創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識(shí)

創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識(shí)抗菌藥物的應(yīng)用包括預(yù)防性和治療性應(yīng)用，其中預(yù)防性應(yīng)用是預(yù)防特定病原菌所致或特定人群可能發(fā)生的感染，用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群[1-3]。創(chuàng)傷后容易發(fā)生感染，抗菌藥物的使用是防治創(chuàng)傷感染的重要措施之一。正確使用抗菌藥物，避免過(guò)度使用和使用不足，對(duì)于改善患者預(yù)后、減少并發(fā)癥、減輕社會(huì)和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、減少和延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生都具有重要意義[4-8]。本共識(shí)主要針對(duì)非戰(zhàn)傷所致創(chuàng)傷抗菌藥的物預(yù)防性應(yīng)用，除小部分特殊損傷(動(dòng)物咬傷)后的感染外，并不涉及創(chuàng)傷感染患者的抗菌藥物治療。1

創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則⑴預(yù)防用藥的適應(yīng)證和抗菌藥物的選擇均應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則[1]。⑵創(chuàng)傷患者接受手術(shù)治療，Ⅰ類切口一般不需要預(yù)防使用抗菌藥物(特殊患者除外)，Ⅱ類、Ⅲ類切口需要預(yù)防性應(yīng)用，Ⅳ類切口則為治療性應(yīng)用。⑶對(duì)于開放性損傷患者，及時(shí)徹底的外科清創(chuàng)術(shù)比使用抗菌藥物更加重要。創(chuàng)傷患者手術(shù)中要注意嚴(yán)格的消毒/滅菌技術(shù)、精細(xì)的操作、保溫等措施，也是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施。④對(duì)于有指征的患者應(yīng)該盡快使用抗菌藥物，尤其是開放性損傷爭(zhēng)取在傷后3h內(nèi)使用[9-11]。⑸盡可能選用滿足需要的窄譜抗菌藥物，覆蓋創(chuàng)傷常見的污染細(xì)菌。如果存在多部位的損傷，應(yīng)該考慮選擇覆蓋所有損傷部位重要污染菌的藥物，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌的感染。⑹選擇的抗菌藥物要采用恰當(dāng)?shù)慕o藥方式、劑量及途徑，以獲得最佳的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)。⑺一般不主張局部使用抗菌藥物，但在燒傷創(chuàng)面、某些骨折部位感染預(yù)防時(shí)可使用特殊劑型的抗菌藥物[12]。2

皮膚軟組織損傷2.1

預(yù)防性應(yīng)用指征對(duì)于手指或累及深部組織的較清潔的手部撕裂傷，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不能降低傷后感染發(fā)生率。但對(duì)于戰(zhàn)傷導(dǎo)致的皮膚軟組織損傷，傷口污染常較明顯，抗菌藥物的使用似乎能夠有效降低感染的發(fā)生率[10-11,

13]。因此，對(duì)于皮膚軟組織損傷是否使用抗菌藥物，應(yīng)該結(jié)合致傷的因素、部位、范圍、傷口清潔程度、受傷至清創(chuàng)手術(shù)的時(shí)間間隔而綜合考慮[10-11,

13-15]。2.2

藥物選擇清創(chuàng)時(shí)盡量應(yīng)用單一劑量、針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，如果需要續(xù)用，一般不超過(guò)3d[11,

13-14]?？蛇x用第一代頭孢菌素例如頭孢唑林靜脈給藥，對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏時(shí)可選用克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般不需要使用覆蓋革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物，但農(nóng)業(yè)生產(chǎn)相關(guān)的損傷(各類皮膚切割傷、碾壓傷等)容易發(fā)生革蘭陰性菌甚至銅綠假單胞菌的感染，要選擇合適的藥物[9]。2.3

破傷風(fēng)預(yù)防要詳細(xì)了解患者的病史和傷口類型，如果存在破傷風(fēng)免疫的指征，應(yīng)該及時(shí)使用(表1)[9]。預(yù)防破傷風(fēng)梭菌感染最關(guān)鍵的是重視傷口的徹底清創(chuàng)，防止形成厭氧微環(huán)境，并早期、足量使用破傷風(fēng)抗毒素。對(duì)于未接受破傷風(fēng)免疫、存在破傷風(fēng)高危因素而轉(zhuǎn)運(yùn)延遲的患者，應(yīng)該考慮給予青霉素類抗菌藥物口服，有可能延緩破傷風(fēng)的臨床發(fā)作，這常用于對(duì)破傷風(fēng)類毒素過(guò)敏的患者[9]?？咕幬锟蛇x用青霉素G、甲硝唑、四環(huán)素、紅霉素等。表

1破傷風(fēng)預(yù)防的推薦免疫接種史(破傷風(fēng)類毒素)清潔小傷口其他傷口a不詳或小于連續(xù)3次接種破傷風(fēng)類毒素b破傷風(fēng)類毒素和免疫球蛋白接種3次或以上且最后1次5年內(nèi)不需預(yù)防不需預(yù)防接種3次或以上且最后1次10年內(nèi)不需預(yù)防破傷風(fēng)類毒素接種3次或以上且最后1次超過(guò)10年破傷風(fēng)類毒素破傷風(fēng)類毒素和免疫球蛋白注：所有免疫功能低下的患者均應(yīng)注射破傷風(fēng)類毒素和免疫球蛋白；a表示被有機(jī)泥土、糞便或唾液污染，包括刺傷、撕裂傷、火器傷、擠壓傷、燒傷和凍傷；b表示6周以下的嬰兒不應(yīng)注射破傷風(fēng)類毒素3

開放性骨折開放性骨折無(wú)論單獨(dú)存在還是作為多發(fā)性創(chuàng)傷的一部分，均可能增加感染和軟組織并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。通常使用Gustilo分型(表

2)評(píng)估開放性骨折的嚴(yán)重程度，其分型與感染和截肢的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，并由此決定抗菌藥物的預(yù)防性使用。表

2開放性骨折的Gustilo分級(jí)分級(jí)具體特征Ⅰ型開放性骨折，皮膚創(chuàng)口＜1cm且清潔Ⅱ型開放性骨折，皮膚創(chuàng)口＞1cm，沒(méi)有廣泛的軟組織損傷、皮瓣形成或撕脫傷Ⅲ型開放性粉碎性骨折，皮膚創(chuàng)口＞10cm伴有廣泛的軟組織或創(chuàng)傷性截肢(特殊類型包括槍擊傷和農(nóng)業(yè)相關(guān)的損傷)ⅢA有足夠的軟組織覆蓋ⅢB嚴(yán)重的軟組織缺失和骨質(zhì)外露，需要軟組織移植覆蓋ⅢC伴隨血管損傷，需要進(jìn)行血管修復(fù)保肢3.1

預(yù)防性應(yīng)用指征⑴對(duì)于開放性骨折患者，傷口的早期清創(chuàng)、軟組織覆蓋、有效的引流和骨折的穩(wěn)定對(duì)預(yù)防傷口感染至關(guān)重要[16]。手部的開放性骨折可以不必常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物。對(duì)于其他部位的開放性骨折，如果軟組織損傷很輕微，也可以不使用抗菌藥物。對(duì)于非戰(zhàn)傷的開放性骨折患者，如果存在指征，應(yīng)該在受傷后盡早(有建議爭(zhēng)取傷后1h內(nèi)使用)全身性使用抗革蘭陽(yáng)性菌的藥物，可選用第一代頭孢菌素[10,

17-18]。⑵對(duì)于戰(zhàn)傷所致的開放性骨折，由于傷員特點(diǎn)、致傷原因、損傷嚴(yán)重度、致傷環(huán)境的病原菌以及衛(wèi)勤保障水平的不同，抗菌藥物的預(yù)防性使用要更加積極些[11,

19]。⑶對(duì)于有糞便或潛在的梭狀芽胞桿菌污染傷口的患者，可使用青霉素預(yù)防[9]。⑷對(duì)于Ⅲ型開放性骨折患者，在藥物選擇時(shí)除考慮革蘭陽(yáng)性菌之外，還要覆蓋革蘭陰性桿菌，但目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)還不足[18-19]。⑸對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型開放性骨折，可使用1次/d的氨基糖苷類抗菌藥物[11,

19]。⑹氟喹諾酮類抗菌藥物并沒(méi)有比頭孢菌素和氨基糖苷類抗菌藥物有優(yōu)勢(shì)，而且此類抗菌藥物對(duì)骨折愈合可能有不良影響，在Ⅲ型開放性骨折中甚至增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[19]。⑺針對(duì)Ⅲ型開放性骨折，抗菌藥物的預(yù)防性使用可以有效降低創(chuàng)口感染的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)間應(yīng)持續(xù)72h，對(duì)于軟組織已覆蓋創(chuàng)面者則不應(yīng)超過(guò)24h，切忌在無(wú)明確骨髓炎的情況下延長(zhǎng)使用時(shí)間[18-19]。4

顱腦創(chuàng)傷需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的顱腦損傷包括開放性顱腦損傷和外傷導(dǎo)致的腦脊液漏。開放性顱腦損傷通常由子彈或其他尖銳物體引起顱骨穿透。顱腦創(chuàng)傷感染往往因有頭皮裂開和異物殘留，多為革蘭陽(yáng)性細(xì)菌尤其是凝固酶陰性葡萄球菌感染，深部感染則以金黃色葡萄球菌和革蘭陰性菌為主[20-21]。4.1

一般原則⑴對(duì)于開放性顱腦損傷的抗菌藥物預(yù)防性使用，至今為止沒(méi)有雙盲的隨機(jī)對(duì)照研究，已有的建議均來(lái)自專家觀點(diǎn)和傳統(tǒng)習(xí)慣[21]?？咕幬镏饕槍?duì)革蘭陽(yáng)性菌，可選用頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松等，個(gè)別情況下可選萬(wàn)古霉素等。如果腦組織被碎片、異物嚴(yán)重污染或存在創(chuàng)傷性腦脊液漏時(shí)，推薦加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑?？咕幬飸?yīng)該盡早使用，一般持續(xù)3～5d(部分患者可在創(chuàng)傷性腦脊液漏痊愈后停用)[20,

22-24]。⑵所有的開放性顱腦損傷應(yīng)常規(guī)使用破傷風(fēng)免疫球蛋白或破傷風(fēng)抗毒素[20-21]。⑶對(duì)于單純的顱底骨折，不管是否合并腦脊液漏，已有的證據(jù)反對(duì)常規(guī)使用抗菌藥物來(lái)預(yù)防顱內(nèi)感染[7,

22-23]。⑷對(duì)于氣管插管的重型顱腦損傷患者(格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分)，已有的證據(jù)不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防肺炎[7]，除非患者合并或高度懷疑存在吸入性肺炎。5

頜面部創(chuàng)傷

5.1

開放性眼球損傷開放性眼球損傷發(fā)生感染的后果非常嚴(yán)重，將導(dǎo)致不可逆的視力喪失，要及時(shí)使用抗菌藥物進(jìn)行防治。眼球貫通傷推薦全身使用左氧氟沙星0.5g/d1次靜脈滴注或口服，同時(shí)局部加用左氧氟沙星滴眼液等，時(shí)間應(yīng)維持1周，或經(jīng)過(guò)眼科專家全面評(píng)估后停用[25-26]。5.2

頜面部骨折對(duì)于開放性的頜面部骨折，推薦圍手術(shù)期使用抗菌藥物[26-28]。青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素為最常見的藥物，使用時(shí)間一般為3～5d。對(duì)于閉合性頜面部骨折，不建議術(shù)后常規(guī)繼續(xù)使用抗菌藥物[27-28]。其中對(duì)下頜骨骨折建議繼續(xù)使用，但無(wú)須超過(guò)24h；而對(duì)頜面部其他骨折，已有的證據(jù)還不足以支持使用[27]。6

胸部創(chuàng)傷膿胸是胸部創(chuàng)傷后期的常見并發(fā)癥，特別是放置胸管引流的患者。膿胸的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以金黃色葡萄球菌和鏈球菌較為常見，肺部感染則以革蘭陰性桿菌及其他混合菌感染常見。6.1

閉合性胸部創(chuàng)傷對(duì)于閉合性胸部創(chuàng)傷行胸腔閉式引流的患者，預(yù)防性使用抗菌藥物能否減少肺炎或膿胸的發(fā)生率還存在爭(zhēng)議[29-30]。因此，是否需要使用抗菌藥物，要根據(jù)患者病情及治療經(jīng)驗(yàn)而定。6.2

開放性胸腔損傷對(duì)于開放性胸腔損傷，如果沒(méi)有食道破裂，建議使用針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌藥物，使用時(shí)間一般不超過(guò)2d。如果伴有食道損傷，應(yīng)加用抗厭氧菌的藥物，也可單獨(dú)使用厄他培南或莫西沙星作為替代治療方案，但對(duì)持續(xù)應(yīng)用的時(shí)間還沒(méi)有定論[31-32]。7

腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷是否預(yù)防性使用抗菌藥物取決于損傷的類型、器官、手術(shù)治療與否等因素。開放性腹部損傷容易并發(fā)感染，尤其是合并空腔臟器損傷時(shí)即使沒(méi)有空腔臟器損傷，開放性腹部損傷的腹腔感染發(fā)生率也達(dá)到50%。腹腔感染主要源自胃腸的內(nèi)容物，病原菌包括各種腸桿菌屬和革蘭陰性厭氧菌。腹腔感染在結(jié)腸損傷后的發(fā)生率最高，胃損傷后的發(fā)生率較低[33]。7.1

開放性腹部創(chuàng)傷對(duì)于開放性腹部創(chuàng)傷患者，至今還沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照的研究證實(shí)預(yù)防性使用抗菌藥物的價(jià)值，已有的建議都是基于歷史傳統(tǒng)和專家的觀點(diǎn)[34]。推薦術(shù)前單劑量使用覆蓋需氧菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物，選用頭霉素類，或第一、二代頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌藥物。如果存在空腔臟器損傷，術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物，通常不應(yīng)超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。如果沒(méi)有空腔臟器損傷，則術(shù)后不必繼續(xù)用藥[35]。7.2

閉合性腹部創(chuàng)傷對(duì)于存在急性腹膜炎的閉合性腹部創(chuàng)傷，及時(shí)診斷空腔臟器損傷和盡早手術(shù)是影響預(yù)后的關(guān)鍵，要盡可能縮短術(shù)前的時(shí)間[36]。如果受傷后手術(shù)比較及時(shí)、微生物污染不嚴(yán)重，應(yīng)在手術(shù)后3d內(nèi)停用抗菌藥物[37]。有限的證據(jù)認(rèn)為，有空腔臟器損傷的閉合性腹部損傷，如果在傷后12h內(nèi)手術(shù)，抗菌藥物使用持續(xù)1d和5d的效果相當(dāng)[7]。7.3

注意事項(xiàng)對(duì)于腹部損傷合并進(jìn)行性失血的患者，抗菌藥物的劑量應(yīng)該追加至2倍或3倍，在每輸注10U紅細(xì)胞后要重復(fù)使用，直到?jīng)]有血液的繼續(xù)丟失為止[35]。8

動(dòng)物咬傷狗和貓是動(dòng)物咬傷的主要原因，其中狗占85%~90%，貓占5%~10%[38]。狗咬傷常見于四肢，兒童以頭頸部更為常見；貓咬傷多見于上肢，尤其以手部為多。有報(bào)告顯示，狗咬傷后感染的發(fā)生率為2%～20%[39]，貓咬傷的感染率可達(dá)到前者的2倍[40]。動(dòng)物咬傷后感染的病原菌來(lái)自動(dòng)物口腔，幾乎所有的傷口均可發(fā)現(xiàn)需氧菌，而厭氧菌見于40%的患者。常見的需氧菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、二氧化碳嗜纖維菌、假單胞菌屬、腸桿菌科等等。其中二氧化碳嗜纖維菌是狗和貓口腔內(nèi)正常存在的苛養(yǎng)的革蘭陰性桿菌，感染后表現(xiàn)為低血壓、彌漫性血管內(nèi)凝血和腎功能衰竭，紫癜和瘀點(diǎn)常見，咬傷處皮膚壞疽是特征。出血敗血性巴斯德菌是貓咬傷后感染的常見細(xì)菌，可在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速發(fā)生，導(dǎo)致嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，以腫痛為突出表現(xiàn)[38]。8.1

預(yù)防性應(yīng)用指征動(dòng)物咬傷后，對(duì)于低感染風(fēng)險(xiǎn)或者基于美容的考慮可以一期縫合傷口，但有感染危險(xiǎn)的傷口建議敞開。對(duì)于具有以下高危因素以及需要一期關(guān)閉創(chuàng)口的患者，建議使用抗菌藥物預(yù)防感染[38]：(1)四肢咬傷伴有靜脈和淋巴管損傷；(2)手的咬傷；(3)臨近人工關(guān)節(jié)部位的咬傷；(4)貓咬傷；(5)擠壓傷；(6)咬傷后就診延遲，四肢超過(guò)6~12h，面部超過(guò)12~24h；(7)穿刺傷；(8)傷員患糖尿病或免疫抑制。預(yù)防用藥首選阿莫西林-克拉維酸鉀，療程為3~5d[40]。對(duì)于穿刺傷或者一期縫合的高危創(chuàng)口，療程可以達(dá)到7d[39]。8.2

可疑感染時(shí)藥物選擇對(duì)于動(dòng)物咬傷后懷疑的感染，要根據(jù)感染發(fā)生的速度選擇抗菌藥物，其中24h內(nèi)發(fā)生者多為出血敗血性巴斯德菌感染[39]，可選用環(huán)丙沙星或復(fù)方磺胺甲基異惡唑。超過(guò)24h后發(fā)生者多為葡萄球菌或鏈球菌屬[39]，應(yīng)選用耐酶青霉素或頭孢菌素的制劑。也可以選用頭孢噻肟或頭孢曲松加甲硝唑，阿莫西林-克拉維酸鉀，哌拉西林-他唑巴坦[40]。一般軟組織感染的療程為14d，腱鞘、關(guān)節(jié)或骨髓等特殊部位的感