中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識(shí)

2隨著生活方式的改變及人口老齡化的加速，2型糖尿病(type2diabetes隨著生活方式的改變及人口老齡化的加速，2型糖尿病(type2diabetes為全球性公共衛(wèi)生問題。2010年中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查[以糖化血紅蛋白(hemoglobin白(hemoglobin成人糖尿病患病率高達(dá)11.6％，糖尿病患者人數(shù)居全球首位[1]。肥胖和成人糖尿病患病率高達(dá)11.6％，糖尿病患者人數(shù)居全球首位[1]。肥胖和T2DM關(guān)系密切，中國(guó)超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8％和T2DM關(guān)系密切，中國(guó)超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8％和18.5％[2]；而在糖尿病患者中超重比例為41％、肥胖比例為24.3％、腹型肥胖[腰圍≥90cm(男)或≥85cm(女)]患者高達(dá)45.4％[3]。與白種人相比，中國(guó)人肥胖程度較輕，而體脂分布趨向于腹腔內(nèi)積聚，更易形成腹型18.5％[2]；而在糖尿病患者中超重比例為41％、肥胖比例為24.3％、腹型肥胖[腰圍≥90cm(男)或≥85cm(女)]患者高達(dá)45.4％[3]。與白種人相比，中國(guó)人肥胖程度較輕，而體脂分布趨向于腹腔內(nèi)積聚，更易形成腹型肥胖[4]。肥胖[4]。雖然既往流行病學(xué)調(diào)查中使用的超重、肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)略有不同，但仍然可在一定程度上反映其高患病率，T2DMT2DMT2DM識(shí)。一、T2DMT2DM[5]。體重或腰圍增加均可加重胰島素抵抗，增加T2DM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及血糖控制的難度[6,7,8]。與脂肪合成的作用[8T2DM[9T2DM3％～5％，即能產(chǎn)生血糖、HbA1C、血壓、三酰甘油(triglyceride，TG)均顯著降低等具獲益越大[10]。T2DM[11]。減輕體重有利于減少慢性腎臟病患者的蛋白尿，延緩腎功能衰退進(jìn)程[12T2DM[13]。T2DM二、T2DM合并肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)T2DMWHO1999[14]；肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)成人肥胖癥防治專家共識(shí)》[152[16T2DM12。三、三、T2DM合并肥胖的管理T2DM(三)飲食、運(yùn)動(dòng)和心理干預(yù)持。T2DM醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：T2DM25～30kcal/(kg·d800kcal/d800kcal/d(215％～203045％～60％：①碳水化合物要注重食物品種的選擇，不能單純降低谷類主食量，以避免低血糖或酮癥的發(fā)生。推薦增加低升糖指數(shù)(glycemicindex，GI)食物的比例。②不建議超重或肥胖人群長(zhǎng)期食用高蛋白質(zhì)膳食；乳清蛋白有助于促進(jìn)胰島素分泌、改善糖代謝和短期內(nèi)減輕體重。③應(yīng)限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例；膳食中宜增加富含分泌、改善糖代謝和短期內(nèi)減輕體重。③應(yīng)限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例；膳食中宜增加富含300mg。④保證豐25～30g10～14g/1000kcal[16]。運(yùn)動(dòng)治療：合理運(yùn)動(dòng)可改善胰島素敏感性、骨骼肌功能、改善代謝紊亂，對(duì)改善生活質(zhì)量有正反饋?zhàn)饔谩?1)運(yùn)動(dòng)治療前進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證。(2)根據(jù)病程、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等，并綜合考慮年齡、家庭狀況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、文化背景等多種因素，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括生活質(zhì)量有正反饋?zhàn)饔谩?1)運(yùn)動(dòng)治療前進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證。(2)根據(jù)病程、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等，并綜合考慮年齡、家庭狀況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、文化背景等多種因素，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括5(34.2mmol/L應(yīng)降低降糖藥物的使用劑量[17T2DM防關(guān)節(jié)疼痛和不適。3．心理干預(yù)：3．心理干預(yù)：T2DMT2DMT2DM加強(qiáng)心理干預(yù)，通過專業(yè)心理醫(yī)生或者糖尿病?？漆t(yī)生的心理指導(dǎo)，幫助T2DM者的心理障礙，而且更容易使很多患者從減肥和運(yùn)動(dòng)中再次獲得自信，提高生活滿意度。藥物治療T2DM議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍、胰升糖素樣肽1(glucagon-likepeptide-1，GLP-1議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍、胰升糖素樣肽1(glucagon-likepeptide-1，GLP-1)受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)、4(dipeptidylpeptidase期或長(zhǎng)期聯(lián)合使用對(duì)糖代謝有改善作用且安全性良好的減肥藥。(2)常用降糖藥物對(duì)血糖、體重的影響：各種降糖藥物的作用機(jī)制不同，(2)常用降糖藥物對(duì)血糖、體重的影響：各種降糖藥物的作用機(jī)制不同，T2DM顧血糖和體重，盡可能選擇降糖效果肯定同時(shí)不增加體重的藥物。常用降顧血糖和體重，盡可能選擇降糖效果肯定同時(shí)不增加體重的藥物。常用降糖藥物對(duì)血糖、體重及內(nèi)臟脂肪的作用見表4。糖藥物對(duì)血糖、體重及內(nèi)臟脂肪的作用見表4。降糖同時(shí)增加體重的藥物有胰島素、噻唑烷二酮類(thiazolidinediones，TZDs)、磺脲類藥物。胰島素仍是迄今為止最強(qiáng)有效的降糖藥物，胰島素的增重效應(yīng)呈劑量降糖同時(shí)增加體重的藥物有胰島素、噻唑烷二酮類(thiazolidinediones，TZDs)、磺脲類藥物。胰島素仍是迄今為止最強(qiáng)有效的降糖藥物，胰島素的增重效應(yīng)呈劑量依賴性和個(gè)體差異性，但不同胰島素種類在增重方面有所差異，如基礎(chǔ)胰島素類似物——地特胰島素具有體重增加較少的優(yōu)勢(shì)[21]。TZDsHbA1C1.0％～1.5％[4]，引起體重增加(主要為水鈉潴留)[18]?；请孱愃幬锿ㄟ^刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平來(lái)發(fā)揮HbA1C1.0％～1.5％[4]，引起體重增加(主要為水鈉潴留)[18]。磺脲類藥物通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平來(lái)發(fā)揮HbA1C1.0％～1.5％[4,22]；磺脲類藥物也可引起體重增加。GLP-1甲雙胍、DPP-42(sodium-glucose體激動(dòng)劑可顯著減輕患者體重[17]。GLP-1受體激動(dòng)劑主要通過激活GLP-1受體發(fā)揮作用，因其降糖作用具有葡萄糖濃度依賴性，因此低血糖發(fā)生率極低。利拉魯肽無(wú)論單藥或聯(lián)合治療，均能顯著降低HbA1C1.1％～1.6％，降低體重1.0～3.2kg[23,24,25,26,27,28]，持久地縮小患者腰圍[29]，且基線體重、腰圍值用具有葡萄糖濃度依賴性，因此低血糖發(fā)生率極低。利拉魯肽無(wú)論單藥或聯(lián)合治療，均能顯著降低HbA1C1.1％～1.6％，降低體重1.0～3.2kg[23,24,25,26,27,28]，持久地縮小患者腰圍[29]，且基線體重、腰圍值示，降糖效果略差，減重效果類似[28]。此外，利拉魯肽(3.0mg/d)在美國(guó)、加拿大、歐盟已經(jīng)被正式批準(zhǔn)作為減肥藥。二甲雙胍通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低T2DM越大，降低體重、縮小腰圍的效果越顯著[30]。LEAD-21.2mg1.8mg17.116.4％[24]。GLP-1示，降糖效果略差，減重效果類似[28]。此外，利拉魯肽(3.0mg/d)在美國(guó)、加拿大、歐盟已經(jīng)被正式批準(zhǔn)作為減肥藥。二甲雙胍通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低T2DM胍可降低HbA1C1.0％～1.5％[4]，減輕體重約1.1kg[31]。糖苷酶抑制劑通過減慢碳水化合物在小腸上部的吸收速度而降低餐HbA1C0.5％～1.1％[4,32]，對(duì)體重的影響呈中性或輕度減輕體重[4,23]。性或輕度減輕體重[4,23]。DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4活性減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高，促進(jìn)葡萄糖依賴的胰島素分泌和抑制胰升糖素分泌，可降低HbA1C0.4％～1.0％[33]。DPP-4抑制劑對(duì)體重的影響呈中性[4]。源性GLP-1水平升高，促進(jìn)葡萄糖依賴的胰島素分泌和抑制胰升糖素分泌，可降低HbA1C0.4％～1.0％[33]。DPP-4抑制劑對(duì)體重的影響呈中性[4]。SGLT-2排出，會(huì)導(dǎo)致代償性的食欲旺盛，故其減重作用需要配合控制飲食或其他類似手段[36]。四、手術(shù)治療對(duì)于采取非手術(shù)治療后減重或血糖控制效果不理想的T2DM合并肥T2DM泄而降低血糖水平。SGLT-2HbA1C0.5％～1.0％[34]，1.8kg)[35SGLT-2排出，會(huì)導(dǎo)致代償性的食欲旺盛，故其減重作用需要配合控制飲食或其他類似手段[36]。四、手術(shù)治療對(duì)于采取非手術(shù)治療后減重或血糖控制效果不理想的T2DM合并肥T2DM[4T2DM者尚具備足夠的胰島β細(xì)胞功能。嚴(yán)格選擇患者及適合的手術(shù)方式，充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，并加強(qiáng)術(shù)后隨訪和營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，是提高手T2DM(一)適應(yīng)證[4,37]1進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，并加強(qiáng)術(shù)后隨訪和營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，是提高手T2DM(一)適應(yīng)證[4,37]1．年齡在18～602(HbA1C＞7.0％)。2IBMI≥32高尿酸血癥多囊卵巢綜合征腎功能異常等慎重手術(shù)：BMI28～32kg/m22。如果患者合并腹型肥2腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopicsleevegastrec-tomyLSG)是T2DM(roux-en-Ygastricbypass，RYGBT2DM(二)禁忌證[4](二)禁忌證[4]1．濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對(duì)減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。2重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。21胰島β2外科手術(shù)禁忌者。BMI＜25kg/m2。妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。五、血糖和體重監(jiān)測(cè)(一)血糖監(jiān)測(cè)[4]HbA1C2～33116(二)體重監(jiān)測(cè)[4]作為一種慢性疾病，為了預(yù)防體重再次增加和防治并發(fā)疾病，體重長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)必不可少。重長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)必不可少。32％～3％為不顯著；體重3％～5％為顯著；體重下降＞5％為非常顯著。65％～15BMI＞3565％～15BMI＞35kg/m2)可能需要更多(20％或以上)的體重減輕。413訪，還需要更多的電話或其他方式的隨訪。對(duì)于可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)的患者，門診隨訪的次數(shù)可能需要增加，以便對(duì)綁帶進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。六、T2DM合并肥胖心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的控制T2DM