焦卓維(淺談中醫(yī)護(hù)理診斷)

一、中醫(yī)護(hù)理診斷的概念

中醫(yī)護(hù)理診斷是指接受護(hù)理者現(xiàn)存的或潛在的健康問題，而此問題是屬于護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)的，并且是運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論和護(hù)理手段來解決的護(hù)理問題。目前一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷的概念中醫(yī)護(hù)理診斷形成的原則中醫(yī)護(hù)理診斷的形成必須以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，內(nèi)容和術(shù)語(yǔ)必須與中醫(yī)基礎(chǔ)理論相統(tǒng)一。中醫(yī)護(hù)理診斷是以四診為手段，通過觀察了解病情獲得其評(píng)估依據(jù)。中醫(yī)護(hù)理診斷所確定的問題必須是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)的，以護(hù)理手段來解決的臨床問題，與醫(yī)療診斷迥然不同。中醫(yī)護(hù)理診斷確立必須體現(xiàn)辯證施護(hù)原則并有利于中醫(yī)護(hù)理措施的運(yùn)用和發(fā)揮。目前二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)護(hù)理診斷名稱定義診斷依據(jù)原因和證候類型

二、中醫(yī)護(hù)理診斷的組成目前三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)是對(duì)接受護(hù)理者健康問題的概括性描述。

名稱如：焦慮現(xiàn)存的護(hù)理診斷對(duì)接受護(hù)理者目前已經(jīng)存在的健康問題的描述。如：有感染的危險(xiǎn)有……的危險(xiǎn)的護(hù)理診斷是對(duì)接受護(hù)理者可能存在的健康問題的描述。中醫(yī)護(hù)理診斷的組成目前四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)是對(duì)名稱的一種清晰的、正確的表達(dá)，并以此與其他診斷相鑒別。如焦慮、恐懼都屬情志的改變，但焦慮的定義為一種不愉快的、痛苦的情緒狀態(tài)，同時(shí)伴有軀體方面的不舒服體驗(yàn)。而恐懼的定義則為由于一種被認(rèn)為是危險(xiǎn)的明確來源所引起的懼怕感。

定義中醫(yī)護(hù)理診斷的組成目前五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)診斷依據(jù)是指有此診斷的病人所具有的一組證候，有關(guān)病史和檢查結(jié)論是作出診斷的依據(jù)。這些有關(guān)資料可以是主觀的，也可以是客觀的。

分為主要和次要依據(jù)

主要依據(jù)

證實(shí)一個(gè)特定診斷所必須存在的證候及資料次要依據(jù)

可能出現(xiàn)的證候或資料。中醫(yī)護(hù)理診斷的組成目前六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)原因和證候類型

原因是指引發(fā)護(hù)理問題的諸多因素，包括生理、心理、環(huán)境和社會(huì)因素等。

證型類型是指疾病引起的，決定護(hù)理問題性質(zhì)的病變反應(yīng)狀態(tài)，這些證型都具有一定的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)護(hù)理診斷的組成目前七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)三、中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述（一）中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式

三要素：

P—健康問題S—癥狀或體征E—原因（相關(guān)因素）1．三部分陳述即PSE公式。2．二部分陳述即PE公式。目前八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述PSE公式。例如：痰黃粘稠（P）；咳痰不爽（S）；與肺陰虛有熱、痰熱壅滯有關(guān)（E）。

三部分陳述多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。因問題已經(jīng)發(fā)生，故已出現(xiàn)癥狀或體征S。但目前臨床上趨向于將三部分陳述簡(jiǎn)化為兩部分，即：PE或SE。例如：

痰黃粘稠（P）：與肺陰虛有熱、痰熱壅滯有關(guān)（E）。

便秘（S）：與胃腸積熱有關(guān)；與氣虛傳導(dǎo)無力有關(guān)；與血虛津少有關(guān)；與飲食不節(jié)、過食辛辣有關(guān)；與飲水過少有關(guān)；與久臥、腸腑傳導(dǎo)失司有關(guān)等（E）。目前九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式二部分陳述PE公式

例如：有感染的危險(xiǎn)（P）：與脈絡(luò)受損，邪毒內(nèi)侵有關(guān)（E）。二部分陳述多用于“有……的危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。因問題尚未發(fā)生，故沒有癥狀或體征S，只有護(hù)理診斷的名稱P和相關(guān)因素E。區(qū)別省略為兩部分和只有二部分的護(hù)理診斷，主要在于P這部分。前者P為“現(xiàn)存”的護(hù)理診斷，后者P為“有……的危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。例如：

皮膚完整性受損（P）：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)（E）

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)（E）目前十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問題。合作性問題─潛在并發(fā)癥概念中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式目前十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式陳述方式潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥—心悸：與水凌心肺，心陽(yáng)虛衰有關(guān)潛在并發(fā)癥—窒息：與痰阻氣道，無力咳出有關(guān)目前十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式與有……的危險(xiǎn)的護(hù)理診斷區(qū)別

通過護(hù)理措施得以預(yù)防或處理的并發(fā)癥，屬于潛在的護(hù)理診斷(有皮膚完整性受損的危險(xiǎn))，只有那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問題─潛在并發(fā)癥。

目前十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)（二）書寫中醫(yī)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)1．所列名稱或問題應(yīng)規(guī)范、明確、簡(jiǎn)單易懂。

2．一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問題。3．護(hù)理診斷應(yīng)是由護(hù)理措施能夠予以解決的問題。4．應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，必須體現(xiàn)整體性和動(dòng)態(tài)性。5．必須有可靠的依據(jù)，必須根據(jù)四診所獲得的評(píng)估資料作出。6．應(yīng)指出護(hù)理的方向和目標(biāo)，以利于護(hù)理方案的制定。7．應(yīng)避免容易引起法律糾紛的陳述。

中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述目前十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述（二）書寫中醫(yī)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)

8．中醫(yī)的護(hù)理診斷與國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷有一定的區(qū)別，它是按照中醫(yī)辨證理論的基本特點(diǎn)來擬定的。中醫(yī)護(hù)理診斷的描述，不必強(qiáng)求全部采用中醫(yī)理論，可用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷，例如：自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)；知識(shí)缺乏：與不了解骨折的治療康復(fù)知識(shí)有關(guān)；有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)等。目前十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)四、中醫(yī)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

區(qū)別項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷適用對(duì)象個(gè)人、家庭、社區(qū)個(gè)人診斷核心對(duì)健康問題及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷對(duì)病理生理變化的一種臨床判斷問題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的側(cè)重點(diǎn)疾病的反應(yīng)疾病的本質(zhì)決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行數(shù)量可同時(shí)存在多個(gè)一種疾病只有一個(gè)變化情況隨護(hù)理對(duì)象反應(yīng)的變化而改變相對(duì)穩(wěn)定陳述方式用PSE、PE、SE公式用疾病名稱或以原因不明的癥狀、體征+待查表述。如眩暈、腸癰目前十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)排序方法1按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題排序

首優(yōu)問題：指威脅護(hù)理對(duì)象的生命，需要立即解決的問題。如咯血、吐血、神昏等問題。對(duì)危重患者可同時(shí)存在多個(gè)首優(yōu)問題。

中優(yōu)問題：指雖然不直接威脅生命，但給護(hù)理對(duì)象身心造成極大的痛苦，嚴(yán)重影響其健康的問題。如眩暈、便秘、不寐等問題。次優(yōu)問題：指護(hù)理對(duì)象在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問題，這些問題與此次的發(fā)病或其預(yù)后不直接相關(guān)，也不是很急迫，在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮，或僅需要較少幫助即可解決。如疲乏、精神困擾等問題。五、中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序目前十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)排序方法2

按馬斯洛需要層次論排序先將所確定的護(hù)理診斷（包括合作性問題）分別歸入馬斯洛的5個(gè)需要層次中，然后根據(jù)層次由低到高列出護(hù)理診斷的先后次序。中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序目前十八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)1．首先解決危及護(hù)理對(duì)象生命的問題。2．先解決低層次需要問題，后解決高層次需要問題，在同一層次中又考慮首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序。3．排序時(shí)應(yīng)考慮護(hù)理對(duì)象的需求。4．在排列首優(yōu)問題時(shí)，應(yīng)考慮“有……的危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷和合作性問題。

排序原則中醫(yī)護(hù)理診斷的排列順序目前十九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)六、中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

血證

咯血：與肺絡(luò)受損，血不循經(jīng)有關(guān)

吐血：與胃絡(luò)損傷，血不循經(jīng)有關(guān)

便血：與腸道濕熱、脾胃虛寒有關(guān)

尿血：與下焦?jié)駸帷㈥幪摶鹜?、脾腎虧虛有關(guān)

肌衄：與血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血有關(guān)目前二十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

血證

鼻衄：與熱邪犯肺、胃熱熾盛、肝火上炎、氣血虧虛有關(guān)

齒衄：與胃火熾盛、陰虛火旺有關(guān)

潛在并發(fā)癥—窒息：與血塊堵塞氣道有關(guān)

潛在并發(fā)癥—血脫：與出血不止，氣歲血脫有關(guān)

焦慮：與缺乏疾病有關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

骨折

疼痛、腫脹：與骨斷筋傷、氣滯血瘀有關(guān)

有血脫的危險(xiǎn)：與嚴(yán)重創(chuàng)傷、脈絡(luò)受損有關(guān)

有感染的危險(xiǎn)：與脈絡(luò)受損，邪毒內(nèi)侵有關(guān)

軀體移動(dòng)障礙：與骨折、強(qiáng)迫體位有關(guān)

自理缺陷：與骨斷筋傷，肢體功能受限有關(guān)目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理診斷（舉例）

骨折

恐懼或焦慮：與突發(fā)骨折或久治不愈有關(guān)

不寐：與疼痛或焦慮有關(guān)

便秘：與久臥、腸腑傳導(dǎo)失司有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，局部持續(xù)受壓有關(guān)

有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限有關(guān)目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)常用中醫(yī)護(hù)理診斷

1寒熱異常

1.1壯熱（體溫過高）

1.2惡寒發(fā)熱

1.3但寒不熱

1.4但熱不寒1.5寒熱往來

1.6畏寒肢冷2飲食調(diào)理的需求

2.1補(bǔ)虛飲食的需求

2.2瀉實(shí)飲食的需求

2.3溫補(bǔ)飲食的需要2.4辛涼解表飲食的需要目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)常用中醫(yī)護(hù)理診斷

3排便型態(tài)異常

3.1便秘

3.2泄瀉

3.3便溏

3.4大便失禁

4排尿型態(tài)異常

4.1遺尿

4.2尿失禁

4.3尿潴留

目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)常用中醫(yī)護(hù)理診斷

5睡眠型態(tài)紊亂

5.1不寐

5.2多寐

5.3早醒5.4入睡困難5.5多夢(mèng)易醒

6不舒適

6.1疼痛

6.2眩暈

6.3干咳或咽癢

6.4汗出

6.5腹脹

7神昏

目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)常用中醫(yī)護(hù)理診斷

8情志異常

8.1狂喜

8.2惱怒

8.3憂思

8.4悲哀

8.5恐懼8.6焦慮

9活動(dòng)無耐力10組織完整性受損

10.1口腔糜爛10.2皮膚完整性受損

目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)短期目標(biāo)：一般少于7天長(zhǎng)期目標(biāo)：一般超過7天護(hù)理預(yù)期目標(biāo)的種類目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+狀語(yǔ)（條件狀語(yǔ)和評(píng)價(jià)時(shí)間）例

3天后

患者能夠每日自行

飲水

1500ml評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2天后

患者

復(fù)述出預(yù)防心絞痛發(fā)作的技巧評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理預(yù)期目標(biāo)陳述方式目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)1．目標(biāo)應(yīng)有明確的針對(duì)性，一個(gè)預(yù)期目標(biāo)只能針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷，但一個(gè)護(hù)理診斷可同時(shí)存在包括功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）方面的多個(gè)預(yù)期目標(biāo)。2．目標(biāo)的主語(yǔ)一定是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分，而不能是護(hù)士。3．目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在患者能力可及的范圍內(nèi)及護(hù)理范疇內(nèi)。4．一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞。確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)目前三十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)5．目標(biāo)應(yīng)具體，所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)必須可觀察、可測(cè)量，避免使用含糊、不明確的詞句。6．盡可能讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定。7.潛在并發(fā)癥的目標(biāo)的書寫：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)1．護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)護(hù)理診斷的原因制訂。2．護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行、因人而異。3．護(hù)理措施應(yīng)明確、具體、全面,有指導(dǎo)性和可操作性，應(yīng)運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。4．護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致。5．鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象或家屬參與護(hù)理措施的制定。6．護(hù)理措施要以科學(xué)的理論為依據(jù)。制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)案例分析1床王剛男50歲因昨日受涼，今晨感惡寒，自測(cè)體溫37.8℃,無汗、頭痛、鼻塞流涕、咳嗽吐稀白痰、喜熱飲，苔薄白，脈浮緊。來院就診，擬“感冒”收住入院。目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二點(diǎn)案例分析