自發(fā)性氣胸病例分析

自發(fā)性氣胸病例分析張啟飛護本二班125040224姓名：岳某某出生地：山東省濱州市性別：男職業(yè)：學生年齡：19入院時間：2023年9月4日民族：漢族婚姻：未婚病史陳說者：本人

主訴：右側胸痛伴胸悶、氣急一天

現病史：患者昨日劇烈咳嗽后忽然出現右側胸痛，撕裂樣痛，深呼吸時癥狀加重，伴有胸悶、氣急，感呼吸困難，時有刺激性干咳，無明顯咳痰，無畏寒、發(fā)燒，無心悸，未注重治療，今日癥狀有所加重，在當初攝片示：右側氣胸，壓縮70%；遂來我院住院治療，門診擬“右側自發(fā)性氣胸”收住入院進一步治療，發(fā)病前無胸部外傷，發(fā)病以來，無昏迷、暈厥，無全身抽搐，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，食納尚可，夜間睡眠欠佳，體重無明顯變化，大小便正。

既往史：既往體健，無高血壓病史，無糖尿病史，無冠心病史，無病毒性肝炎病史，無結核傳染史及接觸史。以往無手術史，無輸血史。無重大外傷史。無藥物過敏史。無食物過敏史。預防接種史隨本地計劃免疫進行。

個人史：原籍出生并長大。否定疫區(qū)、疫水接觸史，否定特殊化學品及放射線接觸史。無吸煙飲酒等不良嗜好。冶游史不詳。

家族史：奶奶患高血壓，爺爺因腦血栓逝世。父母健在，體健，獨生子女，否定其他遺傳病、傳染病精神病及類似疾病史。體格檢驗

體格檢驗：T36.8°C，P100次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，神志清楚,精神尚可,呼吸稍促，發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,體型一般,自入病房,查體合作，全身皮膚及粘膜無黃染，未見出血點，淺表淋巴結未及腫大，頭顱無畸形，毛發(fā)分布正常,雙側眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結膜不充血，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.25厘米，對光反射敏捷,雙側鼻唇溝無歪斜,外耳道及鼻腔無膿性分泌物,口唇無發(fā)紺,牙根無紅腫,伸舌居中,咽稍紅,雙側扁桃體不紅腫,頸部無畸形,未見頸靜脈怒張，氣管居中，雙側甲狀腺未及腫大，胸廓無畸形,雙側胸廓呼吸活動度均等，右側叩診呈鼓音，右側肺呼吸音消失，左側肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心界不擴大，心率100次/分，律齊，心音不鈍，未聞及病理性雜音，脈搏無短絀，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，無移動性濁音界，肝脾肋下未及腫大,雙側腎區(qū)無明顯叩擊痛,腸鳴音稍亢進.肛門外生殖器未檢，脊柱呈生理性彎曲,無明顯叩痛,四肢無明顯畸形,雙下肢無水腫，神經系統(tǒng)檢驗：雙側肌力5級，肌張力不亢進，感覺無異常，各生理性神經反射存在,病理性神經反射巴賓氏征，腦膜刺激征未引出。試驗室及機械檢驗：胸片示右側氣胸，肺壓縮70%。

初步診療：右側自發(fā)性氣胸。診療根據：1.右側胸痛伴胸悶、氣急二天。2.體格檢驗：呼吸稍促，右側叩診呈鼓音，右側肺呼吸音消失,左側肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音3.試驗室及機械檢驗：胸片：右側氣胸，肺壓縮70%。

護理診療：1.氣體互換受損與胸膜腔負壓破壞有關2.低效型呼吸形態(tài)與通氣不足、疼痛及焦急有關3.疼痛與組織損傷有關4.潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染診療計劃：1.吸氧，心電監(jiān)護，臥床。2.即在局麻下行右側胸腔閉式引流術，術后予以主動抗炎,止血、止咳化痰對癥治療。3.進一步完畢各項必要旳試驗室檢驗。4.向患者及家眷交代病情,做好醫(yī)患溝通，并做好陪護工作，發(fā)覺異常及時聯(lián)絡醫(yī)護人員,親密觀察生命體征及呼吸變化。護理要點盡量防止咳嗽，必要時遵醫(yī)囑給止咳劑。

降低活動，保持大便通暢，防止用力屏氣，必要時采用相應旳排便措施。

胸痛劇烈患者，可遵醫(yī)囑予以相應旳止痛劑。

根據病情準備胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術旳物品及藥物，