小兒呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)

機(jī)械通氣是當(dāng)代急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容和ICU的主要任務(wù)之一。機(jī)械通氣是一項(xiàng)復(fù)雜而有一定危險(xiǎn)性的治療措施，需投入大量人力物力，使用不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥。目前主張?jiān)缬?，以免發(fā)生多臟器功能衰竭和心肺驟停，喪失搶救時(shí)機(jī)。目前一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)村民自制“山寨呼吸機(jī)”維系15歲少女生命目前二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)完全控制通氣控制＋支持

自主呼吸

機(jī)械通氣模式CV(VCV,PCV),AV,A/CV,IMV,SIMV,PSV目前四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)機(jī)械通氣參數(shù)的選擇3N2L原則：3N:正常頻率，正常VT，正常I：E比2L:低壓力，低氧濃度維持PaO2(60mmHg-90mmHg)兒童的機(jī)械通氣必須估計(jì)小兒的生理特點(diǎn)尤其是新生兒。目前六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)1.氧濃度（FiO2）2.容量參數(shù)：氣體流速（Flow）L／min或L/秒潮氣量（TidalVolume，VT）每分通氣量（minuteventilation，MV）3.壓力參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）吸氣未正壓(PEEP)平均氣道壓（MAP）

同步觸發(fā)靈敏度4.時(shí)間參數(shù)：通氣頻率(Rate)吸氣時(shí)間（IT）呼氣時(shí)間（ET）5.吸氣溫度機(jī)械通氣參數(shù)的選擇目前七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)氧濃度（FiO2）長(zhǎng)期吸入高濃度氧對(duì)肺有毒性作用,因此通氣治療目的FiO2應(yīng)盡可能地低。FiO2應(yīng)設(shè)置使PaO2為60-90mmHg(新生兒)而嬰幼兒為98mmHg(最高限值)。PaO2:53-83mmHg對(duì)新生兒是正常的PaO2:>98mmHg在早產(chǎn)兒會(huì)引起眼晶體后纖維增生.機(jī)械通氣參數(shù)的選擇目前八頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)FiO2心肺復(fù)蘇100%30min80%12h55%長(zhǎng)期無(wú)呼吸系統(tǒng)病變〈40%呼吸系統(tǒng)病變40%-80%目前九頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)容量參數(shù)氣體流速（Flow）L／min或L/秒流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于氣體損耗：回路內(nèi)壓力上升氣體壓縮,無(wú)套囊導(dǎo)管聲門(mén)周?chē)?，壓力限制通氣時(shí)最佳氣體流速為：PIP波形呈方波，CPAP波動(dòng)不超過(guò)0.2kPa。定壓呼吸機(jī)流量實(shí)用值為理論值1倍。CPAP即持續(xù)正壓通氣(ContinuousPositiveAirwayPressure)目前十頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)呼出氣潮氣量?jī)和?6-8m1/kg新生兒:6-8m1/kg早產(chǎn)兒:8-10m1/kg一般選擇10～15m1/kg(考慮機(jī)械死腔或漏氣)VT的1/3進(jìn)入肺內(nèi)不進(jìn)行氣體交換,為解剖死腔氣量,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換.小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免，漏氣大于20%考慮換管,或改為定壓通氣.潮氣量（TidalVolume，VT）使氣道峰壓不超過(guò)35cmH2O，吸氣平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH20目前十一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)每分通氣量（minuteventilation，MV）

MV=VTR較單用VT全面新生兒:150-250ml/分幼兒:800-1200ml/分每分肺泡通氣量:一般無(wú)此設(shè)定,理論上進(jìn)入和排出的VT和MV是一樣的容量參數(shù)目前十二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)壓力參數(shù)吸氣峰壓（PIP）：正常10-20cmH2O新生兒10-15cmH2O（輕）20-25cmH2O（重）輕度病變20-25cmH2O中度病變25-30cmH2O嚴(yán)重病變>30cmH2O通過(guò)觀察胸廓起伏幅度來(lái)判斷目前十三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)基線壓(baselinepressure):在呼氣相時(shí)的最低氣道壓力水平,無(wú)PEEP時(shí)等于大氣壓,有PEEP時(shí)高于大氣壓.平臺(tái)壓或停頓壓(plateaupressure,pausepressure):指在吸氣相后半期,壓力達(dá)到最后維持的一段時(shí)間,使管道壓等于或低于PIP.壓力參數(shù)目前十四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)肺過(guò)度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機(jī)械通氣中壓力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病PIP不應(yīng)超過(guò)20-25cmH2O更改吸氣壓力應(yīng)以2cmH2O為一個(gè)臺(tái)階.壓力波型的調(diào)節(jié):方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打開(kāi),又要減少大流速氣流對(duì)肺強(qiáng)烈沖擊壓力參數(shù)PIP不能太高！！目前十五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)呼氣末正壓(PEEP)

PEEP就是基線壓大于大氣壓的壓力水平,PEEP不是指整個(gè)呼氣相壓力均維持在該水平,而是在呼吸末那一時(shí)點(diǎn)的壓力水平.PEEP可避免肺泡早期閉合，使肺泡擴(kuò)張，功能殘氣量增加，改善通氣和氧合，是治療低氧血癥的重要手段之一。無(wú)呼吸系統(tǒng)病變2-3cmH20呼吸系統(tǒng)病變4-6cmH20

目前十六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)更改PEEP每次以1-2cmH2O為宜。拔管前PEEP推薦最低為2cmH2O。新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10cmH2O)有心肌損害的病兒不能接受並導(dǎo)致肺的過(guò)度膨張和肺血流灌注的減少。呼氣末正壓(PEEP)

目前十七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)最佳PEEP對(duì)循環(huán)無(wú)不良影響最大的肺順應(yīng)性,最小的肺內(nèi)分流最高的氧運(yùn)輸最低的FIO2時(shí)的最小PEEP呼氣末正壓(PEEP)

目前十八頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)平均氣道壓（MAP）此代表在整個(gè)呼吸周期中影響肺的平均壓力.平均氣道壓是決定氧合作用的因素。平均氣道壓由呼吸機(jī)參數(shù)如吸氣流速,吸氣峰壓,I/E比和PEEP所決定。MAP約在5-10cmH2O之間.MAP應(yīng)盡可能地低以減少氣壓傷的危險(xiǎn)。MAP＝PIPTi十PEEPTe

Ti十Te壓力參數(shù)目前十九頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)平均氣道壓過(guò)高5cmH20健康兒20cmH20嚴(yán)重肺疾病>15cmH20時(shí)可致肺損傷和心臟壓迫一般應(yīng)保持在<15cmH20。如需更高M(jìn)AP則應(yīng)插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管行心輸出量監(jiān)測(cè)。壓力參數(shù)目前二十頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)觸發(fā)壓力:0～20cmH2O1-2cmH2O流量觸發(fā):1～10LPM流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于1～3L／min。同步觸發(fā)靈敏度目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)

時(shí)間參數(shù)通氣頻率(Rate)：每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù),應(yīng)接近正常呼吸頻率

一般新生兒30-40次/分嬰兒及小兒20-30次/分年長(zhǎng)兒16-20次/分更改頻率以3-5次/分為一臺(tái)階.呼吸周期:一次機(jī)械通氣所需時(shí)間

呼吸周期=1/頻率60秒目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)自主呼吸頻率的正常值與限值

正常次/分限值次/分新生兒40-4560幼兒25-3040成人12-2035目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)新生兒,幼兒和兒童的呼吸生理值

新生兒嬰兒幼兒兒童呼吸頻率次/分40-6030-6025-4012-20潮氣量ml/Kg8888阻力cmH2O/L/S4020-30201-2順應(yīng)性ml/cmH2O3-510-2020-4070-100目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)吸氣時(shí)間（IT）：一般：新生兒秒嬰幼兒秒年長(zhǎng)兒秒吸/呼時(shí)間比是指一次自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí),吸氣和呼氣時(shí)間比.呼吸機(jī)一般只調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間（ET）吸/呼時(shí)間比：通常1:1.5-1:2左右

時(shí)間參數(shù)目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)吸氣時(shí)間在秒之間,在此基礎(chǔ)上增加吸氣時(shí)間會(huì)發(fā)生高氣壓傷的機(jī)會(huì)為避免意外的“氣體阻滯”(內(nèi)源性PEEP),此是呼氣不完全的結(jié)果,最小的呼氣時(shí)間不應(yīng)小于0.25秒。如吸呼時(shí)間叫反比通氣,兒科病兒很少應(yīng)用

時(shí)間參數(shù)目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)吸氣溫度室溫：20℃濕度：60%在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭:濕化罐:35℃供氣管道末端:37℃吸氣溫度：30-35℃（呼吸機(jī)濕化器）目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)嘆氣功能（Sigh）嘆息（Sigh）在IPPV期間,每隔一定的IPPV或時(shí)間，供給一個(gè)1.5-2倍的潮氣量。目的在于預(yù)防長(zhǎng)期IPPV時(shí)肺泡不張。實(shí)際上是模仿人體在正常安靜呼吸一段時(shí)間后有1-3次深吸氣設(shè)計(jì)的。兒童由于避免肺容量傷，故嘆氣功能常不需要。間歇正壓通氣(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)設(shè)定報(bào)警參數(shù)壓力報(bào)警參數(shù)：1.壓力限制(Pressurecontrol)壓力超過(guò),形成壓力平臺(tái),多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換小于25cmH202.壓力報(bào)警線(upperpressurelimit)壓力超過(guò),立刻吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換定壓型呼吸機(jī)：PIP±3-5cmH20PEEP+1-2cmH20定容性呼吸機(jī)：PIP±10cmH2O目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)3.安全減壓閥（POP-OFF）第二道安全防線，一般可定在80-100cmH2O。壓力超過(guò),多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換設(shè)定報(bào)警參數(shù)目前三十頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)低潮氣量，低/高分鐘通氣量，低/高呼吸頻率報(bào)警這些參數(shù)的設(shè)置沒(méi)有預(yù)定的水平，當(dāng)設(shè)置報(bào)警值來(lái)表明病人情況的變化時(shí)，操作者必須運(yùn)用他們的判斷。報(bào)警不能設(shè)置的太敏感以至于它們被連續(xù)觸發(fā),建議如下：低呼氣潮氣量低于設(shè)置潮氣量的10%-15%。低分鐘通氣量：低于平均分鐘通氣量的10%-15%。氧濃度：低于或高于設(shè)置氧濃度的5-10%。目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)窒息報(bào)警（APNEA）：窒息報(bào)警用來(lái)監(jiān)控強(qiáng)制性和或自主呼吸。呼吸機(jī)停機(jī)或病人無(wú)呼吸時(shí)報(bào)警，窒息報(bào)警（APNEA）多設(shè)定大于15秒;在許多情形下，窒息報(bào)警設(shè)置,病人不會(huì)漏掉兩次連續(xù)的機(jī)械通氣,當(dāng)窒息發(fā)生時(shí)，窒息設(shè)置為病人提供了完全的通氣支持。目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)電源:220V,插頭插坐應(yīng)是三眼扁型呼吸機(jī)保險(xiǎn)絲小于3安培氧氣源壓力：0.35mPa（3.5kg／cm2或50psi）空氣源壓力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi）設(shè)備要求目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)鋼瓶?jī)?nèi)壓:15mPa減壓閥:25mPa減壓閥工作壓:0.35mPa空壓機(jī)壓力表:指針指示綠色。設(shè)備要求目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)氧電極的保護(hù)在呼吸機(jī)使用完畢前,要用21%空氣通氣5-10分鐘表現(xiàn)高濃度氧指示報(bào)警偏低,通常6-12個(gè)月更換目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)呼吸機(jī)設(shè)置的最后注意事項(xiàng)呼吸機(jī)用來(lái)使用時(shí)必須進(jìn)行最終檢查，主要包括以下幾步：檢查呼吸機(jī)及通路功能，以保證它們能正常工作，而沒(méi)有漏氣。濕化器加滿蒸餾水，設(shè)置濕化的溫度以保證到達(dá)氣道的氣體溫度大約在31-35℃間，或者在循環(huán)中放置HME。檢查氧氣和空氣源檢查報(bào)警值保證心電監(jiān)護(hù)已連接檢查和固定好氣管插管，以防病人氣道移動(dòng)或損傷提供吸痰裝置目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)幼兒的呼吸機(jī)起始設(shè)置(如5KgBW)幼兒的基本通氣設(shè)置(流速恆定呼吸機(jī))*吸氣時(shí)間TI:0.6-0.8sec*呼氣時(shí)間TE:1.0-1.2sec*呼吸頻率RR:30-40次/分*吸/呼比:1:1-1:2*吸氣流速:5-10升/分(=3×MV)*吸氣壓力限值:≦20cmH2O*PEEP:3cmH2O*

FIO2:50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)大多數(shù)兒童呼吸機(jī)基本設(shè)置*呼吸頻率:20-25次/分(嬰兒)10-20次/分(兒童)*潮氣量:10-15ml/KgBW*I/E比:1:2*PEEP:3-5cmH2O*壓力限值:≦20cmH2O*FiO2:50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))兒童的起始設(shè)置目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)機(jī)械通氣的基本步驟流程圖呼吸衰竭（判斷上機(jī)指征）機(jī)械通氣無(wú)自主呼吸控制通氣（C）IPPV+PEEP（通氣模式進(jìn)入輔助通氣(A)有自主呼吸輔助通氣(A)SIPPV+PEEP+PSV（通氣模式）CPAP（通氣模式）脫機(jī)目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)

呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整1、動(dòng)脈血和靜脈PaCO2只差6mmHg,所以靜脈和毛細(xì)血管血PaCO2可以做動(dòng)脈血PaCO2參考。

2、動(dòng)脈血和靜脈血PaO2,SaO2相差很大，動(dòng)脈血和靜脈血PaO2相差50mmHg,所以靜脈和毛細(xì)血管血PaO2,SaO2不可以做動(dòng)脈血參考。

3、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSo2,），在末梢循環(huán)正常，沒(méi)有涂抹染指情況下，TcSo2,幾乎和SaO2數(shù)值一致。

4、絕不能用機(jī)械通氣糾正代謝性酸鹼失衡目前四十頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)

PaCO2增高的處理正常值：35~45mmHg已有CO2潴留，MV不夠糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量MV=VTRR1.增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。2.增加RR（用較低頻率時(shí)）3.增加VT（定容型呼吸機(jī)使用較高頻率時(shí)）4.增加PIP（定壓型呼吸機(jī)）5.氧合允許時(shí)降低PEEP。想通過(guò)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間降低PaCO2是完全錯(cuò)誤的做法。＞45mmHg？50？目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)PaCO2低的處理原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥

1.降低RR:同步/外控通氣時(shí)病兒無(wú)呼吸用較高頻率時(shí)，逐漸降低設(shè)定的外控頻率，直致病人呼吸出現(xiàn)，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中樞興奮性。2.降低VT(定容型呼吸機(jī)用較大潮氣量時(shí))

3.降低PIP（定壓型呼吸機(jī)）

＜35mmHg目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)PaO2降低的處理正常值：80～100mmHg（新生兒60～90mmHg）。1.維持正常HGB：必要時(shí)輸RBC或全血。2.提高FiO2：PaO2＞60mmHg時(shí)SaO2可＞90%3.調(diào)節(jié)VT，氣體流量使其足夠。4.提高PEEP：當(dāng)FiO2己高或非心源性肺水腫時(shí)PEEP可達(dá)5～15cmH2O或更高(還要適當(dāng)提高PIP)。5.糾正酸鹼失衡和改善組織血供。6.機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)。7.排除插管位置不正確。保證TcSO2＞90%目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)PaO2升高伴PaCO2下降此時(shí)提示氧合過(guò)度且存在通氣過(guò)度的情況。若無(wú)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)脑?，則說(shuō)明肺功能明顯改善。此時(shí)應(yīng)降低PIP與RR，若PIP與RR水平已足夠低，則可考慮準(zhǔn)備撤機(jī)。目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)PaO2下降伴PaCO2下降此時(shí)提示氧合障礙且存在通氣過(guò)度的情況。此時(shí)可提高FiO2或PEEP應(yīng)注意引起氧合障礙的原因，如果是通氣／血流比例失調(diào)，則選擇調(diào)整PEEP，而如果是彌散障礙所致，則首先考慮調(diào)整FiO2。調(diào)整FiO2以改善氧合的同時(shí)應(yīng)糾正通氣過(guò)度，可降低RR。目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十點(diǎn)PaO2下降伴PaCO2上升Pa02下降提示氧合不理想，而PaCO