臨床用藥安全與藥物警戒

藥物警戒與臨床用藥安全

Pharmacovigilance

&medicationsafety曾繁典華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院2007.11.231提綱2藥物警戒的定義及工作內(nèi)涵(ThedefinitionandcontentsofPharmacovigilence)藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測

（Adversedrugreactionreportingandmonitoring）藥源性傷害(疾病)的致因分析（AnalysisofcausesforDrug-inducedinjuries）臨床用藥錯誤（Medicationerror）的表現(xiàn)及危害藥物治療錯誤的防范（Preventionofmedicationerror）藥物警戒作為藥物流行病學(xué)(PE)的分支學(xué)科，專注研究上市藥物在大范圍人群中使用中的藥物不良事件(ADEs)或藥物不良反應(yīng)(ADRs)‘‘Pharmacovigilanceisabranchofpharmacoepidemiologybutisrestrictedtothestudy,onanepidemiologicalscale,ofdrugeventsorADRs.”

從PE至PV，體現(xiàn)ADRs監(jiān)測工作的發(fā)展和深化。From<<Pharmacovigilance>>EditedbyR.D.MannaandE.B.Andrews,2002JohnWiley&Sons,Ltd藥物警戒與藥物流行病學(xué)3藥物警戒的定義及意義定義：發(fā)現(xiàn)、評估、認(rèn)識和防范藥物的不良作用或任何其他可能與藥物相關(guān)的不良事件意義：建立可靠的藥物警戒體系對實施國家公共衛(wèi)生保障，合理、安全、經(jīng)濟、有效的臨床用藥及完善藥品監(jiān)督管理體系，都具有十分重要的意義4藥物警戒與藥品上市后評價新藥上市前的有效性安全性評價存在固有局限性新藥上市后，須對其在大范圍人群實際應(yīng)用的有效性和安全性,進行上市后監(jiān)測(非干預(yù)性研究)

(postmarketingsurveilance)新藥上市后臨床研究(干預(yù)性研究)---上市新藥長期應(yīng)用的安全性、有效性評價---上市新藥與不同藥物聯(lián)合應(yīng)用的安全性、有效性評價(臨床藥物相互作用研究)---新藥用于特殊人群（如兒童、孕婦、老人或肝腎功能不良的患者）患者的安全性、有效性評價

5上市前藥物臨床試驗的局限性

樣本量小，難以發(fā)現(xiàn)頻度＜1%的不良反應(yīng)觀察期短,難發(fā)現(xiàn)長期用藥的不良反應(yīng)及滯后反應(yīng)病例病情單一，缺少特殊患病人群用藥經(jīng)驗臨床用藥情況單一，無法了解藥物相互作用民眾自我藥療（self-medication）行為逐漸增多存在潛在不安全性因素的藥物捐贈活動增加偽藥和劣藥的制造和銷售未得有效控制，并呈蔓延趨勢傳統(tǒng)藥物超越傳統(tǒng)文化范圍的廣泛使用傳統(tǒng)藥物、草藥與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用，有引發(fā)不良藥物相互作用的潛在危險互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，為藥物非法銷售和濫用提供了便捷途徑醫(yī)療質(zhì)量降低，不合理用藥現(xiàn)象十分普遍廣泛社會實踐中，藥物警戒范圍已從一般化學(xué)藥品擴展到傳統(tǒng)藥物、草藥、血液制品、生物制品、醫(yī)療器械及疫苗6上市藥物相關(guān)安全問題大量增加的原因風(fēng)險監(jiān)測:通過藥物不良反應(yīng)的報告和監(jiān)測,早期發(fā)現(xiàn)藥物不良事件信息藥物不良反應(yīng)信號：確定一種不良事件與某一藥物間存在因果關(guān)系的信息信號收集:風(fēng)險信號的收集、整理與發(fā)掘評估風(fēng)險:綜合評價上市藥品的風(fēng)險與效益防范風(fēng)險:采取適當(dāng)方法與策略，最大限度降低上市藥品的安全性風(fēng)險7藥物警戒的工作內(nèi)涵ADRs報告和監(jiān)測是藥物警戒的基礎(chǔ)

8ADR報告和監(jiān)測是早期獲取藥品安全信號的唯一途徑ADR志愿報告體系(spontaneousreportingsystem),是上市后藥品臨床安全性評價的重要基礎(chǔ)ADR志愿報告體系的功能取決于ADR報告率的高低和信息質(zhì)量優(yōu)劣ADR志愿報告體系的建立和完善，依靠國家管理部門的精心組織和領(lǐng)導(dǎo)，以及醫(yī)藥界同仁及民眾的積極參入當(dāng)ADR報告率達一定高度，報告質(zhì)量基本反映所報病例的實際情況，ADR報告制度才可能發(fā)揮有效預(yù)警作用《ADR報告和監(jiān)測管理辦法》中藥品不良反應(yīng)定義:

“合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)?！备鶕?jù)定義，ADR為合格藥品的固有屬性，不同于用藥錯誤及藥品質(zhì)量問題引發(fā)的有害事件.強調(diào)ADR定義,有利將ADR報告內(nèi)容與醫(yī)療事故，藥品質(zhì)量問題區(qū)別對待實施ADR報告和監(jiān)測，有利于全面認(rèn)識藥物作用的兩重性（有效性、安全性），并據(jù)此制定相應(yīng)防制措施。9

(2004.3）ADRs報告和監(jiān)測是藥物警戒的基礎(chǔ)

11藥品不良反應(yīng)氨基比林粒細(xì)胞缺乏氯霉素再生障礙性貧血氯碘羥喹亞急性脊髓視神經(jīng)?。⊿MON）依托紅霉素膽汁阻塞性肝炎氟烷肝細(xì)胞肝炎甲基多巴溶血性貧血口服避孕藥血栓栓塞普拉洛爾硬化性腹膜炎利舍平抑郁他汀類橫紋肌溶解癥沙利度胺先天性畸形嚴(yán)重和非預(yù)期不良反應(yīng)的實例

Whatweseeis“Tipoftheunreportediceberg”11藥品不良反應(yīng)僅是構(gòu)成

臨床藥源性傷害的因素之一

Whatweseeis“Tipoftheunreportediceberg”11藥物不良反應(yīng)假藥、劣藥所致藥源性損害臨床用藥錯誤（medicationerrors,ME）藥物效應(yīng)缺乏(lakeofefficacy)任意擴大藥物臨床適應(yīng)證所致傷害藥物的急性、慢性中毒病例藥物的濫用和誤用藥物與化學(xué)品、或藥物與食物的不良相互作用12臨床藥源性傷害的來源分析臨床藥源性傷害的來源分析藥物已知不良反應(yīng)不可避免可避免藥物治療錯誤藥品質(zhì)量問題，假、劣藥品可預(yù)防的

藥物不良事件對患者藥源性傷害

（致傷,殘或死亡）未知因素：非預(yù)期不良反應(yīng)非臨床適應(yīng)證患者的應(yīng)用未試驗人群的應(yīng)用13可預(yù)防的藥物不良事件Anadversedrugeventornearmissthatispreventablewiththecurrentstateofmedicineknowledge.（WHO.Theimportanceofpharmacovigilance---Safetymonitoringofmedicinalproduct.2002）

依靠現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)知識,可防范的藥物不良事件或潛在的藥物不良事件。

142003年8月，SFDA《藥品不良反應(yīng)信息通報》明示:魚腥草注射液可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn):抽搐,昏迷,過敏性休克,呼吸困難,過敏性皮疹提醒醫(yī)生和患者慎用這類藥品國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計:截止2006年5月，魚腥草注射液等7個注射劑ADR報告5,488例,嚴(yán)重ADR258例,死亡44例,2006年1—6月致死病例25例SFDA作出魚腥草注射液等7個注射劑品種暫停生產(chǎn)、銷售和使用的決定(2006.6)SFDA關(guān)于肌注用魚腥草注射液恢復(fù)使用的申報通知(2006.9)10

魚腥草注射液靜脈滴注的嚴(yán)重不良事件---非預(yù)期ADE(說明書未標(biāo)明)

羅非昔布（萬絡(luò)）與心血管不良事件APPROVe（萬絡(luò)預(yù)防腺性息肉瘤）的研究多國參與的隨機對照臨床研究(于2000年開始)旨在證實連續(xù)使用萬絡(luò)3年對曾患結(jié)腸直腸腺瘤患者預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的療效,參與研究患者2600名萬絡(luò)25毫克組與安慰劑組比較性研究萬絡(luò)用藥長達18個月后,心血管事件(心臟病、中風(fēng))發(fā)生幾率相對安慰劑組增加3倍默沙東公司決定對萬絡(luò)進行全球召回2004年10月1日，開始實施全球召回萬絡(luò)計劃

羅非昔布（萬絡(luò)）與心血管不良事件新藥存在非預(yù)期ADR典型案例可預(yù)防的藥物不良事件

14假藥(counterfeitmedicine)、劣藥(substandardproduct)

所致藥源性損害是危害上市藥品安全重要因素15WHO盟Me脂dic蔽ine瘡sS搶tra幫teg爬y考Cou眾ntr郵ies喜at姑th獵ec嘗ore卵20廁04網(wǎng)–20噸07Post呆eru覽sed做incam鉤pai甲gn冒to乓rai拜seawar捐enes燃sof田thedang克ers齡ofc厘ount染erfe股itmed毒ici奇nes齊二藥勇“亮樂菌甲素甘”假藥謹(jǐn)造成９拘人死亡假劣藥品鋼是造成藥鋼害事件的重要原鼓因之一16第1例隨急性腎判功能衰頸竭病例鍬發(fā)生于協(xié)200妻6年4閘月24慰日5月1鑰日,中蓋山三醫(yī)鑒院向廣懷州市A祥DR中派心報告5月3螞日廣州發(fā)市AD什R中心禿接到正文式事件省報告5月9日沈零晨，廣磚州市藥檢遣所明確檢站出亮菌甲絨素含二甘毯醇5月11那日，黑龍史江藥檢所羊，未檢出崖亮菌甲素砍含丙二醇而檢出屯相應(yīng)濃振度二甘皂醇7天查出裙假藥真象---嘗藥灑檢奇跡由,叫藥物警葬戒成功拾案例齊二藥康“亮菌甲揚素”假藥17歷史上的磁二甘醇事恥件(1迅)美國公頃司H晝aro飄ldW鼠otk百ins遇，貫193雅7年用二甘醇代替酒憐精做溶傻媒，配遞制磺胺掃酏劑用于治療互兒童感染管性疾病1937趁年9～1規(guī)0月間，略美國南方跡發(fā)現(xiàn)患腎功能儀衰竭病液人大增抱,共秧發(fā)現(xiàn)3麗58名淋病人死亡10塔7人成為20爹世紀(jì)影響攀最大藥害伶事件之一18歷史上辛的二甘蘋醇事件覺(2路)199應(yīng)0年1飲月--畫-19衰92年提12月孟加拉閥國達卡估地區(qū)醫(yī)吉院收治葬不明原村因兒童腎啄衰竭病沈人33伍9名，啦其中2醒36名誘死亡病因追描蹤:胸病兒不服用退故熱凈酏懶劑廠家以二甘醇代替丙二損醇生產(chǎn)退攔熱凈酏劑19201995傳～199謙7年，海談地。87名劈燕兒童服饞用被二輩甘醇污侮染的退雁燒藥物筑而死亡海地一家栽公司從德渴國進口退柏?zé)幬锏奈镌纤幖吧再x形劑，被疑二甘畜醇污染所蒼用原料藥侄和賦形劑該海地沈公司總獄裁相信傾德國產(chǎn)詞品質(zhì)量吐,配未對這稠些原料進行檢勾測德國公手司從第欄三國進?？谠媳妓幒唾x技形劑，法最后追旗溯到生產(chǎn)廠洞，由于生家產(chǎn)廠不配灣合調(diào)查而序無果輕信、失準(zhǔn)職，醞成純重大劣藥紗藥害事件歷史上付的二甘泰醇事件構(gòu)(2蔑)1992敬年，阿根貼庭使用含踩二甘醇果的pr魚opo翠lis夸sy六rup航治療上旅呼吸道兩感染29例辨發(fā)生代謝珠性酸中毒烘、腎損害其中1襪5例死重亡。1998屈年，印度36名兒風(fēng)童腎功能洪衰竭(大澡多數(shù)不足岸2歲,最扶小才兩個派月)33名死箏亡，證實餓服用含1王7.5％蒸二甘醇的鍵止咳糖漿此事件吳經(jīng)3個父月調(diào)查柔方被證如實歷史上堪的二甘舍醇事件憲(3斬)21白血病患過者鞘內(nèi)注篩射氨蝶呤興、阿糖胞健苷后患者欲出現(xiàn)雙下糊肢漸進性唉肌無力忽，伴尿體便功能虎障礙和絲式感覺功顫能障礙攜，嚴(yán)重勉者甚至下俗肢癱瘓讀，截止侍200勾7年9親月初，扁此類不女良事件罪病例已達1燈10余哀例認(rèn)定上免海華聯(lián)和注射用武甲氨蝶境呤07禾040售5B、渠070愚502阿B兩批號產(chǎn)品蠅與此嚴(yán)兄重不良繁事件存蘭在密切驅(qū)相關(guān)衛(wèi)生部濾、SF勝DA9駝月14畜日公布帶上海醫(yī)抓藥（集刑團）有荒限公司華聯(lián)制藥鳥廠生產(chǎn)的飾鞘內(nèi)注射船用甲氨蝶診呤和阿糖壤胞苷引起蝕的藥物損突害事件喘，與兩住種藥品駐的部分臉批號產(chǎn)券品中混塔入了微妨量硫酸長土春新堿欺有關(guān)22注射用薪甲氨蝶點呤和阿投糖胞苷混入微甚量硫酸字長春新均堿自我藥軟療中的搞用藥安筍全性—OT憑C臨床用備藥安全的腸相對性對乙酰氨桐基酚—常堂用解熱鎮(zhèn)色痛藥長期重鄭復(fù)大量辭應(yīng)用可獎致肝損告害中毒量：茅成人>7.5新g兒童>150跟mg師·kg-1一次量>15斥g，80煌%出現(xiàn)肝損顧害龍膽瀉釣肝丸一戲度作為OTC廣泛應(yīng)用叉，因內(nèi)含關(guān)擦木通馬兜綢玲酸，可湖引發(fā)致嚴(yán)量重腎損害22藥物肌治療煉錯誤(Med幟ica本tio領(lǐng)nE夜rro涼rs)是威脅臨奧床用藥安孩全的重要續(xù)因素之犬一23藥物治療蠢錯誤是ADEs的重要因呆素之一Medi符cati勾onE隙rror且s是威脅餃臨床用母藥安全題的重要動因素—美國報道恒每年因醫(yī)叼療差錯(淺medi柱cal美erro默r)致死98，0絨00例（Comm遼itt資ee趙on歡Qua惜lit爐yo犯fH京eal泉th軌Car睡ei禍nA搬mer升ica，Nat拒ion子al舟Aca推dem應(yīng)yP法res灑s,19眼99.鑼P2柿33）—醫(yī)療差錯桐中的20%與用藥駐錯誤有禮關(guān)。（Tho殊mas軍E綢Je知ta儀l.限In緊cid帶enc慕ea割nd餐typ衰es催of雖p班rev悔ent徹abl扯eadv碗ers蘿ee頁ven炊ts繩in架eld數(shù)erl貪yp群ati難ent蜘s:鞭Po雞pul哨ati樹on廚bas虧edrev治iew鼻of騾me懼dic怎al卻rec寧ord演s.BMJ2000練;3拌20:昌741）23藥物治課療錯誤區(qū)的危害每100例非產(chǎn)科鮮住院患者絲式中發(fā)生6太.5次ADEsADEs中28索%是可預(yù)防們的。致命性無的、嚴(yán)刺重ADEs中，42差%是可預(yù)防摩的每例可預(yù)于防的ADEs,導(dǎo)致住姑院時間愿延長4.6天受調(diào)研單屆位因ADEs導(dǎo)致醫(yī)藥栗費增加達$560萬元—Bate劍sDW埋et阿al:幸The型cost沸sof才adv煉erse館dru均gev逼ents褲i稱n察hosp葬ital貞ized矮pat過ient沫s.J做AMA到1997葵2蘭77:助30724藥物牙治聚療錯時誤思的危財害More鍬Bad殘New紙sAb乘out賣Medi少cati世onE推rror管sDyna鬧mic旦Chir伸opra壓ctic,Sep賢14煩,2嶄006byBabc末ock,鏡Ste擦phan喬eIOM太Repo渴rt:笑1.5餃Mill壺ion秋Inju泡red乓orK造ille嗓dAn普nual舅ly.Acc聾ord扒ing釋to族th凡el玻ate媽st滴est穿ima廁tes調(diào)fr充om標(biāo)the猴In過sti冒tut充eof狐Med緞ici臥ne關(guān)(IO特M),ast倡agge仙ring磁1.5府mil績lion耽Ame壟rica疫nsa版ret末hev顯icti輔msof曾med櫻ica填tio撿ne搖rro刮rs銅eve備ry廢yea齊r,踩wit剪ha也ppr服oxi茂mat中ely400鞏,00狂0o駁ft飲hos夜ee折rro未rs標(biāo)con叨sid勉ere模dp渾rev默ent菌abl船e.The芹2006首IOM事est叉imat蔬esa隸red限isti喚nctl探y(tǒng)hi腳gher四tha序nprev合ious已est疤imat宣est吃hat皇proj貍ecte貼dbe州twee溜n38娘0,00婆0and強80牙0,0償00局pre每ven眨tab摧le己adv填ers陣ed疾rug沸ev惑ent貝socc廢urr挽ing挖an唐nua維lly腎.24藥物明治煎療錯蓄誤診的危遮害Mor璃eB形ad告New掩sA晴bou抄tM陡edi述cat匪ion暢Er怨ror渠sDyna舟mic賊Chir相opra豎ctic,Sep驚14,初2006byBabc孫ock,爆Ste末phan比e美國醫(yī)學(xué)滅研究院(IO燭M)報告:每年致蛙傷或致朱死150萬人美國每勞年因藥創(chuàng)物治療豆錯誤導(dǎo)耀致傷害其或死亡屑人數(shù)達150萬人藥物治罷療錯誤銷中約40萬屬可訂預(yù)防事唱件200周6I堪OM估計可預(yù)單防藥物不配良事件明桶顯高于以城往報導(dǎo)的蓋每年38萬至80萬ADE晃s24藥物治療齒錯誤的危譽害24Mor歪eB挽ad倚New錫sA水bou廣tM景edi皂cat另ion氏Er萍ror他sDyna辛mic僚Chir僅opra號ctic,Sep吵14乘,2肯006byBabc狀ock,棍Ste齡phan烏e"The送fre覆quen子cyo惱fme炊dica排tion承err箭ors蝕and棋prev山enta翁blemedi哄cati門onr廚elat盆edi雁njur刊ies苗repr倘esen竊tsa槳ver醒yse詳riou恥scau非se還for大co稿nce壺rn""The暖com捷mitt幕eee浙stim岡ates斗tha李ton覺ave抵rage趁,a姓hosp當(dāng)italpati桶ent盈iss吉ubje禮ctt煉oat盡lea庸sto搭nem煙edic棋atio箱ner鴨ror覺perday格..映.a鳳tl喬eas案to爸ne趣qua曬rte韻ro哈fa流ll亞med粱ica穩(wěn)tio金n-r察ela吃tedinju妖ries彈are賓pre敏vent源able賣."Thos有eer陡rors悉con濃trib史ute盞dire祥ctly贏to疤inju災(zāi)rya朋nd/o均rde掌ath.藥物治療旬錯誤的危銀害24Mor艦eB受ad樸New郊sA旋bou墾tM贊edi瘋cat捏ion禽Er箱ror綠sDyn充ami土cC褲hir道opr攏act爹ic,Sep雕14,孔2006byBabc醫(yī)ock,省Ste干phan蹦e藥物治著療錯誤慌和可預(yù)踏防的用我藥傷害扎的頻發(fā)，是稿值得高度減關(guān)注的問反題估計平均斃每一住院賣患者至少電每遭遇一典次用藥錯樸誤，藥物所致遙傷害四分炊之一是可際預(yù)防的藥物治療預(yù)錯誤的危衰害24Mor射eB梁ad失New老sA南bou致tM承edi淹cat懂ion周Er如ror毅sDyn純ami雹cC輩hir洽opr表act碎ic,Sep卷14腹,2吸006byBabc廣ock,情Ste抓phan買eCos再ts億rel寶ate拐dt金ot圾hes縮慧ei萬nci砍den奴ts邀als練oh偉ave展ri霞sen捉,w塔ithaco迅nser博vati豬vee紅stim飛ate墊of$構(gòu)3.5哪bill暗ion導(dǎo)spen虧tan瞎nual陰ly,acc章ord位ing啟to匹th板e2憤006準(zhǔn)re勁por廉t.A20勸04a買naly院sis夠ofb艇illi瓶ngi望nfor須mati商onf禾or3繭7mi需llio廉nMedi板care疼pa謠tien傲tsb小yHe閉alth盞Grad袖es,聽ahe傷alth列-car花e-qual標(biāo)ity鴨comp或any,旱e要stim裕ated扔tha理t16嚇typ皮eso勿fpa贏tien及tsaf啄ety政er智ror堅sr學(xué)esu載lte爺di添n起an哪es霸tim勢ate咬d$桶19國bil每lio批ni手nextr饞aco捏sts返and你near撓ly2劍00,0罪00首unn痕eces肆sary嫁dea交thsinh聞ospi驗tals瓣acr吩oss獲the倚U.S.飼bet粱ween這200膀0an貧d20嚷02.5藥物治弓療錯誤視的危害24Mor蠻eB還ad躬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藥昨物采購抓（pro亮cur冊eme槽nt）護士藥物處方碌（pre爪scr件ibi題ng）頌藥帶師

藥丙物準(zhǔn)備絹（prep餃arat妹ion）津患者嘆藥物調(diào)適配（disp泰ensi芳ng）

藥蘋物使用廁（adm銀ini跪str喝ati湯on）

臨床仇用藥監(jiān)測吳（moni名tori扣ng）25藥物治療鴉錯誤的表夠現(xiàn)（1）處方錯誤概（醫(yī)師責(zé)掌任）選藥、劑鹽量、劑型續(xù)、用藥途享徑或用法乘不當(dāng)；重復(fù)處方華，用藥間駛隔時間不枕當(dāng)。處方權(quán)限歪錯誤（醫(yī)河師責(zé)任）從無處驅(qū)方權(quán)人予員獲取陡處方藥品配制釘錯誤（藥瞧師責(zé)任）劑型與處摟方不符；婆劑量與處業(yè)方不符；質(zhì)量不遣符（過飼期或降后解）；鞋重新配浩制不當(dāng)云。26藥物治輸療錯誤壺的表現(xiàn)犬（2）藥品使?jié)h用方法躬錯誤（通護士責(zé)墨任）刃未嫁按預(yù)定垮時間用于藥（漏巧服）計未晌按預(yù)定爆的間隔旅時間用故藥道未按某預(yù)定的硬方法用大藥駁（靜注速度謊過快、肌痰注藥誤作萌靜注）用藥監(jiān)臉測錯誤到（醫(yī)師象、藥師鞠責(zé)任）腐腎毒性尼藥物使谷用前后側(cè)未作腎燦功能檢誘測；唯慢何性病患妥者加用初藥物時盒，未作粥藥歷復(fù)饒習(xí)造成繡不必要盜的藥物相互作移用；治療窗番窄小的隨藥物，顆未作TDM。27藥物治匯療錯誤哈的表現(xiàn)六（3）藥物治孟療過程嚇的錯誤處方轉(zhuǎn)抄侵錯誤（護索士、醫(yī)師司、藥師有汽責(zé)）:恨電子處累方輸入錯義誤，手寫博處方辯別軍錯誤斧藥品困分發(fā)錯誤錯（藥師有莫責(zé)）:因藥名近員似，包裝雙相似，造點成混淆。用法說勾明不清意導(dǎo)致患聽者不能厘理解（小藥師有駁責(zé)）分。依從性聲錯誤（把患者、嬌藥師責(zé)養(yǎng)任）:患者不臟按醫(yī)囑賴用藥，以與藥師動指導(dǎo)不曬力有關(guān)付。28藥物治療什錯誤導(dǎo)致糊醫(yī)療事故床實例Ane匪lder押lyp虧atie擇ntw汪ith烈rheu開mato畜ida殊rthr沒itis樣die彎daft傳er青rec由eiv辜ing史an損ov謙erd附ose奸of水me染tho逢tre驚xat辛e(甲氨喋印呤)a辦10擦mgd襲aily禍dos頓eof狹the敞dru無gra喊therthan兵the功int桿ende吧d10量mg件week貞lyd圣ose.Som原ed備osi浙ng巴mix即-up回sh托ave遙oc刊cur控red唐be躲cau議se凱dai熊lydosi慢ngo顫fme叉thot杏rexa捏tei粗sty匪pica研l(wèi)ly畜used輩to司trea頌tpeo鄉(xiāng)豐ple雁wi每th價can綢cer炕,w王hil石el戲ow種wee病kly哭do路ses令ofthe遠dr留ug傍hav服eb軟een鑄pr壘esc肺rib燭ed拘for釘ot胸her孤co青ndi落tio朱ns,such嚴(yán)as炭arth璃riti翁s,a督sthm兵a,a綁ndi觸nfla棒mmat特ory態(tài)bowe少ldise讀ase.29---復(fù)-劑量認(rèn)與用法猶錯誤藥物治戶療錯誤挎導(dǎo)致醫(yī)糕療事故瞎實例One耳pati鉛ent間died屋bec陳ause膏20凝unit聲sofins揚uli對n(瞧胰島素袍)wa芝sa拿bbr彼evi桃ate腦da畏s"20探U,"but沸the斗"U"策was假mist獨aken獻for州a"ze斥ro."Asa限r(nóng)es英ult,球ad陸ose叨of2偶00u遮nitsof壘ins徐uli獎nw冰as糠acc血ide逃nta混lly牽in蟲jec菠ted雨.29----青劑量與用趨法錯誤藥物治療事錯誤導(dǎo)致暖醫(yī)療事故油實例Ama攝ndi廳eda掘fter充his帖wif演emi薪stak六enlyapp鄰lie瞞ds鍋ix劫tra沙nsd遙erm稀al恥pat卻che土st億oh季isski越na秤to棟ne市tim匙e.The園mu遼lti糖ple殺pa嗚tch餓es櫻del漂ive宗red馬anove眉rdo禾se量of極the耗na奪rco幟tic牌pa攔inmed勿ici旁ne旁fen聽tan慚yl幸(芬太獅尼)逃thr劫oug搭hhis擔(dān)sk翼in.29----郊劑量與用峰法錯誤藥物治療帥錯誤導(dǎo)致盾醫(yī)療事故制實例Ap鹿ati伏ent泄de餅vel何ope兆da團fa敏talhemo盡rrha表gew句hen態(tài)give宋nan瘦othe逮rpati拾ent'滑spr愉escr晴ipti河onf創(chuàng)ort顯heb聾loodthin如ner夸warf淺arin粉(華惜法令).29----藥物用錯補患者藥物治療墨錯誤導(dǎo)致課醫(yī)療事故戲?qū)嵗?綱）誤將氯化鉀當(dāng)作氯化鈉配制血液忘透析液，致腎衰透長析患者死杏亡。誤將氯化鉀注射當(dāng)蟲作碳酸氫鈉注射液己，致腸炎串脫水病平兒高血斧鉀癥死混亡。藥劑人員濕誤將氯化鉀注射液眉當(dāng)作溴化鈣注射液靜注，別致皮疹患層者死亡。29藥物治療綠錯誤導(dǎo)致腔醫(yī)療事故糠實例（2堂）超極量蔑氨茶堿靜脈注射板，致呼吸具困難患者彈死亡（0項.5%氨變茶堿2m梢l×2i宣.v革1支i活.m）誤將“信石”（三屋氧化二域砷）當(dāng)箱作“寒水石“發(fā)出，致病兒死懸亡?！幏糠补芾砘旃莵y，劇新毒藥與那普通藥星混放，信石放是進寒水誕石抽屜爆，釀成地事故。30藥物治療困錯誤導(dǎo)致性醫(yī)療事故距實例（3瀉）誤將氨酰膽敞堿（去極喬化類肌陡松藥）昂當(dāng)作氨甲酰膽掠堿（擬M膽少堿藥）使述用致患者摘死亡。手術(shù)后弊排尿困最難，應(yīng)腳用氨甲陸酰膽堿換（卡巴睬可）有利消搬除尿潴赴留。藥師將氨釣酰膽堿視訊作氨甲酰懂膽堿，致呼吸衰吐竭死亡。—藥名餡相近，首易致混柏淆，不問懂藥理貌，又不螺閱讀說明書舒、釀成溫事故。此類事故瓶臨床常有潛發(fā)生，應(yīng)摧予高度警倒惕。31藥物治更療錯誤禿導(dǎo)致醫(yī)適療事故璃實例（鞏4）誤將“阿樸嗎啡”當(dāng)“嗎啡”發(fā)出越。骨折患省者、嗎示啡注射氏止痛。幸但藥房懷發(fā)出“卻阿樸嗎犧啡”致務(wù)藥后出克現(xiàn)嚴(yán)重牙惡心等源不良反盼應(yīng)。—反映單兵位麻醉藥恢品管理混纏亂，藥劑人員封工作馬虎藍，缺少必雙要的核拍查制度套。32藥物治療惱錯誤導(dǎo)致洪醫(yī)療事故仇實例（5扮）誤服硼酸粉致嬰兒死悅亡9月女嬰顏消化不良見，處方葡萄糖粉50克分另次沖服。狠取藥后，眾母以奶瓶債沖藥喂服購，嬰啼，勉拒服。母缺不舍棄藥鈴，囑大女設(shè)兒服用，礎(chǔ)女嘗后大柄呼“藥苦壩”。母親擠嘗才知藥爛錯。經(jīng)藥倉房核查方哥知發(fā)出硼憲酸粉。但蜜當(dāng)班醫(yī)師腔未行解救先措施，致薄次日病情街惡化、休宣克死亡?！幏克芾砘靵y化、配發(fā)手圖續(xù)不分，無核對制哄度，注定市引發(fā)大禍33藥物治療龜錯誤導(dǎo)致草醫(yī)療事故窯實例（6句）2％丁卡誰因誤貼5李0%葡堤萄糖液沈瓶箋造終成二人分死亡制劑室配混制50%竄葡萄糖注悼射液時，災(zāi)同時配制2%丁卡因表面麻節(jié)醉劑。鈴因未分割別包裝餃，以致陵貼錯標(biāo)箋，致人死濫亡?！t(yī)院制躬劑，應(yīng)嚴(yán)胳格遵守制汗劑配制規(guī)范要求待，方可杜郊絕類似種事件34藥物治療笨錯誤導(dǎo)致標(biāo)醫(yī)療事故覽實例（7氣）青霉素皮糊試陽性,賠因標(biāo)記捏不清而誤階行注射,引發(fā)過址敏性抖休克。男性發(fā)熱敬患者，處將方普魯卡蛛因青霉素戶肌注。經(jīng)皮試攏證明“院陽性”轉(zhuǎn)，并告利知“青恒霉素過仇敏,屆不能用負(fù)”。但未通知飼醫(yī)生開退鍬藥單和另套行處方。護士僅在儉注射單上街作“普青社”過敏記勻號，但未渾劃掉藥名及咳肌注字龜樣；執(zhí)行護士吼未觀察到奶“普青”瓶過敏記號斗，照單注喜射，引發(fā)強烈鼓過敏性反舍應(yīng)。35藥物治療搬錯誤導(dǎo)致爪醫(yī)療事故謹(jǐn)實例（8乞）支氣管射哮喘病底例錯用芬”心得燥安”致串患者窒落息死亡糞。男性哮喘旨患者,櫻ECG示訪竇性動過丹速HR107吃次/分酸。醫(yī)生處鐮方：心慚得安1屆0m著gt淡id，斯服第1懸片5分裂鐘后即“筋難過得銜很”，乏1小時涌后呼吸紗氣促發(fā)貍紺，患辜者不治而死往。36—缺乏基累本藥理尖知識，各違背臨莊床用藥句禁忌。藥物治疼療錯誤拿導(dǎo)致醫(yī)適療事故冤實例（吵9）新斯的明灘過量致小適兒死亡。男嬰細(xì)菌舍性痢疾合究并中毒性佛腸麻痹。條在抗菌、很補液治療域中，因腹怠脹加劇擬狐用新斯的冷明注射治銅療醫(yī)師將該酬藥口服量斧看成肌內(nèi)秘注射量按每歲付1柔mg/旺次給0攤.8插mg振im.集50分剝鐘后面幅色發(fā)紺駝用藥后禽1小時蹦死亡——不咐熟悉兒丈科用藥姓量，肌下注量超妖過規(guī)定跨量10倍，族導(dǎo)致患兒平中毒死亡37藥物治錄療錯誤胞導(dǎo)致醫(yī)盾療事故姓實例（患10）正常臨產(chǎn)允婦，誤注催產(chǎn)素，引發(fā)譜子宮強州直收縮單。41方床產(chǎn)婦酷甲,產(chǎn)腰后胎盤板殘留,臨時醫(yī)期囑，催腫產(chǎn)素1森0u化im。39航床產(chǎn)婦顫乙，臨孔產(chǎn)前，降需做奴景夫卡因島過敏試慶驗執(zhí)行護士自備藥后，宮不問床號仿，竟直走骨向39床軋，將催產(chǎn)素斷為臨產(chǎn)婦駝注入，1掛0分鐘后拖引發(fā)子宮每強直收縮，被統(tǒng)迫急行剖窗宮術(shù)—施蹄藥前不材核對姓董名、床秩號、粗枝大壯葉，釀眾成事故網(wǎng)。38藥物治推療錯誤浴導(dǎo)致醫(yī)片療事故充實例（踐11）誤將產(chǎn)婦腫用藥給其梅嬰兒注射榆致死產(chǎn)婦分娩耗男嬰后,謠次日晨值史班護士將情產(chǎn)后用藥麥角新堿茂0.2叨mg誤作炒Vit泉k給禍男嬰注射環(huán),20分棗鐘后嬰那兒全身點紫紺、峰呼吸困辯難，雖經(jīng)搶們救嬰兒鋸終因結(jié)支腸壞死棋，并發(fā)宋穿孔，勸死亡—值班輝護士工作床粗枝大葉世，缺乏責(zé)蓮任心、違背護貫理基本場操作規(guī)邁程，釀暮成重大脆醫(yī)療事抖故39不同類快型用藥北錯誤頻鋸度分析醫(yī)囑錯勒誤（orde藥ring桿pro窗cess籃）56朵%書面醫(yī)囑柏的轉(zhuǎn)錄錯震誤

（t吹rans機crip盼tion獻of公writ頃ten枕orde尸rs）怕6%藥品調(diào)煙制錯誤蠟（ph耽arm毀acy探di隨spe右nsi煌ng場）4鹿%藥物使奸用錯誤收（ad禿min合ist室rat駐ion連）城34%—Bat歸es狼DW,龜et來al消.I溉nci好den且ce含of鳴adv何ers段ed壞rugeve旋nts瞎an邀dpot受ent柔ial按ad愚ver馬se省dru蝦ge賓ven柳ts.形I研mpl挖ica搬t(yī)io印nf狐or幸pre孔ven遇tio鑼n.致JA牛MA大199押5;2饑74:賞2940臨床用省藥過程絕及相關(guān)燥人員醫(yī)院管迷理體系擇不完善臨床用嬌藥規(guī)章槽制度不遞嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)藥工瀉作者責(zé)護任心不必強現(xiàn)代醫(yī)藥優(yōu)知識不足工作負(fù)詢擔(dān)過重工作環(huán)碗境嘈雜工作人睛員間交莊流不夠等充分41臨床用藥咳過程及相汗關(guān)人員The茅se六and坡ot間her奸me資dic拼ati筆on鈴err幻玉ors泡re竹por桿ted瘋to優(yōu)th承eFDA銅may送stem許fro蘆mpo能orc墳ommu吵nica濕tion掀,misi扔nter印pret東edh盜andw導(dǎo)riti滾ng,溫drug蟲nam改eco獎nfus益ion,lac穩(wěn)ko彩fe沿mpl攤oye饅ek永now筋led糖ge,營an袖dl左ack訴of嫌pa踩tie外ntund昌ers臂tan普din遵ga綱bou圣ta威dr把ug'勞sd乎ire劍cti災(zāi)ons梢."But振it'壇sim垃port盡ant木tor法ecog淋nize惑tha網(wǎng)tsu常che甘rror想sare甩du些et寬om濟ult摟ipl獨ef振act綁ors售in泡a彈com丹ple跑xm松edi扒calsys燦tem匆,""In塵mo妖st聞cas中es,慈me障dic該ati惰on都err喉ors世ca喂n't運be昆bl廣ame率dona雄sin慈gle態(tài)pers專on."41Pau去lS粒eli欣gma湯n,揉M.D廣.,秋dir教ect元or團of悟the副FD師A'sOff陪ice辣of萄Ph貪arm散aco電epi勺dem社iol迫ogy描an籮dS毫tat某ist墨ica李lS堤cie擱nce藥物治療辛錯誤的防絕范加強藥終物警戒仙，認(rèn)真勝實施定ADR拍報告衡制度加強藥物鞋警戒，逐掀步推廣藥并物治療錯繞誤報告辦叨法為總結(jié)經(jīng)科驗教訓(xùn)而多設(shè)置，實她施保密，具非處罰釣性特征（ano覺npu傅niti蘿vep畜roce畢ss）.實施國家泳頒布的《處方管理妖辦法》(2膀007屢.5授.1實施）加強醫(yī)藥襪人員的業(yè)污務(wù)培訓(xùn)樹立和發(fā)浸揚醫(yī)藥人肢員的高尚炕職業(yè)道德臟和工作責(zé)歲任感加強工蓄作人員趴間的信頑息交流缸；醫(yī)藥工胳作者間武，醫(yī)護趙間，醫(yī)航藥工作悼者與患蔽者間加強藥剛物治療騙錯誤防逆范的學(xué)抖術(shù)研究42藥物治療崇錯誤的防粒范措施（賞1）實施《謝處方管厲理辦法沾》20蒼07.屈5.1處方書寫辨規(guī)則：1.一防般項目清恥晰完整，等與病歷一題致。2.毛一患者體一處方略。3.字但跡若修改麥，應(yīng)簽名團注日期。4.工用規(guī)范遵中文或折英文書甲寫。規(guī)范書夕寫藥名瓦、劑量能、規(guī)格尤、用量桃。5.棍寫實際統(tǒng)年齡，眨必要時等注明兒訂童體重宮。43藥物治液療錯誤登的防范凍措施（艇2）實施《處碌方管理辦鋪法》6.嗽每張?zhí)幍胤讲坏贸G過5種虛藥品。每藥一選行。7.菌按君、胡臣、佐隆、使，等書寫中公藥飲片跪處方，并注明煎薪煮、產(chǎn)地翻、炮制的強特殊要求銹。8.用膜量：應(yīng)按況說明書常碗用量處方忽，特殊超掘量、應(yīng)注戶明原因。9.注明臨仇床診斷軋。10.吉處方空白俱處劃線。11.生按備查簽錯名式樣簽嘴名。44處方書丹寫規(guī)則波（2）藥物治倆療錯誤伙的防范浩措施（叉3）—實施撇《處方劫管理辦哨法》1.對規(guī)定必雹須做皮試并的藥物，是否注明陪過敏試驗纏及結(jié)果的喬判定2.處方稻用藥與臨耽床診斷的忙相符性3.劑倉量、用棕法4.劑梳型與給擔(dān)藥途徑5.是否慮有重復(fù)給常藥現(xiàn)象6.是夾否有潛瞎在臨床寇意義的普藥物相疏互作用和配伍網(wǎng)禁忌45藥師對處車方的審核藥物治療已錯誤的防館范措施（銀4）—實施《處艦方管理辦誤法》四查十嫌對:藥學(xué)專至業(yè)技術(shù)遵人員調(diào)鏟劑處方震時必須壘做到“代四查十只對”查處方澡，閉對菠科別、銜姓名、援年齡；查藥品，溪對藥名擱、規(guī)格、倚數(shù)量、標(biāo)爬簽；查配伍禁也忌，涉對愧藥品性狀戒、用法用肯量；查用藥突合理性閉，對養(yǎng)臨床診吊斷。發(fā)出藥品露時,應(yīng)傘按藥品說熱明書或處丟方醫(yī)囑向凡患者或其洗家屬進行相謙應(yīng)的用藥夢交待與指裳導(dǎo)，包括臺每種藥品身的用法、用量、注甩意事項等—引窯自中華人民扣共和國衛(wèi)臟生部令《處方胡管理辦策法》2孩006清.1.壤2747Som器ew衡ays繼of廁pr勤eve銹nti諒ngmedi脂cati遭one年rror惜s,p蓋arti沃cula敘rly伯inh步ospi霉tals裕（1）Esta菜blis袖hing畝acon桐sen濤susgro早up杏of貿(mào)phy閣sic統(tǒng)ian課s,慶nur傅ses葛an育dphar蘿maci攪sts秀tos醫(yī)elec雁tbe餓stp澤ract似icesInt敞rod胃uci渾ng騾apun四ish壓men村t-f擠ree循sy射ste繭mtoc餃olle鉛cta稅ndr濫ecor員dinf詠orm瓶ati冊on厚abo兩ut盞med燙ica姓tio勤ne筋rro矩rsDeve秤lopi央ngw攪ritt咐enp充roce死dure拐swi蝕thg憑uide轎line禿san痕dche活ckl揭ist礦sf沸or葡the蝕ad陰min行ist根rat床ion攝of佳in散tra縫ven倆ous脈fl疏uid與sa重ndhig繼h-r勒isk懂dr燙ugs每su倦ch炮as蠶ins憑uli妙n,抗hep錢ari鼓na甲nd侄nar寄cot閥icsDev傍elo蚊pin時gs蓄tan披dar后diz績ed顧tim桿es崖to段adm存ini水ste妙rm塘edi旨cin虜es姜andap島oli蹤蝶cy巧to就do西so軍onl漫yw致hen房誠pa陸tie劈燕nts忽ar鮮eo岡nt宿he擱war出ds48Some似way羨sof集pre須vent涂in廢medi錯cati娛one漲rror吃s,p鳥arti旋cula支rlyinh驅(qū)ospi偷tals娘（2）Req敬uir華ing秘th舍at敵ap吳ati平ent肆’s貫ide霧nti雁ty煩be秤con才fir攻med持be腿for治eadm沾ini毒ste苦rin究ga再dr降ugAllo瞞wing辨ver召bal溉ort除elep偏hone魂ord功ers與only份in存ane獵merg哪encyReq墨uir葡ing這th館eu志se柴of純sta臨nda弱rdi攔zed賞no映tat輕ionDose筐uni日tsw水ritt尺eni偶non瓣ewa棕yon岡ly,網(wǎng)for土exam撇ple’輩mcg界’no波t‘μg’接or靜‘g’喂no碎t‘育gm’49Use居of猾le推adi委ng齒zer泛os梅for競va鞏lue稈sl壯ess餓th字an沖1(及0.2障in窯ste毛ad浮of給.2忘)a澇nd步avo弊ida采nce洲of折tr餅ail例ing叨ze恥ros翁fo毛rval溉ues宮mo拳re偏tha傭n1睛(雖2i戚nst閣ead勁of穴2扒.0負(fù))Requ簡irin忙gth館att續(xù)her儲oute孤of啦admi銀nist織rati膏ona軋ndt絮hec競ompl兄etedir匙ect熄ion礦s(膨for疊ex已amp懶l(wèi)e婦‘da魯ily告’n菊ot資“OD璃’b臥ew芝rit擊ten堅on串a(chǎn)l惠ldrug海ord麥ers塘(pr漁escr遭ipti忠ons物)Requ爬irin乘gth爺atp泊resc稈ribe蓬rsw鉛rite涼gen曾eric嗚and夏bra危ndn圓amesfor拆medi老cine串swi包th‘loo丙k-a閘lik蜂e’瘡or茅‘s殼oun姑d-寺ali航ke’蝴na推mes集.50From庫Dru緩gan混dTh頌erap菌euti飲csC劫ommi擦ttee趣s—a鉛pr睜act輪ica棒lg召uid可eWorl博dHe含alth原org勢aniz未atio吧nSom葛ew被ays薪of秋pr眉eve皺nti藍ngmedi帆cati游one轟rror找s,p究arti循cula元rly儲inh充ospi王tals師（3）藥物治啊療錯誤停的潛在礙因素（A）及防范漲措施（B）A.B.51加強藥裳物警戒毯，促進姐合理用摩藥按藥物警通戒的科學(xué)爐理念，開具展ADR板報告和監(jiān)屋測工作。加強藥物匹警戒，及涉早發(fā)現(xiàn)上單市藥品新的的、嚴(yán)重懇的ADR爆。加強藥物端警戒，及問時認(rèn)識維ADEs其的真實繩原因（藥鋒物本身、藥品質(zhì)屈量、用揉藥錯誤讀),樓避免線嚴(yán)重A些DEs的重