肝癌手術(shù)治療進(jìn)展

肝癌手術(shù)治療進(jìn)展第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四

手術(shù)切除是首選治療手段

5年生存率：20-40%(總體)60%左右(5cm)

手術(shù)探查不能切除者行非切除手術(shù)治療

術(shù)前已明確不能切除者行非手術(shù)治療HCC現(xiàn)代治療模式第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四提高切除率二期手術(shù)切除姑息性切除合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除復(fù)發(fā)性HCC的再切除減少術(shù)中出血肝血流阻斷技術(shù)減少并發(fā)癥肝切除技術(shù)與肝斷面的處理手術(shù)切除方面的一些進(jìn)展第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四肝血流阻斷技術(shù)第一肝門阻斷

簡便、最為常用

每次阻斷時間<15-20min

對肝功能影響較大單側(cè)肝門阻斷

不影響非切除側(cè)半肝血流，對肝功能影響小

阻斷時間可長達(dá)60min

相對費時、技術(shù)要求第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四肝血流阻斷技術(shù)全肝血流阻斷

適用于腫瘤毗鄰、侵犯下腔靜脈而需行下腔靜脈壁切除修補(bǔ)者

控制出血效果好

受病人條件限制

對循環(huán)干擾大

阻斷時間不宜>30min第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四肝血流阻斷技術(shù)本院163例HCC肝血流阻斷切肝Pringle法118例(72%)

第一肝門持續(xù)阻斷60min仍安全

(HuguetC,etal.JAmCollSurg1994,178:454)

腸道靜脈血回流障礙腸菌移位內(nèi)毒素致腸粘膜損傷

第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四肝血流阻斷技術(shù)轉(zhuǎn)流泵體外靜脈轉(zhuǎn)流

適應(yīng)癥同全肝血流阻斷

控制出血效果好

對循環(huán)干擾小

阻斷時間可以很長

操作復(fù)雜第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四肝血流阻斷技術(shù)術(shù)中降低CVP

肝靜脈是切肝過程中出血的重要來源且不易控制，降低CVP有利于減少肝靜脈系統(tǒng)的出血

肝切除中CVP<5cm水柱者出血量顯著低于CVP>5cm水柱者

(Melendez,etal.JAmCollSurg1998;187:620)(Jones,etal.BrJSurg1998;85:1056)

第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四切肝技術(shù)與肝斷面處理超聲刀(CUSA)的應(yīng)用聚焦超聲刀氬氣刀的應(yīng)用激光刀生物蛋白膠、化學(xué)粘膠的應(yīng)用第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四姑息性切除肝內(nèi)出現(xiàn)多個轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)無法與主瘤一塊切除

手術(shù)切除禁忌？切除主瘤配合以下方法治療殘余瘤灶

瘤內(nèi)酒精、沸水注射

微波固化

射頻消融

冷凍治療第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四姑息性切除南京醫(yī)科大學(xué)附一院治療54例，1、3年生存率分別為61%、23%有關(guān)其適應(yīng)癥目前尚缺乏一致意見

主張7個以內(nèi)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)主瘤可切除可行姑息性切除（日本）我們認(rèn)為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)超過3個以上不應(yīng)行姑息性切除第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除

門靜脈主干癌栓，手術(shù)禁忌？

多數(shù)主張可切除瘤灶手術(shù)切除腫瘤－經(jīng)肝斷面取癌栓

少數(shù)認(rèn)為單純行門靜脈主干切開取栓降低門脈壓力有利于肝動脈栓塞化療第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四

適應(yīng)癥

一般情況好，能耐受手術(shù)探查

肝功能代償期，無明顯黃疸、腹水

腫瘤估計可以切除

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)方式

半肝切除腫瘤切除、肝切緣端門脈支取癌栓氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)門靜脈切除吻合術(shù)門靜脈切開取栓術(shù)合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四圖1-5第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四有望治療后獲得二期切除

巨大腫瘤一期切除后剩余肝難以代償肝中央或肝門部肝癌緊貼或累及大血管腫瘤累及左右兩葉邊界清楚二期手術(shù)切除第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四腫瘤縮小途徑

TACE最常用二期切除率15%左右術(shù)中肝動脈插管栓塞化療冷凍治療全身性化療

(香港中文大學(xué)治療100例不能手術(shù)切除HCC，二期切除率18%)二期手術(shù)切除第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四二期切除的指征

腫瘤直徑縮小40-50%腫瘤邊界清楚或包膜完整肝功能恢復(fù)正常全身性情況可耐受手術(shù)探查

影像學(xué)檢查提示在技術(shù)上有切除的可能二期手術(shù)切除第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四時機(jī)

一般以與初次治療間隔3-5個月為宜不過分強(qiáng)調(diào)腫瘤縮小程度，免喪失機(jī)會療效5年生存率達(dá)61-66%，可與小肝癌媲美二期手術(shù)切除第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)該注意

切忌濫用二期切除可一期切除的HCC

不宜術(shù)前行TACE（有爭議）發(fā)生轉(zhuǎn)移喪失切除機(jī)會不提高遠(yuǎn)期存活率

二期手術(shù)切除第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四

減少復(fù)發(fā)的措施減少手術(shù)中擠壓腫瘤減少輸血手術(shù)前TAE術(shù)前門靜脈栓塞第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四

減少復(fù)發(fā)的措施切除腫瘤手術(shù)附加治療

肝動脈插管或/和門靜脈插管

手術(shù)后的TAE

術(shù)后全身化療

手術(shù)后的免疫治療（特異性、非特異性）第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)發(fā)性HCC的再切除

HCC切除術(shù)后有很高的復(fù)發(fā)趨勢

1年復(fù)發(fā)率可高達(dá)20-60%

3年復(fù)發(fā)率可高達(dá)57-81%

5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)85%積極地再手術(shù)切除可以顯著改善預(yù)后第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四再切除指征腫瘤單發(fā)，或多發(fā)局限于某一葉無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

肝功能