顱腦與腹部損傷

顱腦與腹部損傷第1頁(yè)/共39頁(yè)顱腦創(chuàng)傷外界暴力作用于頭部引起的損傷包括顱部和腦第2頁(yè)/共39頁(yè)顱腦創(chuàng)傷的分類(lèi)按損傷部位分類(lèi)按傷情分類(lèi)第3頁(yè)/共39頁(yè)按損傷部位分類(lèi)頭皮損傷包括頭皮挫裂傷、頭皮下血腫和頭皮大面積撕脫傷。顱骨骨折:顱骨分顱頂部與顱底部顱頂骨折分線性骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折顱底骨折包括顱前窩骨折（視N嗅N）、顱中窩骨折（面N聽(tīng)N）和顱后窩骨折（舌咽N迷走N副N舌下N）腦損傷根據(jù)損傷程度和部位分為腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷和顱內(nèi)血腫（硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫）第4頁(yè)/共39頁(yè)按傷情分類(lèi)輕型顱腦傷：常為單純性腦震蕩，原發(fā)性昏迷在半小時(shí)以?xún)?nèi)醒后輕度頭昏、惡心、眩暈，偶有嘔吐，常有近事遺忘。中型顱腦傷：有明確顱骨骨折及輕度腦挫裂傷，原發(fā)性昏迷在12小時(shí)以?xún)?nèi)。重型顱腦傷：有廣泛粉碎性顱骨骨折及重度腦挫裂傷，原發(fā)性昏迷多在12小時(shí)以上。特重型顱腦傷：有嚴(yán)重腦干傷或腦干衰竭者，傷后呈持續(xù)性深昏迷。第5頁(yè)/共39頁(yè)傷情評(píng)估受傷史了解受傷時(shí)間、致傷原因、暴力性質(zhì)、受傷頭部著力點(diǎn)及范圍、受傷當(dāng)時(shí)及傷后情況。臨床表現(xiàn)第6頁(yè)/共39頁(yè)意識(shí)障礙嗜睡：處于病理的睡眠狀態(tài)叫醒后能正確回答問(wèn)題但反應(yīng)遲鈍，然后再次入睡。朦朧：對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍，輕度煩躁，檢查不合作，不能正確回答問(wèn)題。淺昏迷：意識(shí)大部喪失無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，不能正確回答問(wèn)題，對(duì)痛刺激有回避動(dòng)作。昏迷：意識(shí)喪失，常煩躁，痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失。深昏迷：對(duì)一切刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射均消失，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)。第7頁(yè)/共39頁(yè)頭痛、嘔吐頭痛多由各種原因引起的顱高壓或腦血管痙攣造成。整個(gè)頭部疼痛呈持續(xù)進(jìn)行性加重提示顱內(nèi)繼發(fā)血腫可能。嘔吐可由自主神經(jīng)功能紊亂而致，噴射性嘔吐提示顱高壓。第8頁(yè)/共39頁(yè)眼球變化中腦受損：雙側(cè)瞳孔大小不等，一側(cè)或雙側(cè)時(shí)大時(shí)小，伴有眼球位置歪斜，意識(shí)障礙。橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，并有中樞性高熱。小腦幕切跡疝：一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反應(yīng)差。病人意識(shí)障礙加重，而對(duì)側(cè)瞳孔早期正常，晚期隨之散大。深度昏迷：雙側(cè)瞳孔均散大，光反應(yīng)消失，多示瀕死狀態(tài)。復(fù)視：支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)受損，將出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)及位置異常。腦干損傷：雙眼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)眼球分離、歪斜情況。雙眼同向凝視示對(duì)側(cè)額中回后部有刺激性損傷。

第9頁(yè)/共39頁(yè)肢體偏癱進(jìn)行性加重提示血腫引起腦疝或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)中樞，腦疝晚期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。

第10頁(yè)/共39頁(yè)生命體征的變化腦性休克：腦損傷時(shí)，病人立即出現(xiàn)意識(shí)障礙、面色蒼白及四肢松軟等一過(guò)性表現(xiàn)，同時(shí)伴有呼吸、脈搏淺弱，節(jié)律紊亂，血壓下降，經(jīng)數(shù)分鐘后逐漸恢復(fù)正常持續(xù)。復(fù)合傷、內(nèi)出血：持續(xù)低血壓。嚴(yán)重腦干損傷：若呼吸、脈搏、血壓紊亂時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)恢復(fù)的跡象。顱內(nèi)繼發(fā)血腫：生命體征恢復(fù)正常隨后又逐漸出現(xiàn)血壓升高，脈壓加大，呼吸及脈搏變慢示有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高。

第11頁(yè)/共39頁(yè)腦疝小腦幕切跡疝最為常見(jiàn)，顳葉鉤回下移至天幕下所致，動(dòng)眼神經(jīng)受到牽拉，致患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱和進(jìn)行性意識(shí)障礙惡化。枕骨大孔疝：是因后顱窩占位病變或?yàn)槟簧险嘉徊∽儗?dǎo)致全顱壓力增高所致，出現(xiàn)血壓升高，雙側(cè)錐體束征。急性者常突然發(fā)生呼吸障礙、昏迷，而迅速死亡。

第12頁(yè)/共39頁(yè)輔助檢查頭顱CT檢查是顱腦外傷病人的首選。X線頭顱拍片能較好地顯示著力部位、顱骨骨折及有無(wú)異物有一定的診斷價(jià)值。

第13頁(yè)/共39頁(yè)救治與護(hù)理救治原則護(hù)理第14頁(yè)/共39頁(yè)救治原則緊急處理手術(shù)治療非手術(shù)治療第15頁(yè)/共39頁(yè)緊急處理正確判斷傷情，嚴(yán)密觀察傷員意識(shí)、瞳孔和生命體征。保持呼吸道通暢與充分給氧?？刂瞥鲅c糾正休克。優(yōu)先處理危及生命的合并傷，有顱內(nèi)血腫者，需緊急開(kāi)顱清除血腫。應(yīng)爭(zhēng)取在30分鐘內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

第16頁(yè)/共39頁(yè)手術(shù)治療（15%）開(kāi)放性顱腦損傷：盡早清創(chuàng)縫合，把污染傷口變成清潔傷口，爭(zhēng)取6h內(nèi)進(jìn)行。閉合性顱腦損傷：針對(duì)顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷。常用鉆孔引流術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)。第17頁(yè)/共39頁(yè)非手術(shù)治療（85%）頭位與體位：頭部抬高15°~30°利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫?？鼓X水腫治療：20%甘露醇、速尿、10%甘油果糖（腎衰）。激素治療：降低腦血管通透性，恢復(fù)血腦屏障，增加損傷區(qū)血流量?？垢邿幔何锢斫禍兀ū?、冰帽、自控顱腦降溫儀）、冬眠合劑（氯丙嗪、異丙嗪、杜冷丁各50mg）第18頁(yè)/共39頁(yè)過(guò)度換氣借助呼吸機(jī)控制性過(guò)度換氣，使PaCO2

降低PaO2升高，使腦血管適度收縮，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。PaCO2維持25~30mmHg。第19頁(yè)/共39頁(yè)支持治療傷后2~3天禁食水，24h補(bǔ)液限制在1500~2000ml。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。第20頁(yè)/共39頁(yè)護(hù)理氣道護(hù)理：通暢監(jiān)測(cè)血?dú)饧昂粑δ苡^察生命體征：顱內(nèi)壓升高、休克、血容量不足、腦干損傷、繼發(fā)感染觀察腦室引流液：顏色、速度、量監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓：超過(guò)20mmHg為增高，用于診斷顱內(nèi)血腫、手術(shù)時(shí)機(jī)、指導(dǎo)脫水重癥監(jiān)護(hù)：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：翻身、拍背、吸痰、涂眼膏及預(yù)防尿路感染營(yíng)養(yǎng)支持：進(jìn)食、鼻飼、靜脈第21頁(yè)/共39頁(yè)第22頁(yè)/共39頁(yè)胸部創(chuàng)傷胸腔內(nèi)心臟、大血管、氣管及肺等，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷將導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙。第23頁(yè)/共39頁(yè)胸部創(chuàng)傷的分類(lèi)據(jù)暴力性質(zhì)胸部創(chuàng)傷分鈍性傷和穿透?jìng)麚?jù)胸膜腔是否與外界相通分開(kāi)放性損傷和閉合性損傷第24頁(yè)/共39頁(yè)傷情評(píng)估病史：暴力性質(zhì)、受傷方式、受力點(diǎn)、受傷程度臨床表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難（氣胸、血胸、連枷胸、肺損傷）、咳嗽、咯血（肺或氣管損傷）、休克（大出血、心臟挫傷、心包填塞、胸膜肺）體征：傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、連枷胸、縱隔擺動(dòng)、皮下氣腫輔助檢查：胸部x線、診斷性胸穿、心包穿刺、胸部超聲、血?dú)?、心肌酶、心電監(jiān)護(hù)等第25頁(yè)/共39頁(yè)救治與護(hù)理救治護(hù)理第26頁(yè)/共39頁(yè)救治原則：糾正呼吸循環(huán)功能障礙；保持氣道通暢；控制出血、補(bǔ)血容量；鎮(zhèn)痛、固定骨折、保護(hù)脊柱緊急處理：開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸、連枷胸（包扎固定、牽引固定、內(nèi)固定）血?dú)庑兀ㄐ×坑^察、中量胸穿、胸腔閉式引流、進(jìn)行性或凝固性血胸開(kāi)胸）、心臟大血管損傷第27頁(yè)/共39頁(yè)護(hù)理保持氣道通暢病情觀察：生命體征、神志、瞳孔、胸部、腹部；呼吸；縱隔受壓、氣管移位；必要時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)；尿量、皮膚色澤、溫度、末梢循環(huán)吸氧：面罩或鼻導(dǎo)管、呼吸機(jī)胸腔閉式引流：通暢、顏色、量、性質(zhì)鎮(zhèn)靜止痛保持輸液通暢體位：半臥位、休克昏迷采取平臥位飲食：流食或半流食，傷情不明應(yīng)禁食水。第28頁(yè)/共39頁(yè)第29頁(yè)/共39頁(yè)腹部創(chuàng)傷腹部包括腹壁和腹部臟器第30頁(yè)/共39頁(yè)腹部創(chuàng)傷的分類(lèi)據(jù)致傷原因腹部創(chuàng)傷分開(kāi)放性損傷和閉合性損傷據(jù)傷口是否與腹腔相通開(kāi)放性損傷分穿透?jìng)c非穿透?jìng)?1頁(yè)/共39頁(yè)傷情評(píng)估受傷史：暴力性質(zhì)、受傷方式、受力點(diǎn)、受傷程度臨床表現(xiàn)：第32頁(yè)/共39頁(yè)臨床表現(xiàn)腹痛：最先和最重的部位多為損傷臟器部位；空腔臟器破裂致腹膜炎癥狀，胃液、膽汁、胰液刺激性強(qiáng)，腸液、尿液刺激輕；結(jié)腸破裂后較快發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎；肝脾破裂輕形成包膜下血腫時(shí)腹痛輕。惡心嘔吐：胃腸肝膽胰破裂或內(nèi)出血；持續(xù)嘔吐示細(xì)菌性腹膜炎致腸麻痹；嘔血示胃十二指腸損傷。腹脹：血腹示實(shí)質(zhì)臟器或血管破裂；氣腹示胃或結(jié)腸破裂；膀胱破裂致尿腹；腹膜炎或低鉀致腸麻痹。內(nèi)出血：為實(shí)質(zhì)臟器或血管破裂，腹膜刺激輕，血容量不足癥狀明顯，注意出血性休克。第33頁(yè)/共39頁(yè)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血球計(jì)數(shù)診斷性腹穿：有助診斷腹腔內(nèi)臟損傷。抽出不凝血示實(shí)質(zhì)性臟器破裂。診斷性腹腔灌洗：診斷準(zhǔn)確率98.5%，注入500ml生理鹽水，順利虹吸出10ml無(wú)凝塊的血性灌洗液示腹腔內(nèi)有出血，灌洗液可作實(shí)驗(yàn)室檢查以判斷臟器損傷。其他：腹部B超、X線、CT、腹腔鏡等第34頁(yè)/共39頁(yè)救治與護(hù)理救治原則：腹部穿透?jìng)麘?yīng)盡早手術(shù)探查，傷后24h就診無(wú)腹膜炎或內(nèi)臟損傷癥狀，原有腹膜炎癥狀減輕，可先密切觀察采取非手術(shù)治療。護(hù)理第35頁(yè)/共39頁(yè)非手術(shù)處理迅速全身檢查，緊急處理危機(jī)生命的合并傷維持呼吸循環(huán)功能，必要時(shí)吸氧或上呼吸機(jī)建立靜脈通道抗休克15min輸入1000~2000ml抗休克必要時(shí)剖腹探查止血放置導(dǎo)尿管記錄尿量放置胃管持續(xù)胃腸減壓，注意觀察有無(wú)出血防治腹腔感染、破傷風(fēng)監(jiān)測(cè)生命體征每15min測(cè)1次，腹部體征每30min查1次診斷明確前禁用止痛劑，禁食水盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備備血備皮置胃管置尿管等第36頁(yè)/共39頁(yè)手術(shù)處理（剖腹探查適應(yīng)癥）腹痛