休克液體復(fù)蘇護(hù)理

休克病人——

液體治療監(jiān)測與評(píng)估青海省人民醫(yī)院急救中心

EICU鞏月英休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英補(bǔ)液目的提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定補(bǔ)償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán)維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運(yùn)輸促進(jìn)利尿其他

休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英什么樣的病人需要液體復(fù)蘇？血容量不足，血流動(dòng)力學(xué)障礙：創(chuàng)傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定失血線粒體功能障礙休克組織灌注不足燒傷氧輸送降低其他器官衰竭微循環(huán)短路開放血管內(nèi)皮損傷組織液滲出血液高凝狀態(tài)容量不足休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英急性應(yīng)激狀態(tài)突發(fā)打擊重要臟器損傷或功能失調(diào)有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛、恐懼等休克

組織灌注和細(xì)胞氧合不足是

急危重癥患者的重要病生問題休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量

維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注

減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）預(yù)防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）液體復(fù)蘇的目的休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英越早越好；在動(dòng)態(tài)監(jiān)測下進(jìn)行；必要時(shí)放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測；在復(fù)蘇過程中不斷評(píng)估并及時(shí)調(diào)整液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英急危重病人增加灌注治療目標(biāo)心率80~110bpm尿量25ml/minMAP>60mmHgCVP8~12mmHgHct>25~30%ScvO2>70%PAWP5~12mmHg24小時(shí)內(nèi)血乳酸小于2mmol/L6小時(shí)內(nèi)達(dá)到！休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇種類休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英優(yōu)點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)只有一過性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英傳統(tǒng)氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一血壓、心率、尿量、全身表現(xiàn)等新增指標(biāo)-1

心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2）

氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英血乳酸新增指標(biāo)-2

組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。指標(biāo)≤2mmol/L。液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英堿缺失反映全身組織灌流和酸中毒情況-15mmol/L，則有生命危險(xiǎn)≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加新增指標(biāo)-3液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英胃粘膜內(nèi)pH(pHi)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況

正常值：pHi>7.30新增指標(biāo)-4液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英混和靜脈血氧飽和度（MixedVenousOxygenSaturation）靜脈高碳酸血癥（VenousHypercarbia）

組織氧水平（TissueOxygenLevels）其他指標(biāo)液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英

容量反應(yīng)性是指心臟每搏輸出量或心排血量伴隨著容量負(fù)荷增加而顯著增加的狀況。是全新的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方式，它以心肺交互作用為基本原理，將循環(huán)系統(tǒng)受呼吸運(yùn)動(dòng)影響的程度作為衡量指標(biāo)，以此預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對液體負(fù)荷的反應(yīng)結(jié)果，進(jìn)而對循環(huán)容量狀態(tài)進(jìn)行判斷。對于自主呼吸患者、嚴(yán)重心律失?；颊?、低潮氣量患者和接受大量去甲腎上腺素治療的患者，功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無效，應(yīng)改用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估其容量反應(yīng)性。不論受試患者是否存在心律失常及采用何種通氣模式，臨床用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)引發(fā)的心排血量變化情況預(yù)測患者容量反應(yīng)性都是可靠的。

容量反應(yīng)性評(píng)估關(guān)注ICU患者的液體治療休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)：液體復(fù)蘇是恢復(fù)感染性休克患者有效循環(huán)血量、改善組織灌注、糾正細(xì)胞缺氧的重要手段。然而感染性休克患者的心功能往往成為液體復(fù)蘇的限制因素，表現(xiàn)為對容量治療無反應(yīng)，即通過快速補(bǔ)液、增加心臟的前負(fù)荷，并不能提高心輸出量，反而可能增加肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)測容量反應(yīng)性可以避免盲目補(bǔ)液、降低補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)，對指導(dǎo)容量治療有重要的臨床價(jià)值。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)模擬了內(nèi)源性快速補(bǔ)液：被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)（PLR）前的基線體位為半臥位45°，然后將患者上身放平，被動(dòng)抬高患者雙下肢45°，持續(xù)1min(即半臥位PLR)。觀察被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)前后中心靜脈壓、血壓、心率的改變。休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：在30分內(nèi)輸入500-1000ml晶體液或300-500ml膠體液，同時(shí)密切監(jiān)測病人的反應(yīng)：觀察血壓、心率、尿量、肢體溫度等反應(yīng)器官灌注的指標(biāo)，同時(shí)，密切觀察肺部啰音等肺水腫的征象，評(píng)價(jià)機(jī)體對快速補(bǔ)液的耐受性?？焖傺a(bǔ)液實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蛟u(píng)估患者對容量負(fù)荷的反應(yīng)，評(píng)價(jià)血容量減少的程度，從而指導(dǎo)輸液。休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英

微循環(huán)指導(dǎo)下的液體治療

液體治療在糾正休克的過程中始終是排在第一位的。治療方案應(yīng)緊密結(jié)合大循環(huán)和微循環(huán)監(jiān)測。當(dāng)嚴(yán)重膿毒血癥患者、分布性休克患者體循環(huán)指標(biāo)已改善，而臟器功能改善不佳時(shí)，臨床更應(yīng)高度關(guān)注患者微循環(huán)指標(biāo)的監(jiān)測。容量反應(yīng)性評(píng)估關(guān)注ICU患者的液體治療休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英

當(dāng)患者組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或處于缺氧狀態(tài)時(shí)，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體、恢復(fù)容量，保證其組織灌注。與延遲的液體治療相比，早期液體治療能更顯著地改善休克患者微循環(huán)灌注情況。目前臨床用的微循環(huán)監(jiān)測方法包括正交偏振光譜成像術(shù)、旁流暗視野成像技術(shù)等。以乳酸清除率為目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇能夠降低重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）高乳酸血癥患者的住院病死率。早期乳酸監(jiān)測能夠帶來良好的液體復(fù)蘇效果與后期合理的液體限制，這是ICU患者液體治療的理想模式，但是，最佳的液體治療微循環(huán)指標(biāo)與目標(biāo)值尚未確立，臨床仍處于不斷摸索階段。無創(chuàng)、簡單、持續(xù)將是ICU微循環(huán)監(jiān)測的未來發(fā)展方向。容量反應(yīng)性評(píng)估關(guān)注ICU患者的液體治療休克液體復(fù)蘇護(hù)理鞏月英

微循環(huán)與休克治療

休克的核心病理生理過程是有效循環(huán)血量減少，治療的根本目標(biāo)是快速糾正組織缺氧，改善氧代謝障礙，這就決定了液體復(fù)蘇在休克治療中的重要地位。通過提高心輸出量或動(dòng)脈血氧含量增加氧輸送是糾正組織缺氧的主要手段。早期充分液體復(fù)蘇可增加休克患者心臟前負(fù)荷，從而增加心輸出量并提高氧輸送量。通過對微循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測，臨床可有效預(yù)測休克患者組織缺氧狀態(tài)，準(zhǔn)確把握液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)。以微循環(huán)為導(dǎo)向的休克治療在現(xiàn)代休克治療中的地位日趨重要，推動(dòng)休克治療進(jìn)入