患者的護理查房詳解演示文稿

患者的護理查房詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點（優(yōu)選）患者的護理查房目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病史介紹患者宋學禮，男，75歲，咳、痰、喘反復發(fā)作三十年，加重一月，于2012年1月2日入院。患者自三十年前開始受涼后便出現(xiàn)咳、痰、喘、呼吸困難，每年冬春季節(jié)多發(fā)，持續(xù)癥狀三個月，近日受涼后上述癥狀再次發(fā)作并明顯加重，神清，精神差，端坐呼吸急促，桶狀胸，體檢叩診過清音，頸靜脈怒張，雙下肢及骶尾部重度水腫，心律不齊，心音強弱不等，腹脹、腹水，右腹部可見皰疹，局部皮膚有少量滲液，目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病史介紹入院T：36.5℃，HR:150次/分P：90次/分，R：23次/分,BP：120/80mmHg,心電圖示快速房顫，擬診為“慢支急性發(fā)作、COPD、肺心病、心衰三度、帶狀皰疹”。醫(yī)囑給予抗炎、平喘、強心利尿、抗病毒等對癥處理，現(xiàn)房顫消失、律齊，呼吸平穩(wěn)、雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)。于2012年1月13日順利出院。目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點慢性支氣管炎-

指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥慢性阻塞性肺疾病（COPD）--

由于慢性支氣管炎和肺氣腫導致氣流不可逆性阻塞為特征的一類疾病，并緩慢進行性發(fā)展。慢性肺心病--由于肺功能異常產(chǎn)生肺循環(huán)阻力增加、肺動脈壓力增高，使右心負荷過重，進而右心擴張和或肥厚伴或不伴有右心功能衰竭并排除先天性心臟病相關診斷

目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點肺心病

肺氣腫

COPD慢支目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點發(fā)病機制1、

支氣管的慢性炎癥

管腔狹窄，形成不完全阻塞

吸氣時氣體容易進入肺泡、

呼氣時氣體難以全部排除，終了使肺泡內(nèi)充氣過度。目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點發(fā)病機制反復發(fā)作的慢阻肺和支氣管周圍炎癥

臨近小動脈炎癥、管壁肥厚、狹窄或閉塞

肺動脈高壓

右心室肥厚和右心功能不全目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病理變化：大體檢查見肺過度膨脹、彈性減退。目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點肺大泡形成目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病理生理早期：病變局限于細小氣道，肺順應性減低、肺組織彈性差、小氣道阻力增加。大氣道受累時出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙肺泡擴大、回縮障礙，使殘氣量增加。肺氣腫嚴重后使肺泡毛細血管受壓、大量減少，通氣血流比例失調(diào)，彌散功能障礙，出現(xiàn)換氣功能障礙。目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點病因病因：一吸煙二職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)三空氣污染四感染：感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一五蛋白酶-抗蛋白酶失衡目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點[臨床表現(xiàn)]一、癥狀1、咳嗽：季節(jié)性→終年不斷、以晨間較為明顯2、咯痰：白色粘液/漿液泡沫痰，急性發(fā)作伴有細菌感染→大量粘液膿性痰3、喘息：隨病程進展，活動后或急性發(fā)作期加重目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點臨床表現(xiàn)

癥狀：咳嗽、咳痰等

逐漸加重的呼吸困難嚴重時可出現(xiàn)呼吸衰竭

右心功能不全、體循環(huán)淤血目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點臨床表現(xiàn)肺部及心臟體征：望:

桶狀胸、呼吸運動減弱。

觸:

觸覺語顫減弱或消失。

叩:

過清音、心濁音界縮小或叩不出、肺下界和肝濁音界下移。

聽:

呼吸音、呼氣時間延長、心音遙遠、肺部啰音。目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點實驗室和其他檢查血液檢查：急性發(fā)作期白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高痰液檢查：急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長。心電圖：早期可無變化并發(fā)肺氣腫時可出現(xiàn)低電壓肺心病時可出現(xiàn)肺型P波

目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點X線檢查肺含氣量增多兩肺野透亮度增強、肺紋理減少、纖細、稀疏和變直肺容積增大胸廓前后徑增寬,

肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,

心臟呈垂位心影狹長目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點血氣分析輕度:

正常進展:

PaO2↓，PaCO2正?；颉裥秃粑ソ?、呼堿嚴重:

PaO2↓，PaCO2↑

Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點診斷依據(jù)

1.慢支或哮喘病史

2.呼吸困難

3.肺氣腫體征

4.X線所見及肺功能改變

5.早期診斷主要依據(jù)肺功能目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點考慮診斷COPD的關鍵點患者超過40歲出現(xiàn)下列情況（如有多個主要因子則增大了COPD診斷的可能），考慮COPD并進行肺功能檢查（COPD的診斷所必需）：呼吸困難：進行性加重（逐漸惡化）通常在活動時加重持續(xù)存在慢性咳嗽：可間斷性的，也可無痰慢性咳痰：可以是任何類型危險因素暴露史：吸煙、家庭烹飪和加熱產(chǎn)生的煙霧職業(yè)性風塵和化學物

COPD家族史目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點COPD的評估：更全面目的是判定疾病的嚴重程度，對目前健康狀態(tài)和未來發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，從而做出治療指導由此COPD的評估必須考慮疾病的不同方面：患者目前的癥狀水平肺功能下降程度

急性加重的發(fā)生風險

合并癥的出現(xiàn)目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點COPD的全面評估1、患者癥狀2、氣流受限程度3、急性加重風險4、合并癥目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點COPD的全面評估（1）：患者癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學研究理事會)問卷，但僅評估了呼吸困難（原）目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點用來評估呼吸困難嚴重程度的改良版的英國醫(yī)學研究委員會問卷

請在適合你的每個選項后面打勾（只選擇一個）

mMRC0級：我只在劇烈活動時感到呼吸困難mMRC1級：我在平地快速行走或爬坡時會感到呼吸困難。

mMRC2級：由于呼吸困難，我平地走路要比同齡正常人要慢，或者走一段路程后我必須停下來呼吸。

mMRC3級：在平地走路約100米或幾分鐘后，我必須停下來呼吸。

mMRC4級：由于嚴重呼吸困難我無法離開房間，或者連穿脫衣服也感到困難。目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點COPD的全面評估（1）：患者癥狀COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關聯(lián)度很高目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點COPD的全面評估（2）：氣流受限程度COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關聯(lián)度很高目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點COPD的全面評估（2）：氣流受限程度在FEV1、癥狀和患者健康相關生活質(zhì)量受損之間的相關性弱，因此需要結(jié)合癥狀評估目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點COPD的全面評估（3）：急性加重風險急性加重的定義為一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日變化的呼吸癥狀加重，并且導致用藥方案的變化。既往大量的研究顯示，采用GOLD氣流受限分級系統(tǒng)與急性加重、住院和死亡的關系目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點COPD的綜合評估目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點COPD的綜合評估目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點COPD的全面評估（4）：合并癥

COPD常伴的合并癥包括：心血管疾病骨骼肌肉障礙代謝綜合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的發(fā)生危險，尤其是COPD與肺癌合并癥可在輕度、中度或重度氣流受限患者中發(fā)生，獨立影響死亡率和住院率，因此需要列入常規(guī)檢查目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點治療要點

1、戒煙，

2、強心利尿劑：速尿、西地蘭

3、對慢支患者在急性發(fā)作期要控制感染，祛痰止咳，解痙平喘。用藥（1）抗生素、抗病毒：頭孢他定、更昔洛韋等（2）支氣管擴張劑：（3）祛痰止咳：（4）霧化吸入：痰液黏稠者可采用霧化吸入，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑。

4、抗心律失常目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點【護理措施】（二）病情觀察

監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、深度、節(jié)律變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。有無心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點【護理措施】（三）對癥護理

1.保持呼吸道通暢：有效咳嗽排痰（稀釋痰液）、體位引流、吸痰、胸部叩擊、建立人工氣道

2.遵醫(yī)囑給予氧療對COPD病人提倡長期家庭氧療。呼吸衰竭者，應持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧。

3.呼吸功能鍛煉

目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理診斷／問題

1.清理呼吸道無效與痰液黏稠，支氣管痙攣等有關。

2.低效性呼吸型態(tài)與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關。

3.活動無耐力與低氧血癥、營養(yǎng)不良等有關。

4.氣體交換受損。與COPD繼發(fā)感染有關。

5.焦慮、個人應對無效與呼吸困難遷延、家庭支持不足或缺乏有關信息有關。

6.有皮膚完整性受損的危險目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理診斷／問題7.循環(huán)血量過多8.疼痛與帶狀皰疹有關9.有栓子形成的危險與房顫有關10.有深靜脈血栓形成的危險與長期臥床有關11.納差、食欲不振與胃腸道淤血有關目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理措施P1：清理呼吸道無效I:a協(xié)助翻身,叩背,鼓勵有效咳痰.b遵囑給抗感染藥物應用

c遵囑給化痰藥物應用，如霧化吸入

d必要時給予機械吸痰O：患者分泌物能有效咳出，保持呼吸道通暢目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理措施P2：低效性呼吸型態(tài)I：a保持呼吸道通暢

b給予低流量持續(xù)吸氧

c指導病人縮唇呼吸和腹式呼吸

d臥床休息，減少活動量O：平臥位時呼吸平,spo2>95%.目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理措施P3：活動無耐力I：a臥床休息

b給予高維生素、高蛋白、低鹽飲食以增加營養(yǎng)，增強抵抗力O：患者能輕度下床活動。目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理措施P4：氣體交換受損I：a持續(xù)氧療

b縮唇呼吸訓練

c遵囑抗感染藥物應用

d囑患者戒煙O：SPO2>95%,胸悶緩解。目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理措施P5：焦慮、個人應對無效I：a進行疾病知識宣教

b建立家庭支持系統(tǒng)

c成功案例鼓勵教育

d提供生活護理和心理支持O：生活部分自理，態(tài)度積極，焦慮消失。

目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理措施P6：有皮膚完整性受損的危險I：a建立翻身卡，定時翻身，避免局部組織長期受壓

b保持床單元清潔干燥

c增加營養(yǎng)，利尿消腫，增加蛋白攝入量。

d帶狀皰疹局部藥物外用O：皮膚完整無破損，帶狀皰疹已結(jié)痂。目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理措施P7：循環(huán)血量過多I：a控制補液量，嚴格記錄出入量

b利尿強心

c減少鈉鹽的攝入,增加蛋白的攝入

d定期測量體重O：雙下肢、骶尾部水腫較前減輕.目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理措施P8：疼痛I：a局部給藥物外涂，并給于抗病毒治療

b音樂療法，轉(zhuǎn)移注意力

c必要時給與止痛藥應用

d心理護理，提高疼痛閾值O：能夠耐受疼痛，夜間安靜入眠。目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理措施P9：有栓子形成的危險I：a抗心律失常藥物應用，控制房顫

b臥床休息

c嚴密病情觀察如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生

d遵囑給抗血栓藥物應用O：房顫消失，無栓塞的發(fā)生.目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理措施P10：有深靜脈血栓形成的危險I：a雙下肢床上主動、被動運動

b定時按摩雙下肢

c遵囑給予活血化瘀藥物應用

d嚴密觀察有無雙下肢疼痛、腫脹等異常情況O：無深靜脈血栓形成.目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點護理措施P11：納差、食欲不振I：a利尿藥物應用，減輕心臟前負荷，減輕胃腸道淤血

b做好口腔護理，保持口腔清潔無異味，促進食欲

c遵囑給胃腸動力藥物應用

d指導給予清淡易消化飲食，少食多餐O：患者腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)。目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點健康指導戒煙目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點健康指導

2、增強體質(zhì)，防止急性呼吸道感染，進行耐寒鍛煉。重視緩解期營養(yǎng)攝人，改善營養(yǎng)狀況。

3、堅持全身運動和呼吸訓練，進行適宜的全身活動，指導病人制定合理的運動計劃。。目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點健康指導4、家庭氧療的指導。長期氧療可以改善COPD病人的預后，提高其生活質(zhì)量，給有此醫(yī)囑的病人提供有關家庭氧療的咨詢與幫助5.堅持進行腹式呼吸及縮唇呼吸訓練。6.關注病人的心理問題，居家病人常有明顯的孤獨感，抑郁的發(fā)生率較高。因此，家人及朋友除在提供身體方面的關懷外，在心理上應更多給予關注與幫助。目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點腹式呼吸①體位：開始訓練時以半臥位，膝半屈曲最適宜。立位時上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，全身肌肉特別是輔助呼吸肌盡量放松，情緒安定，平靜呼吸。目前五十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點腹式呼吸②呼吸訓練：用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸要緩慢均勻，切勿用力呼氣，吸氣時腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時腹肌收縮，腹部下陷。開始訓練時，患者可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時應使胸廓保持最小的活動度，呼與吸時間比例為2～3：1，每分鐘l0次左右，練習數(shù)次后可稍事休息，兩手交換位置后繼續(xù)進行訓練。每日訓l練兩次，每次l0～15分鐘，熟練后可增加訓練次數(shù)和時間，并可在各種體位時隨時進行練習。目前五十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點縮唇呼氣1）縮唇呼氣：肺氣腫患者小氣道阻力增高，呼氣時小氣道提早閉合致使氣體滯留在肺泡內(nèi)，如在呼氣時將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出稱縮唇呼氣。其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣排出。目前五十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十二點胸部叩擊原理：借助叩擊所產(chǎn)生的振動和重力作用，使滯留在氣道內(nèi)的分泌物松動，并移行到中心氣道，最后通過咳嗽排出體外。方法：患者取坐位或仰臥位，護士站在患者的后方或側(cè)后方，兩手手指并攏狀，用手腕的力量自下而上，由外向內(nèi)，力量均勻地叩擊胸背部。叩擊時若發(fā)生空而擊音表示叩擊手法正確。注意事項：①叩擊前確認無禁忌證(咯血、未引流的氣胸、肋骨骨折等)。向患者說明叩擊的意義及方法，以取得患者的配合，并進行肺部聽診。②叩擊應在肺野進行，避開心臟、乳房。為預防直接叩擊引起皮膚發(fā)紅，可用單層薄布保護皮膚，勿用較厚物，會降低叩擊時所產(chǎn)生的震動而影響效果。叩擊力量要適中，以不使患者感到疼痛為宜

應在餐前進行，并至少在餐前半小時完成。如在餐后進行，至少要在餐后2小時;時間一般在3～5分鐘。③叩擊時注意觀