腦卒中的臨床護(hù)理

腦卒中的臨床護(hù)理第1頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦卒中的護(hù)理對(duì)患者疾病的恢復(fù)非常重要，護(hù)士應(yīng)從各個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行精心的護(hù)理，以保證患者不僅能得到及時(shí)的搶救，而且能減少并發(fā)癥的發(fā)生，最終達(dá)到最大限度地恢復(fù)其受損的神經(jīng)功能和降低殘疾的發(fā)生率率，提高其生命和生活質(zhì)量的目的。提倡醫(yī)護(hù)家屬多方面的積極合作，醫(yī)生不僅要懂基本護(hù)理，還要參與護(hù)理，特別注意一些細(xì)微的護(hù)理細(xì)節(jié)，了解第一手資料，這些有時(shí)對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要。第2頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四環(huán)境要求環(huán)境是影響機(jī)體生命活動(dòng)的外界情況和條件的總和，對(duì)于患者的身心健康、治療效果甚為重要。因此在治療和護(hù)理腦卒中患者時(shí)，要?jiǎng)?chuàng)造良好的環(huán)境。病區(qū)應(yīng)安靜避免噪音，毫室溫．以18～20度，濕度以60%為宜，同時(shí)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)換氣，每次30分鐘左右，保持室內(nèi)空氣清新但冬季通風(fēng)要注意保暖。第3頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四患者住院后由于環(huán)境的改變，疾病造成的身體損害，以及擔(dān)心疾病的預(yù)后等，易導(dǎo)致病情不穩(wěn)；腦卒中患者易激動(dòng)，親朋過(guò)多地探視不利于患者的休養(yǎng)，更易加重病情變化。應(yīng)將患者安置在安靜且便于觀察的監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，由護(hù)工代替陪伴家屬，病情危重者可留一位或兩位陪伴，使用小劑量鎮(zhèn)靜劑，做好患者的心理護(hù)理，取得患者及親屬的積極配合，安全度過(guò)急性期。第4頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四觀察病情嚴(yán)密觀察病情是護(hù)理腦卒中患者的先決條件，通過(guò)患者生命體征的改變，如瞳孔、意識(shí)．的變化，可了解疾病的發(fā)展?fàn)顩r，并及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生作好處理。第5頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四神志清楚的患者應(yīng)鼓勵(lì)患者每小時(shí)深呼吸及咳嗽五次，及時(shí)清除口腔分泌物，咳嗽時(shí)盡量將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，以防咳痰困難發(fā)生窒息。部分腦卒中患者咳嗽、吞咽反射減弱或消失，排痰功能障礙，加上喉肌松弛，舌根后墜，大量分泌物不能排出體外，嘔吐物及痰液易吸人呼吸道引起窒息及吸人性肺炎。有義齒先取下，痰液多而黏稠者，可行霧化吸人，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)。第6頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四神志不清的患者一般采取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，稍向后仰，使氣道通暢，頸動(dòng)脈不受壓迫?；杳曰颊叱Ｒ蚣∪馑沙诙囿w后墜，堵塞氣道，應(yīng)以舌鉗將舌牽出，保證氣道通暢。每2～3小時(shí)翻身，由下向上叩擊背部，促進(jìn)附著在氣管、支氣管、肺內(nèi)的分泌物松動(dòng)，以利排出。如呼吸道分泌物不易咳出，應(yīng)及時(shí)使用吸痰器抽吸痰液，插入吸痰管時(shí)不可有負(fù)壓，以免損傷呼吸道黏膜。吸痰手法應(yīng)自深部左右旋轉(zhuǎn)、向上提出，吸痰動(dòng)作要輕柔。每次吸痰時(shí)間少于15秒，停2-3分鐘后再重復(fù)吸，壓力不能超過(guò)20kPa。如痰液黏稠不易吸出，可在氧濕化瓶?jī)?nèi)盛30—40℃左右的溫水，濕化吸人的氧氣；或用稀釋痰液的藥物，如o—糜蛋白酶Smg加人生理鹽水lOOml中，從鼻腔滴人數(shù)滴后，用吸引器吸出。吸痰過(guò)程中，應(yīng)觀察患者病情變化。吸痰前視病情加大吸氧濃度，防止患者缺氧；吸痰后給予高濃度吸氧，預(yù)防肺不張。若經(jīng)上述措施處理后，呼吸仍不通暢，則應(yīng)考慮行氣管插管或氣管切開(kāi)，用機(jī)械輔助呼吸器來(lái)維持通氣功能。第7頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、基礎(chǔ)護(hù)理（一）保持安靜、絕對(duì)臥床休息腦卒中患者根據(jù)血壓的具體情況保持頭部在一個(gè)適宜的位置和高度，如血壓偏高，頭部應(yīng)稍高于腳，盡可能保持頭抬高15。，這樣可使腦血流量減少，有利于降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生窒息和吸人性肺炎。同時(shí)切忌搬動(dòng)和刺激患者，以降低腦代謝，減少腦耗氧量。必須搬動(dòng)時(shí)注意避免頭部振動(dòng)和劇烈扭轉(zhuǎn)，躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔第8頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四。（二）皮膚護(hù)理1．床上擦浴清潔不但給人以愉快舒適的感覺(jué)，而且是維護(hù)健康的主要方法之一?；颊吲P床，皮膚新陳代謝的產(chǎn)物及汗液，與外界的塵埃結(jié)合，黏附在皮膚表面，如不及時(shí)清洗，易引起皮膚發(fā)炎，必須每日作床上擦浴，保持皮膚清潔、干燥，預(yù)防細(xì)菌侵入，起到保護(hù)機(jī)體的天然屏障功能。備齊用物，用護(hù)理車推至患者床頭，關(guān)閉門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫。先清潔面部、頸部至耳后，再清潔胸腹部至恥骨聯(lián)合（注意擦洗腋窩及腹股溝等皮膚皺褶處）、兩上肢先遠(yuǎn)側(cè)后近側(cè)，洗雙手后換水；一名護(hù)士將患者側(cè)臥位，擦洗頸后、背部、臀部及雙下肢，換水沖洗會(huì)陰部。擦洗完畢用5007c紅花酒精按摩骨突隆起部位。清理床單，必要時(shí)更換。擦洗過(guò)程中，注意觀察皮膚有無(wú)異常，隨時(shí)了解患者的感覺(jué)，患者不習(xí)慣別人替他們沐浴時(shí)，護(hù)士在操作前應(yīng)耐心解釋，消除患者不安心理，積極與護(hù)士配合。先進(jìn)的懸吊式搬動(dòng)患者的設(shè)備最利于癱瘓患者的洗浴等活動(dòng)。洗浴中注意觀察病情，如有患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，面色蒼白等，應(yīng)立即停止擦洗，給予對(duì)癥處理。第9頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2．壓瘡的預(yù)防(l)壓瘡發(fā)生的原因及部位：正常人的毛細(xì)血管壓在2.1—4.3kPa之間，靜脈淤血，壓力超過(guò)此限，可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流，引起組織缺血缺氧。缺氧的組織雖然進(jìn)行新陳代謝，但所產(chǎn)生的毒性物質(zhì)卻積聚于局部，引起局部細(xì)胞的死亡。癱瘓患者由于長(zhǎng)期臥床不起，局部組織受壓缺血更為敏感，極易形成壓瘡；加上皮膚受到床單的逆性阻力摩擦而受損，受損的皮膚被分泌物或大小便污染、浸漬，加速了壓瘡的發(fā)生和發(fā)展；年老、病重等低蛋白血癥和貧血導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，神經(jīng)麻痹所致皮膚感覺(jué)減退均是壓瘡發(fā)生的全全身因素。壓瘡好發(fā)部位，多在肌肉層薄、脂肪組織少，又經(jīng)常受壓的骨骼隆突處。如枕部、耳部、肩胛部、肘部、髖部、骶尾部、股骨內(nèi)外髁、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足跟等，以骶尾部最常見(jiàn)。第10頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(2)壓瘡的預(yù)防措施：要求做到“六勤”，勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查。定時(shí)給患者翻身，改變受壓點(diǎn)，間歇性解除壓力是預(yù)防壓瘡最有效的措施。協(xié)助患者翻時(shí)，一手托住患者肩部，一手托住患者臀部，動(dòng)作輕柔，避免拖拉，防止擦破皮膚；也可應(yīng)用壓點(diǎn)移動(dòng)式氣墊床，分散患者體重，更換受壓點(diǎn)，減輕壓力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；保持床單整潔、干燥，若大小便污染床單，要及時(shí)更換；保證患者營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)多進(jìn)食，尤其是多進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，亦是預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要措施。第11頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(3)壓瘡的處理：應(yīng)按壓瘡發(fā)展的不同階段采取不同的治療措施第12頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四。l，淤血紅潤(rùn)期：又稱>度壓瘡。局部皮膚呈現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，可見(jiàn)不規(guī)則、邊界不清的軟組織紅、腫、硬結(jié)、、麻木或觸痛，僅限于表皮，及時(shí)處理為可逆性。應(yīng)改變體位，使局部懸空，變換體位后，充血部位一般在30～40分鐘退色，不會(huì)形成壓瘡，無(wú)需按摩，否則會(huì)使受壓組織再度創(chuàng)傷。第13頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2)炎癥浸潤(rùn)期：又稱Ⅱ度壓瘡。紅腫向外浸潤(rùn)擴(kuò)大變硬，皮色紫紅，皮膚因水腫變薄喻出現(xiàn)水泡，患者有疼痛感。應(yīng)在無(wú)菌操作下吸出水泡內(nèi)滲出液，涂以2.5%碘酒，局部仍需改變體位和懸空。一般采用暴露法，碘酒能形成一層薄膜，使瘡面干燥。若分泌物較多，根據(jù)有無(wú)感染，采用濕敷法，選用生理鹽水或抗生素液。有研究表明，無(wú)菌濕潤(rùn)狀態(tài)更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速愈合。第14頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3)淺表潰瘍期：又稱Ⅲ度壓瘡。水泡破潰感染，形成潰瘍，侵入皮下脂肪，有膿液溢出，。首先作外科清創(chuàng)換藥，將傷口膿液作細(xì)菌培養(yǎng)即藥敏試驗(yàn)，采用濕敷法。藥物可根據(jù)藥敏結(jié)果選用，各種抗生素溶液、大蒜浸液、中藥玉紅膏等。待感染控制后，局部用紅外線照射，每日1-2次，每次15分鐘。傷口處用中藥去腐生肌散濕敷，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，效果更好。第15頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4)壞死潰瘍期：又稱Ⅳ度壓瘡。壞死組織深達(dá)筋膜，骨骼外露，壞死組織呈黑色，惡臭，膿液黏稠，嚴(yán)重者可引起膿毒血癥，威脅患者生命。清創(chuàng)換藥前，用無(wú)菌操作方法，將黑色壞死組織剪除。剪除時(shí)患者不感覺(jué)疼痛。當(dāng)患者發(fā)出疼痛或出現(xiàn)鮮紅色血液時(shí)，即應(yīng)停止，再用紅外線照射，然后在創(chuàng)面撒一層用紫外線消毒過(guò)的薄薄的白糖，外蓋無(wú)菌紗布，每日換藥一次。白糖能抑制多種細(xì)菌生長(zhǎng)，能吸收水分，減輕創(chuàng)面水腫，分解后還能給瘡面提供營(yíng)養(yǎng)。也可在清潔換藥后，用塑料袋做成大漏斗狀，接5～10L/min的高壓氧吹瘡面，每天20～30分鐘，提高血氧含量，改善缺氧，然后再敷藥保護(hù)傷口。第16頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三）口腔護(hù)理做好口腔護(hù)理是預(yù)防肺部感染的重要措施。一般每日早晚用生理鹽水棉球或3%硼酸水，或2%黃柏水交替清潔口腔，及時(shí)清除口腔中的分泌物、食物殘?jiān)?。也可根?jù)口腔pH，選定溶液，若pH酸性，用4%碳酸氫鈉；pH堿性，用30-/0硼酸溶液。有義齒者應(yīng)將義齒取下，洗凈泡于凈水中備用。第17頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)于張口呼吸的患者應(yīng)用雙層濕紗布蟹于D鼻部，可濕化吸人的空氣，有利于保護(hù)口腔及呼吸道黏膜的上皮細(xì)胞?？诖金つじ闪褧r(shí)涂以液狀石蠟或甘油，，季三水靜血、紅腫時(shí)，可用銀花、甘草或黃芩、五倍子、地骨皮等煎水清洗口腔；第18頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四口腔潰瘍患者用冰硼散、養(yǎng)陰生肌散局部噴涂，也可直接放維生素B2置于潰瘍處。每周送咽拭子培養(yǎng)1次，監(jiān)測(cè)口腔感染發(fā)生的情況，以指導(dǎo)用藥。第19頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（四）眼部護(hù)理眼瞼閉合不全者可導(dǎo)致角膜外露、干燥和異物刺激而易弓發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍炎和結(jié)膜炎。。每日可用無(wú)菌生理鹽水或1%硼酸溶液洗眼1-2次，并用無(wú)菌生理鹽水浸濕紗布覆蓋眼部，或用0.25e70氯霉素眼藥水滴眼，每日1-2次，保護(hù)眼睛。第20頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、飲食護(hù)理腦卒中患者飲食總的原則為低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食為宜。多食蔬菜、水果，少食油膩、辛辣、刺激食物，戒煙酒。第21頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，腸蠕動(dòng)減慢，容易發(fā)生便秘，每日吃些粗纖維食物。吞咽困難和飲水嗆咳患者，囑其在飲食時(shí)不能著急，并以半臥位為宜以減少嗆咳、窒息的可能性。第22頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肥胖者首先應(yīng)限制總熱量，嚴(yán)格限制碳水化合物，控制飲食。但對(duì)于患病48小時(shí)以后仍不能進(jìn)食者，應(yīng)予以鼻飼流質(zhì)飲食。喂食時(shí)要注意體位的選擇，能坐起的患者取軀干垂直頭正中位。第23頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四坐起患者，一般采用軀干30。仰臥位頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起。喂食者位于患者健側(cè)。這種體位可以減少食物向鼻腔反流和誤吸，可讓其進(jìn)食黏稠食物，如稠粥、軟飯等。避免過(guò)稀過(guò)干的食物，鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食，進(jìn)食過(guò)程中讓患者充分咀嚼，確信吞咽后繼續(xù)進(jìn)食。第24頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四床前要有吸引裝置，如所進(jìn)食物滯留，鼓勵(lì)患者頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，并控制舌頭向麻痹的一側(cè)，消除殘留食物。．如果食物誤吸人呼吸道，輕者引起肺部感染，造成吸人性肺炎；重者可能因窒息而死亡。第25頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四昏迷患者要保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，發(fā)病第2-3天內(nèi)禁食，以免嘔吐導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。如3天后仍神昏不醒，可采用鼻飼飲食。第26頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鼻飼流質(zhì)溫度適中，以42℃左右為宜。每次注前先抽吸胃液，以證實(shí)胃管確在胃內(nèi)，鼻飼飲食宜清淡易消化。并給予一定數(shù)量的水果汁、菜汁、鹽等輔助食品，配成混合奶，以保證全面的營(yíng)養(yǎng)供給。每天分功數(shù)次注入，防止反流和嘔吐。．。在兩次注入之間，喂少量溫水；昏迷后期多轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜證，可根據(jù)辨證給予營(yíng)養(yǎng)易于消化吸收的食品。必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第27頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、心理護(hù)理心理護(hù)理對(duì)疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸吾都起到不可忽視的作用，是治療的一部分，不良心理狀態(tài)是腦卒中的促發(fā)和加重因素，要盡早干預(yù)不良的心理狀態(tài)并貫穿治療始終，對(duì)疾病的康復(fù)與減少?gòu)?fù)發(fā)率都大有裨益。腦卒中患者共同特點(diǎn)是感情脆弱、悲觀失望，經(jīng)常出現(xiàn)焦慮不安、憂郁、多慮、憤怒、易激動(dòng)、被遺棄的心理及退行、依賴現(xiàn)象，正確分析和了解患者的心理狀態(tài)，是做好心理護(hù)理的前提。第28頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心理護(hù)理的目的是給患者對(duì)疾病有一個(gè)正確認(rèn)識(shí)以及應(yīng)抱有的態(tài)度，同時(shí)使之引起情緒改變和積極自我治療的意志行動(dòng)。護(hù)理人員應(yīng)從提高自身素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量人手砷二辦）‘的態(tài)度和周到的服務(wù)，微笑的溝通交流使患者感到心情愉快，使其振作精神，達(dá)到良好的心理狀態(tài)，這是疾病康復(fù)的重要因素?；?。第29頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦卒中作為一種臨床常見(jiàn)病，患者救治心切，對(duì)治療期望值高，護(hù)理人員要以高度負(fù)責(zé)的精神，予以關(guān)心體貼，護(hù)士多與患者交流，采取尊重、關(guān)心、疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、撫慰等方法做好患者的心理護(hù)理，消除其孤獨(dú)，、焦慮、消極等不良心理因素，促進(jìn)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病汐-1l…．的興趣，激勵(lì)患者配合治療，使之得到全身心的康復(fù)。；第30頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心理護(hù)理是患者最需要也是最重要的護(hù)理工作之一，工作做得越早越好，及時(shí)糾正患者不良的心理狀態(tài)，促使病情向好的方向轉(zhuǎn)第31頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)對(duì)癥護(hù)理一、尿潴留護(hù)理對(duì)尿潴留患者如不習(xí)慣臥床排尿可根據(jù)病情調(diào)整體位，改變姿勢(shì)排尿；第32頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四也可進(jìn)行小腹熱敷，使膀胱收縮，促進(jìn)排尿，水溫以60～70℃為宜，熱水袋應(yīng)裹毛巾以防燙傷，或取食鹽250g炒熱，用布包好熱敷臍腹部；第33頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四或采用誘導(dǎo)排尿的方法，選擇合適的環(huán)境，取適當(dāng)體位，用條件反射誘導(dǎo)排尿如聽(tīng)流水聲，沖洗會(huì)陰等；第34頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四按摩或針灸（針灸取穴水道、膀胱俞、中極、三陰交、陽(yáng)陵泉等）也可以幫助排尿。第35頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四男患者可用陰莖套型的導(dǎo)尿管，既方便，又可防止尿路感染；第36頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四排尿仍困難者，可進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)。如留置導(dǎo)尿的患者要定期排尿，導(dǎo)尿管每4小時(shí)開(kāi)放一次，及時(shí)詳細(xì)記錄尿量和尿的性狀，定期作尿液的細(xì)菌培養(yǎng)；第37頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四為防止留置導(dǎo)尿管引發(fā)泌尿道感染，每日應(yīng)用1：5000呋喃西林溶液，或30-/0硼酸溶液，或生理鹽水交替沖洗膀胱。每次沖洗前放空膀胱，然后注入溫度適宜的液體200～300ml，保留20分鐘再放出，以保護(hù)膀胱的正常功能。第38頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四操作中嚴(yán)格無(wú)菌；觀察液的改變，每周檢查2次尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)1次；，監(jiān)測(cè)尿路感染的發(fā)生。導(dǎo)尿管每周更換1次，更換時(shí)應(yīng)放空膀胱內(nèi)的尿液，再拔去導(dǎo)管，2-4小時(shí)后如患者仍然尿潴留，再行插管。第39頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、排便護(hù)理由于臥床、進(jìn)食量小、腸蠕動(dòng)減弱以及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍等因素，多數(shù)患者均有大便干結(jié)，甚至幾天無(wú)大便。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者增加腸蠕動(dòng)，保持大便通暢。第40頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如果大便秘結(jié)，可使用開(kāi)塞露或肥皂塞肛外用，軟化大便，以免腹壓增高，而造成顱內(nèi)壓增高，再次發(fā)病。必要時(shí)，可使用小劑量不保留灌腸，忌高壓灌腸。無(wú)效時(shí)可戴手套掏出于硬糞塊。要嚴(yán)密觀察大便次數(shù)、性狀等。第41頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)嚴(yán)