評判性思維和臨床護(hù)理決策

評判性思維和臨床護(hù)理決策第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四掌握概念：評判性思維、臨床護(hù)理決策.熟悉思維的特征和品質(zhì)，評判性思維的組成、特點(diǎn)、層次;發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略.了解思維和科學(xué)思維的概念、科學(xué)思維的方法和形式;評判性思維的組成、標(biāo)準(zhǔn).了解臨床護(hù)理決策的類型、步驟、影響因素;循證護(hù)理的定義及步驟.教學(xué)目標(biāo)第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)評判性思維第二節(jié)臨床護(hù)理決策第三節(jié)循證護(hù)理第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四評判性思維是解決問題的金鑰匙.護(hù)士具有責(zé)任心，具有團(tuán)隊(duì)合作精神及能獨(dú)立處理各種問題的能力.護(hù)士經(jīng)常深入思考復(fù)雜的臨床護(hù)理問題.為什么護(hù)士要學(xué)習(xí)評判性思維？第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

評判性思維的練習(xí)

如果你是護(hù)士小劉，你應(yīng)如何思考和判斷這樣的情況？病例：清晨3點(diǎn)鐘，護(hù)士小劉看見一病房5床的床頭燈亮了，她走進(jìn)了病房，問到：陳女士，我看見你的床頭燈亮了，你有什么事情嗎？陳女士說“我很好，沒事，謝謝”，但是護(hù)士小劉看到房間的地板上有三張濕了的紙巾，床單也有點(diǎn)濕，陳女士的眼睛是紅的。第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

評判性思維的練習(xí)

如果你是護(hù)士小張，你應(yīng)如何思考和判斷這樣的情況？病例：病人，女，27歲，患雙側(cè)卵巢腫瘤術(shù)后1天，實(shí)習(xí)護(hù)士小張為其輸液時(shí)，病人拒絕給藥，當(dāng)時(shí)病人兩眼很紅，不愿說話。小張拒絕后，很生氣取回藥液，并告訴老師說該病人很麻煩，一點(diǎn)也不配合。第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四思維(Thinking)是人腦對客觀事物的間接的、概括的反映，借助語言實(shí)現(xiàn)，來揭示事物本質(zhì)特征及內(nèi)部規(guī)律的理性認(rèn)識活動(dòng).認(rèn)知過程的高級階段科學(xué)思維思維的特征概括性間接性邏輯性物質(zhì)屬性思維的品質(zhì)深刻性—去粗取精去偽存真由此及彼

由表及里靈活性—舉一反三應(yīng)用自如獨(dú)創(chuàng)性—?jiǎng)?chuàng)造發(fā)明革新發(fā)現(xiàn)評判性—調(diào)整校正敏捷性—積極周密第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四科學(xué)思維(Scientificthinking)

是人類智力系統(tǒng)的核心是人類對以往認(rèn)識的過程和規(guī)律的總結(jié)是對認(rèn)識經(jīng)驗(yàn)程序化和規(guī)范化的具體體現(xiàn)方法：觀察、歸納與演繹、分析和綜合形式：邏輯思維、非邏輯思維、創(chuàng)造性思維、數(shù)理思維、評判性思維第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

評判性思維CriticalThinking個(gè)體在復(fù)雜的情景中，能靈活運(yùn)用已有知識和經(jīng)驗(yàn)，對問題的解決進(jìn)行選擇和合理判斷，能夠正確進(jìn)行取舍。Sittingontopofyourshouldersisoneofthefinestcomputersontheearth.But,likeanyothermuscleinyourbody,itneedstobeexercisedtoworkitsbest.ThatexerciseiscalledTHINKING.第一節(jié)評判性思維第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)評判性思維一、評判性思維概述（一）概念評判性思維是指個(gè)體在復(fù)雜情境中，能靈活地應(yīng)用已有的知識和經(jīng)驗(yàn)對問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，做出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時(shí)候，能夠正確進(jìn)行取舍的高級思維方法。從護(hù)理角度來看，評判性思維是對臨床復(fù)雜護(hù)理問題所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程。10第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四（二）評判性思維的意義1.提高護(hù)理工作的質(zhì)量2.促進(jìn)護(hù)士整體素質(zhì)的提高3.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四1997年,美國護(hù)理聯(lián)盟要求“護(hù)理課程設(shè)置要注重評判性思維和獨(dú)立決策能力的發(fā)展”.美國護(hù)理聯(lián)盟教育評估委員會(huì)提出要把評判性思維能力評估作為評價(jià)護(hù)理教育質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一.第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四智力因素—醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識人文知識護(hù)理學(xué)知識認(rèn)知技能因素—解釋分析評估推論說明自我調(diào)節(jié)情感態(tài)度因素—自信公正執(zhí)著謹(jǐn)慎獨(dú)立創(chuàng)造性

二、評判性思維的組成思維過程中涉及的專業(yè)知識.有助于做出符合情境的判斷.使用技能的心理準(zhǔn)備、意愿和傾向.第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四主動(dòng)思考的過程質(zhì)疑、反思的過程審思開放的過程評判性思維特點(diǎn)Questions:WhatdoIreallyknowaboutthisnursingcaresituation?HowdoIknowit?What

optionsareavailabletome?第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評判性思維層次

基礎(chǔ)層次

復(fù)雜層次

盡職層次相信專家走出權(quán)威,獨(dú)立分析樹立專業(yè)信念，維護(hù)服務(wù)對象為基礎(chǔ)，以專業(yè)要求原則執(zhí)行方案第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四基礎(chǔ)層次：教科書15~20cm.復(fù)雜層次：文獻(xiàn)25~30cm、20~35cm效果更好.盡職層次：探討淺插管保留灌腸對慢性結(jié)腸炎并存痔患者的療效。淺插管保留灌腸法可減輕肛管對患者痔及直腸黏膜的刺激,增加患者治療舒適度且不影響療效.保留灌腸插管深度張護(hù)士剛從護(hù)理學(xué)院畢業(yè)參加工作,工作中努力、勤奮,確信臨床護(hù)理專家對每個(gè)問題都有正確答案,在對病人進(jìn)行護(hù)理時(shí),嚴(yán)格參照操作規(guī)范手冊,遵循操作步驟,張護(hù)士對自己的工作非常滿意,但是病人卻認(rèn)為張護(hù)士不能很好滿足自己的健康需求.

你認(rèn)為張護(hù)士的評判性思維可能處于哪個(gè)層次,為什么？第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四智力標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)倫理標(biāo)準(zhǔn)：自主、公正、誠實(shí)、保密、負(fù)責(zé)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)正確識別:臨床現(xiàn)象、藥物治療過程、健康教育效果專業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)國家政策、護(hù)理目標(biāo)、指南及專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)評判性思維的標(biāo)準(zhǔn)第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理教育臨床護(hù)理實(shí)踐護(hù)理管理護(hù)理科研評判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四決策(Decision-making)

是指人們?yōu)榱诉_(dá)到一定的目標(biāo)而選定行動(dòng)方案并付諸實(shí)施的過程.決策方法：科學(xué)決策、經(jīng)驗(yàn)決策科學(xué)決策—基于科學(xué)合理的技術(shù)方法經(jīng)驗(yàn)決策—基于經(jīng)驗(yàn)、慣性思維第三節(jié)臨床護(hù)理決策第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四（一）概念護(hù)士在臨床實(shí)踐過程中，對面臨的現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干個(gè)可供選擇的方案中做出決斷并付諸實(shí)施的過程。是由護(hù)士做出關(guān)于服務(wù)對象護(hù)理專業(yè)決策的復(fù)雜過程。

特點(diǎn)備選答案多樣針對個(gè)體與群體服務(wù)對象通過選擇消除不確定因素

一、臨床護(hù)理決策概述第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四臨床護(hù)理決策評判性思維基礎(chǔ)目的臨床護(hù)理決策第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四1.確定型結(jié)局確定，抉擇得與失2.風(fēng)險(xiǎn)型結(jié)局不能確定，概率風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)3.不確定型結(jié)局不能確定，事件概率也不能肯定（二）臨床護(hù)理決策的類型第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四（三）臨床護(hù)理決策的模式

服務(wù)對象決策模式護(hù)士決策模式共同決策模式第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四評價(jià)和反饋明確問題陳述目標(biāo)選擇方案實(shí)施方案二、臨床護(hù)理決策的步驟確定備選方案評估備選方案選擇行動(dòng)方案第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床護(hù)理決策的影響因素個(gè)體因素環(huán)境因素情境因素價(jià)值觀知識、經(jīng)驗(yàn)個(gè)性特征物理環(huán)境社會(huì)環(huán)境與護(hù)士本身有關(guān)的因素與決策本身有關(guān)的因素決策時(shí)間的限制第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四四、發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略（一）發(fā)展評判性思維能力（二）加強(qiáng)護(hù)理程序的應(yīng)用（三）提高循證護(hù)理能力（四）注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四條件創(chuàng)造評判性思維氛圍提高護(hù)理教師評判性思維能力培養(yǎng)評判性思維的情感態(tài)度增加評價(jià)性思維的相關(guān)課程發(fā)展護(hù)理評判性思維能力的條件第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)踐反思法蘇格拉底法以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)歸納性思維教育模式教學(xué)法(Taba教學(xué)法)發(fā)展評判性思維和臨床決策能力的方法第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)踐反思法

臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)期間培養(yǎng)護(hù)生評判性思維的方法.

是一種學(xué)習(xí)者在護(hù)理臨床實(shí)踐之后，對自己的實(shí)踐過程進(jìn)行反思，并加以記錄的方法.

具體使用時(shí)可選擇有代表性的病例，要求學(xué)習(xí)者在實(shí)習(xí)或見習(xí)后將自己印象最深的護(hù)理活動(dòng)、感受或體會(huì)以及思維過程記錄下來.第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四在實(shí)驗(yàn)課中帶領(lǐng)學(xué)生去福利院，根據(jù)他們已準(zhǔn)備的方案，對老年人進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)案收集，參與老年人的護(hù)理和對老年人的健康教育.實(shí)驗(yàn)后反思完成老年個(gè)案病史收集，對老年人交談和健康教育后，2組同學(xué)回校，以小組為單位在班里介紹實(shí)驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)后反思、獲得的成功之處及今后要改進(jìn)的地方.第1組同學(xué)的對象是糖尿病伴老年性耳聾患者，男性，她由于事先知道老年人是有耳聾的，故在詢問老人的資料和進(jìn)行健康教育時(shí)準(zhǔn)備比較充分，使用筆、圖片，溝通良好，但是這位糖尿病老人食欲不佳，與以前的知識有點(diǎn)矛盾，故這次健康教育比較失敗，不知如何進(jìn)行飲食指導(dǎo).通過回校查閱資料，真正知道了老年糖尿病的特殊性，也知道了下次該如何護(hù)理.

第2組同學(xué)的對象是老年性高血壓伴白內(nèi)障，與老人在進(jìn)行健康資料收集都沒問題，但老人視力不好，味覺、嗅覺都有明顯下降；她不喜歡運(yùn)動(dòng)，怕外出，怕跌倒，而高血壓是要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，故我們沒有準(zhǔn)備比較有效的方法說服老人，開展運(yùn)動(dòng)。第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四蘇格拉底詢問法自始至終是以師生問答的形式進(jìn)行的，所以又叫“問答法”.

在教學(xué)生獲得某種概念時(shí),不將概念直接告訴學(xué)生,而是先提出問題,讓學(xué)生回答,如果學(xué)生回答錯(cuò)了,他也不直接糾正，而是提出另外的問題引導(dǎo)學(xué)生思考，從而一步一步得出正確的結(jié)論.第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四PBL教學(xué)法(Problem-basedLearning)

PBL教學(xué)法是“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)法，是近年來國際上受到廣泛重視的一種教學(xué)模式.PBL教學(xué)法是指在臨床前期課或臨床課中以病人為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué).第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:

20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)問世了，新的護(hù)理模式-循證護(hù)理形成了。第三節(jié)循證護(hù)理第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四一、循證護(hù)理概述（一）循證護(hù)理(Evidence-basedNursing,EBN):在護(hù)理計(jì)劃過程中，慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮個(gè)人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人護(hù)理措施的護(hù)理模式。第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四（二）循證護(hù)理的基本要素1.最佳最新的護(hù)理研究證據(jù)2.護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能3.病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四二、循證護(hù)理的實(shí)施程序明確需要解決的問題收集信息并列出證據(jù)證據(jù)的綜合分析與評價(jià)形成最佳實(shí)踐方案使用最有效的證據(jù)效果分析與實(shí)踐更新第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四循證護(hù)理程序（一）第一階段循證問題（提出問題）：包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對護(hù)理行為模式的疑問。例如，靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好，對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四二、循證護(hù)理程序（二）第二階段收集證據(jù)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)（循證支持）：自己查閱印刷雜志和參考書，全世界每年600萬篇醫(yī)學(xué)論文發(fā)表，400多種護(hù)理雜志發(fā)表。醫(yī)學(xué)檢索工具目前比較常用的權(quán)威性的檢索工具有：《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》簡稱CBM；《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》；《美國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)索引》；Pubmed網(wǎng)上免費(fèi)檢索等。如利用CBM查找“洗手”關(guān)鍵詞就有468篇。第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四二、循證護(hù)理程序

（三）第三階如何評估這些證據(jù)？（1）縮小評估范圍（如以洗手為例）用瀏覽檢索，可查到400多篇題錄，然后大致分類如洗手與院內(nèi)感染有關(guān)；與微生物檢測有關(guān)；與手消毒劑有關(guān)；有論述洗手技術(shù)方面的。（2）篩選出密切相關(guān)題錄：如洗手技術(shù)（3）選擇原文，評判性閱讀任何一種循證也不可能把國內(nèi)外所有的文獻(xiàn)查全，而是先通過檢索，了解國內(nèi)外該問題的研究概況，然后從中找出最新、最可靠、最適合自己的文獻(xiàn)去閱讀全文。第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四二、循證護(hù)理程序（四）第四階段試用證據(jù)（循證觀察）（1）設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的應(yīng)用評估、病人或工作人員問卷調(diào)查等。第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四二、循證護(hù)理程序第四階段試用證據(jù)（循證觀察）（2）怎樣實(shí)施證據(jù)：應(yīng)用證據(jù)并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工作。例如：（1）你怎么掌握同事們對洗手技術(shù)的認(rèn)知現(xiàn)狀；（2）你如何向領(lǐng)導(dǎo)建議和推行七步洗手法；（3）同事們對七步洗手法持什么態(tài)度，怎樣才能堅(jiān)持使用此法，無論工作多么繁忙都不走形式？（4）如何評價(jià)其實(shí)施情況等。以上四個(gè)方面都可以成為研究課題。第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四二、循證護(hù)理程序（五）第五階段評價(jià)效果（應(yīng)用實(shí)證）怎樣應(yīng)用實(shí)證：在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，實(shí)施護(hù)理干預(yù)并進(jìn)行評判性分析。如“是否是最佳的護(hù)理行為方式？它基于什么證據(jù)”。這一階段，護(hù)理人員有責(zé)任要將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。

實(shí)證應(yīng)用舉例第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四三、循證護(hù)理證據(jù)來源與分級（一）證據(jù)的來源主要包括：系統(tǒng)評價(jià)、實(shí)踐指南、概述性循證資源。系統(tǒng)評價(jià)：是針對某一具體臨床護(hù)理問題，系統(tǒng)全面的檢索文獻(xiàn)、按照科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的研究，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和綜合分析，得出可靠結(jié)論，用于指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。實(shí)踐指南：是以系統(tǒng)評價(jià)為依據(jù)，經(jīng)專家討論后由專業(yè)學(xué)會(huì)制定，具有權(quán)威和實(shí)踐指導(dǎo)意義。概述性循證資源：是由專家評估撰寫而成，包括問題性質(zhì)、證據(jù)來源、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估結(jié)果。第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四（二）證據(jù)的分級1級：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT的系統(tǒng)評價(jià)。2級：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上適當(dāng)樣本量、設(shè)計(jì)合理的RCT。3級：證據(jù)來自于非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)。4級：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非實(shí)驗(yàn)性研究。5級：專家意見。第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

四、循證護(hù)理舉例“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”實(shí)例：為進(jìn)一步闡述“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的過程和臨床意義，特介紹以下兩項(xiàng)實(shí)例，分別代表了實(shí)施“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”過程中定量研究和定性研究的作用。第46頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四循證護(hù)理實(shí)踐——留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間

對留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周1次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來痛苦，同時(shí)增加尿道感染的可能性.

臨床護(hù)理問題：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？第47頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)