系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理查房1鐘榮欽，女，55歲

入院時(shí)間：2010-11-2814:06入院診斷中醫(yī)：紅斑狼瘡病會(huì)陰血虛證2西醫(yī)：1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎慢性腎衰竭（腎衰竭期）

2、慢性腎炎

3、社區(qū)獲得性肺炎

4、急性胰腺炎

5、右下肢靜脈血栓形成3簡(jiǎn)要病情

患者因“反復(fù)雙下肢水腫4年，乏力納差1年，加重1月”于2010-11-16日收入我院腎內(nèi)科。于2010-11-23因病情加重轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步冶療。經(jīng)冶療后，患者病情好轉(zhuǎn)，于2010-11-26轉(zhuǎn)回腎內(nèi)科。2010-11-28患者病情危重，因“肺部感染加重，右下肢靜脈血栓形成”于當(dāng)日14：06再次由腎內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科冶療。轉(zhuǎn)入癥見(jiàn)：患者神志清，雙側(cè)頰部有隱隱的蝶形紅斑，雙上肢散在皮膚淤紫，右下肢浮腫明顯，有多處大面積水泡，其中有一處泡皮已破，右下肢大腿根部以下可見(jiàn)片狀淤血斑。生命體征示：T37.2℃,HR110次/分，R22次/分，BP118/70mmHg。4轉(zhuǎn)入后予雙腔鼻導(dǎo)管中流量給氧，帶入胃管予持續(xù)胃腸減壓可引出淡黃色夾有暗紅色血塊胃內(nèi)容物，予暫禁食。帶入左鎖骨下深靜脈置管輸液通暢，予多巴胺、生長(zhǎng)抑素組液持續(xù)泵入。帶入尿管固定在位可引出淡黃色混濁尿液。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過(guò)速。急查血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：PH7.54,PCO227mmHg,PO264mmHg。血常規(guī)結(jié)果示：WBC34.0×109／L，HGB100.0g/L,PLT15×109／L。生化結(jié)果示：K＋。凝血結(jié)果示：。遵醫(yī)囑予抗感染、護(hù)胃、化痰及抑制免疫等冶療。測(cè)MBSQ6h，記24h出入量。20：00醫(yī)生予調(diào)吸氧流量為3L/分。轉(zhuǎn)入當(dāng)晚共輸注“O”型機(jī)采血小板1個(gè)冶療量。5護(hù)理措施一、一般護(hù)理1、實(shí)行床邊24h專人護(hù)理，病室保持干凈、整潔、安靜，避免強(qiáng)光刺激。2、休息絕對(duì)臥床休息，減少腎臟負(fù)擔(dān)以降低機(jī)體代謝率，增加臟器血流促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)，鼓勵(lì)和協(xié)助病人翻身，防止壓瘡和肺部感染。3、保暖注意病人保暖，病室溫度宜保持在25~28℃?；颊咚闹鶝?，予加蓋棉被保暖，保持患者肢端溫度。行床上擦浴時(shí)避免接觸冷水。64、呼吸道護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持呼吸道通暢，及時(shí)予吸痰護(hù)理，清除口鼻分泌物，注意觀察病人痰液的顏色、性狀及量。痰液粘稠時(shí)遵醫(yī)囑予霧化吸入，予定時(shí)翻身拍背。遵醫(yī)囑予口腔護(hù)理Bid。5、吸氧采用是簡(jiǎn)便易行的雙腔鼻導(dǎo)管，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。注意保持吸入氧氣濕化，以免干躁的氧氣對(duì)呼吸道刺激及氣道粘液栓形成，氧管每周更換兩次，防止交叉感染。吸氧時(shí)，注意觀察病人脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無(wú)改善。根據(jù)病人病情遵醫(yī)囑予每天作動(dòng)脈血?dú)夥治觯袛嗳毖醭潭?，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予調(diào)整給氧流量。76、患者留置經(jīng)鼻胃管并持續(xù)胃腸減壓，每班記錄置管長(zhǎng)度，每日更換固定胃管的棉繩和膠布，防止鼻部出現(xiàn)水泡，紅腫，確保胃管固定在胃內(nèi)，注意避免胃管脫出。觀察和記錄胃腸減壓引出的胃內(nèi)容物的量，性質(zhì)，防止管道受壓，變形，扭曲及打折，保持通暢。每天更換負(fù)壓引流器。8二、密切觀察病情變化

1、觀察患者的神志情況及皮膚和肢端溫度。密切監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、心律、呼吸、尿量的異常變化。遵醫(yī)囑予使用多巴胺組液泵入，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓變化情況,使用完應(yīng)及時(shí)更換。2、嚴(yán)密控制體液攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。注意患者血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和腎功能的變化，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。觀察病人皮膚色澤彈性有無(wú)變化，有無(wú)腹痛加重，腹肌強(qiáng)直，腸麻痹等表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化。93、詢問(wèn)患者有無(wú)腹痛、腹脹情況，每4小時(shí)測(cè)量腹圍。向患者解釋不能使用止痛劑的原因,禁用嗎啡，以防引起奧迪氏括約肌痙攣而加重病情。10三、護(hù)理下肢靜脈血栓形成再發(fā)1、每班隨時(shí)觀察患者雙下肢皮膚顏色、溫度情況，觸摸雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，測(cè)量雙下肢大小腿腿圍（測(cè)量方法：髕骨上緣15cm，脛骨結(jié)節(jié)下10cm）并記錄，并對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，觀察患者下肢腫脹情況。如有差異，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。112、避免在雙下肢進(jìn)行穿刺抽血、輸液。3、左下肢及右下肢腘窩、腳跟處予軟枕墊高，右小腿予懸空。若病情允許下鼓勵(lì)患者在床上主動(dòng)屈伸下肢運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流。4、避免擠壓雙下肢，嚴(yán)禁熱敷、針刺和按摩，以防血栓脫落栓塞重要器官，如引起肺栓塞等。12四、用藥護(hù)理1、必須遵醫(yī)囑用藥，應(yīng)用％NS100ml＋甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg沖擊治療，控制狼瘡活動(dòng)，不得隨意增減劑量或停藥，注意藥物的副作用。2、遵醫(yī)囑持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素，首次用藥時(shí)先緩慢注射，連續(xù)用藥時(shí)，兩次用藥輸注給藥間隔時(shí)間不能大于3-5分鐘，以確保用藥連續(xù)性。確保血藥濃度。藥液用完應(yīng)及時(shí)更換。133、抗感染仔細(xì)詢間有無(wú)藥物過(guò)敏史，用藥后密切觀察。避免使用對(duì)腎臟損害及有毒性的藥物，避免使用可引起藥物紅斑狼瘡征候群的藥物，如普魯卡因酰胺、磺胺類、氯丙嗪等。4、遵醫(yī)囑予應(yīng)用多巴胺組液，盡量控制收縮壓在110～130mmHg，防止血壓過(guò)低。用藥過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓的變化，準(zhǔn)確記錄應(yīng)用藥物的名稱、劑量、泵入速度及用藥的時(shí)間，嚴(yán)密做好交接班工作。145、遵醫(yī)囑予使用托拉塞米組液，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者尿量情況，如果每小時(shí)尿量少于30ml,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6、遵醫(yī)囑輸注“O”型機(jī)采血小板1個(gè)冶療量。嚴(yán)格做好輸血三查八對(duì)。防止輸血反應(yīng)發(fā)生。15五、深靜脈置管護(hù)理

1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，牢固固定深靜脈置管，每班記錄并交接置管長(zhǎng)度，以防止導(dǎo)管脫出并下滑。2、觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚情況，每日用茂康碘伏消毒，消毒范圍直徑≥10cm，并更換敷貼，污染時(shí)隨時(shí)更換。在敷貼旁注明置管時(shí)間及更換時(shí)間。163、每日更換輸液器及輸液泵延長(zhǎng)管，三天更換三通活塞一次，確保連接管牢固密閉，嚴(yán)防空氣栓塞。4、每天輸液前確認(rèn)穿刺管在血管內(nèi)再進(jìn)行輸液。5、輸液完畢用肝素鹽水（配制方法：％NS100ml＋肝素鈉注射液）取3—5ml進(jìn)行脈沖式封管，將穿刺導(dǎo)管口用肝素帽封閉，并用無(wú)菌方紗包好固定。176、穿刺部位如發(fā)生紅腫、發(fā)炎等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予拔除導(dǎo)管送細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生堵塞時(shí)，嚴(yán)禁用注射器向官腔內(nèi)推注藥液。18六、留置尿管的護(hù)理

（1）保持尿管通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作,及時(shí)更換引流袋。（2）引流袋高度不能高于恥骨聯(lián)合水平。（3）若發(fā)現(xiàn)管道有阻塞或尿液有沉淀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行膀胱沖洗等處理。（4）保持會(huì)陰、肛門(mén)皮膚清潔、干燥；每日遵醫(yī)囑會(huì)陰護(hù)理一次，預(yù)防尿路感染。（5）尿管每?jī)芍芨鼡Q一次，引流袋每7天更換一次。（6）病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑定時(shí)夾閉尿管，指導(dǎo)患者鍛煉膀胱功能。19七、做好口腔護(hù)理1、（口護(hù)液配制：％NS250ml＋雙氧水10ml）遵醫(yī)囑予一日兩次，保持口腔衛(wèi)生，以免引發(fā)口腔感染。操作前應(yīng)患者做好解釋工作，操作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)口腔粘膜，將紗布球擰干后再放入病人口腔內(nèi)，以防吸入性肺炎的發(fā)生。2、觀察口腔黏膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性；保持口腔及嘴唇濕潤(rùn)，口唇干裂者，用石蠟油或潤(rùn)唇膏潤(rùn)唇。20八、皮膚及創(chuàng)面的護(hù)理保持床鋪的平整、松軟，床單的干燥。每天溫水擦浴一次，保持皮膚清潔干燥。患者雙上肢散在皮膚淤紫，遵醫(yī)囑予觀察，予抬高雙上肢?；颊哂倚⊥扔卸嗵幋竺娣e水泡，應(yīng)及時(shí)抽出水泡內(nèi)漿液，遵醫(yī)囑予TDP紅外線冶療儀冶療，予濕潤(rùn)燒傷膏外涂水泡處，方紗保護(hù)。21九、大便的護(hù)理

1、預(yù)防便秘，必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物直腸滴入，保持大便通暢。2、觀察患者大便的次數(shù)，注意觀察大便的顏色、性狀、量、氣味等。3、患者解出大便，應(yīng)及時(shí)予清理干凈，保持肛周皮膚清潔?；颊吒刂芫植科つw潮紅，遵醫(yī)囑用藥予茶籽油外涂。22十、心理護(hù)理傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，給病人精神安慰，耐心解答病人的各種的問(wèn)題。給予相應(yīng)的解釋，告知患者禁食水的意義。解釋給氧的目的及注意事項(xiàng)，消除患者對(duì)治療的恐懼心理，幫助患者轉(zhuǎn)變角色，松弛緊張情緒，積極配合治療，增加病人的安全感與戰(zhàn)勝疾病的信心。23

2010-11-2910：00評(píng)價(jià)患者神清，偶有咳痰，偶能自行咳出少許白色粘痰，自訴無(wú)胸悶、呼吸困難現(xiàn)象。遵醫(yī)囑予改單腔鼻導(dǎo)管給氧3L/min。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過(guò)速。遵醫(yī)囑仍予禁食及胃腸減壓，觀察胃管可引出淡黃色胃內(nèi)容物。觀察水泡處表面有少許淡黃色滲液，予棉墊覆蓋保護(hù)。轉(zhuǎn)入17小時(shí)總?cè)肓繛?380ml，總出量為153ml（其中尿量為100ml）17小時(shí)HR104-120次/分，BP106-146/70-86mmHg,其余生命體征平穩(wěn)。24病情及冶療（）(29/11)12：30醫(yī)生予行左股深靜脈穿刺置管術(shù)，置管深度為15cm，過(guò)程順利。14：30醫(yī)生予行床邊CRRT冶療。16：00測(cè)患者M(jìn)BS為16.3mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素組液泵入。23：00遵醫(yī)囑予輸“O”型血小板1個(gè)冶療量。(30/11)12：00(昨日檢查患者胃內(nèi)容物結(jié)果示：隱血陽(yáng)性反應(yīng))觀察胃管引出暗紅色液，遵醫(yī)囑予％NS500ml洗胃，可沖洗出等量澄清液。予％100ml＋云南白藥4g從胃管注入并夾閉2小時(shí)。252010-11-29追加護(hù)理措施1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，牢固固定深靜脈置管，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚情況。2、床邊CRRT治療可消除毒素及多余水分，注意觀察管道連接是否嚴(yán)密，密切觀察透析反應(yīng)。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能，凝血功能和電解質(zhì)變化。觀察病人的意識(shí)狀態(tài)及生命體征，并注意觀察患者有無(wú)煩燥，呼吸困難，臉部潮紅，興奮，痛苦等反應(yīng)，觀察透析液的顏色并記錄透析時(shí)間，脫水量。注意觀察病人的脫水程度，以維持有效的循環(huán)血容量，糾正酸堿失衡。263、遵醫(yī)囑予胰島素組液泵入視血糖調(diào)速。使用胰島素組液過(guò)程中，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血糖變化情況。4、輸注“O”型血小板1個(gè)冶療量，輸血時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)。272010-11-30追加護(hù)理措施1、觀察患者有無(wú)繼續(xù)出血等情況發(fā)生，是否出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，大便次數(shù)有無(wú)增多，有無(wú)胃腸道出血、胃管是否繼續(xù)引出血性液。2、遵醫(yī)囑予繼續(xù)禁食、持續(xù)胃腸減壓，兩小時(shí)后觀察胃管引出液體的顏色、性狀及量等并記錄。282010-12-0108：00評(píng)價(jià)：患者在間斷使用胰島素組液作用下，血糖波動(dòng)在7.1-14.3mmol/L。觀察胃管留置胃腸減壓可見(jiàn)引出淡黃色胃內(nèi)容物?；颊逪R80-136次/分，BP138-168/86-92mmHg，SPO292-97%。24小時(shí)入量，出量3584ml（其中純脫水量2794ml）。29病情及冶療（）(1/12)05：30患者HR136次/分BP168/88mmHg。遵醫(yī)囑予％NS10ml＋西地蘭緩慢靜脈推注。06：00患者HR133次/分，BP166/84mmHg。遵醫(yī)囑予地西泮5mg肌注。10：00遵醫(yī)囑予停禁食，予米湯100ml鼻飼。14：00遵醫(yī)囑予輸“O”型懸浮紅細(xì)胞2Ｕ。16：00測(cè)患者CVP28cmHO2，遵醫(yī)囑予減慢補(bǔ)液速度并予密切觀察。30（2/12）10：00測(cè)患者CVP25cmH2O，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予觀察。16：00測(cè)患者M(jìn)BS為16.2mmol/L，遵醫(yī)囑予觀察。23：55患者K+3.1mmol/L，遵醫(yī)囑予％NS20ml+10％kcl40ml泵入。00：00測(cè)患者CVP24cmH2O，遵醫(yī)囑予觀察。31追加護(hù)理措施

1、遵醫(yī)囑予使用西地蘭注射液，禁止快速靜注，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、心律的變化，。2、遵醫(yī)囑予使用地西泮注射液，注意觀察患者神志、面色、生命體征、血氧的變化，并觀察用藥后的反應(yīng)。3、遵醫(yī)囑予鼻飼米湯，注意觀察患者有無(wú)嘔吐、返流、嗆咳現(xiàn)象。324、輸注“O”型懸浮紅細(xì)胞2Ｕ，輸血前做好三查八對(duì)，輸血時(shí)嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)。5、遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快。每日總量不超過(guò)8g，每次濃度為％，定時(shí)檢查腎功能變化，避免高鉀血癥。6、密切觀察患者血壓、心率的變化，注意監(jiān)測(cè)CVP的變化并準(zhǔn)確記錄，以便病情判斷。332010-12-0309：00評(píng)價(jià)：患者HR118-136次/分，BP140-160/88-106mmHg，CVP22-26cmH2OMBS7.1-16.2mmol/L。24小時(shí)入量，出量3125ml（其中尿量45ml，純脫水量2794ml）34病情及冶療（）(3/12)15：00予床邊血漿置換冶療。16：10測(cè)患者M(jìn)BS為15.5mmol/L，，遵醫(yī)囑予胰島素組液泵入。（4/12）04：00測(cè)患者CVP22mHO2，報(bào)告醫(yī)生