帶血管蒂的髂骨移

帶血管蒂的髂骨移第一頁(yè)，共29頁(yè)。股骨頭壞死的病因股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)股骨頭壞死的診斷股骨頭壞死的主要治療方式帶血管蒂的髂骨移植治療青壯年股骨頭壞死的護(hù)理第二頁(yè)，共29頁(yè)。股骨頭、頸的解剖特點(diǎn)

第三頁(yè)，共29頁(yè)。股骨頭壞死的病因股骨頭壞死的病因多種多樣（約60多種），比較復(fù)雜，難以全面系統(tǒng)地分類(lèi)，這與發(fā)病機(jī)理不清有關(guān)。目前歸納出了十多種常見(jiàn)的致病因素（如下），雖然病因不同，但其共同的病理表現(xiàn)是股骨頭缺血，比較一致公認(rèn)的理論是血液供應(yīng)受阻

第四頁(yè)，共29頁(yè)。①創(chuàng)傷②藥物③酒精刺激④風(fēng)、寒、濕⑤肝腎虧虛⑥骨質(zhì)疏松⑦扁平髖⑧骨髓異常增生⑨骨結(jié)核合并骨壞死⑩手術(shù)后骨壞死以局部創(chuàng)傷、濫用激素藥、過(guò)量飲酒引起的股骨頭壞死多見(jiàn)。其共同的核心問(wèn)題是各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，而導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血、變性、壞死。第五頁(yè)，共29頁(yè)。股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)

1、起動(dòng)難。在椅子上坐的時(shí)間長(zhǎng)了起來(lái)走時(shí)，走頭幾步特別不舒服，走幾步以后就好2、走不遠(yuǎn)3、膝關(guān)節(jié)酸痛4、翹二郎腿或穿襪子困難5、腿左右分開(kāi)困難早期病例僅僅出現(xiàn)起動(dòng)難，出現(xiàn)頭三條表現(xiàn)是典型表現(xiàn)，出現(xiàn)第4、5條表現(xiàn)時(shí)股骨頭已經(jīng)塌陷。股骨頭無(wú)菌壞死臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)髖部疼痛，跛行，腹股溝，大轉(zhuǎn)子或膝部壓痛明顯，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，癥狀可逐漸加重或反復(fù)發(fā)作。

第六頁(yè)，共29頁(yè)。股骨頭壞死的診斷依據(jù)包括以下幾個(gè)方面：

（1）癥狀：髖痛（酸痛、隱痛），可牽涉至腹股溝、大腿前內(nèi)側(cè)、膝前處，活動(dòng)后加重，跛行，活動(dòng)受限，下肢無(wú)力。

（2）體征：腹股溝中點(diǎn)或大粗隆壓痛，髖關(guān)節(jié)各種活動(dòng)受限，以外展內(nèi)旋受限為主，"4"字征陽(yáng)性，患肢短縮，肌肉萎縮。

（3）X線(xiàn)片：骨質(zhì)疏松，骨密度不均勻，有囊性變，新月征關(guān)節(jié)面塌陷不平，出現(xiàn)臺(tái)階征，關(guān)節(jié)間隙狹窄，可伴病理骨折或半脫位。

（4）CT：局限性囊變，星狀征消失，股骨頭變形碎裂，關(guān)節(jié)間隙狹窄。

（5）MRI：依不同分期表現(xiàn)各異。

（6）骨內(nèi)壓測(cè)定：正常股骨頭內(nèi)基礎(chǔ)壓力應(yīng)低于4KPa，加強(qiáng)試驗(yàn)應(yīng)低于5.3KPa，股骨頭壞死時(shí)骨內(nèi)壓升高。

第七頁(yè)，共29頁(yè)。股骨頭壞死的治療保守治療手術(shù)治療1、髓芯減壓術(shù)2、帶血管蒂的植骨手術(shù)3、全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)第八頁(yè)，共29頁(yè)。目前治療股骨頭壞死的方法比較多，通常認(rèn)為對(duì)于只能用磁共振才能發(fā)現(xiàn)的早期病變和范圍比較小的病變可以采用保守治療。一旦發(fā)展到平片出現(xiàn)壞死表現(xiàn)以后，通常是根據(jù)病變范圍的大小和嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的手術(shù)。手術(shù)的目的是緩解疼痛延緩病程發(fā)展速度，推遲做全髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，手術(shù)的方法比較多，比較常見(jiàn)的方法是在范圍不大的病變可以作髓芯減壓術(shù)，對(duì)于病變范圍比較大的或輕度塌陷的病例可以做帶血管的植骨手術(shù)，晚期病例只有做全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

第九頁(yè)，共29頁(yè)。帶血管蒂的髂骨移植治療帶血管蒂的髂骨瓣移植髂骨膜上血管網(wǎng)豐富，移植后骨瓣為有一定生命的活骨，能直接成骨，尤其是帶骨膜的骨瓣更有膜性成骨作用。此外，通過(guò)帶蒂骨瓣移植，向壞死骨組織內(nèi)帶入具有成骨潛能的細(xì)胞成分（效應(yīng)細(xì)胞），還有活性的骨結(jié)構(gòu)，骨誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子，骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）等。所以成骨反應(yīng)強(qiáng)，生長(zhǎng)快，新骨生成量多第十頁(yè)，共29頁(yè)。帶血管蒂的髂骨骨瓣移位術(shù)其機(jī)制為：（1）手術(shù)清除壞死骨組織；

（2）提供了新的血供來(lái)源，改善了股骨頭部血液循環(huán)；

（3）植骨塊可起機(jī)械支撐作用，防止塌陷；

（4）股骨頭頸部開(kāi)窗可起到減壓

（5）提供了新的血供來(lái)源

第十一頁(yè)，共29頁(yè)。我科共收治兩例第十二頁(yè)，共29頁(yè)。帶血管蒂的髂骨骨瓣移植術(shù)的護(hù)理第十三頁(yè)，共29頁(yè)。術(shù)前護(hù)理1

心理護(hù)理由于意外受傷、住院后環(huán)境陌生、擔(dān)心手術(shù)能否成功等造成病人的焦慮緊張心理。護(hù)理人員應(yīng)從入院開(kāi)始全面了解病人的情況、介紹手術(shù)的操作方法、如何配合麻醉、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)防方法。使病人及家屬對(duì)手術(shù)有所了解，減輕手術(shù)前的恐懼及緊張情緒，緩解心理壓力積極配合治療。第十四頁(yè)，共29頁(yè)。2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，禁煙酒。做好術(shù)前備血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、床上使用便器訓(xùn)練、病人清潔、嚴(yán)格備皮。預(yù)備一只矯形鞋，矯形鞋的鞋號(hào)要比平時(shí)穿的大1～2號(hào)，以免鞋過(guò)緊而影響靜脈回流及足部壓瘡。

第十五頁(yè)，共29頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備第十六頁(yè)，共29頁(yè)。術(shù)后護(hù)理1

體位患者術(shù)畢返回病房后，至少有1~2名護(hù)士和1~2名醫(yī)生協(xié)助、指導(dǎo)患者妥善安置于硬板床上，取平臥位，手術(shù)后平臥6h，患肢穿矯形鞋，兩大腿間放一軟枕，兩側(cè)放置小沙袋，保持輕度屈髖，外展30°中立位，防外旋內(nèi)收。在雙腿之間放置三角形墊，防止髖內(nèi)收、外旋，并減輕疼痛。第十七頁(yè)，共29頁(yè)。2

生命體征的監(jiān)測(cè)

手術(shù)后由于麻醉用藥和手術(shù)創(chuàng)傷及患者的情緒反應(yīng)都可以引起生命體征的變化。因此，24h內(nèi)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀觀察生命體征，直至呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定為止。第十八頁(yè)，共29頁(yè)。3

術(shù)后外固定的護(hù)理

術(shù)后行持續(xù)骨牽引4~6周（牽引重量為1kg），牽引為有效牽引，并穿丁字鞋保持患肢為外展中立位，搬動(dòng)患者時(shí)，必須將髖關(guān)節(jié)及整個(gè)患肢平托起，避免曲髖，患肢內(nèi)收、外旋。注意外固定期間要按時(shí)松解皮牽引及丁字鞋，檢查皮膚有無(wú)壓傷，按摩骨隆突出皮膚并墊棉墊預(yù)防壓瘡。第十九頁(yè)，共29頁(yè)。4

疼痛的護(hù)理

術(shù)后觀察并評(píng)估患者的疼痛程度并正確辨別疼痛的具體原因。切口疼痛多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，一般持續(xù)2~3d，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，傾聽(tīng)患者主訴，采取分散及轉(zhuǎn)移注意力的方式，針對(duì)患者的愛(ài)好、興趣，播放一些患者喜歡的音樂(lè)曲目，也可采取親人的撫摸、安慰，降低對(duì)疼痛的敏感性。如以上效果不佳，可給鎮(zhèn)痛藥，一般在疼痛劇烈前給藥效果最好，術(shù)后6h內(nèi)給藥物止痛可以大大減輕術(shù)后全過(guò)程的疼痛。用鴉片類(lèi)藥物緩解疼痛其成癮性發(fā)生率<1%，所以，解除對(duì)此類(lèi)藥物產(chǎn)生身體依賴(lài)、耐受或成癮的誤解，正確應(yīng)用此類(lèi)藥物，可減少因局部疼痛給患者帶來(lái)的痛苦及防止因局部疼痛致血管痙攣而降低移植骨的成活率。第二十頁(yè)，共29頁(yè)。5

創(chuàng)口引流管的護(hù)理

保持引流管的通暢，防止引流管扭曲、受壓、折疊、成角或脫落。傾倒引流液及安裝、更換負(fù)壓吸引器時(shí)必須保持無(wú)菌，否則，可從引流管進(jìn)入細(xì)菌，導(dǎo)致創(chuàng)口感染。創(chuàng)口感染是手術(shù)失敗的主要因素之一，感染可導(dǎo)致髂骨塊血管蒂的動(dòng)靜脈栓塞，血供障礙，使活骨變成死骨。注意觀察引流液的量、色和流出速度，引流量＞580ml考慮切口內(nèi)是否有活躍出血，及時(shí)處理，一般術(shù)后48h可拔出引流管。第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。6營(yíng)養(yǎng)支持第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。

對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，禁食6h后鼓勵(lì)病人早期進(jìn)食易消化食物。3天后進(jìn)高鈣、高維生素、高蛋白、高熱量飲食。多食富含纖維類(lèi)食物及蔬菜，使植入的髂骨瓣組織得到充分的營(yíng)養(yǎng)。

第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。7并發(fā)癥的預(yù)防1預(yù)防下肢深靜脈血栓形成術(shù)后可小劑量口服阿司匹林，加強(qiáng)抗凝作用。指導(dǎo)病人活動(dòng)足趾，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。避免在下肢同一靜脈反復(fù)穿刺。術(shù)后注意觀察下肢皮膚的感覺(jué)、色澤、肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意有無(wú)水腫及下肢脹痛感，適當(dāng)抬高床腳，及時(shí)指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)及功能鍛煉。2預(yù)防褥瘡保持床單位整潔、干燥，勤用溫水擦浴,臥床期間要多按摩骶尾部皮膚，可用健肢及雙上肢協(xié)助抬高臀部，預(yù)防骶尾部壓瘡。3防止墜積性肺炎鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，有效咳嗽、咳痰、增加肺活量。選擇帶拉環(huán)的功能床，指導(dǎo)病人雙手拉吊環(huán)，將上身抬起，輕輕叩擊背部，助于痰液咳出。保持病室適宜的溫、濕度，防止肺部感染。4預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染督促病人多飲水，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生。術(shù)后應(yīng)盡早拔除尿管。留置導(dǎo)尿期間每天尿道口護(hù)理2次。3天內(nèi)做尿常規(guī)檢查。第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。8功能鍛煉

術(shù)后第二天即開(kāi)始進(jìn)行距小腿關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)。屈曲距小腿、足趾關(guān)節(jié)3s，放松3s，再背伸3s；大腿肌、臀肌同時(shí)收縮3s，再舒張3s，如此反復(fù)，每次10組，3次/d。

術(shù)后2周可以將上半身拉離床面10cm左右，持續(xù)1min后放下，片刻后重復(fù)。牽引期間指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，可借助下肢功能鍛煉器（CPM）進(jìn)行，活動(dòng)范圍應(yīng)在30°以?xún)?nèi)，2次/d，每次30min。

第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。在病情允許的情況下6~8周后可離床扶拐患肢不負(fù)

重活動(dòng)。教會(huì)病人正確的下床方法，將身體先移至健側(cè)床邊，讓健側(cè)先離開(kāi)病床，由他人協(xié)助抬起上身及患肢離床，然后再扶拐站起來(lái)。進(jìn)行患肢免負(fù)重鍛煉時(shí)，先讓病人在床邊站立數(shù)分鐘適應(yīng)后再邁步，以免發(fā)生體位性虛脫。

術(shù)后3個(gè)月，X線(xiàn)片顯示植骨塊與股骨頭之間有新生骨形成，可開(kāi)始部分負(fù)重行走，6個(gè)月后股骨頭內(nèi)骨腔充填完好可單拐支持，1年后棄拐行走。

第二十七頁(yè)，共29頁(yè)。

出院指導(dǎo)

增加髖關(guān)節(jié)