醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度(十項(xiàng)基本制度)2019

常態(tài)化醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度（十項(xiàng)基本制度是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守和嚴(yán)格執(zhí)行的基本要求，具有“底線性”、“強(qiáng)制性”。）一、感控分級管理制度二、感控監(jiān)測及報(bào)告管理制度三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度四、感控風(fēng)險(xiǎn)評估制度五、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度七、感控培訓(xùn)教育制度八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度九、醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報(bào)制度十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕480為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制（控）作要求：一、進(jìn)一步提高對感控工作重要性的認(rèn)識做好感控工作是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的底線要求，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)中必須履行的基本職責(zé)。地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以高度的責(zé)任感和敏感性，提高政治站位，樹立底線意識，重視并做好感控工作。要嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，采取有力有效措施，提高感染性疾病診療防控能力，預(yù)防和控制感染性疾病傳播，杜絕醫(yī)源性感染發(fā)生，防范化解感染暴為人民群眾提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。二、強(qiáng)化責(zé)任意識，落實(shí)感控制度要求地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要履行主體責(zé)任，法定代表人或主要負(fù)責(zé)人是感控工作的第一責(zé)機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》（見附件），療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)感控人才隊(duì)伍建設(shè)，確保感控專（兼）性。三、突出工作重點(diǎn)，做好重點(diǎn)科室感控工作對感染性疾病病例較多，易發(fā)生人間傳播，特別是易發(fā)生醫(yī)源性感染的科室，要重點(diǎn)關(guān)注并加強(qiáng)管理。尤其要針對（骨髓移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、口腔科、介入手術(shù)室、輸血科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門和科室的特點(diǎn)，制訂并落實(shí)具體防控措施。重點(diǎn)科室要指定專人負(fù)責(zé)本科室感控工作，明確其崗位責(zé)任，統(tǒng)一接受感控管理部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。四、開展主動(dòng)監(jiān)測，及時(shí)評估，降低潛在感染風(fēng)險(xiǎn)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對重點(diǎn)科室的主動(dòng)監(jiān)測，對侵入性操作環(huán)節(jié)（例如手術(shù)治療、中心靜脈插管、留置導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)輔助及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染散發(fā)病例、感染聚集性病例和感染暴發(fā)，持續(xù)改進(jìn)感控工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期開展感控風(fēng)險(xiǎn)因素科學(xué)評手段開展感染監(jiān)測評估工作。五、開展全員培訓(xùn)，全面提升感控能力水平地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立感控全員培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)計(jì)劃，每年至少1（包括外包服務(wù)等人員，培訓(xùn)內(nèi)容針對不同崗位特點(diǎn)設(shè)定，并組織培訓(xùn)效果考核。將參加培訓(xùn)情況以及考核結(jié)果作為重要內(nèi)容，納入醫(yī)師定期考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊、藥學(xué)、醫(yī)技以及其他人員檔案管理等，并與職稱晉升、績效分配、評優(yōu)評先等掛鉤。六、增強(qiáng)敏感性，做好感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作專（兼）當(dāng)及時(shí)組織有關(guān)專家指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作，并提供相應(yīng)的指導(dǎo)和技術(shù)支持。七、加強(qiáng)監(jiān)督管理，督促各項(xiàng)要求有效落實(shí)地方各級衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人依法依規(guī)處理。國家衛(wèi)生健康委辦公廳2019518（信息公開形式：主動(dòng)公開）醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）感染預(yù)防與控制（以下簡稱感控）容，做好感控工作對保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全具有重要意義。為進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范性文件等要求，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。本制度是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守和行的基本要求，具有“底線性”、“強(qiáng)制性”。一、感控分級管理制度（一）有效開展感控工作的規(guī)范性要求。感控專（兼）職人員等。業(yè)，并覆蓋各學(xué)科、專業(yè)所設(shè)立的門（急）治療區(qū)域等。（二）基本要求?；顒?dòng)實(shí)際，配置數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理的感控專兼職人員。明確感控組織體系的管理層級與責(zé)任主體。管理層療機(jī)構(gòu)、臨床科室”二級管理兩種基本模式，后者主要適用于依規(guī)定不需要設(shè)置獨(dú)立感控管理部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。采用二級管理模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專（兼）職感控管理崗位?？芈氊?zé)；明確各層級內(nèi)部、外部溝通協(xié)作機(jī)制。規(guī)范預(yù)檢分診工作，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病防控措物臨床合理應(yīng)用與管理。二、感控監(jiān)測及報(bào)告管理制度（一）健相關(guān)感染的發(fā)生、分布及其影響因素等數(shù)據(jù)信息開展收（二）基本要求。制訂并實(shí)施可行的健康保健相關(guān)感染監(jiān)測與報(bào)告管測與報(bào)告義務(wù)第一責(zé)任人的主體責(zé)任。為開展健康保健相關(guān)感染監(jiān)測提供物資、人員和經(jīng)療質(zhì)量安全管理考核體系。并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及效果評價(jià)。完善健康保健相關(guān)感染監(jiān)測多主體協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制和有效應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)的實(shí)踐。三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度（一）范地執(zhí)行感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的規(guī)范性要求。（二）境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)資源配置與經(jīng)費(fèi)投入，以保障感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實(shí)；不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費(fèi)用，影響標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實(shí)。手衛(wèi)生。涵義。是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的規(guī)化手衛(wèi)生實(shí)踐的規(guī)范性要求?；疽蟆Ｖ朴喎媳緳C(jī)構(gòu)實(shí)際的手衛(wèi)生制度，全面推動(dòng)手衛(wèi)生的實(shí)施。生執(zhí)行的主體部門，日常實(shí)施自查與監(jiān)督管理。當(dāng)配備非手觸式水龍頭。性和正確率。隔離。涵義。是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療過程中出障的規(guī)范性要求。能力的人員，對其按照感染源進(jìn)行隔離；另一類是具有獲得感染可能的高風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)人員，對其進(jìn)行保護(hù)性隔離。隔離屏障包括物理屏障和行為屏障。物理屏障以實(shí)現(xiàn)空間分隔為基本手段，行為屏障以規(guī)范診療活動(dòng)和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為重點(diǎn)。基本要求。構(gòu)的隔離措施管理規(guī)定。②對需要實(shí)施隔離措施的患者，應(yīng)當(dāng)采取單間隔離或同類患者集中隔離的方式；對醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)隔離技術(shù)培訓(xùn)；為隔離患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供必要的個(gè)人防護(hù)用品；隔離患（級別實(shí)施針對性隔離措施。管理，指導(dǎo)和監(jiān)督探視、陪護(hù)人員根據(jù)患者感染情況選用合適的個(gè)人防護(hù)用品。量改進(jìn)。環(huán)境清潔消毒。環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單元等）表面，以及地面等實(shí)施清潔消毒或新風(fēng)管理，以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播的規(guī)范性要求。（2）基本要求。明確各部門及相關(guān)崗位人員的職責(zé)。準(zhǔn)操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，并開展相關(guān)培訓(xùn)。監(jiān)測。④制訂并嚴(yán)格執(zhí)行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。并執(zhí)行操作規(guī)程及監(jiān)測程序。診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌。正確地實(shí)施清潔消毒和/或滅菌處置的規(guī)范性要求?；疽蟆＂俑鶕?jù)所使用可復(fù)用診療器械/物品的感染風(fēng)險(xiǎn)分級，的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關(guān)操作人員應(yīng)當(dāng)做好職業(yè)防護(hù)。②在實(shí)施消毒滅菌處置前應(yīng)當(dāng)對污染的器械/物品進(jìn)行先消毒。和反饋。④診療活動(dòng)中使用的一次性使用診療器械/用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復(fù)使用。⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒滅菌產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)生產(chǎn)與使用管理規(guī)定，按照批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)使用。⑥器械/物品清洗、消毒、滅菌程序符合標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)規(guī)和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對經(jīng)清洗消毒滅菌的器械/物品應(yīng)當(dāng)采取集中供應(yīng)的管理方式。安全注射。涵義。是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，為及注射后醫(yī)療廢物不對環(huán)境和他人造成危害的臨床注射活動(dòng)的規(guī)范性要求?；疽?。安全注射管理的責(zé)任部門和感控部門或人員的監(jiān)督指導(dǎo)責(zé)任實(shí)施無菌技術(shù)操作。②診療活動(dòng)中使用的一次性使用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一管一用一廢棄；使用的可復(fù)用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一等不規(guī)范使用。射全過程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。④提供數(shù)量充足、符合規(guī)范的個(gè)人防護(hù)用品和銳（利的注射器具。四、感控風(fēng)險(xiǎn)評估制度（一）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對感控風(fēng)險(xiǎn)開展的綜合分析、評價(jià)、預(yù)判、篩查和干預(yù)等活動(dòng),從而降低感風(fēng)險(xiǎn)評估、病種風(fēng)險(xiǎn)評估、部門（科室）險(xiǎn)評估，以及感染聚集、流行和暴發(fā)等的風(fēng)險(xiǎn)評估。（二）基本要求。的特點(diǎn)，定期開展感控風(fēng)險(xiǎn)評估。明確影響本機(jī)構(gòu)感控的主要風(fēng)險(xiǎn)因素和優(yōu)先干預(yù)次序。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標(biāo)和策略，采取基于循證證據(jù)的干預(yù)措施。查的工作機(jī)制。五、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度（一）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為預(yù)防和控制多重耐藥菌引發(fā)展的監(jiān)測、預(yù)防與控制等活動(dòng)的規(guī)范性要求。甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。（二）基本要求。各責(zé)任部門和崗位的分工、職責(zé)和工作范圍等。確定多重耐藥菌監(jiān)控范圍，加強(qiáng)信息化監(jiān)測，采取有效措施預(yù)防和控制重點(diǎn)部門和易感者的多重耐藥菌感染。學(xué)和臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科的多部門協(xié)作機(jī)制，提升專業(yè)能力。防與控制知識培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染預(yù)防與控制核心措施，核環(huán)境和患者的主動(dòng)監(jiān)測和干預(yù)等。床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理選擇并規(guī)范使用抗菌藥物。六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度（一）侵入性器械相關(guān)感染防控制度。涵義。感染預(yù)防與控制活動(dòng)的規(guī)范性要求。肺炎和透析相關(guān)感染的預(yù)防與控制。基本要求。建立本機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)中使用的侵入性診療器械名錄。制訂并實(shí)施臨床使用各類侵入性診療器械相關(guān)感染防控的具體措施。標(biāo)性監(jiān)測。執(zhí)行依從性監(jiān)測。量改進(jìn)。（二）手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度。1．涵義。（包括介入診療操作、內(nèi)鏡診療操作、CT/刺診療等）相關(guān)感染預(yù)防與控制活動(dòng)的規(guī)范性要求。2．基本要求。診療操作的名錄。制訂并實(shí)施所開展各項(xiàng)手術(shù)及其他侵入性診療操流程。根據(jù)患者病情和擬施行手術(shù)及其他侵入性診療操感染防控措施。性使用。標(biāo)性監(jiān)測。施執(zhí)行依從性監(jiān)測。續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。七、感控培訓(xùn)教育制度（一）安排、實(shí)施方式，以及考核評估等。（二）基本要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源、醫(yī)療、護(hù)理、教育科研和后勤技科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)培訓(xùn)對象制訂培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。明確不同層級、不同崗位工作人員接受感控知識培制訂并實(shí)施感控知識與技能培訓(xùn)教育考核方案，將考核結(jié)果納入相關(guān)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)（準(zhǔn)入）定期考核管理。向陪護(hù)、探視等人員提供感控相關(guān)基礎(chǔ)知識宣教服務(wù)。八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度（一）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療過程中出報(bào)告與處置等措施的規(guī)范性要求。（二）基本要求。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告責(zé)任制，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)和應(yīng)急預(yù)案。建立并執(zhí)行感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)管理機(jī)制，組建感學(xué)調(diào)查及處置。強(qiáng)化各級具有報(bào)告責(zé)任主體履職情況的監(jiān)督問責(zé)。3告本機(jī)構(gòu)感控部門（或?qū)Ｂ毴藛T）人。制訂并實(shí)施感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)處置預(yù)案。處置預(yù)九、醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報(bào)制度（一）涵義。是醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置和上報(bào)等活動(dòng)的規(guī)范性要求。性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接觸暴露等。（二）基本要求。建立適用于本機(jī)構(gòu)的感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、實(shí)施監(jiān)督考核等。符合規(guī)范要求的用于防范感染性病原體職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)備設(shè)施、個(gè)人防護(hù)用品，以及其他支持、保障措施。對醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)預(yù)防感染性病原體職業(yè)暴露的相關(guān)應(yīng)急演練。與流程。對發(fā)生感染性病原體職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴露防用藥等應(yīng)對處置措施。員疫苗接種