危重患者護理工作流程

危重患者工作流程一、呼吸心跳驟停1.病情評估：患者雙手拍打患者雙肩并呼喚患者，判斷有無意識；耳聽、面感、眼觀法評估呼吸情況，手摸頸動脈有無搏動，無呼吸心跳立即行心肺復(fù)蘇2.立即通知醫(yī)生，推急救車，備吸引器及除顫儀。3.去掉床檔，解開衣扣及腰帶，置患者于平臥位，墊按壓板。4.開放氣道：壓額抬頸法，壓額抬頦法，雙手托頜法，清除氣道分泌物，必要時用口咽通氣管，用簡易呼吸器輔助呼吸，評估心跳呼吸情況。5.胸外心臟按壓，胸外心臟按壓與人工呼吸的比例是30:2.6.配合醫(yī)生進行氣管插管，使用呼吸機輔助呼吸。7.心電監(jiān)護，如有室顫，給予非同步電復(fù)律。8.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。9.嚴密觀察病情，評價復(fù)蘇效果。10.心臟復(fù)蘇成功后，將心跳驟停時間和心肺復(fù)蘇時間準確記錄于護理記錄和病歷中。注意事項：1.同心肺復(fù)蘇技術(shù)規(guī)范。2.應(yīng)先做5周期的心肺復(fù)蘇，然后檢查心律并考慮除顫。3.如果是心室纖維性顫動或無脈室性心動過速，施救者除顫1次后應(yīng)立即開始胸外心臟按壓。施救者不應(yīng)花時間去檢查動脈搏動或心律，而應(yīng)立即行胸外心臟按壓。做5個周期的CPR后，用自動體外除顫分析心律，如條件適合可以進行再除顫。二、急性呼吸窘迫綜合癥1.評估患者臨床癥狀，咳嗽、咳痰、喘憋、進行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥，口唇、面部、四肢末梢顏色、溫濕度。2.患者取舒適臥位，高濃度甚至純氧給氧，使氧分壓較快提高到安全水平。3.備好吸引裝置，監(jiān)護儀，電極片，氣管插管用物，呼吸機。4.接監(jiān)護儀，進行心電、血壓、呼吸和氧飽和度監(jiān)測。5.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，急查動脈血氣，注意保暖、防止受涼。6.扣背、協(xié)助排痰，必要時行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸或氣管插管。7.嚴密觀察病情，做好搶救記錄。三、大咯血1.評估患者咯血量及誘因，安慰患者減輕患者焦慮、恐懼。2.患者取平臥位頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位，頭低足高位。3.迅速打開口腔、清除口鼻腔內(nèi)血塊，暢通氣道，必要時用金屬管吸引管進行負壓吸引，防止窒息。囑患者不要屏氣，輕拍患者背部以利血塊排出。4.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、升壓藥，如垂體后葉素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合劑、桔梗片。5.建立心電監(jiān)護，觀察心律，血壓，皮膚溫濕度、顏色，意識，咯血顏色、性質(zhì)、量。6.咳嗽劇烈者頦試用鎮(zhèn)咳藥，發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停止，應(yīng)立即行氣管插管，建立人工氣道，必要時應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。7.及時清除嘔吐物，避免不良刺激。8.嚴密觀察病情，做好搶救記錄。四、肺栓塞1.嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀。2.使患者安靜，絕對臥床休息，防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3.吸氧，必要時配合醫(yī)生進行呼吸機輔助呼吸。4.止痛，胸痛癥狀輕，能耐受，可不處理，但對胸痛較重，影響呼吸的患者，遵醫(yī)囑給予嗎啡、哌替啶止痛治療，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。5.監(jiān)測生命體征及心電圖、中心靜脈壓、血氣等。6.遵醫(yī)囑進行溶栓、抗凝治療。7.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥反應(yīng)，復(fù)查凝血功能，觀察皮膚黏膜是否有出血點。8.定期復(fù)查動脈血氣及心電圖。9.保持大便通暢，避免增加腹壓動作。10.做好搶救記錄。五、上消化道大出血1.嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)患者上消化道出血的癥狀。2.囑嘔血患者頭偏向一側(cè)，立即報告醫(yī)生，建立靜脈通路，配血。3.準備好搶救器材及藥物，如吸引器，血漿代替品，止血藥物，三腔二囊管等。4.嚴密觀察患者神志、面色、皮膚溫濕度、脈搏、血壓、呼吸、尿量等，準確判斷患者的嘔吐物和大便顏色、性質(zhì)和量，判斷患者出血量，以確定靜脈補液的速度和量。5.遵醫(yī)囑用止血藥物，根據(jù)失血量采取多條靜脈通道和三通加壓快速補充血容量。6.吸氧，保暖。7.心理護理，出血患者的情緒十分緊張和恐懼，護士應(yīng)關(guān)心、體貼、安慰患者，并及時通知患者家屬。8.做好基礎(chǔ)護理，及時清理排泄物，給患者漱口，脫去被嘔吐物和排泄物污染的衣服，臀下墊好橡皮中單和尿墊。9.行雙囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡治療的患者按相應(yīng)的護理程序提供護理。10.飲食護理，出血期間禁食水，出血停止24小時后遵醫(yī)囑進流質(zhì)飲食。11.嚴密觀察病情，做好搶救記錄。六、肝性腦病1.嚴密觀察病情，及時判斷患者是否發(fā)生肝性腦病及分期。2.加床檔，清理患者身旁可能導(dǎo)致自傷或傷人的一切物品。3.報告醫(yī)生，通知家屬。4.躁動不安者給予約束上肢或四肢，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。5.遵醫(yī)囑給予靜脈輸液應(yīng)用抗肝性腦病藥物。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用酸性液灌腸。7.嚴密觀察生命體征。8.做好基礎(chǔ)護理，呼吸道、口腔、會陰、肛周和受壓部位皮膚護理，床旁備吸引裝置，注意防止靜脈輸液外滲，防止約束肢體受傷。9.昏迷期間暫禁食，病情穩(wěn)定后給予低蛋白流質(zhì)飲食。10.做好搶救記錄。七、腦疝：1.發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀時，立即通知醫(yī)生。腦疝患者常見先兆癥狀有：劇烈頭疼、頻繁嘔吐、躁動不安、血壓上升、一側(cè)瞳孔散大、脈搏慢而有力，伴有不同程度的意識障礙，健側(cè)肢體活動障礙等。2.迅速開放靜脈通路，遵醫(yī)囑立即快速靜滴20%甘露醇125或250毫升，嚴重者同時靜推呋塞米20-40毫克，以脫水利尿，遵醫(yī)囑適當給予地塞米松5-10毫克靜滴。9.如有急性喉頭水腫窒息，配合行氣管切開。出