癥可輕度升高。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松PGP升高明顯，雌激素治療2-8周后BGP下降50%以上。3、血清I型膠原羧基前肽：簡(jiǎn)稱(chēng)PICP，Ⅰ型膠原是骨組織中唯一的膠原，前膠原在成骨細(xì)胞中合成，是反映骨形成及反映Ⅰ型膠原合成速率的特異性指標(biāo)，可以被肝吸收，因而受肝功能改變的影響。PICP與骨形成呈正相關(guān)?；涡怨茄住⒐悄[瘤、兒童發(fā)育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨質(zhì)疏松癥PICP變化不顯著。第26頁(yè)/共62頁(yè)骨吸收指標(biāo)1、空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值清晨首次尿受前日食物鈣的影響較大，喝一些水后取第二次空腹尿，測(cè)尿鈣、尿肌酐，此時(shí)的空腹尿鈣已不受前日食物鈣的影響，完全代表骨代謝的鈣排泄量，以Ca/Cr表示，正常值為0.093±0.06mg/mg（n=72），絕經(jīng)后婦女的值可增高達(dá)0.163±0.111mg/mg（n=25）

2、尿羥脯氨酸簡(jiǎn)稱(chēng)HOP，尿中HOP的50％來(lái)自骨，亦有皮膚、補(bǔ)體來(lái)源，尿中排出的HOP基本上能反映骨吸收和骨轉(zhuǎn)換的程度，但不特異，膠原降解時(shí)可釋放游離HOP和HOP寡肽，尿中95％以上是以二肽或三肽形式存在，游離HOP大部分被腎小管重吸收。3、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶簡(jiǎn)稱(chēng)TRACP，主要由破骨細(xì)胞釋放，是反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài)的敏感指標(biāo)，TRAP增高見(jiàn)于甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、畸形性骨炎、骨轉(zhuǎn)移癌、慢性腎功能不全及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。老年性骨質(zhì)疏松癥TRAP增高不顯著。4、尿吡啶啉（Pyr）和脫氧吡啶啉（d-Pyr）

成熟膠原中有兩種不能還原的吡啶交聯(lián)：①賴(lài)酰吡啶并啉（LP），主要存在于骨中，占成熟膠原的21％；②羥賴(lài)酰酰吡啶并啉（HP），存在于軟骨。吡啶交聯(lián)是Ⅰ型膠原（骨）和Ⅱ型膠原（軟骨）分解的標(biāo)志物，尿中HP和LP有40％以游離的形式存在，60％以肽結(jié)合的形式存在，是比羥脯氨酸更靈敏的骨吸收指標(biāo)。

第27頁(yè)/共62頁(yè)常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)指標(biāo)來(lái)源尿去氧吡啶啉骨吸收骨形成骨膠原降解產(chǎn)物尿或血清膠原端肽（CTX，NTX）骨膠原降解產(chǎn)物血清總鹼性磷酸酶血清骨特異鹼性磷酸酶血清骨鈣素血清膠原前肽成骨細(xì)胞/肝臟/腎臟成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞膠原合成的釋放物質(zhì)第28頁(yè)/共62頁(yè)鑒別診斷內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松：甲旁亢血液系統(tǒng)疾病：血液系統(tǒng)腫瘤結(jié)締組織疾?。撼晒遣蝗墓菗p害特征其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：類(lèi)固醇性等

原發(fā)性O(shè)P的診斷必須排除各種繼發(fā)性O(shè)P后，方可成立第29頁(yè)/共62頁(yè)Ⅰ型和Ⅱ型骨質(zhì)疏松的鑒別原發(fā)性Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥早期（5年）多數(shù)表現(xiàn)為骨形成和骨吸收過(guò)程增高，稱(chēng)高轉(zhuǎn)換型。而老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）多數(shù)表現(xiàn)為骨形成和骨吸收的生化指標(biāo)正?；蚪档停Q(chēng)低轉(zhuǎn)換型。

臨床上，多數(shù)老年人可兩者并存。第30頁(yè)/共62頁(yè)預(yù)防盡量延緩骨丟失的速率和程度預(yù)防OP患者發(fā)生骨折，避免骨折的危險(xiǎn)因素第31頁(yè)/共62頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的藥物治療基礎(chǔ)治療

運(yùn)動(dòng)鈣劑維生素D飲食

維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用對(duì)癥治療

特殊治療抑制骨吸收藥物：促進(jìn)骨形成藥物：其它藥物：第32頁(yè)/共62頁(yè)

鈣的日推薦供給量

年齡（歲）推薦供給量（mg)11-241.2-1.5孕婦1.225-501.050-651.5（1.0+HRT)〉651.5第33頁(yè)/共62頁(yè)常用鈣劑鈣含量含1.0元素鈣的量氯化鈣27%2.7g磷酸鈣23%3.0g碳酸鈣40%2.6g葡萄糖酸鈣9%11.1g乳酸鈣13%7.7g第34頁(yè)/共62頁(yè)注意事項(xiàng)無(wú)機(jī)鈣吸收需要通過(guò)胃酸作用多次服用較一次服用吸收率高，并可在睡前加服一次維生素D是影響鈣吸收的主要激素，補(bǔ)鈣聯(lián)合補(bǔ)維生素對(duì)治療更有效。日攝入量大于４g，可能出現(xiàn)毒副反應(yīng)如血鈣過(guò)高。第35頁(yè)/共62頁(yè)維生素Ｄ

骨質(zhì)疏松癥患者負(fù)鈣平衡的原因之一是由于腸道鈣的吸收障礙，影響腸鈣吸收最主要的激素是：1,25(OH)2D3,因此1,25(OH)2D3不足時(shí)，即使食物中含鈣較多也會(huì)使鈣吸收降低。第36頁(yè)/共62頁(yè)制劑及用量1．維生素D

用于骨質(zhì)疏松每日400～800IU/日2.活性D3①1α(OH)D3口服后很快被腸道吸收，一般0.5～1.0μg/日,每日一次.②1,25(OH)2D3口服吸收迅速,半衰期3.5h,所以需要每日口服二次,通常為0.3～0.5μg/日第37頁(yè)/共62頁(yè)注意事項(xiàng)

維生素D連續(xù)長(zhǎng)期使用后,即使是治療劑量,也會(huì)出現(xiàn)明顯的血鈣升高,一般每2～4周查血鈣一次,必要時(shí)每周測(cè)一次,亦可查尿鈣,若24h>200mg應(yīng)減量,若>300mg應(yīng)暫停藥。第38頁(yè)/共62頁(yè)抑制骨吸收藥物雙磷酸鹽類(lèi)

抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。目前用于防治以破骨細(xì)胞性骨吸收為主的各種代謝性骨病及高轉(zhuǎn)化型（以骨吸收為主）骨質(zhì)疏松癥的主要藥物之一。降鈣素類(lèi)抑制破骨細(xì)胞活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）只用于女性，選擇性作用于雌激素的靶器官，對(duì)某些組織表現(xiàn)為雌激素激動(dòng)劑，而對(duì)另一些組織則表達(dá)雌激素的拮抗作用。雌激素類(lèi)只用于女性，禁忌癥：雌激素依賴(lài)性腫瘤、不明原因陰道出血、血栓性疾病、活動(dòng)性肝病、結(jié)締組織病第39頁(yè)/共62頁(yè)雙磷酸鹽（Bisphosphonate)雙磷酸鹽的作用特點(diǎn)：不僅能抑制破骨細(xì)胞活性和骨吸收，而且能增加骨量，使喪失的骨組織恢復(fù)。適用：原發(fā)性O(shè)P和繼發(fā)性O(shè)P（高轉(zhuǎn)換型）副作用：雙磷酸鹽在治療中，伴有低的毒性，一般有輕度的胃腸道反應(yīng)。其中帶氨基的雙磷酸鹽可引起較重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣、腹瀉。有報(bào)道，阿倫膦酸鈉的副反應(yīng)達(dá)10%～20%,其中1/2在胃腸道，可引起食管炎、消化性潰瘍。第40頁(yè)/共62頁(yè)降鈣素作用機(jī)理：1.抑制骨吸收作用：益鈣寧直接作用于破骨細(xì)胞，(其內(nèi)有CT受體)，主要通過(guò)蛋白激酶A（PKA）系統(tǒng)的信息傳遞，增加CAMP的數(shù)量，抑制破骨細(xì)胞復(fù)制和破骨細(xì)胞活性，同時(shí)抑制甲狀旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨細(xì)胞活化因子對(duì)骨吸收的促進(jìn)作用。2.發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)作用；益鈣寧具有中樞性鎮(zhèn)痛作用，增強(qiáng)肌肉收縮功能3.減低血清鈣作用：益鈣寧降血鈣作用與血鈣值相關(guān)，血鈣值越高，下降能力越強(qiáng)。副作用：1.過(guò)敏癥：有時(shí)出現(xiàn)浮腫、搔癢感、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力、哮喘炎，出現(xiàn)皮疹、尋麻疹時(shí)應(yīng)停藥。偶可引起休克。2.消化系統(tǒng)：有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃灼熱，有時(shí)出現(xiàn)GOT、GPT上升3.循環(huán)系統(tǒng)：有時(shí)出現(xiàn)顏面潮紅、胸部壓迫感、心悸。4.神經(jīng)系統(tǒng)：有時(shí)出現(xiàn)頭痛。眩暈，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)手足搐搦、耳鳴。5.其它：有時(shí)出現(xiàn)低鈉血癥，注射部位有時(shí)疼痛。注意事項(xiàng)：1.益鈣寧是多肽制劑，有引起休克癥狀的可能性，故對(duì)有過(guò)敏史及藥物過(guò)敏癥過(guò)敏體質(zhì)者慎用。2.動(dòng)物試驗(yàn)：長(zhǎng)期用益鈣寧有增加垂體腫瘤發(fā)生率的報(bào)告。第41頁(yè)/共62頁(yè)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMS）

TOMOXIFEN(他莫昔芬)第一代SERMS廣泛治療雌激素受體陽(yáng)性的乳房癌中發(fā)現(xiàn)其有輕度的保護(hù)，絕經(jīng)后婦女骨骼的作用。第二代SERMS有Raloxifendroxifeneidoxifene等。Raloxifene顯示了保護(hù)骨密度，減少循環(huán)中膽固醇水平，不刺激子宮內(nèi)膜增生，而且在乳房組織中有抗腫瘤的作用。第三代SERMSCP－336.156,預(yù)防骨丟失的作用更強(qiáng)，選擇性更好，更安全。第42頁(yè)/共62頁(yè)雌激素類(lèi)目前實(shí)驗(yàn)及臨床均證實(shí)激素替代療法(HRT)能非常有效的預(yù)防PMOP

絕經(jīng)后最初3年，骨量丟失速度最快，平均每年丟失率為2％～3％甚至更多，持續(xù)5～10年。因此一旦明確需要用雌激素替代治療者，應(yīng)爭(zhēng)取早用，即絕經(jīng)后立即使用，至少持續(xù)5－10年以上，甚至更長(zhǎng)。適應(yīng)癥：1.絕經(jīng)后OP2.圍絕經(jīng)期骨量減少3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能發(fā)育不全，反復(fù)發(fā)生閉經(jīng)，人工絕經(jīng)4.老年婦女第43頁(yè)/共62頁(yè)促進(jìn)骨形成藥物甲狀旁腺激素（PTH）PTH通過(guò)影響骨代謝而調(diào)節(jié)血鈣，它既可促進(jìn)骨吸收又可促進(jìn)骨形成，治療的效應(yīng)取決與PTH的劑量和時(shí)間，每日小劑量注射能增加動(dòng)物和人的骨量，大劑量或持續(xù)輸注可造成骨丟失。小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成作用，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，治療時(shí)間不宜超過(guò)2年。一般20μg/d肌注，用藥期間監(jiān)測(cè)血鈣水平。副作用：少數(shù)病歷出現(xiàn)短暫輕微的高鈣血癥及注射部位局部反應(yīng)，極少的病例產(chǎn)生中和抗體，有一例出現(xiàn)短暫的甲旁減(由于PTH和PTH受體的抗體)。第44頁(yè)/共62頁(yè)其它藥物活性維生素D1α羥維生素D（α-骨化醇）：肝功正常時(shí)

1，25雙羥維生素D（骨化三醇）：不受肝腎功能影響中藥補(bǔ)腎壯骨中藥

第45頁(yè)/共62頁(yè)泰濟(jì)生國(guó)際健康管理唑來(lái)膦酸(密固達(dá))新型骨質(zhì)疏松癥治療藥及其臨床地位

2010年8月11第46頁(yè)/共62頁(yè)

在全球臨床治療骨質(zhì)疏松的藥物中，雙膦酸鹽類(lèi)藥物所占的比例達(dá)到了75%，但在國(guó)內(nèi)，雙膦酸鹽類(lèi)藥物所占市場(chǎng)份額約在23%~25%，低于鈣制劑和活性維生素D3的44%~47%。此外，還有降鈣素類(lèi)藥物和激素替代療法類(lèi)藥物，也在國(guó)內(nèi)治療骨質(zhì)疏松藥物家族中占有一席之地。從本期起，本版將依次分析雙膦酸鹽類(lèi)藥物、降鈣素類(lèi)藥物和激素替代療法類(lèi)藥物的市場(chǎng)表現(xiàn)。

雙膦酸類(lèi)藥物是近20年迅速發(fā)展的抗代謝性骨病藥物，已成為治療骨質(zhì)疏松癥的一線治療藥物以及治療高鈣血癥的標(biāo)準(zhǔn)藥物。第47頁(yè)/共62頁(yè)

雙膦酸類(lèi)藥物已經(jīng)歷了三代產(chǎn)品:

第一代產(chǎn)品——依替膦酸鈉

氯屈麟酸二鈉

第二代產(chǎn)品——替魯磷酸鈉、帕米麟酸鈉、伊班磷酸鈉

第三代產(chǎn)品——阿侖麟酸鈉、利塞麟酸鈉、唑來(lái)膦酸鹽和埃本膦酸鈉。

國(guó)外已有10個(gè)成熟品種用于臨床，

國(guó)內(nèi)，依替膦酸鈉、氯屈膦酸鈉、阿侖膦酸鈉、帕米膦酸鈉已獲得國(guó)家頒發(fā)的新藥證書(shū)和生產(chǎn)批件，產(chǎn)品上市后應(yīng)用于臨床治療。帕米膦酸鈉約占40%，阿侖膦酸鈉占28%，氯屈膦酸鈉占19.5%，依替膦酸鈉占12.7%。第三代雙膦酸類(lèi)藥物仍處于產(chǎn)品開(kāi)發(fā)階段。

目前新品種不斷推出:賽諾菲安萬(wàn)特的替魯膦酸鈉、德國(guó)寶靈曼公司的埃本膦酸鈉和日本山之內(nèi)開(kāi)發(fā)的英卡膦酸鈉均已在國(guó)外獲準(zhǔn)上市銷(xiāo)售。2005～2010年雙膦酸鹽類(lèi)抗骨質(zhì)疏松有3個(gè)品種在美國(guó)已專(zhuān)利期滿(mǎn)，

帕米膦酸二鈉（2005年）

替魯膦酸二鈉（2006年）

阿侖膦酸鈉（2007年）第48頁(yè)/共62頁(yè)帕米膦酸鈉

帕米膦酸鈉抑制骨吸收作用比氯屈膦酸鈉強(qiáng)10倍，比依替膦酸鈉強(qiáng)100倍，原研藥由瑞士汽巴嘉基公司開(kāi)發(fā)，1987年在阿根廷以商品名Aminomux上市；1989年在英國(guó)上市，商品名為Aredia（阿可達(dá)）；1991年10月獲得FDA批準(zhǔn)，用于治療惡性腫瘤并發(fā)的高鈣血癥、佩吉氏癥，骨質(zhì)溶解性轉(zhuǎn)移和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。帕米膦酸鈉在美國(guó)的專(zhuān)利到期期限是2005年7月，目前世界范圍的專(zhuān)利申請(qǐng)量?jī)H為10余個(gè)，國(guó)內(nèi)沒(méi)有相關(guān)專(zhuān)利申請(qǐng)。1997年4月30日，我國(guó)已授權(quán)對(duì)諾華的帕米膦酸鈉與水合物及粉針劑進(jìn)行行政保護(hù)。1996年，上海醫(yī)工院、南京藥物研究所、合肥醫(yī)工所分別研制成功，獲得衛(wèi)生部頒發(fā)的帕米膦酸鈉二類(lèi)新藥證書(shū)。經(jīng)小批量試產(chǎn)和Ⅱ期臨床研究后，1998年12月，深圳海王藥業(yè)取得了國(guó)藥準(zhǔn)字（1998）X-446、X-447文號(hào)生產(chǎn)原料藥及其粉針劑，1999年3月浙江奧托康制藥集團(tuán)取得了原料藥及其注射劑生產(chǎn)批件。至2006年，SFDA已審核批準(zhǔn)國(guó)內(nèi)13家企業(yè)生產(chǎn)該品種。此外，帕米膦酸二鈉從2000年起進(jìn)入我國(guó)肌肉－骨骼類(lèi)藥物醫(yī)院銷(xiāo)售額的前10名，目前在我國(guó)骨吸收抑制劑市場(chǎng)占主要地位。

帕米膦酸鈉在國(guó)內(nèi)走勢(shì)良好，占據(jù)著雙膦酸類(lèi)藥物市場(chǎng)的主要份額。2005年國(guó)內(nèi)藥品批發(fā)領(lǐng)域的帕米膦酸鈉市場(chǎng)為3481萬(wàn)元，

在臨床中，癌癥晚期患者多發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，引起骨的溶解性破壞，而對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者溶骨性破壞發(fā)展更快，因此，“阿可達(dá)”已是改善腫瘤患者生活質(zhì)量的藥物之一，推動(dòng)了這一市場(chǎng)進(jìn)展。1999年，“阿可達(dá)”的全球銷(xiāo)售額為5億美元，同比增長(zhǎng)了55.6%，2000年又比上一年增長(zhǎng)了34%，已達(dá)6.632億美元，2001年帕米膦酸鈉的銷(xiāo)售業(yè)績(jī)?yōu)?.52億美元，在全球暢銷(xiāo)藥品中位列第70名。

隨著帕米膦酸鈉專(zhuān)利期臨近，諾華的新產(chǎn)品唑來(lái)膦酸已經(jīng)迅速替代其地位，占據(jù)了高端

市場(chǎng)，成為諾華在這一類(lèi)藥物的中堅(jiān)力量。第49頁(yè)/共62頁(yè)阿侖膦酸鈉

阿侖膦酸鈉是雙膦酸鹽類(lèi)藥物的新產(chǎn)品之一，由意大利Gentili率先研制成功，1993年在意大利首次上市。美國(guó)默克公司獲得轉(zhuǎn)讓后，1995年9月29日獲得FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市，適用于防治骨質(zhì)疏松癥，現(xiàn)已陸續(xù)在多國(guó)上市。1996年3月我國(guó)已授權(quán)對(duì)Gentili的阿侖膦酸鈉片劑進(jìn)行行政保護(hù)，1998年批準(zhǔn)杭州默沙東產(chǎn)品“福善美”用于臨床。

阿侖膦酸鈉的臨床療效比帕米膦酸鈉強(qiáng)10倍，可抑制破骨細(xì)胞的發(fā)展。2002年美國(guó)骨礦物質(zhì)研究會(huì)上認(rèn)為，阿侖膦酸鹽是目前較為優(yōu)越的藥品，但是在應(yīng)用監(jiān)測(cè)中也逐漸暴露出其對(duì)消化道的不良影響。為改善和增加病人對(duì)藥物的順應(yīng)性，便于患者口服，新的蠟狀劑型和長(zhǎng)效制劑被相繼推出，均在美國(guó)和歐盟上市，與此同時(shí)，以色列梯瓦公司已著手阿侖膦酸鈉非專(zhuān)利藥市場(chǎng)開(kāi)發(fā)。

阿侖膦酸鈉是在全球市場(chǎng)，1999年銷(xiāo)售額突破10億美元后，業(yè)績(jī)平穩(wěn)上升，2000年FDA批準(zhǔn)追加治療男性O(shè)P（老年骨質(zhì)疏松癥）適用癥，又推動(dòng)了阿侖膦酸鈉的升溫。2002年福善美在全球暢銷(xiāo)藥品中的排名進(jìn)入18位，銷(xiāo)售額為22.5億美元；2003年市場(chǎng)銷(xiāo)售額為26.77億美元，同比增長(zhǎng)18.98%；2004年達(dá)到了31.60億美元；2005年達(dá)到了31.91億美元；2006年1~9月為23.45億美元，1996年，重慶醫(yī)工院、石家莊康平藥研究所開(kāi)發(fā)了二類(lèi)新藥阿侖膦酸鈉，1998年石家莊制藥集團(tuán)歐意藥業(yè)獲得生產(chǎn)批文，商品名“固邦”,正式上市。同年，海南曼克星制藥的“天可”也獲準(zhǔn)用于臨床。目前，國(guó)內(nèi)阿侖膦酸鈉市場(chǎng)基本上已經(jīng)形成了國(guó)產(chǎn)品、進(jìn)口品平分天下的局面。

雖然新一代雙膦酸鹽類(lèi)藥物療效更好，但是，阿侖膦酸鈉在全球仍有較好的市場(chǎng)，在國(guó)內(nèi)是處于成長(zhǎng)期的品種。市場(chǎng)上進(jìn)口、合資的產(chǎn)品主要由意大利MerckSharp&Dohme公司、杭州默沙東銷(xiāo)售。國(guó)內(nèi)市場(chǎng)除原研藥福善美外，SFDA已審核批核國(guó)內(nèi)12家企業(yè)生產(chǎn)該品種。但從中國(guó)藥學(xué)會(huì)對(duì)國(guó)內(nèi)重點(diǎn)城市樣本醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，該品種在市場(chǎng)中表現(xiàn)并不突出。阿侖膦酸鈉美國(guó)專(zhuān)利在2007年8月期滿(mǎn)，世界范圍專(zhuān)利申請(qǐng)量?jī)H為30余個(gè)，國(guó)內(nèi)專(zhuān)利為注射用阿侖磷酸鈉凍干粉針，是一個(gè)頗具競(jìng)爭(zhēng)力的品種。第50頁(yè)/共62頁(yè)依替膦酸鈉

依替膦酸鈉是第一個(gè)上市的雙膦酸鹽代表性藥物，亦稱(chēng)為羥乙膦酸鈉，由美國(guó)寶潔公司和孟山都藥廠開(kāi)發(fā)，商品名為Didronel。1977年，依替膦酸鈉作為骨代謝調(diào)節(jié)劑在意大利首次上市，爾后在美國(guó)、加拿大、英國(guó)上市，20世紀(jì)90年代在日本上市，用于治療變型性骨炎和惡性高鈣血癥，被醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為是一種較為理想、應(yīng)用較多的骨質(zhì)疏松治療藥物。2000年和2004年，依替膦酸鈉進(jìn)入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄》。

依替膦酸鈉的最大特點(diǎn)是對(duì)骨代謝具有調(diào)節(jié)作用，能廣泛地結(jié)合于骨形成表面，臨床中采用間歇、周期性加鈣聯(lián)合給藥方式，防治原發(fā)性和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥取得較好效果，已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)專(zhuān)家傾向性治療方案。1996年，中國(guó)華西醫(yī)科大學(xué)開(kāi)發(fā)了依替膦酸鈉原料藥及其片劑，獲得衛(wèi)生部頒發(fā)的新藥證書(shū)。成都菊樂(lè)制藥廠獲SFDA批準(zhǔn)生產(chǎn)依替膦酸鈉，商品名為“邦特林”。上海醫(yī)工院與江蘇天晴制藥總廠合作開(kāi)發(fā)了原料藥及其片劑產(chǎn)品，1997年2月獲得衛(wèi)生部頒發(fā)的新藥證書(shū)和生產(chǎn)批文，商品名是“依膦”。1998年以后，北京巨能制藥、浙江海正藥業(yè)、天津太平洋制藥有限公司等企業(yè)獲準(zhǔn)生產(chǎn)依替膦酸鈉原料藥及其制劑。

從近兩年國(guó)內(nèi)市場(chǎng)看，依替膦酸鈉在同類(lèi)品種中起伏波動(dòng)較小，但成長(zhǎng)性不高，市場(chǎng)處于平穩(wěn)態(tài)勢(shì)。第51頁(yè)/共62頁(yè)氯屈膦酸鈉

氯屈膦酸鈉是芬蘭利拉斯等制藥廠開(kāi)發(fā)的藥物，1986年首次在芬蘭上市，商品名為Bonefos，已在世界50多個(gè)國(guó)家地區(qū)上市。氯屈膦酸鈉臨床用于畸形骨炎、骨癌變及其所致的高鈣血癥，是治療乳腺癌引起骨病的一線藥物；還能抑制老年人骨質(zhì)丟失或減緩骨質(zhì)丟失的速度，降低骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn)。1992年，氯屈膦酸鈉在我國(guó)通過(guò)臨床驗(yàn)證后獲準(zhǔn)進(jìn)口銷(xiāo)售，商品名為“骨膦”。1998年，上海醫(yī)藥工業(yè)研究院、南京制藥廠合作開(kāi)發(fā)成功后，獲SFDA頒發(fā)的新藥證書(shū)和生產(chǎn)批件，生產(chǎn)原料藥、片劑、膠囊和注射劑，商品名為“洛屈”。國(guó)內(nèi)具有生產(chǎn)批件的廠家還有哈藥集團(tuán)三精北方制藥廠的膠囊（片劑）“迪蓋納”、廣州白云山明興制藥的膠囊（注射劑）“德維”、金陵藥業(yè)南京金陵制藥廠的注射劑。氯屈膦酸鈉在同類(lèi)品種中具有許多優(yōu)點(diǎn)，是間歇、周期性給藥的又一藥物，因此在該大類(lèi)中占據(jù)了一定市場(chǎng)份額。第52頁(yè)/共62頁(yè)唑來(lái)膦酸：高端新武器摡況:

唑來(lái)膦酸是異環(huán)型第三代雙膦酸類(lèi)藥物，是諾華研制開(kāi)發(fā)的新品種，2000年10月首先在加拿大獲準(zhǔn)上市，2001年5月在英國(guó)上市，2001年8月獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，商品名為Zometa。2002年2月，F(xiàn)DA又批準(zhǔn)了其新的適應(yīng)癥，用于包括惡性腫瘤引起的高鈣血癥以及多發(fā)性骨髓瘤和實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的治療。迄今為止，該藥已在包括歐盟、美國(guó)、瑞士、巴西、加拿大和澳大利亞等的60多個(gè)國(guó)家上市。

從諾華公布的經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售情況看，帕米膦酸鈉已不是世界七大藥品市場(chǎng)的主推品種，而是作為換代產(chǎn)品去占據(jù)高端市場(chǎng)，成為諾華在這一類(lèi)藥物的中堅(jiān)力量。2005年，唑來(lái)膦酸鈉銷(xiāo)售額為12.24億美元，同比上年增長(zhǎng)了12.24%，2006年1~9月市場(chǎng)銷(xiāo)售額為9.44億美元，同比增長(zhǎng)4%。目前，SFDA已批準(zhǔn)了江蘇正大天晴藥業(yè)、揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)、國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)等12家企業(yè)生產(chǎn)原料藥及制劑。但由于市場(chǎng)開(kāi)發(fā)力度不夠，因此唑來(lái)膦酸在國(guó)內(nèi)的銷(xiāo)售額較小。第53頁(yè)/共62頁(yè)2023/5/554唑來(lái)膦酸（密固達(dá)）作用機(jī)理雙膦酸鹽類(lèi)藥物能通過(guò)改變破骨細(xì)胞活性及其功能而抑制骨再吸收并提高骨礦物密度，瑞士諾華制藥有限公司開(kāi)發(fā)的唑來(lái)膦酸（密固達(dá)）還具對(duì)法呢基焦磷酸鹽合成酶的高度親和力及對(duì)骨礦物的強(qiáng)力親和性，表現(xiàn)出作用強(qiáng)、顯效快且作用時(shí)間長(zhǎng)的重要特性?；颊咭缽男允请p膦酸鹽類(lèi)藥物治療成功的關(guān)鍵，但目前口服雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療的1年持續(xù)用藥率僅在18％~78％，新近獲得歐美藥政當(dāng)局批準(zhǔn)的以一年1次不少于