普通外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)集成

闌尾切除23、處理常見部位一：腹壁肌肉。當(dāng)分離肌肉超過3厘米時(shí)，就會(huì)損傷到肌肉內(nèi)上行血管，此時(shí)只要拉鉤不松，鉗夾電凝即可。二、系膜。提緊系膜后縫扎，別試其它方法。三、殘腔，多為 闌尾切除術(shù)4 4、排鉗只有瘤體完全顯露，才可開始排鉗。應(yīng)從張力最高處開始，沿切線方向鉗夾。張力最高處內(nèi)上方，然后前極極側(cè)果盡留，從方鉗。610分鐘，確定有無頸深叢阻滯。甲狀腺后被膜內(nèi)切除可保喉返神經(jīng)無憂。一7、甲狀多為狀癌，如果無頸部淋轉(zhuǎn)移，可行患側(cè)切除，對(duì)側(cè)次全切即可。如需頸廓清，應(yīng)切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清邊界上為頜下腺，后方為斜方肌前沿，然后沿副神經(jīng)和膈神經(jīng)方向自上而甲狀腺手術(shù)21、切口越低越好嗎?我們知道，頸部切口瘢痕小，是因?yàn)轫樒ぜy、無張力、血運(yùn)好愈合快。一旦切口過低，就3、辨認(rèn)切開頸闊肌首先必須清楚，頸闊肌部分并無肌性組織，頸前血管緊貼頸闊肌?？稍谇锌趦啥?、游離皮瓣作用:便于切開頸白線和分離胸鎖乳突肌。范圍:上達(dá)甲狀軟骨，下達(dá)可捫及氣管部位。注意:1、分離胸鎖乳突肌當(dāng)胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側(cè)四分之一或瘤體外側(cè)突入胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣達(dá)四分之一驗(yàn)的醫(yī)生不算太難，對(duì)于年輕醫(yī)生難度不小。雖然我已經(jīng)作了很多甲狀腺手術(shù)，但是具體操還是需要瞪12CT結(jié)果如何，開始切除前，一定仔細(xì)探查兩側(cè)甲狀腺，包括瘤體大小、少腺體。對(duì)于單側(cè)病變，探查對(duì)側(cè)不光了解有無病變，更重要的是有無正常甲狀腺。因此，探查不能隔處理，而且兩次提到最重要的預(yù)防原則之一：避免視野之外的操作導(dǎo)致視野之外的。如果出現(xiàn)了視野之外的，切不可盲目鉗夾或縫扎，應(yīng)先，然后想辦法讓他成為視野之內(nèi)的。如果填塞紗管斷裂、還是分支；是單頭出還是兩頭冒。對(duì)于腺體或瘤體表面血管破裂，8字縫合，墊紗布結(jié)扎是的退路。因此只要將胸骨上部分充分游離，或?qū)⑸舷聝刹糠謾M斷，即可將胸骨后部分提出，不需劈開胸骨。做一個(gè)標(biāo)記作為起點(diǎn)，然后平行韌帶向上切開3厘米即可，如果助手喜歡拉鉤，可以再小一點(diǎn)。無4、內(nèi)筋膜切開提睪肌后，并不能馬上看到和疝囊，他們兩個(gè)都藏在內(nèi)筋膜內(nèi)，而且內(nèi)內(nèi)筋膜先別急！如果你需要后壁修補(bǔ)，可在內(nèi)筋膜外游離，簡(jiǎn)單方便，不會(huì)，而且游，6、疝囊橫斷、全切還是荷包縫合?坦率說，將近15年沒有使用荷包縫合了，總感覺位置不夠高。疝囊全切只能用于較小的疝囊，對(duì)于陰囊的疝囊，全切代價(jià)太大?；驹趦?nèi)環(huán)口下2厘米處橫斷，目游離。向下牽拉，沿游離疝囊比沿疝游離方便得多。8膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 步步陷膽囊的特殊位置給手術(shù)增加了不少難度，但真正的考驗(yàn)是手切除前，先用兩指在膽囊兩側(cè)擠壓，如果膽囊向肝內(nèi)陷入，那么恭喜你肝內(nèi)型膽囊。陷阱三：膽囊從外面看，已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)并非是一個(gè)逐漸變細(xì)的漏斗，也許是我們自己習(xí)慣其與膽囊床分開，穿過隧道系上一根鞋帶，然后輕輕提起，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)小肚子竟是最好的跳板！但分離膽囊床時(shí)發(fā)現(xiàn)，一不，就會(huì)切破膽囊壁。別忘了，膽囊前后壁結(jié)構(gòu)并不相同，厚薄和強(qiáng)度自然陷阱八：哨兵淋哨兵淋是膽囊三角的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，幫助我們確囊管和膽囊動(dòng)脈的位置，但 1、開腹還是腹腔鏡：對(duì)于高水平的腹腔鏡醫(yī)生，大部分膽囊切除可完成，但對(duì)于膽系反復(fù)發(fā)作，急 是腹壁神經(jīng)、血管損傷大，切口易、需要器械。實(shí)際上，只有微創(chuàng)小切口單純膽囊切除和需要肝 主高興的站在主刀位置上時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，除了開腹關(guān)腹你比較方便外，就只有游離膽囊三角還比較其他操------大在膽囊切除手術(shù)中，我們常遇到的大是：膽囊動(dòng)脈撕脫、膽囊及膽囊床廣泛、肝臟、門靜脈當(dāng)你出現(xiàn)第一個(gè)時(shí)，你完全有時(shí)間、有機(jī)會(huì)、有能力犯更大的錯(cuò)誤 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生出現(xiàn)膽道損傷的常見手術(shù)情況是:一、膽囊結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)非常順利。手術(shù)者完全忘記了膽道解剖的復(fù)雜性， 胃癌根治12、探查后切開肝胃韌帶物血管區(qū)，探查與胰腺的關(guān)系。幽門部腫瘤要注意與肝十二指腸韌帶的關(guān)系。提起橫結(jié)腸，觀察結(jié)腸中動(dòng)脈是否被。如果有大量腫大淋要特別注意胃左動(dòng)脈根部，還有多大間隙。根據(jù)探結(jié)判塊切切點(diǎn)，掃。4、網(wǎng)膜囊切除完整清晰的網(wǎng)膜囊切除給人以藝術(shù)的享受，但是如果親自來做，就知道并不像那結(jié)扎，分離時(shí)容易造成分支間靜脈，同時(shí)遺留幽門下淋，而且往往需要將網(wǎng)膜右血管主干兩對(duì)于幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無胰腺，最重要的就是能否做到完好的十二指腸關(guān)閉。要?jiǎng)e注意能夠殘留多少十二指腸，血運(yùn)，肝十二指腸韌帶。對(duì)于無法確定的病例，最好先切開膽總管前腹膜，顯并對(duì)下一步的操作形成影響。然后沿肝下緣向右切開腹膜，直達(dá)肝固有動(dòng)脈，動(dòng)脈在膽總管前方下脈左側(cè)，然后沿肝總動(dòng)脈向左，根部結(jié)扎其上發(fā)出的肝右血管，結(jié)扎切斷其上的胃左靜脈，直達(dá)腹腔干根部。如果肝總動(dòng)脈旁有腫大淋，可銳性分與血管粘連，然后紗布止血即可，多不需結(jié)扎。根部結(jié)扎胃左動(dòng)脈根部，自原起點(diǎn)沿肝臟向左，直達(dá)賁門右側(cè)，然后自賁門向下，沿胃小彎結(jié)扎切斷血管，直 口，此時(shí)千萬不要急于縫扎止血，造成近一步。因?yàn)槠⑴K面為輕凹形，不易出針。即使縫上線，結(jié)扎正確的處理方法為先止血，干紗布15分鐘以上。如果手術(shù)尚未完成，可以采用包巾法：將如果裂口較深，無效，只能縫合止血。由于前面提到的原因，需要采用對(duì)穿縫合法：采用無肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然后在脾臟膈面打結(jié)，需要幾針就可以縫幾針。 如果的確難度很大，特別是達(dá)不到根治目的，應(yīng)該選擇胃空腸吻合。但是記了分別切取部分腫塊和腫大淋，送快速病理檢查確定，否則術(shù)后如何向家屬交待，就算你能言善辯，但是胃癌的診斷書你敢 表現(xiàn) 特別是出現(xiàn)問題的時(shí)候 。。 瘢痕結(jié)節(jié)，日后來復(fù)查，你反復(fù)告訴新腫塊只是瘢痕時(shí)，你會(huì)不會(huì)心虛，會(huì)不會(huì)相信?。?！我的我的建議是都要取活檢，并行快速冰凍病理檢查。怎么取哪？可以在穿孔6點(diǎn)位切除一角，注意不要太小占幽門環(huán)周徑比例(超過一半者必然出現(xiàn)幽門狹窄)，探查潰瘍面有無(應(yīng)根據(jù)血管位置結(jié)扎相 ”型切口、上腹橫切口探和處！因，推左上探切口如果術(shù)發(fā)合并肝破，只經(jīng)切向右延長(zhǎng)為T如果脾臟已經(jīng)停止或緩和，可按常規(guī)依次結(jié)扎切斷脾胃韌帶、胃網(wǎng)膜血管、胃短血管、脾腎韌帶、將具體要求：1分鐘內(nèi)游離脾腎韌帶、阻斷脾門。3分鐘內(nèi)切除脾臟。 此時(shí)阻礙還納的原因主要是疝出腸管較長(zhǎng)且成袢，手術(shù)中經(jīng)常遇到這種情況，術(shù)中還納也有，經(jīng)常需要擴(kuò)大疝囊頸。但是手術(shù)不一定手法復(fù)位也，讓我們?cè)俅蜗胪猸h(huán)口的情況，除了后壁比較平 如果仔細(xì)探查你會(huì)發(fā)現(xiàn)，腫塊隨擠壓可以變形，腸管較軟，使不上勁。此時(shí)應(yīng)該是粘稠的腸內(nèi)容物造成的。應(yīng)難，難，就怕放了空，切記！切記 變粗緩慢用力擠壓-----類似擠牙膏。這樣套入腸管才會(huì)退出，腸管也不會(huì)嚴(yán) 。復(fù)位過程要強(qiáng)調(diào)一個(gè)慢字慢擠慢出，給水腫增厚的腸管變形退出留出足夠的時(shí)間。特別最后時(shí)刻，更要減輕壓力，放慢速度。緩慢用力擠壓-----類似擠牙膏。這樣套入腸管才會(huì)退出，腸管也不會(huì)嚴(yán) 。復(fù)位過程要強(qiáng)調(diào)一個(gè)慢字慢擠慢出，給水腫增厚的腸管變形退出留出足夠的時(shí)間。特別最后時(shí)刻，更要減輕壓力，放慢速度。 近 如果腫瘤活動(dòng)受限，應(yīng)初步判斷外侵臟器部位。右半結(jié)腸腫瘤經(jīng)常的臟器有十二指腸、腎、輸尿管、一旦發(fā)現(xiàn)存在，要仔細(xì)觀察腫塊和十二指腸之間的交界處，如果是平滑的，那么你還可以沿交界繼續(xù)管下段，確定受侵長(zhǎng)度及深度。然后橫向游離輸尿管，這樣才有可管下段，確定受侵長(zhǎng)度及深度。然后橫向游離輸尿管，這樣才有可能保留輸尿管進(jìn)入到腸系膜后間隙后再擴(kuò)大游離面，從上向下游離 管壁組織送病理檢查。我們發(fā)現(xiàn)不少情況是腫瘤周圍炎癥反應(yīng)導(dǎo)致輸尿管粘連。，自上而下的分離結(jié)扎右結(jié)腸靜脈（如不先行切斷，向下游離結(jié)腸時(shí)容易發(fā)。沿Henle氏干向上達(dá)腸系膜上靜脈。 本來早就想說根治術(shù)，但是瀏覽了一下有關(guān)乳腺的帖子，發(fā)現(xiàn)一個(gè)很牛的eeflying，人家從基礎(chǔ)到畫好切口后，經(jīng)切口兩端、、腫塊另加一條中間線并向兩端延長(zhǎng)。將雙手的手指分別壓在切口線一側(cè)，向都使用手術(shù)刀游離皮瓣，技術(shù)要求不高，層次較清楚，止血也不難，相當(dāng)于一個(gè)單純?nèi)橄偾谐右父C清掃。后來發(fā)現(xiàn)皮下淋巴管可以被腫瘤直接或間接晰，又不用助手幫忙，明顯降低了操作難度，減少了，縮短了手術(shù)時(shí)間。那些被皮瓣游離擋在門外的再后來，又有人說淺淋巴管與 5并沒有有效的利用這些線，而是依然尋找固定的解剖標(biāo)志。的確，皮瓣受牽拉后，畫線位置也會(huì)隨之移動(dòng)5 對(duì)于菲薄的皮瓣，皮瓣一側(cè)以滲血為主，注射止血水后，一般不需特殊處理，即可。電凝需謹(jǐn) ---

面對(duì)30厘米的切口，你有沒有信心完美的縫合，你會(huì)不會(huì)擔(dān)心縫偏或不對(duì)稱。我年輕時(shí)曾經(jīng)使用過一種 腫塊下緣與的距離，決定了切除后重建方式。常用的手測(cè)法誤差較大，如果有可能，建議測(cè)量腫塊下切除腫瘤下直腸2厘米是腫瘤切除的最低要求！??！對(duì)于有腹主動(dòng)脈及其主要分支動(dòng)脈旁淋腫大的病例，需要行擴(kuò)大根治術(shù)。擴(kuò)大根治術(shù)由于游離切除范 ，還可以有30分鐘的時(shí)間觀察預(yù)留結(jié)腸的血運(yùn)情況，就應(yīng)該先進(jìn)行，而不要最性將腹膜后組織從有張力的系膜上分離下來。如果你喜歡直視下銳性分離，可以輕提乙狀結(jié)腸，然后放松，狀的骶前間隙就OK 狀的骶前間隙就OK 的！ 座座 部切口可按肛周色素沉著邊界作梭形切口，切口下方即部切口可按肛周色素沉著邊界作梭形切口，切口下方即 括約肌的邊緣。肛周脂肪組織非常疏