常見(jiàn)腫瘤的放療、定位、擺位技術(shù)講義

常見(jiàn)腫瘤的放療、定位、擺位技術(shù)講義第一頁(yè)，共130頁(yè)。常見(jiàn)腫瘤食管癌肺癌乳腺癌鼻咽癌喉癌下咽癌直腸癌宮頸癌淋巴瘤腦瘤第二頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌第三頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌流行病學(xué)特征顯著的地理聚集性我國(guó)是發(fā)病率最高的國(guó)家明顯的地域分布：太行山區(qū)、大別山、川北、

蘇北、潮汕等地；年齡：50～69歲性別：男性發(fā)病多于女性病因：尚未完全明顯，可能的因素有：

多因素聯(lián)合作用：長(zhǎng)期嗜酒、大量吸煙、霉菌食物、營(yíng)養(yǎng)不良遺傳因素第四頁(yè)，共130頁(yè)。頸段:距門(mén)齒約18cm自食管入口或環(huán)狀軟骨下緣起至胸骨柄上緣平面。胸段:胸上段：距門(mén)齒約24cm自胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面。胸中段：下界約距門(mén)齒32cm自氣管分叉平面至食管胃交接部(賁門(mén)口)全長(zhǎng)的上半。胸下段：下界約距門(mén)齒40cm自氣管分叉平面至食管胃交接部(賁門(mén)口)全長(zhǎng)的下半。胸下段也包括食管腹段食管的解剖分段第五頁(yè)，共130頁(yè)。食管的長(zhǎng)度25cm男性約25—30cm女性約23—28cm第六頁(yè)，共130頁(yè)。食管的生理狹窄食管入口處(1.4cm)氣管分叉處(1.5-1.7cm)膈食管裂孔處(1.6-1.9cm)第七頁(yè)，共130頁(yè)。食管腫瘤發(fā)生的部位上段：14.1%中段：52.7%下段：33.2%第八頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌病理類(lèi)型鱗狀上皮癌：95%腺癌：占5%,主要發(fā)生在下段鱗腺癌：鱗癌與腺癌合并發(fā)生腺棘癌：腺癌鱗化未分化小細(xì)胞癌，肉瘤，惡黑第九頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌病理形態(tài)早期食管癌：

局限于食管粘膜表面及粘膜下層，但未累及肌層，亦無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1.隱伏型2.糜爛型3.斑塊型4.乳頭型中晚期食管癌：癌細(xì)胞已穿透粘膜下層，浸潤(rùn)肌層或食管全層，甚至周?chē)M織，有不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1.髓質(zhì)型2.蕈傘型3.潰瘍型4.縮窄型5.腔內(nèi)型第十頁(yè)，共130頁(yè)。髓質(zhì)型癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色。食管鋇餐：可見(jiàn)腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴(kuò)張第十一頁(yè)，共130頁(yè)。蕈傘型癌腫向腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見(jiàn)偏心性充盈缺損。胃鏡可見(jiàn)突入腔內(nèi)的新生物。第十二頁(yè)，共130頁(yè)。潰瘍型癌腫向管壁外生長(zhǎng)形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線(xiàn)鋇餐：可見(jiàn)龕影。第十三頁(yè)，共130頁(yè)?？s窄型癌腫沿管壁環(huán)形生長(zhǎng)，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。食管鋇餐見(jiàn)管腔狹窄第十四頁(yè)，共130頁(yè)。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移食管壁內(nèi)播散直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移第十五頁(yè)，共130頁(yè)。臨床表現(xiàn)早期癥狀：

不明顯，無(wú)吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感

2.食物通過(guò)停滯感

3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛第十六頁(yè)，共130頁(yè)。典型癥狀（中晚期）：

進(jìn)行性吞咽困難—難咽干的食物—半流質(zhì)—水和唾液不能咽下臨床表現(xiàn)第十七頁(yè)，共130頁(yè)。外侵癥狀：

1.侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛

2.侵犯喉返神經(jīng)－聲音嘶啞

3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－Horner綜合征

4.侵入主動(dòng)脈－大嘔血

5.侵入氣管－食管氣管瘺臨床表現(xiàn)第十八頁(yè)，共130頁(yè)。

體檢：1.一般無(wú)陽(yáng)性體征2.注意：鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)腫大，

肝有無(wú)腫塊，

有無(wú)腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)第十九頁(yè)，共130頁(yè)。診斷對(duì)年齡40歲以上，有吞咽不適和(或)異物感，尤其是進(jìn)行性吞咽困難者，應(yīng)想到本病之可能，必須作食管造影檢查及食管鏡或胃鏡檢查。Ｘ線(xiàn)檢查帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查食管鏡檢查ＣＴ或MRI檢查食管內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)第二十頁(yè)，共130頁(yè)。Ｘ線(xiàn)檢查食管X線(xiàn)鋇餐檢查是診斷食管癌特別是中晚期食管癌即簡(jiǎn)便又實(shí)用而且容易被病人所接受的一種常規(guī)檢查方法，對(duì)醫(yī)師定位定性有很大幫助，特別是X線(xiàn)分型對(duì)放射敏感性判斷與預(yù)后有一定的相關(guān)性。正常食管Ｘ線(xiàn)檢查

第二十一頁(yè)，共130頁(yè)。早期食管癌Ｘ線(xiàn)表現(xiàn)：

1.食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷

2.小的充盈缺損

3.局限性管壁僵硬，

蠕動(dòng)中斷

4.小龕影Ｘ線(xiàn)檢查第二十二頁(yè)，共130頁(yè)。中晚期食管癌Ｘ線(xiàn)表現(xiàn)：

1.管腔明顯狹窄，

粘膜中斷、破壞

2.管壁僵硬，

蠕動(dòng)波消失

3.較大的充盈缺損

4.較大的龕影Ｘ線(xiàn)檢查第二十三頁(yè)，共130頁(yè)。1.食管癌所在部位的食管壁不規(guī)則，而且局部僵硬而狹窄。

典型X線(xiàn)表現(xiàn)第二十四頁(yè)，共130頁(yè)。2.病變局部正常的食管粘膜相被破壞。3.不規(guī)則的充盈缺損。典型X線(xiàn)表現(xiàn)第二十五頁(yè)，共130頁(yè)。4.病變上段食管腔明顯擴(kuò)張。

典型X線(xiàn)表現(xiàn)第二十六頁(yè)，共130頁(yè)。5.有時(shí)局部有軟組織塊影。

典型X線(xiàn)表現(xiàn)第二十七頁(yè)，共130頁(yè)。帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查早期病例陽(yáng)性率可達(dá)90%-95%適用于普查或早期診斷分段拉網(wǎng)上段（23-25cm）中段（31-35）下段（40-45cm）第二十八頁(yè)，共130頁(yè)。食管鏡檢查

是確診食管癌的常規(guī)檢查手段之一，對(duì)臨床高度懷疑而又未能明確診斷者，應(yīng)盡早作食管鏡檢，了解有無(wú)粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物。直觀(guān)，并取活組織檢查，早期食管癌判斷準(zhǔn)確性高達(dá)95%。第二十九頁(yè)，共130頁(yè)。第三十頁(yè)，共130頁(yè)。ＣＴ或MRI檢查

了解食管癌浸潤(rùn)層次、腫瘤與食管管腔的關(guān)系，腫瘤的走向有無(wú)縱隔、腹腔臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)估計(jì)手術(shù)切除可能性有意義對(duì)放療前定位和照射野的設(shè)計(jì)有意義第三十一頁(yè)，共130頁(yè)。ＣＴ或MRI檢查第三十二頁(yè)，共130頁(yè)。食管內(nèi)鏡超聲（EUS)檢查對(duì)食管癌的分期特別是非手術(shù)食管癌治療前的分期有明顯的幫助。T分期的準(zhǔn)確率為86%-92%第三十三頁(yè)，共130頁(yè)。鑒別診斷早期無(wú)吞咽困難者：

1.食管炎

2.食管憩室

3.食管靜脈曲張第三十四頁(yè)，共130頁(yè)。第三十五頁(yè)，共130頁(yè)。第三十六頁(yè)，共130頁(yè)。鑒別診斷中晚期有吞咽困難者：

1.賁門(mén)失弛癥

2.食管良性狹窄

3.食管良性腫瘤

4.食管異物第三十七頁(yè)，共130頁(yè)。賁門(mén)失弛癥第三十八頁(yè)，共130頁(yè)。食管良性狹窄第三十九頁(yè)，共130頁(yè)。食管良性腫瘤第四十頁(yè)，共130頁(yè)。鑒別診斷食管異物

1.吞食異物史線(xiàn)檢查可見(jiàn)異物影像

其他

1.功能性吞咽困難

2.外壓性食管梗阻第四十一頁(yè)，共130頁(yè)。第四十二頁(yè)，共130頁(yè)。治療原則⒈部位頸段、上胸段食管癌：首選放療下段食管癌：首選手術(shù)中胸段：放療、手術(shù)或其他綜合治療手段⒉全身情況縮窄型，食管完全梗阻者，有穿孔傾向者，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：——手術(shù)⒊局部侵潤(rùn)范圍腫瘤明顯外侵估計(jì)手術(shù)難切除者：——放療——術(shù)前放療＋手術(shù)第四十三頁(yè)，共130頁(yè)。根治性放療適應(yīng)癥⑴一般情況可，病變比較短（<7cm）；⑵病變處狹窄不明顯；（能進(jìn)半流質(zhì)）⑶無(wú)明顯的外侵；⑷無(wú)穿孔前X線(xiàn)征象；⑸無(wú)鎖骨上和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑹無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥。第四十四頁(yè)，共130頁(yè)。根治性放療禁忌癥⑴食管穿孔⑵食管完全梗阻；⑶食管活動(dòng)性出血或短期內(nèi)曾有大出血⑷嚴(yán)重內(nèi)科雜癥；⑸惡病質(zhì)；⑹癥狀明顯且多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第四十五頁(yè)，共130頁(yè)。放射治療技術(shù)放射治療方法：?jiǎn)我环派渲委熅C合治療放射治療方式體外照射（主要方式）腔內(nèi)照射（補(bǔ)充手段）第四十六頁(yè)，共130頁(yè)。放射治療技術(shù)射線(xiàn)選擇⑴60Coγ射線(xiàn)

⑵4～8MV高能X射線(xiàn)照射劑量60-70Gy劑量分割常規(guī)分割第四十七頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌放射治療定位三野等中心照射前一野，后二野，交叉照射射野寬度：一般為6-7cm，射野長(zhǎng)度：大于病變上下端各約3-4cm。第四十八頁(yè)，共130頁(yè)。胸上段食管癌三野照射及劑量分布胸中段食管癌三野照射及劑量分布第四十九頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌放射治療定位(1)透視囑患者口腔內(nèi)含鋇劑，仰臥，雙手置體側(cè)，透視兩肺，囑患者吞咽鋇劑，透視食管，確定腫瘤長(zhǎng)度、位置、蠕動(dòng)情況，注意有無(wú)穿孔前征象。第五十頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌放射治療定位(2)選定升床高度機(jī)架垂直的條件下，確定前野的中心線(xiàn)，然后把機(jī)架轉(zhuǎn)至90°或270°，確定病變的中心線(xiàn)，機(jī)架回0°，此時(shí)的源皮距減去100cm所得值即為升床高度。

第五十一頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌放射治療定位(3)選定前野根據(jù)患者腫瘤的長(zhǎng)度、外侵情況、細(xì)胞瘤型確定前野的大小、范圍。(4)選定兩后斜野根據(jù)患者具體情況采取選擇角度(一般為40°～60°不等)，并轉(zhuǎn)動(dòng)小機(jī)頭，以至完全包括病灶和避開(kāi)脊髓為止，并記錄照射野大小、照射深度，即可查表，計(jì)算出各野的劑量分配。第五十二頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌放射治療定位前后二野對(duì)穿照射（固定源皮距照射技術(shù)）源皮距100cmor80cm模擬機(jī)定位第五十三頁(yè)，共130頁(yè)。患者做好定位前準(zhǔn)備后先吞一口鋇劑，然后再含一口鋇劑。仰臥在模擬機(jī)床上，用激光燈調(diào)整體位，使患者的體表中線(xiàn)、和激光線(xiàn)，吻合成一條直線(xiàn)，兩肩高低基本一致。根據(jù)患者的X線(xiàn)片或者CT等，把模擬機(jī)激光燈中心放在體表相應(yīng)位置上，將源皮距放在100cm或者80cm上。透視下，看患者吞鋇時(shí)食管充盈缺損的位置，把照射野的中心放在腫瘤中心的位置上。用模擬機(jī)的“?！弊志€(xiàn)量出腫瘤長(zhǎng)度，一般在腫瘤長(zhǎng)度的上下界各放3～5cm就是照射野長(zhǎng)度，野寬一般為6cm。食管上段病變要包括鎖骨上野，上界到環(huán)甲膜，兩側(cè)到肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)2～3cm處，沿鎖骨下畫(huà)左右兩條斜線(xiàn)，與剛才定的照射野連成一個(gè)野。根據(jù)燈光指示野在患者皮膚上用皮膚墨水畫(huà)出照射野。第五十四頁(yè)，共130頁(yè)。LOGO食管癌的三維適形放療技術(shù)第五十五頁(yè)，共130頁(yè)。LOGO食管癌的三維適形放療技術(shù)第五十六頁(yè)，共130頁(yè)。采集影像資料勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)食管癌的三維適形放療技術(shù)第五十七頁(yè)，共130頁(yè)。設(shè)計(jì)治療計(jì)劃第五十八頁(yè)，共130頁(yè)。LOGO劑量顯示與評(píng)估第五十九頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌放療擺位技術(shù)準(zhǔn)備工作認(rèn)真閱讀放射治療醫(yī)囑單。按治療需要準(zhǔn)備物品。充分暴露照射野。

進(jìn)入治療室后，脫去上衣，協(xié)助患者平臥于治療床上。第六十頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌放療擺位技術(shù)體位胸前垂直野：仰臥位，同肺癌胸部不規(guī)則野要求。背部?jī)尚币埃焊┡P位，注意頭部擺正，雙外耳道連線(xiàn)平行床面、雙肩同高貼于床面。如俯臥時(shí)左右不平，頸胸腹不在一平面，會(huì)造成靶區(qū)的偏斜，影響照射野的照射范圍，改變劑量分布，可能會(huì)造成部分靶區(qū)劑量不足、正常組織超量等問(wèn)題。第六十一頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌放療擺位技術(shù)方法①調(diào)節(jié)燈光野的大小。②非等中心斜野照射，先旋轉(zhuǎn)機(jī)架角度，再對(duì)源皮距。③等中心照射，先升床，再旋轉(zhuǎn)機(jī)架角度。④調(diào)正機(jī)頭方位角，使燈光野與體表野完全吻合。⑤如病人取仰臥位照射背后兩野時(shí)，應(yīng)將治療床擋板去掉。第六十二頁(yè)，共130頁(yè)。食管癌放療擺位技術(shù)注意事項(xiàng)①等中心照射要求升床后的源皮距一定要準(zhǔn)確，

非等中心給角照射要求機(jī)架角一定準(zhǔn)確。②體位。嚴(yán)格按醫(yī)囑要求躺正、固定。

燈光野一定與體表標(biāo)記完全重合。

如反復(fù)校對(duì)仍不符合者，應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)生反映。③嚴(yán)格而準(zhǔn)確執(zhí)行照射劑量和照射時(shí)間。

超分割照射兩次照射的間隔時(shí)間一定在6小時(shí)以上。第六十三頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌第六十四頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌概述原發(fā)性支氣管肺癌：

簡(jiǎn)稱(chēng)為肺癌。

是指原發(fā)于支氣管黏膜和肺泡的癌。

不包括轉(zhuǎn)移性肺癌及氣管癌。第六十五頁(yè)，共130頁(yè)。第六十六頁(yè)，共130頁(yè)。一、疾病概況第六十七頁(yè)，共130頁(yè)。一、疾病概況㈠流行病學(xué)特征⒈發(fā)病率逐年↑，尤其女性患者逐年↑⒉男：女＝２：１第六十八頁(yè)，共130頁(yè)。一、疾病概況㈡病因?qū)W１吸煙⑴吸煙男性肺癌死亡率為不吸煙男性的８～２倍；⑵１歲以下吸煙的人死于肺癌的機(jī)會(huì)更大；⑶婦女吸煙問(wèn)題日益嚴(yán)重。２放射線(xiàn)⑴日本原子彈受害者發(fā)病率明顯增加；⑵鈾礦工人發(fā)生小細(xì)胞肺癌明顯增多。第六十九頁(yè)，共130頁(yè)。一、疾病概況３化學(xué)致癌物⑴３４－苯并芘（苯芘）：工業(yè)城市的環(huán)境污染⑵砷：鱗癌為主。礦工職業(yè)病之一。⑶其他：石棉、鎳、煤焦、礦物油等⒋肺的其他疾?。悍蝺?nèi)結(jié)核疤痕；硬皮病→肺泡癌間質(zhì)性肺纖維化→小細(xì)胞肺癌⒌營(yíng)養(yǎng)因素（１３）維甲類(lèi)維生素（β－胡蘿卜素）、硒、鋅⒍基因異常：第七十頁(yè)，共130頁(yè)。一、疾病概況㈢腫瘤的擴(kuò)散途徑⒈直接蔓延喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、上腔靜脈、胸膜、食管等第七十一頁(yè)，共130頁(yè)。一、疾病概況⒉淋巴轉(zhuǎn)移同側(cè)肺門(mén)→隆突下→縱隔→鎖骨上⒊血行轉(zhuǎn)移肝臟、骨、腎上腺、腦、腎、胰腺、肺等。第七十二頁(yè)，共130頁(yè)。一、疾病概況㈣病理學(xué)⒈大體分型：⑴中央型：段以上的支氣管。⑵周?chē)停憾我韵碌闹夤?。⑶彌漫型：?xì)支氣管或肺泡，彌漫分布于兩肺。第七十三頁(yè)，共130頁(yè)。一、疾病概況⒉按生長(zhǎng)方式分為五型：⑴管內(nèi)型；⑵管壁浸潤(rùn)型；⑶球型；⑷塊型；⑸彌漫浸潤(rùn)型⒊組織學(xué)分型⑴小細(xì)胞肺癌⑵非小細(xì)胞肺癌：鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、鱗腺癌等。第七十四頁(yè)，共130頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)及體征

第七十五頁(yè)，共130頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)及體征㈠肺部★★★★⒈咳嗽：多為刺激性干咳。合并感染？支氣管狹窄？５％⒉胸痛：胸腔附近？侵犯胸膜？肋骨、脊柱？1～２％⒊咯血：少量咯血、大咯血？１～３％⒋胸悶、氣急：阻塞氣道？彌漫病變？胸腔積液？膈神經(jīng)受壓？⒌局限性哮鳴音、肺氣腫：支氣管狹窄或不全阻塞第七十六頁(yè)，共130頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)及體征㈡全身癥狀⒈發(fā)熱：２～３％⒉食欲下降⒊乏力⒋消瘦⒌惡病質(zhì)第七十七頁(yè)，共130頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)及體征㈢腫瘤壓迫或侵犯鄰近組織引起的征象⒈臂叢神經(jīng)→同側(cè)臂痛⒉膈神經(jīng)→膈神經(jīng)麻痹⒊迷走神經(jīng)→心跳加速⒋喉返神經(jīng)→聲音嘶啞⒌頸交感神經(jīng)→霍納綜合征⒍食管→吞咽困難⒎上腔靜脈→上腔靜脈綜合征⒏胸膜→胸水第七十八頁(yè)，共130頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)及體征㈣肺外表現(xiàn)亦稱(chēng)為腫瘤副征，與腫瘤產(chǎn)生地某些殊激素、抗原和酶有關(guān)，但尚有許多目前還難以解釋。⒈杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)?。瑚[癌、腺癌⒉內(nèi)分泌紊亂癥狀：小細(xì)胞肺癌、鱗癌⑴促腎上腺皮質(zhì)激素→柯興綜合征⑵抗利尿激素→低鈉血癥⑶甲狀旁腺激素→高鈣血癥、低磷血癥⑷促性腺激素→男性乳房發(fā)育⒊神經(jīng)肌肉綜合征：小細(xì)胞肺癌重癥肌無(wú)力、小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眼球震顫、精神異常第七十九頁(yè)，共130頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)及體征㈤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的征象⒈腦、脊髓：⒉骨骼：⒊肝臟：⒋淋巴結(jié)：第八十頁(yè)，共130頁(yè)。三、輔助檢查第八十一頁(yè)，共130頁(yè)。三、輔助檢查㈠影像學(xué)檢查⒈Ｘ線(xiàn)檢查⒉Ｃ及ＭＩ⒊Ｂ型超聲波檢查⒋放射性核素檢查㈡痰細(xì)胞學(xué)檢查㈢纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢查）㈣經(jīng)皮針吸活檢㈤縱隔鏡檢查㈥腫瘤標(biāo)記物檢查第八十二頁(yè)，共130頁(yè)。四、診斷第八十三頁(yè)，共130頁(yè)。四、診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)⒈病理學(xué)診斷⑴肺手術(shù)標(biāo)本。⑵開(kāi)胸探查，穿刺活檢或經(jīng)纖支鏡采得肺或支氣管活檢組織標(biāo)本。⑶頸和腋下淋巴結(jié)、胸壁、胸膜或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢標(biāo)本。⑷尸檢標(biāo)本。⒉細(xì)胞學(xué)診斷痰檢、纖支鏡毛刷、抽吸、沖洗，注意排除上呼吸道及食道腫瘤。第八十四頁(yè)，共130頁(yè)。四、診斷⒊臨床診斷⑴Ｘ線(xiàn)胸片見(jiàn)肺部有孤立性結(jié)節(jié)或腫塊陰影，其邊線(xiàn)是腦回狀、分葉和細(xì)毛刺狀，并在短期內(nèi)（２～３個(gè)月）逐漸增大，尤以經(jīng)過(guò)短期積極藥物治療后可排除結(jié)核或其他炎性病變者。第八十五頁(yè)，共130頁(yè)。四、診斷

⑵段性肺炎在短期內(nèi)（２～３個(gè)月）發(fā)展為肺葉不張，或肺葉不張?jiān)诙唐趦?nèi)發(fā)展為全肺不張，或在其相應(yīng)部位出現(xiàn)腫塊，特別是生長(zhǎng)性腫塊者。第八十六頁(yè)，共130頁(yè)。四、診斷

⑶上述肺部病灶伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者，如鄰近骨破壞、肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)明顯增大，短期內(nèi)發(fā)展得上腔靜脈壓迫征，同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹（排除結(jié)核和主動(dòng)脈病變后）以及頸部交感神經(jīng)節(jié)（排除術(shù)后創(chuàng)傷后）、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)受侵犯。第八十七頁(yè)，共130頁(yè)。五、分期

第八十八頁(yè)，共130頁(yè)。五、分期

WHOTNM分期★★★★T:ＴＸ

細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性Ｔ1

肺內(nèi)腫瘤≤３ｍ為肺和臟層胸膜包繞，支氣管鏡檢查腫瘤近端未侵及葉支氣管開(kāi)口；Ｔ2

腫瘤直徑與外侵具備下列任何特征：①最大徑大于３ｍ；②腫瘤侵犯葉支氣管或主支氣管，距離隆突大于２ｍ；③侵犯臟層胸膜；④擴(kuò)展到肺門(mén)區(qū)，伴有關(guān)的肺不張或阻塞性肺炎，但未累及全肺第八十九頁(yè)，共130頁(yè)。五、分期

T3

腫瘤任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一個(gè)：①胸壁（肺上鉤腫瘤）、膈肌、縱隔、胸膜、壁層心包；②主支氣管腫瘤距離隆突不到2cm但未侵及隆突；③與癌腫有關(guān)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍達(dá)到全肺。T4

任何大小的腫瘤侵犯下列氣管中的任何一個(gè)：①縱隔、心臟、大血管、氣管、食管等；②或伴癌性胸水第九十頁(yè)，共130頁(yè)。五、分期

N:Ｎ1

同側(cè)支氣管周?chē)停蛲瑐?cè)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)病灶的侵犯Ｎ2

同側(cè)縱隔和／或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ｎ3

對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M:Ｍ0

無(wú)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移Ｍ1

遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移第九十一頁(yè)，共130頁(yè)。五、分期

小細(xì)胞肺癌⒈局限期腫瘤局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。⒉廣泛期腫瘤的發(fā)展已經(jīng)超過(guò)局限期。第九十二頁(yè)，共130頁(yè)。六、放射治療

第九十三頁(yè)，共130頁(yè)。六、放射治療

㈠非小細(xì)胞肺癌的治療原則★★★★⑴Ⅰ、Ⅱ期只要無(wú)剖胸探查禁忌癥，都建議病人接受手術(shù)治療。⑵ⅢA病灶有可能切除地，首選剖胸探查，力爭(zhēng)做根治手術(shù)。當(dāng)徹底切除有困難時(shí)，盡可能地切除腫瘤，對(duì)殘余病灶術(shù)后再作放療。⑶ⅢB單純放療或聯(lián)合化療。⑷Ⅳ病人一般情況能耐受時(shí)，適當(dāng)給予全身化療或以減輕癥狀為目的的姑息性放療。第九十四頁(yè)，共130頁(yè)。六、放射治療

㈡小細(xì)胞肺癌的治療原則★★★★以聯(lián)合化療為首選，輔助手術(shù)或放療。⑴局限期①先手術(shù)后化療；②先化療，若有殘留再手術(shù)切除；③化療和放療同時(shí)進(jìn)行；④化療和放療交替進(jìn)行，保留手術(shù)作為處理放、化療后殘留病灶的手段。⑵廣泛期以化療為主，經(jīng)化療后療效較佳者，可作局部殘留腫瘤補(bǔ)充放療。第九十五頁(yè)，共130頁(yè)。六、放射治療

㈢放射治療的適應(yīng)證⒈根治性放療★★★★⒉姑息性放療⒊術(shù)前放療⒋術(shù)后放療⒌術(shù)中放療⒍腔內(nèi)放射治療第九十六頁(yè)，共130頁(yè)。六、放射治療

㈢放射治療的適應(yīng)證⒈根治性放療★★★★適用范圍：手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ病例或病灶范圍局限在150cm2的ⅢA期病例。照射范圍：包括原發(fā)灶、雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)，必要時(shí)包括同側(cè)或雙側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。原發(fā)灶范圍包括腫瘤及其周?chē)＝M織1～2cm。根治劑量：小細(xì)胞癌50～60Gy鱗癌55～70Gy腺癌60～70Gy第九十七頁(yè)，共130頁(yè)。六、放射治療

⒉姑息性放療⑴積極姑息性放療減輕痛苦、延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量。⑵減癥姑息性放療疼痛、出血、氣急、壓迫、癱瘓等。姑息性放療劑量：35～45Gy第九十八頁(yè)，共130頁(yè)。六、放射治療

⒊術(shù)前放療⑴優(yōu)點(diǎn)：照射可使腫瘤縮小，減少手術(shù)野內(nèi)癌細(xì)胞的污染，允許手術(shù)切除范圍小些，提高手術(shù)切除率，降低癌細(xì)胞的生命力可能減少播散。缺點(diǎn)：缺乏病理指導(dǎo)，延遲手術(shù)。⑵手術(shù)與放療結(jié)束的時(shí)間間隔一般為4～6周。⑶放療劑量：35～50Gy第九十九頁(yè)，共130頁(yè)。六、放射治療

⒋術(shù)后放療⑴優(yōu)點(diǎn)：大部分腫瘤已被切除，有手術(shù)及病理指導(dǎo)放射治療。缺點(diǎn)：損傷了血運(yùn)可能造成殘存的癌細(xì)胞乏氧而不敏感。⑵手術(shù)前估計(jì)不足，手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例。術(shù)中應(yīng)對(duì)切緣及局部殘留病灶放置銀夾標(biāo)記，以便作放療劃時(shí)準(zhǔn)確定位。⑶放療劑量：40～60Gy第一百頁(yè)，共130頁(yè)。六、放射治療

⒌術(shù)中放療⑴優(yōu)點(diǎn)：直視下進(jìn)行照射，靶區(qū)清楚，可很好保護(hù)正常組織。缺點(diǎn)：只能照射1次，不符合分次照射原則。⑵適用范圍：用于非根治性手術(shù)或探查術(shù)中，病灶侵及范圍清楚，病理提示為放射敏感性或中度敏感性腫瘤時(shí)用之。第一百零一頁(yè)，共130頁(yè)。六、放射治療

⒍腔內(nèi)放射治療⑴優(yōu)點(diǎn)：給予局部腫瘤高劑量照射，而周?chē)＝M織受照劑量小。缺點(diǎn)：有效照射范圍有限。⑵外照射的補(bǔ)充加量照射，主要用于氣管、支氣管腔內(nèi)腫瘤阻塞引起的肺不張或阻塞性肺炎，足量外照射后大支氣管原發(fā)灶殘留腫瘤，以及術(shù)后支氣管殘端陽(yáng)性或殘端復(fù)發(fā)的病人。⑶放療劑量：30Gy第一百零二頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌放療定位技術(shù)布野原則

肺癌放療可分為根治性、姑息性、術(shù)前、術(shù)后等形式。根治性和姑息性放療主要包括：

原發(fā)灶、已知的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和受侵的臨近組織。術(shù)前、術(shù)后放療和預(yù)防照射范圍包括：

殘瘤床，殘留的腫瘤以及需要預(yù)防照射區(qū)域。盡量保護(hù)正常的肺組織，脊髓受量越小越好。第一百零三頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌放療定位技術(shù)垂直定位方法1.患者仰臥：根據(jù)X線(xiàn)片上腫瘤的位置，把模擬機(jī)燈光野中心放在胸部體表相應(yīng)的位置上，對(duì)好源皮距100cm。2.通過(guò)模擬機(jī)透視，設(shè)定野的位置及大小。根治性放療原發(fā)病灶的照射野，上界一般在胸骨切跡水平，下界到氣管隆突下5～6cm，野的兩邊患側(cè)在腫瘤外側(cè)1cm，健側(cè)在過(guò)體中線(xiàn)2cm左右。如有鎖骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，上界到環(huán)甲膜，然后沿鎖骨下畫(huà)兩條線(xiàn)，兩側(cè)上到鎖骨頭與原發(fā)病灶的照射野連成一個(gè)野。放療劑量達(dá)40Gy以后，為減少脊髓受量，改為斜野或側(cè)野水平照射，也可改為等中心照射。3.根據(jù)情況把照射野范圍內(nèi)需要保護(hù)的部分劃出來(lái)，簡(jiǎn)稱(chēng)“擋鉛”。方法是用鉛絲在照射野中適當(dāng)?shù)奈恢蒙?，通過(guò)透視調(diào)整所擋范圍，認(rèn)為滿(mǎn)意后與所定照射在皮膚上一同畫(huà)出。記錄下野的寬和長(zhǎng)。4.如果是前后對(duì)穿野，讓患者俯臥，步驟同前，一般患者俯臥后，后野的寬度較前野略寬些，長(zhǎng)度較前野略短些。第一百零四頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌放療定位技術(shù)斜野等中心定位方法

一般在肺癌垂直照40Gy后，為減少脊髓受量，改為斜野照射。一般原則：照射野避開(kāi)脊髓，通過(guò)轉(zhuǎn)機(jī)架角，左右平移床找出滿(mǎn)意的射野角度，源皮距對(duì)好100cm后不要再升降床。1.患者仰臥，把模擬機(jī)的燈光指示野與垂直照射時(shí)皮膚上所畫(huà)的照射野對(duì)好，源皮距l(xiāng)00cm。2.通過(guò)透視，根據(jù)情況重新定好上下界，有些用原來(lái)的上下界，有些需要縮短。3.轉(zhuǎn)機(jī)架，一般5°～30°均可，野的內(nèi)界在患側(cè)脊髓的旁邊，照射野包括原發(fā)灶及縱隔淋巴結(jié)，外界在腫瘤外側(cè)1cm處，并要盡量少包括肺組織，當(dāng)機(jī)架角超過(guò)±7°時(shí)，目前的治療機(jī)不能擋鉛。一般患者仰臥時(shí)機(jī)架要向患者的健側(cè)轉(zhuǎn)，俯臥時(shí)機(jī)架角在患者患側(cè)，但是在取近背部在脊椎橫突以后的腫瘤，仰臥時(shí)定位的機(jī)架角與上述情況相反，具體可以根據(jù)CT片的情況定機(jī)架角方向。4.根據(jù)燈光野在皮膚上畫(huà)出照射野，記錄野長(zhǎng)寬和機(jī)架角。5.患者俯臥位定位時(shí)，機(jī)架角度，定位方法同仰臥位，可平移床使源皮距為100cm。如果只定后野位，注意俯臥時(shí)機(jī)架在患者的患側(cè)，如不注意會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。第一百零五頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌放療定位技術(shù)側(cè)野等中心水平定位方法

患者仰臥在床上，雙手交叉放在額前，因?yàn)槭谴怪闭丈浜蟾臑閭?cè)野水平照射，所以一般以原來(lái)照射野的上下界為側(cè)野的上下界，通過(guò)透視把照射野中心放在體中線(xiàn)上。轉(zhuǎn)機(jī)架到+90°或者-90°，通過(guò)調(diào)整床的高度，使照射野的后界壓錐體的1／3～1／2或椎體的前線(xiàn)，前界到包括病灶及淋巴區(qū)域，一般野的寬度為5～6cm。記錄下機(jī)架角、機(jī)頭角和此處的腫瘤深度，腫瘤深度＝100cm-此時(shí)源皮距。定對(duì)側(cè)的照射野，轉(zhuǎn)機(jī)架到對(duì)側(cè)，小機(jī)頭也轉(zhuǎn)到相應(yīng)的角度，方法同前。然后機(jī)架和機(jī)頭回到0°，在患者皮膚上畫(huà)激光中心，記錄升床高度，升床高度＝100cm-此時(shí)源皮距。如腫瘤靠近胸壁，可考慮用一垂直野和一水平野加楔形濾片等中心照射。第一百零六頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌放療擺位技術(shù)準(zhǔn)備工作①按病人治療需要，準(zhǔn)備好固定裝置及填充物等物品，以便使用或避免漏用。②將治療機(jī)機(jī)架角及床轉(zhuǎn)角都恢復(fù)至0°位，并將治療床降至最低位，便于病人上床。③病人進(jìn)入治療室后，讓病人脫去上衣，將照射野全部暴露。病人平臥于治療床上，頭部位于機(jī)架一端。第一百零七頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌放療擺位技術(shù)體位——仰臥位：A.病人平臥，擺正頭部，兩側(cè)外耳孔連線(xiàn)與床面水平，頸部處于正常位。B.雙肩放松，左右肩高度一致，肩部及背部盡量平貼于治療床上。雙臂自然放松，貼近于身體兩側(cè)，雙腿并攏伸直。C.全身整體躺正，體中線(xiàn)與治療床縱軸中線(xiàn)重合，如有激光定位燈，應(yīng)使體中線(xiàn)與激光燈縱軸重疊。D.為了保持病人每次照射時(shí)體位重復(fù)性好，仰臥位時(shí)均不墊枕頭。第一百零八頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌放療擺位技術(shù)體位——俯臥位：俯臥位要求與仰臥位基本相同。俯臥位胸部不易擺水平，需注意病人身體左右、頭部與腳部保持在同一平面?；颊吒┡P位時(shí)，鼻、口與床面接觸會(huì)影響呼吸，因此頭部擺位時(shí)要求患者下頦部著床，以便呼吸通暢。有時(shí)照射時(shí)間較長(zhǎng)，病人難以維持體位不變，可采用俯臥枕，使病人體位固定得好并舒適。第一百零九頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌放療擺位技術(shù)體位——鎖骨上野體位：基本要求同仰臥位雙側(cè)鎖骨上野照射時(shí)，要求病人頭部稍后仰，伸長(zhǎng)頸部。需要肩部墊枕將頸部全部展開(kāi)時(shí)，應(yīng)注意使用固定型號(hào)墊枕，以使后仰角度一致，體位重復(fù)性好。單側(cè)鎖骨上野照射時(shí)，要求患者頭面部稍向健側(cè)。第一百一十頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌放療擺位技術(shù)方法——調(diào)整燈光野：患者固定體位后，按照標(biāo)記的體表照射野對(duì)燈光野。A.胸部不規(guī)則照射野

首先對(duì)準(zhǔn)射野中心的“十”字標(biāo)記，升降床調(diào)整源皮距，

然后調(diào)節(jié)準(zhǔn)直器核對(duì)燈光野。B.斜野

機(jī)架垂直位調(diào)整源皮距及燈光野，再轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)架至要求角度。C.側(cè)野照射、等中心照射機(jī)架垂直位調(diào)整燈光野，再升高治療床，然后轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)架至要求角度。第一百一十一頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌放療擺位技術(shù)方法——擋鉛A.胸部照射野

：根據(jù)病變部位不同，需用鉛擋不同部位肺組織。B.鎖骨上照射野：?jiǎn)蝹?cè)鎖骨上野需擋掉射野內(nèi)的肱骨頭和喉部，雙側(cè)鎖骨上區(qū)野需擋去雙側(cè)肱骨頭、喉部和脊髓。C.胸部野與鎖骨上區(qū)野相鄰應(yīng)間隔1cm，或用鉛塊擋掉一個(gè)射野的散射區(qū)或重要器官的散射區(qū)，如脊髓等。D.胸部與鎖骨上聯(lián)合的整體大野擋鉛較為復(fù)雜，需用鉛擋雙側(cè)正常肺和喉部等。第一百一十二頁(yè)，共130頁(yè)。肺癌放療