第十一章胸膜疾病

第十一章胸膜疾病第1頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三胸膜腔示意圖1胸膜腔是一個位于肺和胸壁之間的潛在腔隙第2頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三胸膜腔示意圖2第3頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三

第一節(jié)胸腔積液

(pleuraleffusion)第4頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三胸腔積液的示意圖第5頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三胸腔積液與吸收的舊機制mechanism壁層胸膜(體循環(huán)毛細血管)胸膜腔臟層胸膜(肺循環(huán)毛細血管)靜水壓30膠體滲透壓34腔內負壓-5膠體滲透壓+52434胸液循環(huán)與有關壓力(cmH2O)關系示意圖結果35-29=629-29=0第7頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三第8頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三病因(Pathogeny:WhatcausesPleurisy?)

1、胸膜毛細血管內靜水壓增高---漏出液2、胸膜毛細血管通透性增加---滲出液3、胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低---漏出液4、壁層胸膜淋巴引流障礙---滲出液5、損傷所致胸腔內出血---血胸、膿胸、乳糜胸第9頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三胸腔積液主要病因和積液性質漏出液滲出液（漿液性或血性膿胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（TB、各類肺感染、膈下炎癥）肺TB、各類肺感染肺TB腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病上腔V受阻、充血性心衰、縮窄心包炎惡性腫瘤、胸膜間皮瘤、肺梗塞惡性腫瘤、C瘤破裂、肺梗塞胸導管受阻低蛋白血癥腎病、肝硬化其他疾患腹摸透析、粘液水腫、藥物過敏、放射反應風濕、SLE、胸部手術、氣胸外傷、食管瘺、氣胸、胸穿后感染外傷、氣胸（粘連帶撕裂）外傷致胸導管破裂、絲蟲病第10頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三胸膜間皮瘤所致的胸腔積液第11頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)一、癥狀

呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：病因不同，其癥狀有所差別第12頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三結核性胸膜癥狀特點多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重第13頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三惡性胸腔積液癥狀特點多見于中年以上一般無發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀第14頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三炎性積液多為滲出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛發(fā)熱心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)肝膿腫所伴右胸腔積液可為反應性胸膜炎，亦可為膿胸多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛積液量的多少影響征狀的輕重第15頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三積液量與臨床表現(xiàn):1、<300ml,癥狀不明顯。初期局限胸痛伴干咳，深呼吸時胸痛加重。2、>500ml,胸痛緩解，胸悶及呼吸困難加劇。叩濁、呼吸音減低。3、大量積液時，縱隔臟器受壓，心悸及呼吸困難加劇。第16頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三二、體征胸腔積液的體征原發(fā)疾病的體征第17頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查一、外觀1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016---1.018。2、滲出液：草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸液：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳糜胸液：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。第18頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三二、細胞1、正常胸液：少量間皮細胞或淋巴細胞。2、漏出液：細胞數<100x106/L,以淋巴細胞及間皮細胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。

S增多提示急性炎癥;Lc為主為結核或腫瘤;Ec增多時示寄生蟲感染或結締組織病。4、膿胸：WBC常多達10000x106/L。第19頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三5、血性胸液：

RBC>5x109/L,淡紅色,多由腫瘤或結核致。

RBC>100x109/L,為創(chuàng)傷、腫瘤、或肺梗塞。胸穿損傷血管可引起血性胸液。第20頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三6、惡性胸液：60%可查出惡性腫瘤細胞。上皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞。間皮細胞：非結核性胸液中>5%,結核性胸液<1%。7、SLE并發(fā)胸液時，抗核抗體>1:160,易找到狼瘡細胞。第21頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三三、PH結核性<7.30;膿胸及食管破裂<7.00;急性胰腺炎>7.30;惡性胸液>7.40。第22頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三四、病原體（涂片及培養(yǎng)）1、結核性胸液沉淀后作細菌培養(yǎng)，陽性率僅20%；2、巧克力膿液應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。第23頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三五、蛋白質滲出液：胸液/血清>0.5,

蛋白質含量>30g/L,Rivalta試驗陽性;

漏出液：蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主

Rivalta試驗陰性;第24頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三六、類脂1、乳糜胸：胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色，甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)膽固醇含量不高見于胸導管破裂;第25頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三2、假性乳靡胸(膽固醇性胸液)：胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結晶和大量蛻變細（淋巴細胞、紅細胞）膽固醇>5.18mmol/L與陳舊性積液膽固醇積聚有關。見于陳舊性結核性胸膜炎、惡性積液、肝硬化、類風濕關節(jié)炎。第26頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三七、葡萄糖1、正常人：胸液中與血中含量相近，隨血中升降改變；2、漏出液與大多數滲出液含量正常；3、結核、惡性、類風濕及化膿性胸液中可<3.3mmol/L;4、胸膜病變范圍廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤，惡性腫瘤細胞發(fā)現(xiàn)率也高。第27頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三八、酶1、LDH：>200U/L,胸液/血清>0.6提示滲出液?；钚钥煞磻啬ぱ装Y的程度，其值越高，炎癥越明顯。LDH>500U/L,提示惡性腫瘤或胸液并發(fā)細菌感染。2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、惡性腫瘤。3、腺苷脫氫酶（ADA）：Lc內較高。結核性胸膜炎時，>100U/L(一般<45U/L)。結核性胸膜炎的敏感度較高。第28頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三九、免疫學檢查1、結核性與惡性胸液時，TC增高，尤以結核性胸膜炎顯著增高達90%，且以T4（CD4+）為主；2、惡性積液中TC功能受抑，對自體腫瘤細胞的殺傷活性較外周血LC低，提示惡性胸液患者胸腔局部免疫功能呈受抑狀態(tài);3、SLE及類風濕的胸液中C3、C4降低，免疫復合物的含量增高。第29頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三十、腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）惡性胸液中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著，若胸水CEA>20μg或胸水/血清>1，常提示為惡性胸水胸水端粒酶測定其他腫瘤標志物：腫瘤糖鏈相關蛋白、細胞角蛋白19片段、神經原特意性烯醇酶等惡性胸液中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性撿出率第30頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三影像診斷X線1、積液量0.3---0.5L，肋膈角變鈍。2、較多積液有向上、向外的弧形陰影。平臥時積液散開，整個肺野透亮度降低。3、大量積液整個患側陰暗，縱隔移向健側。積液掩蓋肺內原發(fā)灶，抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變。4、包裹性積液不隨體位變動，邊緣光滑飽滿，局限于肺葉或肺與膈之間。第31頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三右側胸腔中等量積液第32頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三右側胸腔大量積液第33頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三右側肺底積液第34頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三右側斜裂葉間積液第35頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三右側胸腔包裹積液第36頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三2、B超協(xié)助胸穿定位，探查胸液掩蓋的腫塊。鑒別胸腔積液、胸膜肥厚。3、CT顯示縱隔、氣管旁淋巴結、肺內腫塊、胸膜間皮瘤及胸內轉移瘤，X線平片上難以顯示的少量積液。第37頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三B超示胸腔積液第38頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三CT圖1第39頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三CT圖2第40頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三CT圖3第41頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三右側胸腔積液（CT）CT圖4第42頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三四、胸膜活檢1、鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫病變，必要時經胸腔鏡活檢；2、結核病時，病理檢查及結核菌培養(yǎng)；3、膿胸或有出血傾向時不宜活檢。第43頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三五、胸腔鏡或開胸活檢胸腔鏡檢查

A：能全面的檢查胸膜腔

B：可在直視下多處活檢

C：惡性胸腔積液的病因診斷率最高必要時開胸活檢第44頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三診斷與鑒別診斷一、確定有無胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應與胸膜肥厚鑒別

體征鑒別要點：胸廓扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側移位語音傳導減弱第45頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三二、鑒別滲出液與漏出液鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學或物理刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳靡性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量與血糖相近常低于血糖細胞計數常小于100×106/L大于500×106/L細胞分類以淋巴細胞,間皮根據不同病因,分別以中性粒細胞為主細胞或淋巴細胞為主細菌學檢查陰性陽性

第46頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三

1、漏出液應尋找全身因素，與左心衰、低蛋白血癥有關。滲出液除與胸膜本身病變有關外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因為結核性胸膜炎；三、尋找胸腔積液的病因第47頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三2、鑒別診斷注意：起病緩急，發(fā)熱、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部癥狀呼吸困難、能否平臥、有無下肢水腫；有無腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結腫大、關節(jié)或皮膚病變；結合血象、X線、B超、胸液檢查、OT，必要時胸膜活檢。第48頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三結核性胸液與惡性積液鑒別：結核性胸液1、年輕患者多，多有發(fā)熱，OT（+），體檢除胸液體征外無重要發(fā)現(xiàn);2、胸液呈草黃色，Lc為主，PH<7.30,ADA活性明顯高于其他原因,CEA及鐵蛋白并不增高,胸膜活檢無特殊改變;3、若未經有效抗結核治療，隨訪五年約有1/3可能有肺內或肺外病變。4、老年結核性胸膜炎患者可無發(fā)熱、OT（-）。第49頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三惡性胸液1、多呈血性、大量、增長迅速；2、PH>7.4,CEA>10--15ug/L,LDH>500U/L；3、常由肺癌、乳腺癌轉移至胸膜。第50頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三臨床難以鑒別時：1、可抗結核治療，監(jiān)測病情及隨訪化療效果。2、若OT（-）且抗結核化療無效，仍考慮由腫瘤所致。3、結合胸液脫落細胞檢查、胸膜活檢（陽性診斷率45%--70%）、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡、胸腔鏡（70%--100%），有助于鑒別診斷。4、如仍難以確定，若無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。第51頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三類肺炎性胸腔積液⑴由于肺炎，肺膿腫和支氣管擴張等引起。⑵有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細胞增高，中性粒細胞增加伴核左移。先有發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。⑶胸水成草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低。第52頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三治療treatment一、結核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結核化療4、糖皮質激素應用注意抽液量，防止復張性肺水腫和胸膜反應的發(fā)生第53頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三胸腔排液少量積液不必穿刺或僅作診斷性穿刺作用：Ⅰ、有助于診斷；Ⅱ、可解除肺及心、血管受壓,改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜肥厚,使肺功能免受損傷；Ⅲ、減輕毒性癥狀，T下降,使肺臟迅速復張。第54頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三方法Ⅰ、大量積液每周2--3次，直至胸液完全吸收；Ⅱ、每次抽液量<1000ml。第55頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三不良反應與治療方法Ⅰ、過多、過快可使胸腔壓力驟降,發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。應立即吸氧，酌用糖皮質激素及利尿劑，控制入水量，監(jiān)測病情及酸堿失衡。Ⅱ、抽液時出現(xiàn)胸膜反應（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼），應立即停止抽液，平臥，必要時0.1%腎上腺素0.5mliH,密切觀察病情,注意BP,防止休克。第56頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三糖皮質激素作用減輕機體的變態(tài)反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜肥厚。適應征結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重、胸液較多時。第57頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三方法Ⅰ、抗結核化療時加用；Ⅱ、潑尼松或潑尼松龍25--30mg/d，tidpoⅢ、T正常、全身毒血癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，應立即減量至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。療程4--6周。第58頁，共65頁，2023年，2月20日，星期三二、類肺炎性胸腔積液和膿胸病因Ⅰ、多數為細菌性膿胸。病原菌：G-桿菌（綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較常見）、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、厭