腦卒中肺部感染與肺部水腫

腦卒中肺部感染與肺部水腫第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中肺部感染的原因中老年人本身機體抵抗力、免疫力差，一旦發(fā)生腦卒中，易發(fā)生多臟器功能衰竭，從而并發(fā)肺部感染第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中肺部感染的原因嘔吐物誤吸入呼吸道，大量的異物造成氣道阻塞，酸性嘔吐物可引起廣泛的支氣管痙攣和嚴重的化學性肺炎第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中肺部感染的原因呼吸道分泌物潴留，其中意識障礙或延髓性麻痹者，咳嗽反射減弱，不能翻身做自體引流，不能主動排痰，細支氣管阻塞可引起肺不張，有利于細菌感染第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中肺部感染的原因張口呼吸、氣管插管、氣管切開機械通氣等改變正常的內(nèi)環(huán)境，破壞了氣道的過濾、黏附和濕化纖毛運動的防御能力，有利于細菌感染，機械通氣時，病原菌可在氣管導管內(nèi)繁殖，形成生物膜，隨正壓通氣進入肺部，引起機械通氣相關(guān)性肺炎第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中肺部感染的原因吸痰時病原菌進入第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四會厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導致肺炎

誤吸穿透梨狀窩滯留會厭谷滯留第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四右肺透亮度增高，其內(nèi)未見肺紋理，肺壓縮30%，雙肺見大片狀密度增高影，雙肺門影顯示不清，右側(cè)肋膈角及左膈面模糊。

診斷：1.右側(cè)氣胸（肺壓縮約30%）2.雙肺大片狀密度增高影，考慮肺水腫。3.左側(cè)少量胸腔積液可能。2008.11.12第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中肺部感染的原因中樞神經(jīng)受損，顱內(nèi)壓升高，丘腦功能受損可引起神經(jīng)源性肺水腫與呼吸衰竭，導致全身缺氧，而缺氧又可加重腦水腫及中樞神經(jīng)的損害。其惡性循環(huán)的形成是腦血管病早期并發(fā)感染的重要因素第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中肺部感染的原因環(huán)境污染：腦梗死患者多且重，治療環(huán)境中醫(yī)療設(shè)備多，治療操作多，各科會診人員流動多，空間相對狹小，故環(huán)境污染相對嚴重；患者口腔中革蘭陰性桿菌的移植率較高，且隨治療強度的增大而升高（可達80%左右），發(fā)生肺部感染的機會增加第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中肺部感染的原因此外，應(yīng)用H2受體拮抗劑及制酸劑，可降低胃酸濃度，而當胃酸pH>4時，胃內(nèi)細菌尤其是革蘭陰性桿菌迅速大量繁殖，可反流到口咽部被吸人氣管引起感染第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中肺部感染的原因其他因素：高齡及肥胖者肺順應(yīng)性降低，膈肌運動減退，通氣功能下降；吸煙可抑制氣道纖毛運動，并使肺表面活性物質(zhì)的活性降低，增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四肺部感染的臨床特點老年腦梗死并發(fā)肺部感染大多數(shù)臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病早，發(fā)病3小時就可并發(fā)墜積性肺炎；由于患者昏迷或言語障礙，使其癥狀易被掩蓋，易漏診；部分患者缺乏呼吸道表現(xiàn)，而以全身癥狀掩蓋了肺部感染的表現(xiàn)，易誤診；由于患者昏迷，或因病情重不能配合等原因，細菌學檢查常較困難，給早期診斷帶來一定困難。第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四以幾點有助于早期診斷(1)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀。(2)雙肺聞及干濕噦音，呼吸音減弱和（或）不同程度的肺實變征。(3)體溫升高≥37.5℃，伴有白細胞計數(shù)≥lOx109/L。雖然嚴重的腦出血與腦梗死后白細胞也會增高，并且增高的程度與患者預(yù)后差有關(guān)，但合并肺部感染者白細胞增高比未合并肺部感染者增高更明顯。(4)X線胸片呈炎性改變。(5)痰培養(yǎng)有致病菌生長。第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四肺部感染的防治一般處理：頭高位，病房空氣清新，保持溫度22℃，濕度66%，保持呼吸道通暢，其中護理工作尤為重要，做好口腔護理；按時給患者翻身叩背，協(xié)助排痰，對有意識障礙者應(yīng)給予鼻飼，防止誤吸，發(fā)生嘔吐者應(yīng)取側(cè)臥位，及時清除口腔和胃內(nèi)容物及呼吸道分泌物，對臥床患者及時翻身，按摩受壓部位，在骨突處墊海綿墊或氣圈，及時更換內(nèi)衣，保持皮膚清潔第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四肺部感染的防治加強護理：減少口咽部細菌的吸人，及時吸出口咽部分泌物，清潔口腔時應(yīng)根據(jù)口腔pH選擇清洗液（生理鹽水、過氧化氫、2%碳酸氫鈉、200硼酸等）；鼻飼時抬高頭部30?！?5。，腸鳴音消失時應(yīng)暫停喂食，防止胃內(nèi)容物反流吸人氣管，適量應(yīng)用胃腸動力藥物；行氣管切開者外套管固定牢靠，內(nèi)套管保持清潔，每6小時清潔消毒1次，氣管套管口用2層無菌紗布覆蓋，以保持氣管內(nèi)濕潤，定時翻身拍背，每次吸痰前先濕化氣管，以防止分泌物干結(jié)；定時氣管內(nèi)滴藥，每次3—5ml；每日飲水3000ml以上。第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四肺部感染的防治對意識障礙時間較長、有吞咽困難者，應(yīng)及早氣管切開。為保持氣道濕化，有利于膿痰液化和抑制細菌生長，根據(jù)不同的情況配備不同的氣道內(nèi)給藥，對嚴重的肺部感染可采用氣道灌洗第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四肺部感染的防治對呼吸衰竭的患者，呼吸功能不全者應(yīng)用呼吸機輔助呼吸或控制呼吸第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四肺部感染的防治合理使用抗生素。根據(jù)病原學選用對細菌敏感的抗生素，如無病原學資料，可經(jīng)驗性給藥選擇廣譜強力抗生素，如二、三代頭孢菌素。體溫維持在正常范圍5天左右，血象正常，肺部感染癥狀消失可考慮停藥第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四肺部感染的防治提高機體免疫力：患者長期臥床，胃腸功能減退，食欲差，應(yīng)加強飲食護理，必要時遵醫(yī)囑靜脈補充脂肪乳、氨基酸、血漿等第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四肺部感染的防治加強重癥病房管理：地面用消毒液噴灑后清掃，床鋪采用濕式整理；病室每日用紫外線消毒2次，定時通風。第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)源性肺水腫(NPE)目前多數(shù)學者認為，NPE的發(fā)生是血流動力學紊亂和肺血管通透性增加的綜合作用所致。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、顱內(nèi)壓劇升高，導致交感神經(jīng)過度興奮，全身短暫而劇烈的體循環(huán)血管收縮，大量靜脈血回流引起肺循環(huán)嚴重高壓，不僅可以引起壓力性肺水腫，也可直接損傷肺毛細血管內(nèi)皮連接，導致血漿蛋白外滲，并且這一現(xiàn)象在肺循環(huán)壓力回降后仍繼續(xù)存在，從而引起滲透性肺水腫。第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四右肺透亮度增高，其內(nèi)未見肺紋理，肺壓縮30%，雙肺見大片狀密度增高影，雙肺門影顯示不清，右側(cè)肋膈角及左膈面模糊。

診斷：1.右側(cè)氣胸（肺壓縮約30%）2.雙肺大片狀密度增高影，考慮肺水腫。3.左側(cè)少量胸腔積液可能。2008.11.12第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)源性肺水腫(NPE)另外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷時嘔吐誤吸pH<2.5的酸性胃液，可使肺組織發(fā)生急性損傷。第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)源性肺水腫(NPE)還有損傷與自由基學說：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重損傷后，可促使自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強，這可能是造成繼發(fā)性腦損害的重要因素，從而加重腦水腫與肺水腫。第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四臨床實踐中NPE的實際檢出率較低，可能與下列因素有關(guān)①部分病例發(fā)病急，進展快，短時間內(nèi)死亡或自行緩解。②臨床診斷多以出現(xiàn)泡沫樣血性痰為依據(jù)，而部分患者肺水腫程度不重，無泡沫血性痰表現(xiàn)。③這類患者往往處于昏迷狀態(tài)，缺乏有關(guān)呼吸困難病史，部分患者肺水腫程度不重與被中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀掩蓋有關(guān)。因此在重癥患者中，應(yīng)警惕NPE的發(fā)生，如原無心、肺、腎疾病而突發(fā)呼吸困難、呼吸頻率>30次／分和明顯齡＼w癥、雙肺聞及濕性噦音并伴意識障礙（GCS<8分），需考慮NPE的診斷。NPE的治療原則：NPE一旦確診，應(yīng)立即救治。第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四NPE的治療原則

NPE一旦確診，應(yīng)立即救治第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四病因治療減輕腦損害，在保證適當?shù)哪X血液循環(huán)基礎(chǔ)上迅速降低顱內(nèi)壓，脫水劑劑可加大劑量，必要時可行開顱減壓術(shù)，腦室引流術(shù)第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四改善肺通氣及氧療：即刻清理呼吸道分泌物，必要時氣管插管或氣管切開，用人工呼吸機給氧。輕度肺水腫者，可鼻導管吸氧，流量5～6L/min；嚴重者面罩高濃度氧療，避免用正壓人工呼吸器。第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四大劑量腎上腺皮質(zhì)激素早期應(yīng)用可增強機體對缺氧的耐受性，降低毛細血管通透性，輔助治療腦水腫和肺水腫第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四調(diào)整大小循環(huán)狀態(tài)：適當應(yīng)用強心劑靜脈注射，以增心肌收縮力，同時可應(yīng)用硝普鈉、酚妥拉明等血管擴張劑，以改善微循環(huán)，降低肺循環(huán)負荷第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四積極預(yù)防和治療并發(fā)癥：包括肺部感染、中樞性高熱、循環(huán)衰竭、應(yīng)激性潰瘍、水、電解質(zhì)失衡等。第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四護理是搶救成功與否的關(guān)鍵患者床頭應(yīng)抬高30。，有助于腦靜脈引流和促進腦脊液循環(huán)，同時還可增加功能殘氣量而改善氧合作用。定期緩