《慢心功能不全》

第二十四章治療慢性心功能不全藥充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一種超負荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲乏，外周水腫或肺水腫等。整理ppt

舉例患者，女，68歲，12年前，發(fā)作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再發(fā)“急性正后壁心肌梗死”，冠脈造影示“三支病變”。8年來，勞力性呼吸困難。2個月來，呼吸困難加重，夜間不能平臥。查體：雙肺聞及水泡音，叩診心界擴大，肝肋下觸及，雙下肢水腫。整理ppt左心

癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)整理ppt臨床表現(xiàn)右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征整理ppt二、常用抗CHF藥物強心苷類：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黃毒苷非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)2.R-A-A系統(tǒng)抑制藥：①ACE抑制藥：卡托普利②AT1受體阻斷藥：氯沙坦③醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯整理ppt3.?受體阻斷藥：美托洛爾4.其他①血管擴張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等②鈣拮抗藥：氨氯地平③利尿藥：氫氯噻嗪整理ppt1.定義：是具有強心作用，選擇性作用于心肌，加強心肌收縮力的苷類化合物。第一節(jié)強心苷類（CG）2.來源：①從植物中提取，如洋地黃毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；②動物整理ppt分類慢效中效短效藥物

洋地黃毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白結(jié)合率%

9725少肝腸循環(huán)%

267少消除方式

肝代謝腎排泄腎排泄

t1/2

5-7d33-36h21h常用強心苷體內(nèi)過程比較整理ppt1.正性肌力作用----加強心肌收縮力特點：①增加心肌能源與供氧；----收縮敏捷有力；舒張期延長；②降低衰竭心臟的心肌耗氧量；③增加衰竭心臟的心排出量。[藥理作用]整理ppt2.減慢心率（負性頻率作用）—間接心輸出量↑→敏化竇弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經(jīng)→心率↓；3.負性傳導作用（減慢房室結(jié)傳導）

4.其它作用：利尿、擴血管整理ppt強心苷強心作用與抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度增加有關。抑制Na+-K+-ATP酶，胞內(nèi)Na+↑，促進Na+-Ca2+交換機制，使Ca2+內(nèi)流↑，導致胞內(nèi)Ca2+濃度增加及肌漿網(wǎng)攝Ca2+增多而產(chǎn)生強心作用。[強心作用機制]強心苷為什么能使心肌胞內(nèi)Ca2+增加呢?整理ppt中毒量則增強交感神經(jīng)活性，同時重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞內(nèi)Na+、Ca2+大量增加，K+減少而致各種心律失常。禁鈣補鉀！強心苷致高血鈣，低血鉀！整理ppt1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：[臨床應用]2.某些心律失常：（1）心房顫動：350-600次/分，不規(guī)則。（2）心房撲動：250-300次/分，規(guī)則（3）陣發(fā)性室上性心動過速(1)對心房顫動、高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病等所引起CHF療效較好。(2)對繼發(fā)于嚴重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF療效較差。治療宜根除病因為主。易出現(xiàn)中毒。(3)對機械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴重二尖瓣狹窄等，無效。整理ppt[不良反應及防治]

安全范圍小。1.中毒癥狀（1）心臟毒性（各型心律失常）：是CG中毒最嚴重的反應。①快速型心律失常如室性早搏；②房室傳導阻滯；③竇性心動過緩等。（2）胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉—是CG早期中毒表現(xiàn)。（3）CNS反應：頭痛、失眠、乏力、眩暈。

視覺障礙：黃色、綠色視、視物模糊—是CG中毒的重要標志。整理ppt2.預防：（1）避免誘發(fā)中毒因素；用藥期間，應禁鈣補鉀；（2）觀察中毒先兆和心電圖變化；（3）監(jiān)測血藥濃度，劑量個體化。整理ppt3.治療：

（1）一旦中毒立即停用強心苷及排鉀利尿藥；

（2）快速型心律失常，除補鉀外，并可選用苯妥英鈉、利多卡因治療；

(3)緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素治療。(4)極嚴重者地高辛抗體Fab片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。整理ppt[用法]1.全效量法（洋地黃化量）：指在短時間內(nèi)給病人足夠的藥量，以達到有效血藥濃度。然后逐日補充體內(nèi)消除的藥量，也就是維持量。（1）速給法：24h內(nèi)達到全效量，適用于病情危急，2W內(nèi)沒用過CG者。（2）緩給法：3-4d達到全效量，適用于輕癥，2W內(nèi)用過CG者。2．每日維持量法：地高辛逐日恒量給藥法:根據(jù)t1/2(36h)

給藥，經(jīng)6~7天可獲治療效果。整理ppt[藥物相互作用]1.奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。（置換組織中的地高辛）2.苯妥英鈉則可降低。3.擬Adr藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強心苷毒性。4.與β受體阻滯藥和利舍平合用，可導致房室傳導阻滯。整理ppt2.R-A-A系統(tǒng)抑制藥：①ACE抑制藥：卡托普利②AT1受體阻斷藥：氯沙坦③