人工氣道的建立與管理

人工氣道的建立與管理第一頁，共57頁。主要內(nèi)容：氣道的組成與生理功能人工氣道的管理方法非計劃拔管的預(yù)防與處理第二頁，共57頁。氣道的組成及主要生理意義口鼻溫濕、濾過清潔、共鳴、反射、嗅覺咽喉吞咽、呼吸和發(fā)音，調(diào)節(jié)中耳氣壓功能正常呼吸必經(jīng)之路、發(fā)音器官、溫潤作用第三頁，共57頁。氣道的組成及主要生理意義氣管、支氣管呼吸時氣管可以擴大或縮小氣管在其下端分叉處比較固定，其余部分較易活動，可隨頭部伸仰、頸部轉(zhuǎn)動、吞咽、呼吸等動作而變換位置。第四頁，共57頁。氣道建立的適應(yīng)癥氣道阻塞窒息急性創(chuàng)傷昏迷嚴(yán)重頸部創(chuàng)傷心肺功能不穩(wěn)定嚴(yán)重氣管痙攣嚴(yán)重過敏性反應(yīng)肺水腫鎮(zhèn)靜、麻醉藥物的作用氣道異物誤吸、存在誤吸危險非計劃性拔管需保持氣道通暢，進(jìn)行有效通氣；需進(jìn)行氣道保護第五頁，共57頁。氣道管理技術(shù)應(yīng)用的有效性，直接影響呼吸支持治療的效果。護士和醫(yī)生均應(yīng)熟練掌握氣道管理技術(shù)。重要性第六頁，共57頁。氣道管理方法氣道評估氣道管理工具的種類及其應(yīng)用基本氣道管理工具高級氣道管理工具氣道管理技術(shù)人工氣道管理氣道吸引技術(shù)氣道管理的并發(fā)癥及其預(yù)防第七頁，共57頁。基本氣道工具體位，開放氣道

口咽通氣道

鼻咽通氣道氣道管理工具高級氣道工具聯(lián)合氣管插管氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管切開套管第八頁，共57頁。基本氣道工具--體位，手法開放氣道仰頭抬頦雙手舉頜

第九頁，共57頁?；練獾拦ぞ?-口咽通氣道防止舌后墜阻塞呼吸道預(yù)防病人咬傷舌頭使用方法第十頁，共57頁。保護上氣道，以防止被松弛舌頭所阻塞基本氣道工具—鼻咽通氣道第十一頁，共57頁。不能完全保證氣道通暢可能使氣道阻塞加重患者清醒時難以耐受不能防止誤吸不能保證正壓通氣鼻出血粘膜損傷引起潰瘍、感染口、鼻咽氣道工具缺點第十二頁，共57頁。高級氣道工具--氣管內(nèi)導(dǎo)管第十三頁，共57頁。高級氣道工具--氣管內(nèi)導(dǎo)管保持氣道通暢維持有效通氣、氧合進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋C械通氣氣道保護第十四頁，共57頁。氣管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用—氣管插管何時行氣管插管氣管插管的方法氣管插管位置的確定氣管插管的固定氣管插管的管理第十五頁，共57頁。氣管插管的適應(yīng)癥無自主呼吸完全或不完全上氣道梗阻非計劃性拔管后病人自主呼吸不能維持正常氧合難以控制的上氣道出血昏迷，有增加顱內(nèi)壓的危險嚴(yán)重肺部感染急性咽喉水腫嚴(yán)重扁桃體肥大缺乏氣道保護性反射大咯血第十六頁，共57頁。病人體位：仰臥位，小枕墊于枕下，頭后仰適當(dāng)鎮(zhèn)靜預(yù)充氧知情同意醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備喉鏡、合適型號氣管內(nèi)導(dǎo)管壓墊、導(dǎo)引內(nèi)芯10ml注射器、潤滑劑負(fù)壓吸引裝置、簡易呼氣器氣管插管方法-準(zhǔn)備第十七頁，共57頁。病人插管者配合2配合1搶救車配合3監(jiān)護儀配合1---協(xié)助建立人工氣道配合2---其他工作配合3---治療護士氣管插管方法-人員位置第十八頁，共57頁。氣管插管方法檢查準(zhǔn)備情況清除口鼻腔分泌物確定導(dǎo)管位置妥善固定再次確定氣管插管合適位置第十九頁，共57頁。導(dǎo)管尖端距隆突2-4CM氣管插管合適位置第二十頁，共57頁。氣管插管優(yōu)點時限一般不超過3周可進(jìn)行無菌氣道吸引首選經(jīng)口氣管插管氣管插管缺點病人需要鎮(zhèn)靜或肢體約束病人不可以言語交流第二十一頁，共57頁。高級氣道工具--氣管切開套管第二十二頁，共57頁。氣管切開套管使用—氣管切開氣管切開方法常規(guī)外科氣管切開術(shù)經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)（纖維支氣管鏡引導(dǎo)）適應(yīng)癥預(yù)期或需較長時間機械通氣咽喉狹窄或阻塞無法行氣管插管病情危重，預(yù)防性氣管切開下呼吸道分泌物較多，清除無效第二十三頁，共57頁。氣管切開優(yōu)點提高病人舒適預(yù)防喉損傷有效的護理（氣道內(nèi)吸引、口腔護理）提高病人的交流溝通能力提供更安全的人工氣道減少氣道阻力長期機械通氣氣管切開并發(fā)癥出血氣胸皮下氣腫空氣栓塞切口感染氣道梗阻氣管食管瘺氣管軟化第二十四頁，共57頁。氣道管理技術(shù)氣道吸引技術(shù)非人工氣道吸引人工氣道吸引人工氣道維護氣管插管維護氣管切開維護人工氣道氣道溫濕化第二十五頁，共57頁。氣道吸引技術(shù)—非人工氣道

目的吸出口鼻腔和/或上氣道內(nèi)分泌物或其它異物禁忌癥：急性頭面部或口鼻腔嚴(yán)重?fù)p傷鼻腔梗阻會厭炎或義膜性喉炎喉痙攣嚴(yán)重氣道痙攣難以耐受吸引刺激的嚴(yán)重心、肺功能衰竭第二十六頁，共57頁。氣道吸引技術(shù)—用物準(zhǔn)備

負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、收集容器。簡易呼吸器、合適型號的吸痰管、無菌手套、生理鹽水、吸引連接管。吸痰管規(guī)格型號外徑×有效長度

吸痰管6F1.67×500mm8F2.70×500mm10F3.30×500mm12F4.00×500mm14F4.60×500mm16F5.30×500mm18F6.00×500mm第二十七頁，共57頁。目的吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物獲取氣道分泌物標(biāo)本按需刺激患者咳嗽避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生禁忌癥難以耐受吸引刺激的嚴(yán)重心、肺功能衰竭按需吸痰已建立有創(chuàng)人工氣道臨床證據(jù)提示需要進(jìn)行清除氣道內(nèi)分泌物可聽到大氣道痰鳴音人工氣道內(nèi)有可見的分泌物懷疑氣道內(nèi)有分泌物需要留取氣道分泌物標(biāo)本氣道吸引技術(shù)—人工氣道

第二十八頁，共57頁。Ⅰ度（稀痰）－痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）－痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈Ⅲ度（重度粘痰）

---痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈氣道吸引技術(shù)—分泌物粘稠度觀察

第二十九頁，共57頁。低氧血癥肺不張氣道粘膜損傷感染心律失常顱內(nèi)壓增高支氣管痙攣人工氣道堵塞氣道吸引并發(fā)癥

第三十頁，共57頁。空氣凈化的病室普通病房時應(yīng)安置在單人房間并每日用消毒液擦拭地面2次定時開窗通風(fēng)與外界交換空氣限制探視與陪住，減少病室內(nèi)流動人員進(jìn)入病室應(yīng)戴好口罩、帽子謝絕上呼吸道感染的人員進(jìn)入注意保持病室溫度在250C，濕度在55—65%

人工氣道維護－－環(huán)境維護第三十一頁，共57頁。人工氣道管理－氣管插管固定第三十二頁，共57頁。妥善固定保持氣管內(nèi)導(dǎo)管的合適位置過緊：鼻粘膜、鼻翼、口唇出現(xiàn)紅、腫或壓迫性潰瘍過松：脫管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法人工氣道管理－氣管插管第三十三頁，共57頁。彈力固定帶固定4321第三十四頁，共57頁。支架固定法1432第三十五頁，共57頁。動態(tài)監(jiān)測外露長度確定合適插管深度后的外露統(tǒng)一測量點呼吸機管路位置合適非計劃性拔管合適氣管插管深度第三十六頁，共57頁。人工氣道氣囊管理第三十七頁，共57頁。人工氣道管理－氣管插管氣囊管理氣囊壓力要求達(dá)22mmHg時對氣管血流具有損傷作用氣管的毛細(xì)血管壓力在20～30mmHg在37mmHg時可完全阻斷血流氣囊的壓力不可超過20～30mmHg氣囊壓力測量指觸法、壓力表測量法推薦用壓力表測量氣囊壓力第三十八頁，共57頁。不同充氣方法推薦應(yīng)用專用氣囊測壓充氣裝置操作簡便,一般不需聽診,測壓精確人工氣道管理－氣管插管氣囊管理第三十九頁，共57頁。正確的口腔護理可以避免或延遲VAP的發(fā)生每6小時口腔護理一次（推薦）口腔沖洗口腔擦拭人工氣道維護－口腔護理第四十頁，共57頁。傷口的護理套管固定內(nèi)套管清洗防止并發(fā)癥未接呼吸機的患者，可予氣切人工鼻通氣，氣囊可暫不充氣對長期帶管的患者,出院需做好宣教人工氣道維護－氣管切開管理第四十一頁，共57頁。人工氣道管理－溫濕化管理第四十二頁，共57頁。濕化療法：在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒增加吸入呼吸道的氣體中的濕度達(dá)到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運動和廓清功能人工氣道管理－溫濕化管理第四十三頁，共57頁。熱濕交換器（heatandmoistureexchanger，HME）又稱“人工鼻”，原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時可應(yīng)用HME人工氣道管理－溫濕化方法及裝置第四十四頁，共57頁。濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)第四十五頁，共57頁。非計劃性拔管

unplannedextubation(UE)第四十六頁，共57頁。Unplannedextubationisdefinedas病人在計劃性拔管之前病人自行拔管或處置病人操作過程中意外拔管非計劃性拔管－概念第四十七頁，共57頁。病人鎮(zhèn)靜水平低約束病人與不約束病人之間的非計劃性拔管是否有意義護士工作年限、ICU工作年限、ICU?？普J(rèn)證、非計劃性拔管時間的相關(guān)性非計劃性拔管－影響因素第四十八頁，共57頁。長時間氣管插管導(dǎo)管固定---固定用物：膠布？VS專用裝置？---牙墊：5ml注射器？VS專用裝置？連接管路什么是合適的固定非計劃性拔管－影響因素（氣道管理用物）第四十九頁，共57頁。第五十頁，共57頁。意識障礙者神智清醒者氣道反應(yīng)高擔(dān)心經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重對插管的重要性不能理解長期插管，失去信心非計劃性拔管－影響因素第五十一頁，共57頁。

醫(yī)護團隊－UE預(yù)防意識未給予肢體的適當(dāng)保護性約束移動、轉(zhuǎn)運患者移動管路或呼吸機固定方法不正確非計劃性拔管－影響因素

（團隊專業(yè)水平）第五十二頁，共57頁。非計劃性拔管－處理保證患者安全確定導(dǎo)管位置緊急處理1、如果氣管導(dǎo)管脫出8CM以內(nèi)，吸凈口鼻及氣囊上方的滯留物，放氣囊，送回原刻度并拍片確定。2、如果氣管導(dǎo)管脫出8CM以外，拔管，鼻導(dǎo)管或面罩給氧。觀察病情變化，必要時重新插管。3、氣管套管在48小時內(nèi)竇道未形成前不可擅自插入，請?？漆t(yī)生處置，如竇道形成后，吸痰、放氣囊、重新放回導(dǎo)管，重新固定。第五十三頁，共57頁。我們的經(jīng)驗“正視工作中的意外事件”科學(xué)的進(jìn)行分析非計劃性拔管－事件處理第五十四頁，共57頁。

培訓(xùn)

正確固定，每日每班檢查并及時更換

注意患者頸部腫脹情況交班時