年醫(yī)療質量科工作總結和計劃

2012年醫(yī)療質量科工作總結2011院評審，跨入三級醫(yī)院的行列。今年的工作方針為不斷鞏固和擴大2011年三級重點做了以下幾方面工作：醫(yī)院創(chuàng)建成果，轉變工作方式，一、鞏固和擴大2011進行全方位全過程醫(yī)療質量管理1、年初制定2012年醫(yī)療質量管理方案，明確今年的質量管理目標，主要圍繞衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）,實現醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。從確保避免醫(yī)務人員犯錯誤,過制度建設、系,達到持續(xù)質量改進。在質量管理中做到四個重點關注:關注并再造、關注為什么培養(yǎng)人員按制度、醫(yī)療質量，保證醫(yī)同參與質量與安全管理的醫(yī)院文化。2、調整、完善醫(yī)院質量安全管理組織，組織架構和職能分工科學根據細則要求，調整了醫(yī)院質量管理組織,設立醫(yī)療質量與安全管理委員會,輸血管理委員會、醫(yī)療技術管理委員質量活動小組改設修訂各委員會和科每季度組織召開各,質量管理職能、,并實施相應的質質量科作為醫(yī)院醫(yī)量與安全管理小組共同參與醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理。加強科級醫(yī)療質量管理與改進的組織體系建設,對現有的醫(yī)療質量活動小組記錄進行修訂,在8月份制定了《科室醫(yī)療質量、安全管理持續(xù)改進記錄本》，對容上的規(guī)定，要求每月科室質量安全自查計劃，明確科室質量與安全小組、質控員、科主任各自的工對重點部結、整改。門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估；定期分析醫(yī)指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監(jiān)控。3、把握重點部門，加強環(huán)節(jié)管理根據不斷更新的法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準,結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時推陳出新，切實保證醫(yī)療質量。對于患者從就診、入院、診斷、治療、療效評價和出院等一系列醫(yī)療環(huán)節(jié)進行精細化管理，制定和完善醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如出院、轉科、危急重患者管理、圍手術期管理、輸血、有創(chuàng)診療操作等)管理標準與措施，加強轉診、轉科的交接管理.制定合理并科學的質量控制指標，對各項管理標準與措施的落實情況進行定期檢查、分析及調控。4、修訂各級各類人員考評體系，強化科級質控管理今年年初，制定了科室常態(tài)化檢查表，從病歷質量、醫(yī)療臺賬、核心制度執(zhí)行等十四個方面對科室的日常管理制定表每月對科室管理情況進行檢查打分,檢查情況上交醫(yī)療質量科，我科再進行師考評體系。通過行為，加強了科主責任。上半年召開考評體系，通告科室各項質量指標,對去年的典型安全案例進行評析,指出存在缺陷，提出了一些系統(tǒng)改進措施。5、核心制度常抓不懈,切實提高病歷內涵今年制定了《住院病歷質量控制管理暫行規(guī)定》、《患者病情評估制度》，同時對圍手術期管理、三級醫(yī)師查房、臨"告制度等核心制出院記錄、入院記天和手術后三天病歷和門診病歷等內容進行了多次專項檢查。加強對重點運行病歷的實時監(jiān)控:如3、4級手術、住院超過30天病歷、輸血病歷、單病種和臨床路徑等病歷，檢查結果及時反饋，督促整改.從第三季度開始加大了對制度執(zhí)行力的跟蹤檢查和運行病歷的網絡監(jiān)控。充分利用信息化手段對入院3天、手術后3天、單病種中的心肌梗死、心力衰竭、輸血患者進行了病歷書寫及時性、三級醫(yī)師查房制度、搶救記錄等病歷文書進行了專項檢查；注重制度落實,如在公布了《患者病情評估制度》、《關于按時手術開臺的暫行規(guī)定》和《手術安全核通記錄的規(guī)定后，評估專項檢查、醫(yī)行政查房等方式及,包含了所有的科室和診療組，進一步加強和臨床醫(yī)師的溝通，確保制度有效落實。此外，擴大對某些環(huán)節(jié)的監(jiān)督指導范圍，如:對血液凈化病歷、病理檢查申請單、醫(yī)技檢查報告單及時黏貼、歸檔等質量進行了首次檢查。二、緊扣以“電子病歷”為核心的信息化建設，加強環(huán)節(jié)質控今年醫(yī)療質量科人員有所減少，但對于質量、安全管理的要求卻在不斷提高，所以我部充分利用信息化手段,不斷開發(fā)研究各環(huán)節(jié)質控程序,提高質控效率，具體做法有：1、對現有結構化電子病歷進行調整,建立全院各級醫(yī)師的不同質控平臺。按《江蘇省電子病歷基本規(guī)范》中各級醫(yī)師權限劃分和時限設定原則要求，設臵審查、修改的權限和時限：住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制等操作；副主任、主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫(錄入）、瀏覽、操作；醫(yī)務、病案解封、質量監(jiān)控等操作。2、狠抓時限監(jiān)控只有及時完成病歷書寫，才能保證病歷真實性，確保病歷質量.入有病歷文書設定完成時限點，并實施監(jiān)控.院級質控平臺有實時信息,每周行政查房時將監(jiān)控信息反饋給相關科室督促整改,并納入科主任、醫(yī)師考評體系。3、會診管理信息化上半年實行科間會診信息化管理，采取了電子會診單實參加會診，并利用原有紙質會診單轉推諉的弊端，也利于醫(yī)務部門的監(jiān)管、統(tǒng)計.大大提高了會診的效率，提高了病人滿意度。4、住院超過30天患者提醒根據三級醫(yī)院要求,住院超過30天患者要進行分析評價。門戶系統(tǒng)自動計算患者住院天數，篩選出住院天數超過30天的病歷，自動跳出分析評價界面，及時總結評價，制定合理的繼續(xù)診療計劃。5、網絡監(jiān)控科室質量安全活動從今年8小組記錄進行網絡審閱,指導建議，進行電子回復，及時提醒科室完善，同時進行培訓，逐步提高質控人員的質量管理技能。6、初步完成醫(yī)療質量管理數據庫建設根據醫(yī)療管理PDCA循環(huán)的要求，對于檢查要有計劃、有跟蹤、有改進，我科在年底初步建成了醫(yī)療質量數據庫，依托該庫，今后可以建立科室、診療組和醫(yī)師醫(yī)療質量檔案，在今后醫(yī)療質量監(jiān)管中可以更加有的放矢，更有針對性。三、進一步規(guī)范醫(yī)療技術管理今年成立了醫(yī)療技術管理委員會，加強對醫(yī)院各項技術的監(jiān)管。對醫(yī)院原有的相關技術制度進行了修訂，進一步落實了分級分類管理，重新制定了《江陰市人民醫(yī)院醫(yī)療技術準入管理制度》、《江陰市人民醫(yī)院手術分級管理制度》、《江陰市人民醫(yī)院新技術、新項目準入制度》，《麻醉技術分級授權管理制度》，調整了《高風險醫(yī)療技術目錄》,增加了醫(yī)院的普通醫(yī)療技術目錄,使得技術分級管理更加細化,有操作性。對于消化內科ERCP技術、呼吸內科四級纖維內鏡技術按照手術要求進行管理.進一步規(guī)范了手術相關制度,修訂、完善了《江陰市人民醫(yī)院非計劃再次手術管理制度》、《江陰市人民醫(yī)院關于按時手術開臺的暫行規(guī)定》和《江陰市人民醫(yī)院手術安全核查制度》。對我院的一、二類醫(yī)療技術繼續(xù)加強醫(yī)療技術臨床應用管理.今年1月和8月，迎接了江蘇省江蘇省衛(wèi)生廳對我院四級婦科內鏡技術、基因擴增技術、全身麻醉技術等七項項二類技術臨床應用能力的現場審核，四級婦科內鏡技術、基因擴增技術、全5項獲得了準人員資質問題暫未予通過。根據檢查情況，積極整改,安排人員參加相關培訓,等待復審.分別于6月份和11月份向江蘇省醫(yī)院協(xié)會提交了乳房再造技術、神經血管介入、外周血管介入、綜合介入等4項技術的準入申報材料。四、穩(wěn)步推進單病種和臨床路徑管理我院自2010年7月開始進行臨床路徑管理試點工作，制定了《江陰市人民醫(yī)院臨床路徑管理試點工作方案》，成立了臨床質控管理組、科室實作制度，試點工作從2010年7月開始至2011年12月結束。今年醫(yī)院成立了單病種和臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組，由楊惠光院長任主任，分管副院長張華任副主任，醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學各理工作納入臨床診療17個科室、25個病種開展了臨床路徑工作，取得了一定的成效。單病種質量管理方面,今年逐步將衛(wèi)生部的單病種過程質量力衰竭、髖、膝關節(jié)管理措施評價，進行實時監(jiān)測。五、重視全員質量安全培訓實效對新取得處方權人員進行“處方管理辦法等藥事法規(guī)培訓”，組織全院臨床醫(yī)生進行“新版電子病案首頁培訓".第二季度開始,醫(yī)師的“三基"培訓工作由醫(yī)務部扎口負責。為了備戰(zhàn)江蘇省三級醫(yī)院急診“三基”考試，6月份組織了全院所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師急診“三基”考試。7月開始組織臨床醫(yī)師進行影像知識培訓.由醫(yī)院影像科醫(yī)師分?？茖εR床醫(yī)師進行培訓,培訓共分兩次四個批次,授課內容為胸部、循環(huán)系統(tǒng)、頭面部影像、肝臟、盆腔、泌尿和生殖系統(tǒng)。在醫(yī)院內網上開設影像專欄，利用一些疑難、典型案例,加強專科醫(yī)師讀片培訓,構建臨床醫(yī)師和影像醫(yī)師的互動平臺,增強質量培訓的實際效果。六、臨床用血管理水平明顯提升今年調整了輸血管理委員會人員組成，包括醫(yī)務部、臨床重要科室、院內感染管理、護理、輸血、檢驗、麻醉等專業(yè)相關人員。重視制度建設，根據衛(wèi)生部新出臺的《醫(yī)療機構臨床用血管結合本院實際，制定度，并及時推陳出新,將輸血和輸血科做為醫(yī)務部質量控制的關鍵環(huán)節(jié)和關鍵部門,完善、修改、增補了包括臨床用血申請分級管理制度、臨床用血評價及公示制度、緊急輸血管理制度、配合性輸血、緊急大量輸血、非同型輸血、控制輸血嚴重危害預案等管理標準與技術規(guī)范措項管理標準與措施的精細化管理。同時將輸血全過程管理加入到醫(yī)療核心制度管理中,把輸血管理作為專項內容進行檢查和考核，納入行政業(yè)務查房常規(guī)內容，輸血科、醫(yī)療質量科聯(lián)合不定期專項檢查，如“臨床用血審核制度"，“輸血病歷"“輸血申請單"等專項檢查、對臨床合理用血、安全用血質量進行評價、分析，對檢查中發(fā)現的問題進行了集中反饋及考核,指導、督促科室和個人對合理用血進行評價，按照制度和流程規(guī)范執(zhí)行，限期整改，通過一系列檢查督導，各項制度得到了有效落實，輸血病歷質量較以前有了明顯提高。七、輻射安全管理規(guī)范有序按江蘇省環(huán)保廳要求，完成2011年醫(yī)院核技術項目的.新建DSACT項目完成了竣工監(jiān)測，并順利通過了江蘇省環(huán)保廳現場驗收；完成按江蘇省衛(wèi)生廳要求,新建DSA和擴建CT疾控中心職業(yè)病療許可證》的校驗行我院核醫(yī)學科的八、高質量完成上級部門檢查和其他常規(guī)工作.上級檢查：我們把上級檢查作為質量改進的良好契機，做到以查促改。今年接受的省級行政部門的檢查有:在4月和5月接受了江蘇省衛(wèi)生廳組織的三級醫(yī)院醫(yī)療”查暗訪。檢查從行、處方質量、三合重癥醫(yī)學科建設等方面進行檢查，共檢查規(guī)范執(zhí)行情況和ICU科室50果住院病歷甲級率94％，門診病歷合格率94%，處方合格率99%，所有檢查指標達標，得到了檢查組的肯定.同時也指出了病歷質量存在的一些缺陷。根據專家意見我科立即進行了匯總分析，及時反饋給臨床各科室，同時提出整改措施,包括病歷模板的修改,病歷質控方法的改進等。在7月接受了江蘇省衛(wèi)生廳組織的“臨床用血專項檢查”，檢查組成員從醫(yī)院輸血管理各項制度建設、用血過程管理、檢查，一致認為醫(yī)用血過程進行了無縫化銜接,做到了安全、有效、科學管理，在全省三級醫(yī)院用血專項檢查中名列前茅。開始完成衛(wèi)生部醫(yī)療質量監(jiān)測系統(tǒng)上報自今年7月份起,按衛(wèi)生部要求，對我院的醫(yī)療質量各項指標進行上報，內容包括：住院死亡類、住院重返類、醫(yī)藥、醫(yī)院管理等七統(tǒng)計功能，不斷發(fā)“短板對性的進行改進。如上報過程中發(fā)現我院對“ICU重返、出院30天患者重返”等指標未進行過有效監(jiān)測有和管理，從而幫助質量管理人員指明今后管理的重點和方向，不斷持續(xù)改進.(3)常規(guī)工作：每月對27個專科按時完成省質控平臺上報，在今年5月開始增加了康復醫(yī)學科的質控上報;對進行2012年專家專科門診調整工作，根據三級醫(yī)院要求和患者需求，廣泛動員,開設41診服務能力，“”據抗菌藥物專項整治方案和去年醫(yī)院整治效果的情況,與科主任簽訂抗菌藥物使用責任狀；2011冊及處方權完成了限認定工作.完成?？茖＜议T診停診協(xié)調工作20人次；共參加行政查房23次，組織死亡病歷討論22次。2011年12月到2012年5月共抽查歸檔病歷1056份，運行病歷4320份，其中發(fā)現重大缺陷1處，大缺陷441處,考核扣款48950元，檢查表揚了81份優(yōu)秀病歷。醫(yī)療質量科2013年工作思路1、以三級醫(yī)院評審標準為依據,初步建立醫(yī)療質量管理體系(1）醫(yī)療質量控制基本框架:制度管理、流程管理、績效,臨床工作的準則；督，發(fā)現醫(yī)療質量,指科室質量控制、數據如好轉率、床合理用血、臨床路徑、單病種管理、手術并發(fā)癥、非計劃再次手術、ICU重返、出院30天內重返、醫(yī)院感染、急危重癥管理、病歷質量（運行、終末）、患者滿意度等多種指標的結果綜合體現。2、積極開展臨床路徑、單病種管理路徑管理工作的指導意見》，將臨床路徑、單病種管理作為推動醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，作為規(guī)范臨床診療行為的重要內容，做到部門協(xié)調機制完善,溝通順暢。制定2013年工作方案，在全院范圍內全面推進臨床路徑工作,明確實施病種目錄,規(guī)范文本制定，履行知情同意相關制度和程序，增強醫(yī)護人員臨床路徑的效果評價和統(tǒng)計分析能力，不斷優(yōu)化路徑實施流程。3、細化質控信息管理我院作為江蘇省省級質控對象，目前有27個病種按月進2013省省級質控對象所在單位參與質控工作考核標準（試行)》的要求，對我