金匱與風(fēng)濕病研究123

金匱與風(fēng)濕病研究123第1頁(yè)/共105頁(yè)《金匱要略》與風(fēng)濕病探討第2頁(yè)/共105頁(yè)第一部分《金匱要略》與風(fēng)濕病概述第3頁(yè)/共105頁(yè)第4頁(yè)/共105頁(yè)一、風(fēng)濕病的概念中醫(yī)風(fēng)濕病的概念是根據(jù)1986年3月衛(wèi)生部在北京召開(kāi)的中醫(yī)證候規(guī)范學(xué)術(shù)會(huì)議上，老中醫(yī)專家和中西醫(yī)結(jié)合專家提出的《疾病定義草案》確定的。

第5頁(yè)/共105頁(yè)中醫(yī)風(fēng)濕病（即痹證、痹?。┦侨梭w營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，感受風(fēng)寒濕熱之邪，合而為?。换蛉站谜?，內(nèi)生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，使經(jīng)絡(luò)、肌膚、血脈、筋骨，甚至臟腑的氣血痹阻，失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)的以肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動(dòng)受限等癥狀為特征，甚至累及臟腑的一類疾病的總稱。它大體與西醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕類疾?。ê?jiǎn)稱風(fēng)濕?。┫囝愅?/p>

第6頁(yè)/共105頁(yè)西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：凡侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、滑囊等，以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，無(wú)論其發(fā)病原因如何，均屬風(fēng)濕病的范疇。

其病因既包括人們傳統(tǒng)概念所指的受風(fēng)、受冷、潮濕等環(huán)境因素，也包括感染性因素、免疫學(xué)因素、代謝性因素、內(nèi)分泌性因素、退變性因素等，其病變范圍可以是局限的，也可以是以關(guān)節(jié)痛等局部癥狀為其臨床表現(xiàn)之一的全身性疾病。第7頁(yè)/共105頁(yè)風(fēng)濕性疾病的分類

根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性疾病的命名和分類(1983)Ⅰ彌漫性結(jié)締組織病

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2.幼年關(guān)節(jié)炎

3.紅斑狼瘡

4.硬皮病

5.彌漫性筋膜炎

6.多肌炎

7.壞死性血管炎和其他血管病

8.干燥綜合征

9.重疊綜合征

10.其他第8頁(yè)/共105頁(yè)Ⅱ血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病

1.強(qiáng)直性脊柱炎

2.瑞特(Reiter)綜合征

3.銀屑病關(guān)節(jié)炎

4.腸病性關(guān)節(jié)炎Ⅲ骨關(guān)節(jié)炎

1.原發(fā)性

2.繼發(fā)性第9頁(yè)/共105頁(yè)Ⅳ感染所致風(fēng)濕性綜合征

1.直接性

A細(xì)菌性

B病毒性

C真菌性

D寄生蟲(chóng)性

2.反應(yīng)性

A細(xì)菌性

a急性風(fēng)濕熱

b急性心內(nèi)膜炎

B病毒性

C免疫后

D其他第10頁(yè)/共105頁(yè)Ⅴ伴有風(fēng)濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病

1.結(jié)晶引起疾病

A單鈉尿酸鹽(痛風(fēng))B雙水焦磷酸鹽鈣(假痛風(fēng))2.其他生物化學(xué)異常

A淀粉樣變性

B血友病

C其他先天性代謝異常

D內(nèi)分泌病

E免疫缺陷病第11頁(yè)/共105頁(yè)Ⅵ腫瘤

1.原發(fā)性

2.繼發(fā)性

Ⅶ神經(jīng)血管疾病

1.神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎(charcot關(guān)節(jié)炎)2.擠壓綜合征第12頁(yè)/共105頁(yè)Ⅷ骨及軟骨疾病

1.骨質(zhì)疏松

2.骨軟化Ⅸ關(guān)節(jié)外疾病

1.關(guān)節(jié)旁疾病

2.椎間盤(pán)病

3.特發(fā)性腰痛

4.其他痛綜合征第13頁(yè)/共105頁(yè)Ⅹ其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病

1.復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病

2.間歇性關(guān)節(jié)積液

3.藥物相關(guān)的風(fēng)濕性綜合征

4.多中心網(wǎng)織組織細(xì)胞增多癥

5.絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

6.肉瘤

7.維生素C缺乏

8.胰腺病

9.慢性活動(dòng)性肝炎

10.骨肌肉創(chuàng)作第14頁(yè)/共105頁(yè)二、病名沒(méi)革廣義：邪氣氣痹阻或臟腑氣機(jī)不暢所引起的病證，如胸痹、喉痹、五臟痹、五體痹等狹義：“痹證”或“痹病”沿革：痹-痹癥（證）-痹病-風(fēng)濕病對(duì)風(fēng)濕病始有較詳盡記載-《內(nèi)經(jīng)》:行痹、痛痹、著痹、筋痹、骨痹、脈痹、肌痹、皮痹、心痹、肝痹、脾痹、肺痹、腎痹、周痹、眾痹、血痹等第15頁(yè)/共105頁(yè)金元時(shí)代：痛風(fēng)明代：多主張統(tǒng)一痹證、歷節(jié)病、白虎病、痛風(fēng)等病名張仲景：現(xiàn)代：第16頁(yè)/共105頁(yè)三、風(fēng)濕病與《金匱要略》

（一）關(guān)于病名《金匱要略》首先提出了“風(fēng)濕”與“歷節(jié)”的病名?！动d濕暍病》篇“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”。將“濕病”、“狐惑病”、“陰陽(yáng)毒”、“歷節(jié)”、“血痹”分專篇論述，還提出了“濕痹”、“風(fēng)痹”等病名，均可列屬風(fēng)濕病的范疇。第17頁(yè)/共105頁(yè)濕病是由于陽(yáng)氣不足，感受外濕，或兼風(fēng)挾寒，侵犯肌表，流注關(guān)節(jié)而引起的，以發(fā)熱身重、骨節(jié)疼煩為主證的疾病。屬于風(fēng)寒濕痹范疇，與感染所致的風(fēng)濕性綜合征、風(fēng)濕性多肌痛、多發(fā)性肌炎相類似。歷節(jié)病以關(guān)節(jié)腫大變形、疼痛、難以屈伸為臨床主要表現(xiàn)。與一般的痹證不同，這可能是仲景立濕病與歷節(jié)以示二者區(qū)別的初衷。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，多將歷節(jié)病與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相聯(lián)系。第18頁(yè)/共105頁(yè)血痹是一種因氣血不足，感受風(fēng)邪，血行澀滯所引起的，以肢體局部麻木不仁，嚴(yán)重者也可有輕度疼痛為主的疾病。臨床上末梢神經(jīng)炎、肩周炎、頸椎病、坐骨神經(jīng)痛、硬皮病、皮肌炎、血管閉塞性脈管炎、糖尿病周圍神經(jīng)病變等病證屬于氣虛血滯、營(yíng)衛(wèi)不和者。第19頁(yè)/共105頁(yè)狐惑病以咽喉及前后二陰潰爛和目赤如鳩眼為臨床特點(diǎn)?，F(xiàn)在一般認(rèn)為狐惑病大體相當(dāng)于白塞氏綜合征，不少學(xué)者將兩者的證治規(guī)律相聯(lián)系，并對(duì)狐惑病進(jìn)行了不少補(bǔ)充。陰陽(yáng)毒由感受疫毒而發(fā)，以發(fā)斑、咽喉痛為主證。臨床上常將陰陽(yáng)毒與紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性紅斑、過(guò)敏性紫癜、紅斑性肢痛癥相聯(lián)系，用升麻鱉甲湯治療而收效第20頁(yè)/共105頁(yè)（二）病因病機(jī)繼承《內(nèi)經(jīng)》理論，風(fēng)濕病的發(fā)生是邪正交爭(zhēng)的結(jié)果。六淫雜感是外在的致病因素，營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)和臟腑功能紊亂是風(fēng)濕病形成的內(nèi)在基礎(chǔ)。六淫雜至：或風(fēng)寒相合，或寒濕相兼，或風(fēng)濕、濕熱并見(jiàn)，或毒火、燥邪外侵，由于體質(zhì)陰陽(yáng)之偏勝，感邪后有寒、熱之化。風(fēng)濕病日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍臟腑，則臟腑內(nèi)傷而出現(xiàn)各種臟腑證候，兼之痰瘀內(nèi)生，留著骨骱關(guān)節(jié)，致風(fēng)濕病纏綿難已。第21頁(yè)/共105頁(yè)風(fēng)寒濕邪侵入，不通則痛虛而感邪肝腎氣血不足，不榮則痛體質(zhì)偏勝，合邪不同第22頁(yè)/共105頁(yè)（三）辨證特點(diǎn)辨病邪辨病位辨虛實(shí)第23頁(yè)/共105頁(yè)

（四）風(fēng)濕病的治療原則扶正與祛邪同病異治與異病同治未病先防與既病防變第24頁(yè)/共105頁(yè)（五）風(fēng)濕病的治法散寒、祛風(fēng)、除濕、清熱是祛邪之常法。和營(yíng)衛(wèi)、健脾胃、養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎是扶正之常法。微汗法通利小便溫通散寒清熱解肌第25頁(yè)/共105頁(yè)（六）金匱方藥治療風(fēng)濕病麻黃類方開(kāi)腠發(fā)汗烏附類方散寒止痛石膏類方清熱和絡(luò)防己類方祛風(fēng)除濕黃芪桂枝類方扶正蠲痹蟲(chóng)類藥方剔透通絡(luò)第26頁(yè)/共105頁(yè)第二部分

運(yùn)用經(jīng)方治療風(fēng)濕病第27頁(yè)/共105頁(yè)一、何謂經(jīng)方所謂經(jīng)方，是指漢代以前的方劑。有三種說(shuō)法：一是指《漢書(shū)?藝文志》所記載的經(jīng)方十一家。二是指《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》中的方劑。三是專指《傷寒論》、《金匱要略》中的方劑。第28頁(yè)/共105頁(yè)經(jīng)方有何特點(diǎn)經(jīng)方配伍謹(jǐn)嚴(yán)，藥少而精，效如桴鼓。運(yùn)用經(jīng)方的關(guān)鍵在于辨證論治。第29頁(yè)/共105頁(yè)二、治則治法整體觀與辨證論治審因論治八法具備濕病微汗法：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也””腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈，腰以下腫，但當(dāng)利其小便“。虛勞從脾腎論治治未病第30頁(yè)/共105頁(yè)三、如何運(yùn)用第31頁(yè)/共105頁(yè)第32頁(yè)/共105頁(yè)（一）洞察內(nèi)外,明析病因病機(jī)虛：肝腎、脾胃、氣血、營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)實(shí)：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、氣滯第33頁(yè)/共105頁(yè)歷節(jié)病肝腎、氣血虧虛是本病發(fā)生的內(nèi)因，而風(fēng)寒濕邪侵襲則為發(fā)病的誘因。在病變的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中，一方面，正虛招邪，邪戀損正，如此反復(fù)，虛實(shí)相兼；另一方面，隨著體質(zhì)偏勝、藥食等因素的影響，風(fēng)濕之邪或從陽(yáng)化熱，或從陰化寒，或陰損及陽(yáng)，或陽(yáng)損及陰，表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)兩虛的證候。第34頁(yè)/共105頁(yè)終則臟腑功能失調(diào)，濕邪膠著不解、痰瘀凝結(jié)關(guān)節(jié)而筋傷骨損，肢體畸形廢用。由是正虛有邪，寒熱錯(cuò)雜，濕瘀互結(jié)，筋傷骨損，病久致殘是本病的基本病理特點(diǎn)。第35頁(yè)/共105頁(yè)桂枝芍藥知母湯九味藥組成：桂枝四兩、芍藥三兩、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術(shù)五兩、知母四兩、防風(fēng)四兩、附子二枚（炮）具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱的作用。治療風(fēng)寒濕痹阻，漸次化熱傷陰的歷節(jié)病。藥理研究亦揭示本方具有發(fā)汗降溫，抗炎鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)免疫的功能。第36頁(yè)/共105頁(yè)通痹靈片的研制桂枝11kg、白芍22kg、知母11kg、生姜14kg、甘草6kg、麻黃8kg、白術(shù)14kg、防風(fēng)11kg、制川烏6kg、玉竹16kg、水牛角32kg、乳香6kg、沒(méi)藥6kg、蜈蚣750條、制馬錢子0．4g/日（工藝略）第37頁(yè)/共105頁(yè)第38頁(yè)/共105頁(yè)方解桂枝、麻黃、烏頭通陽(yáng)宣痹，溫經(jīng)散寒；麻黃得白術(shù)可除表里之濕，麻黃配烏頭可散表里之寒。白芍合知母以益陰清熱，配甘草以酸甘化陰，伍白術(shù)則益氣和陰養(yǎng)血；玉竹得白芍相助，養(yǎng)陰生津，以滋潤(rùn)筋骨；第39頁(yè)/共105頁(yè)蜈蚣性善走竄，內(nèi)走臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之，尤能透骨搜風(fēng)、剔絡(luò)除邪。乳香、沒(méi)藥相須為用，能宣通臟腑，透達(dá)經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，舒筋活絡(luò)止痛防風(fēng)善祛風(fēng)消腫。水牛角清氣血之熱而不傷陰，馬錢子消腫止痛，可散血熱。生姜、甘草和中調(diào)藥。第40頁(yè)/共105頁(yè)功效全方宣通并用，寒熱共調(diào)，氣血兼顧，陰陽(yáng)相濟(jì)，共奏祛風(fēng)除濕、散寒通陽(yáng)、滋陰清熱、活血通絡(luò)、化瘀止痛之效。第41頁(yè)/共105頁(yè)（二）除濕為治痹之第一要?jiǎng)?wù)風(fēng)寒濕邪是導(dǎo)致歷節(jié)（RA）不可缺少的因素。其中以濕邪為寇首。濕性陰柔，重濁粘滯，最易留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)肌肉，痹阻氣血，久則濕聚為痰，痰濕膠著，氣血停滯而成瘀。無(wú)濕則無(wú)痰，無(wú)痰則少瘀，故除濕為治療之第一要?jiǎng)?wù)，理應(yīng)貫徹本病治療的始終。第42頁(yè)/共105頁(yè)祛濕藥的使用，宜以淡滲利濕為主，如茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆解、茵陳蒿等，當(dāng)慎用辛燥之品，因辛燥走竄之品易燥傷筋脈，以致濕雖去而津亦傷，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。第43頁(yè)/共105頁(yè)（三）祛瘀少用破血逐瘀之峻劑，一般選用活血化瘀之緩品，取“宿邪宜緩攻”之意。常用藥有當(dāng)歸、川芎、丹參、姜黃、赤芍、丹皮、三七、澤蘭、乳香、沒(méi)藥、雞血藤、益母草、桃仁、川紅花等。病久關(guān)節(jié)腫脹不消、反復(fù)疼痛者多為濕痰瘀深入筋骨關(guān)節(jié)，難以祛除。此時(shí)可選用蟲(chóng)類搜風(fēng)剔絡(luò)之品，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、烏梢蛇、穿山甲、露蜂房等。第44頁(yè)/共105頁(yè)葉天士云：蟲(chóng)蟻之類有“迅速飛走之靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝者，氣可宣通”；“搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)寒痰瘀莫如蟲(chóng)類”。但蟲(chóng)類藥物多有毒，多服久服，易破氣耗血，故臨證選用宜1～2味，不宜繁雜、過(guò)量。大毒治病，衰其大半則止，用之有效，應(yīng)適可而止。可配以黃芪、黨參之屬補(bǔ)氣助其搜剔逐邪，玉竹、淮山之類防其傷陰，相互配合彰顯療效。第45頁(yè)/共105頁(yè)（四）把握扶正與祛邪的尺度。

歷節(jié)?。≧A）在整體上表現(xiàn)為氣血、肝腎不足，在關(guān)節(jié)局部又多表現(xiàn)為濕痰瘀痹阻。因此其治療總的原則宜扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。如何做到扶正不留邪、祛邪而不傷正，這是提高療效的關(guān)鍵。第46頁(yè)/共105頁(yè)察舌按脈，結(jié)合全身與局部判斷虛實(shí)的多寡，決定攻補(bǔ)的尺度。舌質(zhì)淡或淡暗，苔薄白者，以扶正為主兼以祛邪。如見(jiàn)消瘦、少氣乏力，面色無(wú)華，胃納少，關(guān)節(jié)腫大變形，甚至肢體浮腫，脈細(xì)弱者，為脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，氣血虧虛，當(dāng)以補(bǔ)中氣以運(yùn)四旁，宜補(bǔ)中益氣湯或黃芪桂枝五物湯加減；體虛易感冒者，可與玉屏風(fēng)散加味以益氣固表；若見(jiàn)腰膝酸軟，關(guān)節(jié)腫痛不甚，或伴頭暈耳鳴，夜尿頻數(shù)，小便清長(zhǎng)，脈沉者為肝腎不足，治宜補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，佐以祛瘀通絡(luò)，予獨(dú)活寄生湯加減。第47頁(yè)/共105頁(yè)舌質(zhì)偏淡或淡紅而苔厚者，宜祛邪為主，兼顧陰陽(yáng)氣血。如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，屈伸不利，苔白，脈弦細(xì)者宜桂枝芍藥知母湯化裁以祛風(fēng)除濕，通陽(yáng)和營(yíng)；苔黃者，合二妙丸佐以清熱燥濕。舌淡暗苔白厚，關(guān)節(jié)腫痛畏寒，脈弦細(xì)或沉緊者，宜烏頭湯加減以散寒除濕，益氣固表。若伴咳嗽氣喘，關(guān)節(jié)腫脹，或肢體浮腫，形體壯實(shí)，脈弦者，可予麻杏苡甘湯加味以宣肺散寒，除濕通絡(luò)。第48頁(yè)/共105頁(yè)舌質(zhì)紅或暗紅苔少或剝苔者，以扶正為主兼以祛邪，可予六味地黃湯加味以滋補(bǔ)腎陰，化濕通絡(luò)；若見(jiàn)口干咽燥，苔根黃膩，宜知柏地黃湯加味以養(yǎng)陰清熱，燥濕通絡(luò)；若見(jiàn)耳鳴頭暈，目赤口苦，宜杞菊地黃丸加味以清養(yǎng)肝腎，佐以填精和絡(luò)。第49頁(yè)/共105頁(yè)舌質(zhì)紅、紅絳或暗紅，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，晨僵明顯，無(wú)論舌苔厚薄均宜祛邪為主。若苔黃厚者，為濕熱俱盛，宜四妙丸加味以清熱祛濕，涼血通絡(luò)；若見(jiàn)中、高度發(fā)熱，口干渴飲，脈弦數(shù)，舌苔不厚者，為熱重于濕，以白虎加桂枝湯加味清泄陽(yáng)明經(jīng)熱；低中度發(fā)熱，或往來(lái)寒熱，伴口苦咽干目眩，或胸脅苦滿，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)者，以小柴胡湯加減以和解少陽(yáng)。第50頁(yè)/共105頁(yè)RA活動(dòng)期，雖正虛亦不能過(guò)補(bǔ)，否則易留邪而病情難于緩解。扶正藥多選用健脾補(bǔ)氣藥，如北芪、黨參、太子參，但見(jiàn)脈弱氣羸者，均可選用。第51頁(yè)/共105頁(yè)（五）顧護(hù)脾胃“脾健濕邪可去，氣旺頑麻自除”。RA患者在治療過(guò)程中往往出現(xiàn)胃脘脹痛不適、噯氣惡心、食欲減退，甚至大便隱血等消化道癥狀。究其原因，多為久服損脾傷胃之藥，如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、慢作用藥、雷公藤等，又因病勢(shì)纏綿，氣血暗耗，情志不遂，肝郁脾虛，或苦寒攻伐，損傷中陽(yáng)，或調(diào)攝不當(dāng)，誤補(bǔ)多忌，造成脾胃功能受損。第52頁(yè)/共105頁(yè)脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎之精氣、肝之陰血均有賴于水谷精微的不斷腐熟化生和充養(yǎng)。脾胃健，氣血旺，一者氣血暢行，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，邪無(wú)所附；二者，肝腎精血充盛，筋骨關(guān)節(jié)得以滋養(yǎng)強(qiáng)壯。若脾胃受損，則藥、食皆拒而不納。第53頁(yè)/共105頁(yè)臨證之時(shí)，當(dāng)問(wèn)飲食二便情況，謹(jǐn)察胃氣之盛衰；處方之時(shí)，即使無(wú)明顯的消化道癥狀，亦當(dāng)加用化濕開(kāi)胃、制酸止痛如砂仁、烏賊骨等；一旦出現(xiàn)脾胃受損的癥狀，即應(yīng)以顧護(hù)脾胃為主。如見(jiàn)脘悶納差，惡心腹脹，大便或結(jié)或溏，氣少倦怠，舌淡苔薄白，脈細(xì)等脾氣虛弱者，可予四君子湯加味；第54頁(yè)/共105頁(yè)胃脘嘈雜易饑，舌邊紅，苔少，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)胃陰虛者可用麥門冬湯加減；若胃脘痞悶不適，食不消化，惡心噯氣，面色少華，大便或溏或硬，舌胖淡紅苔薄黃為脾虛胃熱、寒熱錯(cuò)雜，可用半夏瀉心湯加減；如見(jiàn)脘悶不舒，胸悶噯氣，精神抑郁，月經(jīng)量少屬肝郁脾虛者，可用逍遙散加減。第55頁(yè)/共105頁(yè)調(diào)補(bǔ)脾胃，不僅可以改善患者的全身情況，同時(shí)也可以明顯減輕一些抗風(fēng)濕藥對(duì)胃腸道的副作用，使患者能夠堅(jiān)持服藥治療。第56頁(yè)/共105頁(yè)（六）辨證選方,詳審整體局部第57頁(yè)/共105頁(yè)1、根據(jù)關(guān)節(jié)的局部表現(xiàn)辨證選方風(fēng)濕證:關(guān)節(jié)腫痛不甚,呈游走性,惡風(fēng)。關(guān)節(jié)局部皮色正常,無(wú)熱感,無(wú)明顯關(guān)節(jié)畸形及功能障礙,晨僵不著;治療首推麻杏苡甘湯。寒濕證:關(guān)節(jié)腫脹,疼痛較甚,痛有定處,遇寒則重,得熱則減,關(guān)節(jié)不可屈伸,晨僵明顯,局部發(fā)冷,皮色蒼白;偏寒重者治療首選烏頭場(chǎng),偏濕盛者,治療首選麻黃加術(shù)湯。第58頁(yè)/共105頁(yè)濕熱證:關(guān)節(jié)腫脹微熱或紅腫灼熱,疼痛較甚,遇冷痛減,屈伸不利,晨僵明顯。治療首選越婢加術(shù)湯。濕瘀證:關(guān)節(jié)腫大、畸形,皮色黯黑,僵硬,屈伸不利,肌肉萎縮。治療首選桂枝茯苓丸。第59頁(yè)/共105頁(yè)2、根據(jù)全身表現(xiàn)進(jìn)行辨證選方濕熱蘊(yùn)結(jié)證:身重乏力,口干口苦,納呆,小便黃赤,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃膩或黃燥,脈滑弦數(shù)。治當(dāng)清熱利濕,首選茵陳五苓散?？呻S癥加用黃柏、苦參、蛇舌草等;如見(jiàn)大便秘結(jié),體力較好者可選用大柴胡湯;如見(jiàn)舌暗或有瘀斑者可合用桃核承氣湯;如兼見(jiàn)陰虛之象者可加用麥門冬湯等。第60頁(yè)/共105頁(yè)寒濕困阻證:面色光白,畏寒怕冷,小便清長(zhǎng),大便溏,舌淡體胖,苔白膩,脈弦緊或沉緊或遲。治當(dāng)溫陽(yáng)散寒除濕。寒濕偏于中焦者宜選甘草干姜獲苓白術(shù)湯;寒濕偏于下焦者宜選甘草附子湯;偏濕重者可選白術(shù)附子湯、桂枝加術(shù)附湯;偏寒重者可選麻黃附子湯、桂枝附子湯。第61頁(yè)/共105頁(yè)氣血不足證:肢體麻木,面色無(wú)華,氣短乏力,勞則加重,心慌失眠,或低熱自汗,舌淡,苔薄,脈細(xì)弱,治當(dāng)益氣養(yǎng)血。偏氣虛者可用黃芪桂枝五物湯；偏血虛者可選當(dāng)歸芍藥散。第62頁(yè)/共105頁(yè)肝腎虧虛證:頭暈眼花,腰膝酸軟,夜眠多夢(mèng),舌質(zhì)紅而暗滯。治宜滋養(yǎng)肝腎,祛瘀通絡(luò)。當(dāng)首選金匱腎氣九加減化裁。第63頁(yè)/共105頁(yè)寒熱錯(cuò)雜證:對(duì)于局部或全身辨證寒熱不明顯,或寒熱并存。如見(jiàn)關(guān)節(jié)局部灼熱感而全身畏寒怕風(fēng),遇寒疼痛加劇;或關(guān)節(jié)腫脹畏寒,遇寒加重,但觸之局部發(fā)熱;或上肢熱下肢涼,或下肢熱上肢涼。舌質(zhì)淡苔黃,或舌質(zhì)稍紅苔白，脈弦細(xì)者均歸屬寒熱錯(cuò)雜型。治療宜溫清并用,可選用桂枝芍藥知母湯合小柴胡湯。第64頁(yè)/共105頁(yè)3、局部與整體辨證相結(jié)合如對(duì)全身辨證屬氣血不足偏血虛型而局部辨證屬濕熱型者,可選用當(dāng)歸芍藥散合越婢加術(shù)湯。對(duì)全身辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)型而局部辨證屬濕瘀型者,可選用茵陳五苓散合桂枝茯苓丸;便秘者可并用大柴胡湯;舌有瘀象者則可合用桃核承氣湯。第65頁(yè)/共105頁(yè)（七）據(jù)證加減法第66頁(yè)/共105頁(yè)1、寒濕痹阻加減法若風(fēng)盛關(guān)節(jié)游走性疼痛、惡風(fēng)者，選加防風(fēng)15g，白芷12g，桑枝30g，白花蛇1條，麻黃10g以祛風(fēng)止痛；寒盛關(guān)節(jié)疼痛劇烈，得溫則舒者，選加制附子12g，細(xì)辛6g，制烏頭12g以溫陽(yáng)散寒止痛；濕盛關(guān)節(jié)腫脹甚者加萆薢30g，澤瀉15g，豬苓20g，茯苓皮30g以利濕消腫。第67頁(yè)/共105頁(yè)2、濕熱痹阻加減法熱甚發(fā)熱者，選加柴胡15g，水牛角50g，白花蛇舌草30g，黃芩15g，連翹12g，丹皮15g，赤芍15g以清熱解毒；中焦?jié)駝偌{呆便溏，苔厚膩者，選加綿茵陳20g，砂仁10g（后下），土茯苓30g行氣化濕，蛇舌草30g解毒堅(jiān)便；關(guān)節(jié)疼痛劇烈者，選加三七片10g以活血止痛；咽喉腫痛者，選加桔梗12g，崗梅根30g，甘草10g以利咽解毒。便結(jié)者加蒲公英30g清熱解毒通便，第68頁(yè)/共105頁(yè)3、寒熱錯(cuò)雜證加減法若上肢關(guān)節(jié)病重者，選加桑枝18g，羌活12g，威靈仙12g，葛根45g以祛風(fēng)通絡(luò)止痛；下肢關(guān)節(jié)病重者，選加獨(dú)活12g，桑寄生30g，牛膝15g，防己12g，萆薢30g通經(jīng)活絡(luò)，祛濕止痛；氣虛者選加黨參15g，北芪15g以健脾益氣。第69頁(yè)/共105頁(yè)4、痰瘀痹阻證加減法瘀血凝滯較甚者，選加穿山甲10g，地龍12g，全蝎6g以加強(qiáng)活血通絡(luò)之功；關(guān)節(jié)局部腫脹經(jīng)久不消，按之如棉絮或囊狀，選加浙貝母15g，白僵蠶12g，白芥子12g，膽星12g以消痰散結(jié)。第70頁(yè)/共105頁(yè)5、肝腎不足氣血虧虛證加減法若舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑者，選加桃仁10g，紅花10g，三七10g以活血化瘀；手足筋脈拘急者，加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活絡(luò)。血虛明顯，面色萎黃，唇甲淡白者，加阿膠15g（烊服），紫河車15g以補(bǔ)益精血；痹久肢體麻木不仁者，加烏梢蛇12g，地龍12g以搜風(fēng)通絡(luò)。第71頁(yè)/共105頁(yè)（八）微汗法的運(yùn)用[案例1]患者,女,16歲“四肢中小關(guān)節(jié)反復(fù)對(duì)稱性腫痛2年,加重1個(gè)月,多方治療無(wú)效”。接診:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)均疼痛,難于屈伸,雙側(cè)腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)2度腫脹,晨僵超過(guò)20小時(shí),發(fā)熱37.3~38.5℃,納呆,睡眠不安,二便少。前醫(yī)投予桂枝芍藥知母湯4劑,諸癥不減。問(wèn)之,雖發(fā)熱但無(wú)汗,全身悶熱心煩,舌淡紅苔白厚,脈浮緊略數(shù)。第72頁(yè)/共105頁(yè)此乃風(fēng)濕表實(shí)證。《金匱要略》云：“若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去”。即投麻黃加術(shù)湯發(fā)汗解表,除濕通絡(luò)：麻黃、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白術(shù)15克。當(dāng)天下午服1劑,至晚上見(jiàn)微微汗出,僵硬感減輕,當(dāng)晚安睡,晨起體溫正常。服完3劑,熱退,關(guān)節(jié)疼痛緩解,納增。安然出院回校就讀。第73頁(yè)/共105頁(yè)

案例2患者,男,50歲?；碱愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4年,加重4月,雙小腿以下浮腫,按之凹陷不起,當(dāng)?shù)鼐弥?水腫不退。癥見(jiàn):雙手小關(guān)節(jié)變形,四肢不溫,面色少華,舌偏淡,苔白，脈弦細(xì)略緊?！督饏T要略?水氣病篇》云：“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。徑投五苓散：桂枝12克，白術(shù)15克，茯苓皮30克，澤瀉12克，豬苓20克。水煎服,每天1劑,7劑服完。第74頁(yè)/共105頁(yè)復(fù)診：雙下肢浮腫未減,余癥同前，問(wèn)之無(wú)汗。前人云：水腫的產(chǎn)生,其本在腎,其標(biāo)在肺,其治在脾。肺主通調(diào)水道也,當(dāng)微汗發(fā)表以宣肺,遂于前方中加麻黃10克,再服7劑,水腫退盡,久未復(fù)發(fā)。第75頁(yè)/共105頁(yè)案例3張某某，女，65歲。自述四肢關(guān)節(jié)游走疼痛，屈伸不利，反復(fù)發(fā)作已10多年。近日疼痛加劇，兩手中指關(guān)節(jié)紅腫熱痛，食指關(guān)節(jié)變形，但皮色不變，按之不熱，肩、踝、膝、趾等關(guān)節(jié)亦痛，微熱，游走性痛，下肢沉重，難行，口干不欲飲，胃納欠佳、無(wú)汗、惡風(fēng)。舌淡紅苔白膩，脈浮滑細(xì)。證屬風(fēng)寒濕邪，合而為痹，邪有化熱之勢(shì)。第76頁(yè)/共105頁(yè)治宜祛風(fēng)散寒除濕兼清熱養(yǎng)陰。桂枝芍藥知母湯加減：桂枝、赤芍、知母、制附塊、防風(fēng)、白術(shù)、當(dāng)歸各9g，麻黃6g，忍冬藤15g，蘄蛇、露蜂房各5g。服14劑，每日1劑，藥后兩手中指關(guān)節(jié)紅腫消退，各關(guān)節(jié)疼痛大減，飲食增。上方去忍冬藤、知母，加伸筋草、雞血藤各15g，赤芍改為白芍。又14劑，疼痛已止，予前方7劑鞏固療效。第77頁(yè)/共105頁(yè)病例4某女,59歲,因”反復(fù)右肩疼痛,活動(dòng)不利2年,加重1月“來(lái)診。刻下見(jiàn)：右肩疼痛呈針刺感,夜間、活動(dòng)及遇寒時(shí)痛劇,關(guān)節(jié)活動(dòng)不利,梳頭、穿衣困難，納尚可,眠差,舌質(zhì)暗,苔白膩,脈澀。查體:右側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝處壓痛明顯,右肩上舉、外展、內(nèi)外旋均受限。診斷為肩痹。辨證屬寒濕瘀阻。以溫經(jīng)除濕，活血通絡(luò)為治法。第78頁(yè)/共105頁(yè)擬方：桂枝15g,茯苓20g,丹皮15g,赤芍15g,桃仁12g,姜黃15g,綿茵陳15g,萆30g,丹參15g,蜈蚣2條,全蝎6g,炙甘草6g。服藥14劑后,關(guān)節(jié)疼痛減輕,活動(dòng)稍改善,舌暗苔少,覺(jué)疲乏、口干，寒、濕、瘀均減,正虛顯露,祛邪藥稍減,適當(dāng)扶正,上方減赤芍、綿茵陳、萆、姜黃,加川斷15g,桑寄生30g,牛膝18g,黃芪30g,茯苓加至30g，繼服30劑，諸癥緩解，予桂枝茯苓丸、壯腰健腎丸等成藥調(diào)理善后而愈。第79頁(yè)/共105頁(yè)案例5張某某，男，26歲?；硷L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已5年余，每逢變天、陰雨天則疼痛加重。最近1周因感冒而致全身疼痛，四肢關(guān)節(jié)屈伸不利，疼痛重著，煩躁，自汗，畏風(fēng)，關(guān)節(jié)無(wú)變形。舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈澀。

證屬風(fēng)濕痹阻，衛(wèi)表不固。治當(dāng)益氣固表利濕.。第80頁(yè)/共105頁(yè)方用防己黃芪湯加味：黃芪30g，白術(shù)15g，防己10g，桂枝10g，白芍10g，苡仁30g，羌活、獨(dú)活各10g，丹參30g，沒(méi)藥10g，姜、棗引。3劑。服藥1周，痛減汗止，舌淡苔已不膩，脈浮。前方去羌活、獨(dú)活、沒(méi)藥，加豨薟草30g，海桐皮15g，3劑。

第81頁(yè)/共105頁(yè)案例6郝某某，女，27歲。產(chǎn)后半月。兩天前左髖關(guān)節(jié)開(kāi)始疼痛麻木，屈伸不利，揉按熱熨后稍得緩解。昨日疼痛加劇，宛如錐刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出惡風(fēng)，痛處無(wú)紅腫灼熱之征，舌淡苔白，脈弦緊。此系產(chǎn)后氣血俱虛，復(fù)感外邪，寒邪獨(dú)盛，留滯經(jīng)絡(luò)，瘀阻不通所致。

第82頁(yè)/共105頁(yè)治以溫經(jīng)散寒，益氣養(yǎng)血。桂枝附子湯。

桂枝、淡附片、白芍、當(dāng)歸、雞血藤各20g，仙靈脾、炙甘草各10g，蜂房15g，黃芪30g，制乳沒(méi)、獨(dú)活各10g，生姜3片，大棗6枚。煎服3劑，疼痛消，為鞏固療效，原方續(xù)服2劑。半年后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

第83頁(yè)/共105頁(yè)案例7

汪某，女，56歲?；碱愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎16年，面部及下肢浮腫，全身骨節(jié)疼痛，手足關(guān)節(jié)畸形，左上肢不能活動(dòng)，腋下潰爛，舌體微胖，苔白，脈沉滑。病為感受風(fēng)寒濕邪日久，濕邪不能外達(dá)，寒濕凝滯筋骨，痹阻關(guān)節(jié)，累及臟腑。法當(dāng)溫經(jīng)散寒，除濕消腫止痛。

第84頁(yè)/共105頁(yè)選用甘草附子湯。藥用甘草、附子、白術(shù)各15g，桂枝30g、秦艽、防己各20g。服2劑后，全身微微汗出，手腳掌出汗如珠，腫退，疼痛稍減。上方去防己、秦艽，加尋骨風(fēng)、松節(jié)各20g，紅活麻根30g。8劑后諸癥大減，左上肢可活動(dòng)，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黃芪、當(dāng)歸各20g。連服16劑后，患者已無(wú)不適，服至6個(gè)月，畸形關(guān)節(jié)功能明顯改善，能做一般農(nóng)活。

第85頁(yè)/共105頁(yè)案例8

患者，男，54歲。1個(gè)月前感頭暈，左側(cè)肢體關(guān)節(jié)疼痛，遇寒尤甚，天氣雖熱，仍須穿厚衣服，手掌關(guān)節(jié)屈伸不利，不能鍛煉?？淘\：面色zaozi0502白，左側(cè)肢體關(guān)節(jié)疼痛，局部皮膚不溫，手掌關(guān)節(jié)屈伸不利。舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。證屬寒濕痛痹。治以溫經(jīng)散寒，除濕止痛。

第86頁(yè)/共105頁(yè)方用烏頭湯，連服5劑。復(fù)診癥狀明顯改善，繼用上方治療25天，癥狀基本消失，肢體活動(dòng)自如。

第87頁(yè)/共105頁(yè)謝謝！第88頁(yè)/共105頁(yè)有關(guān)AS的病因病機(jī)腎虛致痹說(shuō)：以腎督虛損為本，外邪是發(fā)病的誘因。正虛邪實(shí)致痹說(shuō)：總的病機(jī)為虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱相兼。在內(nèi)為肝腎虧虛，督脈失養(yǎng)；在外為風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲人體。內(nèi)外合邪，邪侵督脈，濕戀痰生瘀阻，終則筋攣骨損，腰背強(qiáng)直。正虛招邪，邪戀損正，如是反復(fù)，虛虛實(shí)實(shí)。病程中隨著陰陽(yáng)偏勝、藥食等的影響，致內(nèi)生之寒、熱，而現(xiàn)寒熱相兼。第89頁(yè)/共105頁(yè)對(duì)AS病因病機(jī)的再認(rèn)識(shí)虛

實(shí)先天腎氣（陽(yáng)）不足衛(wèi)陽(yáng)不足督脈先虛肝腎陰津不足骨、關(guān)節(jié)、筋脈失養(yǎng)表里由氣及血風(fēng)寒濕邪外侵風(fēng)寒濕邪內(nèi)生寒濕痰瘀熱風(fēng)寒濕雜至第90頁(yè)/共105頁(yè)五、通痹靈治療強(qiáng)直性脊柱炎

近期臨床療效評(píng)價(jià)第91頁(yè)/共105頁(yè)目的評(píng)價(jià)通痹靈治療活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的臨床療效、毒副反應(yīng)。第92頁(yè)/共105頁(yè)臨床資料69例AS患者符合1984年Vanderlinden提出的強(qiáng)直性脊柱炎修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡12-45歲。③具有活動(dòng)性病變。④停用其它抗風(fēng)濕藥：非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及其它改變病情藥至少1月以上。⑤愿意接受24周治療和檢查者。第93頁(yè)/共105頁(yè)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于12歲及大于45歲者；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)本藥過(guò)敏者。②非活動(dòng)期患者。③合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者。④凡不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，及中斷觀察者。第94頁(yè)/共105頁(yè)病情活動(dòng)性判定標(biāo)準(zhǔn)符合以下4項(xiàng)以上者為活動(dòng)期：