ICU 危重患者營養(yǎng)閉環(huán)信息管理規(guī)范

1浙江省信息產(chǎn)業(yè)質(zhì)量協(xié)會團體標準《ICU危重患者營養(yǎng)閉環(huán)信息管理規(guī)范》編制一、項目背景營養(yǎng)是人類維持生命、生長發(fā)育和健康的重要物質(zhì)基礎。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,以及人們對疾病的深入研究，發(fā)現(xiàn)很多疾病的發(fā)生與發(fā)展與自身營養(yǎng)紊亂密切相關(guān)，很多種疾病致患者死亡也與其營養(yǎng)狀況差導致抵抗力低下有關(guān)。循證醫(yī)學研究表明，通過為患者提供合理有效的營養(yǎng)支持干預，對提高治愈率、降低死亡率、減少并發(fā)癥等起著重要的作用。當前,黨中央、國務院始終把人民群眾的營養(yǎng)與健康擺在十分重要的位置,為了促進臨床營養(yǎng)工作的發(fā)展，2017年國務院評價—診斷—治療為基礎的規(guī)范化臨床營養(yǎng)治療路徑，但國內(nèi)的臨床營養(yǎng)工作尚處于起步階段，存在著多方面的不足。營養(yǎng)篩查對于營養(yǎng)治療確實十分重要，但其一般術(shù)后或者一周由護士評估一次，反應的是一個階段的營養(yǎng)狀況屬于結(jié)果的監(jiān)測，有滯后性，難免會造成一些不合理的營養(yǎng)支持。在營養(yǎng)治療具體實施過程中缺乏如液體出入量管理一般的量化、精細的營養(yǎng)監(jiān)測管理，無法及時反饋患者當前營養(yǎng)狀況及時改進營養(yǎng)支持方案。開展臨床營養(yǎng)治療結(jié)合信息化平臺對患者進行過程的監(jiān)測，包括評估患者的熱量供給、食物營養(yǎng)素計算、代謝監(jiān)測、2營養(yǎng)治療等，動態(tài)提供科學、全面的考核評價報告，為住院患者提供合理有效的營養(yǎng)支持方案提供參考，切實提高住院患者的健康水平，對全面進入營養(yǎng)與健康的新時代具有十分重要的近幾十年來，隨著我國信息技術(shù)的逐步發(fā)展，營養(yǎng)軟件已廣泛應用于大型醫(yī)療機構(gòu)、公司、學校。其主要功能為營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評價、食譜制作、人群配餐、營養(yǎng)信息的統(tǒng)計與管理服務等。但尚缺乏營養(yǎng)過程中的監(jiān)測，不能動態(tài)評估及時改進營養(yǎng)方案。衛(wèi)生部對三甲醫(yī)院臨床營養(yǎng)工作的評審標準包括：對重點病歷進行營養(yǎng)風險篩查，對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診；提供各類營養(yǎng)不良、營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案；按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行記錄，形成營養(yǎng)病歷；有營養(yǎng)科與臨床各科的協(xié)作機制等。這是一個復雜而連續(xù)的過程，如此廣泛復雜的工作要注重過程的監(jiān)測，要有一套完整的營養(yǎng)監(jiān)測閉環(huán)系統(tǒng)，整合相關(guān)臨床信息系統(tǒng)資源（HIS、EMR、LIS、PACS、病理、護理等支持各系統(tǒng)之間的信息傳輸和回寫，形成閉環(huán)管理。對患者進行營養(yǎng)過程監(jiān)測，運用信息化手段管理臨床營養(yǎng)工作，根據(jù)患者的營養(yǎng)需求進行合理有效的供給，以便于患者獲得最佳的營養(yǎng)支持，提高臨床營養(yǎng)發(fā)展水平，患者營養(yǎng)閉環(huán)信息管理規(guī)范的智能化應用臨床迫在眉睫。3二、工作簡況（一）任務來源本標準由本文件歸口單位為：本文件由浙江省信息產(chǎn)業(yè)質(zhì)量協(xié)會歸口。標準牽頭起草單位為樹蘭（杭州）醫(yī)院有限公司。（二）主要工作過程1、2020年6月樹蘭（杭州）醫(yī)院有限公司向浙江省教育廳申請《危重癥患者智能營養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)》課題并獲批。統(tǒng)資源（HIS、EMR、LIS、PACS、RIS、UIS、病理、護理等一套完整的營養(yǎng)監(jiān)測閉環(huán)系統(tǒng)。營養(yǎng)監(jiān)測閉環(huán)系統(tǒng)在各醫(yī)院推廣使用。3、2021年6月，樹蘭（杭州）醫(yī)院有限公司與浙江省信息產(chǎn)業(yè)質(zhì)量協(xié)會對接，提出起草危重患者營養(yǎng)閉環(huán)信息管理規(guī)范相關(guān)標準的設想，開展標準初步研制工作。4、2021年7月至2022年10月，成立標準起草組，邀請標準協(xié)作起草單位，進行多次標準專題研討，撰寫標準立項申請書，編制形成《危重患者營養(yǎng)閉環(huán)信息管理規(guī)范》標準草案體系的構(gòu)建》項目參加第十屆全國醫(yī)院品管圈（多維工具）大賽獲一等獎。2023年3月29日，浙江省電子信息技術(shù)標準化技術(shù)委員4會組織召開團體標準立項評審會。5位與會專家一致同意該標準立項，建議標準起草組根據(jù)專家意見對標準文本進行修改完善。2023年4月，標準起草組根據(jù)專家意見修訂標準，進行多次組內(nèi)討論會議，不斷完善標準草案，形成《ICU危重患者營養(yǎng)閉環(huán)信息管理規(guī)范》征求意見稿和征求意見稿編制說明。三、標準編制原則和主要內(nèi)容的依據(jù)1.適用性本標準堅持適用性原則，與多方專家、智庫、政府單位等進行深入研究探討，廣泛吸收和聽取了臨床、營養(yǎng)、信息專家、主管部門和使用單位意見，推動產(chǎn)學研用相結(jié)合，給出了可供行業(yè)參考的危重患者營養(yǎng)閉環(huán)信息管理的規(guī)范要求。2.先進性本標準堅持先進性原則，立足醫(yī)療單位營養(yǎng)工作的實際應用場景，充分體現(xiàn)當前的技術(shù)水平，技術(shù)要求內(nèi)容滿足團體標準高水平、高品質(zhì)的定位和要求。3.規(guī)范性本標準堅持規(guī)范性原則，嚴格按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》相關(guān)規(guī)則起草，力求做到條理清晰、層次分明、重點突出。（二）編制依據(jù)本標準的制定嚴格遵循我國《標準化法》、GB/T1.1-20205《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》和《浙江省信息產(chǎn)業(yè)質(zhì)量協(xié)會團體標準管理辦法》等有關(guān)規(guī)定（三）主要內(nèi)容1、危重癥患者智能營養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)，可實時生成患者營養(yǎng)目標和，輔助生產(chǎn)營養(yǎng)計劃，監(jiān)測營養(yǎng)治療落實情況，讓危重患者營養(yǎng)管理變得觸手可及。醫(yī)護人員隨時隨地了解患者的動態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)，分析每個營養(yǎng)治療環(huán)節(jié)，有目的持續(xù)質(zhì)量改進，實現(xiàn)簡單、高效、直觀的營養(yǎng)管理模式。標準的主要內(nèi)容包括：2)規(guī)范性引用文件3)術(shù)語和定義4)縮略語5)流程圖6)業(yè)務流程（四）解決的主要問題1、營養(yǎng)目標的設定：電子病歷系統(tǒng)設置不同病種患者每日所需能量的計算規(guī)則，系統(tǒng)自動檢索患者信息，計算出患者每日的營養(yǎng)目標。目標包括供能物質(zhì)的種類占比，微量元素種類及占比。此功能得出患者營養(yǎng)目標后，支持臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際情況進行的更改。2、患者攝入物質(zhì)能量的測定：患者攝入能量主要包含兩6條途徑：經(jīng)HIS系統(tǒng)由醫(yī)生開具醫(yī)囑、患者自主經(jīng)口攝入。醫(yī)囑錄入部分：經(jīng)過營養(yǎng)專家和臨床醫(yī)生共同評定，并且結(jié)合藥物說明書，在HIS系統(tǒng)中，藥庫錄入藥物時，就將藥物、溶媒、營養(yǎng)液等均進行能量測算，具體到每毫升或者每毫克所能產(chǎn)生的能量。并且對每種藥物產(chǎn)生的能量按脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、微量元素等進行歸類；患者自主攝入的飲食部分：經(jīng)營養(yǎng)專家結(jié)合文獻評定，常規(guī)食物中的各營養(yǎng)成分占比，以及能量含量，預設在重癥護理系統(tǒng)中。3、營養(yǎng)計劃的制定：因為危重患者，主要的營養(yǎng)獲得以靜脈營養(yǎng)和管飼的腸內(nèi)營養(yǎng)為主，所以這部分主要是對經(jīng)醫(yī)囑給與的能量物質(zhì)做計劃。醫(yī)生經(jīng)HIS系統(tǒng)開具醫(yī)囑后，系統(tǒng)立即測算出，患者當日通過醫(yī)囑能獲得的能量。并且將各能量物質(zhì)、以及能量來源占比進行分類顯示。并與患者營養(yǎng)目標進行對比，醫(yī)生根據(jù)患者實際情況對醫(yī)囑進行調(diào)整，或者不足部分鼓勵患者經(jīng)飲食補充。4、患者實際獲得的營養(yǎng)監(jiān)測：這部分包含醫(yī)囑執(zhí)行和患者自主攝入的飲食?；颊卟∏闀l(fā)生變化，醫(yī)囑隨之調(diào)整，計劃醫(yī)囑的和實際執(zhí)行的可能會有不相同。患者實際獲得的能量應是實際執(zhí)行下去的醫(yī)囑，所以，實際患者獲得的能量應從護理系統(tǒng)的輸液巡視卡中的醫(yī)囑執(zhí)行情況來獲取數(shù)據(jù)。監(jiān)測醫(yī)囑執(zhí)行情況，就能動態(tài)的監(jiān)測到患者真正能獲得的能量，并且能觀察患者攝取能量的時間分布圖。另一方面從護士錄入的飲食7入量中獲得。每種食物的營養(yǎng)成分、能量值，事先就預設完成，護士錄入食物后，后臺立即計算出患者獲得的能量和營養(yǎng)種類。5、營養(yǎng)不達標預警：通過系統(tǒng)接口，利用患者唯一號，將目標營養(yǎng)值，計劃給予的營養(yǎng)值，實際檢測得到的營養(yǎng)值營養(yǎng)值包含總能量，各成分提供給的能量，微量元素種類和量統(tǒng)一匯總到重癥護理系統(tǒng)中，形成多維度比較的圖表，一目了然的判斷出患者營養(yǎng)達標情況，提供臨床輔助決策支持。對營養(yǎng)不達標的患者，通過特殊圖形標識提示報警。四、主要試驗（或驗證）情況分析符合本標準的危重患者營養(yǎng)管理閉環(huán)平臺已經(jīng)完成，目前已在多家醫(yī)院投入試用。五、標準中涉及專利的情況本標準不涉及專利情況。六、產(chǎn)業(yè)化情況、推廣應用論證和預期達到的經(jīng)濟效果本標準的制定為危重患者營養(yǎng)閉環(huán)規(guī)范管理規(guī)范和危重患者營養(yǎng)閉環(huán)信息系統(tǒng)建設提供指導。本標準擬作為危重患者營養(yǎng)閉環(huán)信息管理規(guī)范的功能指引，其主要內(nèi)容已在各級醫(yī)療機構(gòu)、行業(yè)龍頭企業(yè)，以及高校、科研院所等單位征求意見，有關(guān)內(nèi)容均已得到認可。標準內(nèi)容在當前技術(shù)條件下可以實現(xiàn)。本標準主要服務二級以上醫(yī)療機構(gòu)營養(yǎng)閉環(huán)信息系統(tǒng)的建設的功能指引，可以根據(jù)預設模型，從病歷中提取患者信息，方便8根據(jù)營養(yǎng)專家設定的營養(yǎng)物質(zhì)提供能量的規(guī)則，后臺計算出能量和營養(yǎng)成分占比，更直觀、科學，促進臨床醫(yī)護人員對營養(yǎng)方案執(zhí)行的依從性；利用客觀公式監(jiān)測患者能量，保證患者獲得同質(zhì)化的營養(yǎng)治療方案；時時能量攝入監(jiān)測，實現(xiàn)臨床難以把控的低血糖事件提前預警，提高患者安全性，提高護士預見性護理的能力；隨時隨地的記錄，共享，查詢，即時了解危重患者營養(yǎng)狀況，減少信息衰減；營養(yǎng)監(jiān)測和營養(yǎng)預計，為臨床醫(yī)療和護理臨床提供決策支持。本標準也能夠為臨床信