第三章分娩期婦女的護理

第三章分娩期婦女的護理第1頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三FISH第2頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握早產(chǎn)、足月產(chǎn)、過期產(chǎn)的概念。2、掌握影響分娩的因素。3、掌握子宮收縮的特點及骨盆各平面的重要徑線。4、熟悉枕先露的分娩機制。5、掌握先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷。6、掌握產(chǎn)程分期。7、掌握各產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)并正確陳述其相應(yīng)的護理措施。8、掌握胎盤剝離的征象、新生兒阿普加評分法。FISH第3頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三分娩delivery妊娠28周以后，胎兒及其附屬物從母體全部娩出的過程，稱為分娩早期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)早產(chǎn)足月產(chǎn)過期產(chǎn)妊12周3個月妊28周7個月妊37周9個半月妊42周10個半月FISH第4頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)影響分娩的因素FISH第5頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三影響分娩的因素

產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)FISH第6頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三定義：將胎兒及其輔助物從子宮內(nèi)逼出的力量分類主力輔力產(chǎn)力

子宮收縮，簡稱宮縮腹肌和膈肌收縮力

第二產(chǎn)程時，先露下降壓迫骨盆底及直腸，反射性引起肌肉的收縮，導(dǎo)致出現(xiàn)排便感及屏氣。肛提肌收縮

宮口開全后，幫助完成分娩機轉(zhuǎn)的諸動作以及胎盤的娩出。FISH第7頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（二）子宮收縮特點1、節(jié)律性臨產(chǎn)后子宮肌肉節(jié)律、陣發(fā)性收縮，并逐漸從弱至強，持續(xù)時間從短至長，間歇時間從長至短。30s（5-6min）→60s（1-2min）間歇期收縮期間歇期收縮期收縮期FISH第8頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（二）子宮收縮特點2、對稱性和極性子宮收縮從兩側(cè)宮角處開始，向中傳導(dǎo)至宮底處后匯合，再向下傳導(dǎo)至宮頸處；一般15秒內(nèi)遍及整處宮體，宮縮在宮底最強，向下后逐漸減弱。FISH第9頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（二）子宮收縮特點產(chǎn)力3、縮復(fù)作用子宮肌纖維每次收縮后變短變粗，不能恢復(fù)至原來的長度。作用：使宮腔逐漸變小，從而使胎兒先露逐漸下降，宮頸管慢慢展平；產(chǎn)后子宮復(fù)舊。FISH第10頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三(二)腹肌膈肌收縮力(三)肛提肌收縮力FISH第11頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三定義分類產(chǎn)道胎兒從母體自然娩出的通道。骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道FISH第12頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（一）骨產(chǎn)道1．骨盆各平面徑線

骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面

FISH第13頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三骨盆平面FISH第14頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三骨盆入口平面圖FISH第15頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三中骨盆平面圖FISH第16頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三骨盆出口各徑線圖FISH第17頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（一）骨產(chǎn)道2．骨盆軸與骨盆傾斜度

FISH第18頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三骨盆軸圖FISH第19頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三骨盆傾斜度圖FISH第20頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（二）軟產(chǎn)道由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道

FISH第21頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三子宮下段子宮下段的形成由非孕時1cm的子宮狹部至妊娠末期被拉長至7～10cm軟產(chǎn)道FISH第22頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三臨產(chǎn)后軟產(chǎn)道的變化圖軟產(chǎn)道在臨產(chǎn)后的變化FISH第23頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三生理性縮復(fù)環(huán)：子宮上下段的肌層厚薄不同，在兩者之間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱為生理性縮復(fù)環(huán)。FISH第24頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三宮頸的變化主要是宮頸管消失和宮口的開大初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張。經(jīng)產(chǎn)婦則宮頸管消失與宮口擴張同時進(jìn)行。軟產(chǎn)道FISH第25頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三宮頸管消失和擴張步驟FISH第26頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三陰道、盆底的變化

隨著胎先露的下降，陰道粘膜皺襞展平使腔道加寬。會陰體由未孕時的５cm厚變成2-4mm薄的組織，以利胎兒通過。但臨床上分娩時要注意保護。軟產(chǎn)道FISH第27頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三胎兒大小胎頭是胎體最大部分胎頭顱骨有：

兩頂骨兩額骨兩顳骨及枕骨胎頭囟門

大囟門(前囟門)小囟門(后囟門)胎兒FISH第28頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三主要的徑線有：雙頂徑BPD9.3cm枕額徑11.3cm枕下前囟徑9.5cm枕頦徑

13.3cm胎兒FISH第29頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三胎位及胎兒畸形

頭位時胎兒容易通過產(chǎn)道,而臀位及橫位造成分娩困難。胎兒畸形如：腦積水、聯(lián)體兒、無腦兒等常發(fā)生分娩困難。胎兒頭位臀位橫位FISH第30頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三胎兒畸形腦積水

胎兒FISH第31頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三FISH第32頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三FISH第33頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三妊娠和分娩是婦女一生中的兩件大事，隨著分娩的臨近,大多數(shù)產(chǎn)婦會擔(dān)心自己能否順利分娩。英國產(chǎn)科醫(yī)生Read提出：要自然分娩須先消除恐懼、緊張與疼痛綜合征。產(chǎn)婦的心理精神狀態(tài)FISH第34頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三“導(dǎo)樂”分娩在產(chǎn)婦分娩的全過程中，由一位富有愛心，態(tài)度和藹，善解人意，精通婦產(chǎn)科知識的女性始終陪伴在她身邊，這位陪伴女性即為“導(dǎo)樂”?！皩?dǎo)樂”在整個產(chǎn)程中給分娩媽媽以持續(xù)的心理、生理及感情上的支持，幫助分娩媽媽渡過生產(chǎn)難關(guān)。FISH第35頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三“導(dǎo)樂”在產(chǎn)前會對待產(chǎn)的準(zhǔn)媽媽進(jìn)行自我介紹，并了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，向產(chǎn)婦介紹分娩知識，及時告訴產(chǎn)婦分娩進(jìn)行到哪一步了，讓產(chǎn)婦心中有數(shù)，看到希望?！皩?dǎo)樂”還會回答產(chǎn)婦和其家屬提出的各種各樣的問題，并對產(chǎn)婦進(jìn)行生活護理（包括喂飯、擦汗等）。此外“導(dǎo)樂”還會向產(chǎn)婦講解分娩的生理過程，為產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓她對分娩樹立信心，消除顧慮及恐懼，降低對疼痛的感覺。同時“導(dǎo)樂”在產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中指導(dǎo)產(chǎn)婦在陣痛宮縮時如何深呼吸，或幫助產(chǎn)婦按摩子宮、腰骶部等，幫助產(chǎn)婦緩解疼痛感。FISH第36頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)分娩機制及臨產(chǎn)診斷FISH第37頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三分娩機制指胎兒先露部為了適應(yīng)骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。以左枕前【LOA】為例FISH第38頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三一、銜接：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。以枕額徑銜接。初產(chǎn)婦多在預(yù)產(chǎn)期前1-2周內(nèi)銜接，經(jīng)產(chǎn)婦分娩開始后銜接。LOA分娩機制FISH第39頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三二、下降(descent)

沿著骨盆軸前進(jìn)的動作稱下降下降貫穿于分娩的全過程LOA分娩機制FISH第40頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三三、俯屈：

胎頭繼續(xù)下降至骨盆底時變銜接時的枕額徑(11.3cm)為枕下前囟(9.5cm)完成俯屈動作。LOA分娩機制11.3CM

9.5cmFISH第41頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三四、內(nèi)旋轉(zhuǎn)：

胎頭為適應(yīng)骨盆軸而旋轉(zhuǎn)，LOA時胎頭逆時針（或向內(nèi)）旋轉(zhuǎn)45°，使枕骨位于恥骨聯(lián)合下緣，矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致。LOA分娩機制FISH第42頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)FISH第43頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三五、仰伸extention

胎頭枕骨位于恥骨聯(lián)合下緣，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、面相繼娩出。此時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。LOA分娩機制FISH第44頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三胎頭仰伸FISH第45頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三六、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)：

胎頭娩出后，胎頭順時針（或向外）旋轉(zhuǎn)45°即復(fù)位。并繼續(xù)向外旋轉(zhuǎn)45°，使雙肩徑與出口前后徑一致，即外旋轉(zhuǎn)。保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系。LOA分娩機制FISH第46頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三胎頭外旋轉(zhuǎn)FISH第47頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三七、胎兒娩出：

胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，下壓胎頭，使前肩在恥骨弓下先娩出，然后上托胎頭，使后肩從會陰前緣娩出，隨即胎兒肢體順勢娩出。LOA分娩機制FISH第48頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三胎肩娩出FISH第49頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三先兆臨產(chǎn)

1.假臨產(chǎn)

2.輕松感

3.見紅

見紅是分娩即將開始的一個比較可靠的征象FISH第50頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三臨產(chǎn)的診斷臨產(chǎn)開始的標(biāo)志：①有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘左右，②伴隨進(jìn)行性子宮頸管消失③子宮頸口擴張④先露部下降FISH第51頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)分娩的護理管理FISH第52頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)程分期總產(chǎn)程：從規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出。FISH第53頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)程分期(一)第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）從規(guī)律宮縮開始，到宮口開全。初產(chǎn)婦約需11～12小時；經(jīng)產(chǎn)婦約需6～8小時。(二)第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）從子宮頸口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1～2小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘至1小時者。(三)第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）指從胎兒娩出后到胎盤娩出。約需5～15分鐘，通常不超過30分鐘。FISH第54頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三分娩各期的臨床特征及護理措施(一)第一產(chǎn)程

1．規(guī)律宮縮30s/5-6min→→50-60s/1-2min

2.宮頸擴張潛伏期是指從規(guī)律宮縮開始至宮頸擴張3cm，約需8小時活躍期指宮口開大3cm至宮口開全，約需4小時

3．胎頭下降FISH第55頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三4.胎膜破裂時間宮口近開全或開全時意義前羊水囊破裂后，先露下降壓迫宮頸，引起機械性刺激，反射性增加宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。前羊水囊FISH第56頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三5、高興、焦慮高興的是快要有自己的孩子緊張的是擔(dān)心目前的狀況是否屬于正常臨產(chǎn)，孩子是否正常，疼痛到底要有多重多長。宮縮時可因為疼痛而有痛苦面容FISH第57頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三第一產(chǎn)程的護理（一）一般護理入院護理，清潔備皮飲食護理二便護理心理護理FISH第58頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（二）產(chǎn)程觀察

1、宮縮：助產(chǎn)士將手掌放于產(chǎn)婦腹壁上觀察，宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟持續(xù)時間、強度、規(guī)律性、間歇時間FISH第59頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三2、胎心利用四部觸診法找到聽胎心音最清楚的地方聽胎心音注意胎心音的正常值FISH第60頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三胎心和胎位的關(guān)系圖臀先露肩先露枕先露FISH第61頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)診子宮頸口擴張度圖

開1指2cm開2指3.5～4cm開3指5.5～6cm開4指7.5～8cm

3、宮口擴張FISH第62頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三肛診：每隔4h查1次，1橫指≈1.5cmFISH第63頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三陰道檢查FISH第64頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三4、胎先露下降FISH第65頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三繪制產(chǎn)程圖FISH第66頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三FISH第67頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三分期始終時間最大延長潛伏期正式臨產(chǎn)宮口擴張3cm8h16h＞16h活躍期宮口擴張3cm宮口擴張10cm4h8h＞8hFISH第68頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三破膜破膜多在宮口近開全時破裂破膜后立即聽胎心，觀察流出羊水的量、顏色，并記錄破膜的時間FISH第69頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三FISH第70頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三血壓宮縮時血壓常升高5~10mmHg，間歇期恢復(fù)原狀

應(yīng)每隔2小時測量1次FISH第71頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三提供舒適1、環(huán)境2、補充能量和液體3、活動和休息4、更換床單5、排尿和排便6、肛查FISH第72頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三灌腸禁忌癥

胎膜已破、胎頭未入盆、胎位異常、胎兒窘迫、有陰道流血史、有剖宮產(chǎn)史、中重度妊高征、血壓偏高、內(nèi)科合并征、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張﹥3cm，初產(chǎn)婦宮口擴張5-6cm、胎頭較低，在短時間內(nèi)分娩的、先兆早產(chǎn)、會陰陳舊性Ⅲ裂傷。FISH第73頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三肛查圖FISH第74頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（二）第二產(chǎn)程宮縮緊而強排便感胎頭撥露

胎頭著冠胎兒娩出

FISH第75頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三撥露：宮縮時抬頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，抬頭又縮回陰道內(nèi)著冠：胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮FISH第76頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三第二產(chǎn)程的護理初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開3-4cm，送入產(chǎn)房安置體位觀察宮縮、胎心指導(dǎo)屏氣用力會陰清潔消毒、鋪巾助產(chǎn)接生：會陰切開術(shù)FISH第77頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三FISH第78頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三接產(chǎn)步驟FISH第79頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三會陰切開縫合術(shù)P266最常用：會陰側(cè)-斜切開術(shù)及會陰正中切開術(shù)FISH第80頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三麻醉：局部浸潤麻醉或陰部神經(jīng)阻滯麻醉操作步驟：1.切口2.止血3.縫合4.縫合完畢取出陰道紗布團，常規(guī)肛門檢查FISH第81頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三臍帶繞頸的處理FISH第82頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三歐洲家庭水中分娩FISH第83頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（三）第三產(chǎn)程胎盤剝離征象：1．宮體變硬呈球形、宮底上升；2．陰道少量流血；3．陰道口外露的臍帶自行延長；4．按壓子宮下段時宮底上升而外露的臍帶不回縮FISH第84頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三胎盤剝離征象FISH第85頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三胎盤剝離和排出方式胎兒面娩出：胎盤從中央開始剝離其特點：胎盤先排出，隨后見少量流血，這種娩出方式多見母體面娩出：胎盤從邊緣開始剝離其特點：先有較多的陰道流血，后胎盤娩出，這種方式少見FISH第86頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三判斷剝離助娩胎盤、胎膜娩出檢查胎盤、胎膜檢查軟產(chǎn)道有無裂傷、縫合預(yù)防產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)后一般情況促進(jìn)親子互動FISH第87頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三1.產(chǎn)婦護理（1）協(xié)助胎盤娩出：出現(xiàn)胎盤剝離征象，左手握住宮底并按壓，右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出。當(dāng)胎盤娩至陰道口時，接生者雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎膜完全剝離。第三產(chǎn)程產(chǎn)婦的護理FISH第88頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三協(xié)助胎盤娩出協(xié)助胎膜娩出FISH第89頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（2）檢查胎盤胎膜：將胎盤鋪平，檢查胎盤母體面的胎盤小葉有無缺損，然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，及時發(fā)現(xiàn)副胎盤FISH第90頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三FISH第91頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三副胎盤手術(shù)取胎盤副胎盤FISH第92頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（3）檢查軟產(chǎn)道胎盤娩出后，仔細(xì)檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無撕裂，若有撕裂立即縫合FISH第93頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（4）預(yù)防產(chǎn)后出血正常分娩出血量多數(shù)不足300ml，在胎兒前肩娩出時，給予縮宮素20U肌內(nèi)注射。若胎盤剝離不全而出血過多，應(yīng)徒手剝離若胎兒娩出30min，胎盤仍未娩出，出血又不多，注意排空膀胱，再輕輕按壓子宮底，仍不能排出，再行徒手剝離胎盤術(shù)。FISH第94頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（5）觀察產(chǎn)后一般情況在產(chǎn)房觀察2小時，注意子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈情況、陰道流血量、會陰、陰道有無血腫等，并測量血壓、脈搏若陰道流血量不多，但子宮收縮不良、子宮底上升者提示宮腔內(nèi)有積血→應(yīng)擠壓子宮底，并給予子宮收縮劑若產(chǎn)婦自覺有肛門墜脹感，提示有陰道后壁血腫→應(yīng)行肛查，確診后給予及時處理產(chǎn)后2小時，送回FISH第95頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（6）促進(jìn)親子互動鼓勵親子間皮膚與皮膚的接觸，目光交流鼓勵觸摸和擁抱新生兒幫助產(chǎn)婦和新生兒在產(chǎn)后30min內(nèi)進(jìn)行早吸吮FISH第96頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三2.新生兒護理（1）清理呼吸道：斷臍后，清除呼吸道的粘液和羊水、輕拍足底，使新生兒啼哭FISH第97頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三2、新生兒Apgar評分體征：心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色意義：滿分10分，8~10分屬于正常新生兒；4~7分屬于輕度窒息；0~3分屬于重度窒息FISH第98頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三新生兒評估體征012心率0<100>100呼吸0慢、不規(guī)則佳刺激反應(yīng)無反應(yīng)有動作如皺眉哭、噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動皮膚顏色蒼白軀干紅、四肢青紫全身紅出生后1min時的5項體征，滿分為10分，8~10分為正常，4~7分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧等處理，0~3分屬重度窒息，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。FISH第99頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（3）身體外觀的評估測量新生兒的身長和體重，并同時檢查其身體外觀各部位，若有異常，記錄在新生兒出生記錄表上FISH第100頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三（4）臍帶處理胎兒端用75%酒精擦臍根，在距臍根0.5cm處扎緊，再在臍根1~1.5cm處扎第二道，在第二道外剪斷，擠出斷面臍血，用2.5%碘酒及75%酒精消毒，或20%高錳酸鉀燒灼臍帶斷面，用紗布包好FISH第101頁，共120頁，2023年，2月20日，星期三臍帶結(jié)扎FISH第102頁，共120頁，2