2012醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

PAGEPAGE6鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院2012年醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案2012年是深化公立醫(yī)院改革之年，醫(yī)教科將全力支持和快速適應(yīng)公立醫(yī)院改革。開(kāi)展三好一滿意活動(dòng)，平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，持續(xù)改善質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。緊緊抓住二級(jí)醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)2011年存在的問(wèn)題，制定2012年醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案。一、樹(shù)立質(zhì)量管理指導(dǎo)思想實(shí)行全程質(zhì)量管理的指導(dǎo)思想。科學(xué)管理、全面監(jiān)控、獎(jiǎng)懲結(jié)合，做到全心全意為人民服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量管理方針。明確醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心，使職工能自覺(jué)地提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，樹(shù)立起醫(yī)院的良好信譽(yù)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、保健全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到全面質(zhì)量管理、規(guī)范管理、并持續(xù)改進(jìn)。二、健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系建立全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系完善以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成員由相應(yīng)職能科室負(fù)責(zé)人以及有關(guān)科室科主任組成。該委員會(huì)是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組織，負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究、決策。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科），負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的日常工作，主要負(fù)責(zé)質(zhì)量管理的設(shè)計(jì)、策劃、協(xié)調(diào)、控制、評(píng)價(jià)等。從組織管理、制度管理、計(jì)劃管理和信息反饋管理四個(gè)方面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，并負(fù)責(zé)對(duì)各項(xiàng)管理制度落實(shí)的檢查、監(jiān)督和考核，提出整改意見(jiàn)，并負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開(kāi)展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。科室建立以科主任為首的質(zhì)量控制小組（QC小組），是醫(yī)療質(zhì)量管理操作層，主持科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確定質(zhì)量管理目標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，組織質(zhì)量考評(píng)，將質(zhì)量活動(dòng)落實(shí)到每一個(gè)人，人人參與質(zhì)量管理，自覺(jué)執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，自我檢查，自我控制。院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量的分析評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和不斷提高。三、質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的方法1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度江蘇省衛(wèi)生廳確定的14個(gè)核心制度是：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。我院將上述14個(gè)核心制度的具體內(nèi)容進(jìn)行收集整理，注有詮釋，并編印成冊(cè)，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，要求各科室在各工作環(huán)節(jié)中必須嚴(yán)格執(zhí)行，將執(zhí)行制度規(guī)范融會(huì)貫徹在整個(gè)工作過(guò)程的始終。2、注重住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練醫(yī)院長(zhǎng)期堅(jiān)持對(duì)住院醫(yī)生的基礎(chǔ)培訓(xùn)工作，按照市衛(wèi)生局的要求開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，注重帶教規(guī)范，辦好培訓(xùn)基地。同時(shí)不斷強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和質(zhì)量、安全教育，不斷提高全員質(zhì)量和安全意識(shí)，增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的自覺(jué)意識(shí)和能力。（1）、強(qiáng)化基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。將《江蘇省三基訓(xùn)練指南》作為醫(yī)務(wù)人員者知情同意權(quán)，充分履行告知權(quán)。知情同意權(quán)是指患方對(duì)疾病診斷、治療等真實(shí)情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權(quán)。在醫(yī)療活動(dòng)中，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺(jué)遵守法律、法規(guī)和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，經(jīng)患者本人或其親屬知情同意的情況下，醫(yī)患雙方履行相關(guān)簽字手續(xù)，方可實(shí)施操作。在具體的臨床工作中，繼續(xù)實(shí)行《授權(quán)委托書(shū)》、《手術(shù)同意書(shū)》、《麻醉同意書(shū)》、《輸血治療同意書(shū)》、《特殊檢查同意書(shū)》、《特殊治療同意書(shū)》、、《自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)同意書(shū)》等各種同意書(shū)的簽訂。醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)將病人的診療計(jì)劃，計(jì)劃的必要性及疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，以患者能夠接受的方式，與患者及親屬充分溝通，維護(hù)其知情同意權(quán)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。4、規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度(1)、嚴(yán)格按江蘇省第四版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《鎮(zhèn)江市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范四版實(shí)施細(xì)則》書(shū)寫(xiě)病歷及其它醫(yī)療文書(shū)。每年都將組織對(duì)全院臨床住院醫(yī)生進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》培訓(xùn)。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。(2)、每月對(duì)現(xiàn)住院、出院病歷、門(mén)診病歷及處方抽檢1~2次，同時(shí)將各項(xiàng)醫(yī)技申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)納入病歷考核中，加大對(duì)現(xiàn)住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查的力度，采用隨機(jī)抽取集中檢查的方法，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行量化考核，實(shí)行優(yōu)獎(jiǎng)劣懲；使住院病歷甲級(jí)率≥90%，門(mén)診病歷處方合格率≥90%。(3)、每年舉行病歷比賽1一2次，對(duì)甲級(jí)病歷合格率百分之百的科室及優(yōu)勝個(gè)人給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)及精神鼓勵(lì)。（4）、加強(qiáng)電子病歷的管理，完善二級(jí)?？撇v模板，根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)督核心制度的落實(shí)。（5）、大力推動(dòng)臨床路徑的開(kāi)展，規(guī)范診療行為。（6）、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度，實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，對(duì)外院會(huì)診、新、特、致殘等手術(shù)必須有醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)審批。5、加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)控工作提高X線、DR、CT檢查陽(yáng)性率，提高甲片率及報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格率，定期請(qǐng)總院專家讀片，審片和相關(guān)培訓(xùn)。加強(qiáng)復(fù)核制度，努力提高診斷準(zhǔn)確率。檢驗(yàn)科開(kāi)展室內(nèi)、間質(zhì)控，醫(yī)技科室要堅(jiān)持臨床隨訪制度，凡急診檢查結(jié)果和特殊異常結(jié)果要及時(shí)實(shí)行“危急值”報(bào)告制度，并定期召開(kāi)臨床醫(yī)技科室聯(lián)合討論會(huì)，加強(qiáng)與臨床一線的聯(lián)系和配合，滿足臨床需求?？s短檢查、檢驗(yàn)報(bào)告出具時(shí)間。6、落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入制度和實(shí)施程序?yàn)橐?guī)范新醫(yī)療技術(shù)和項(xiàng)目的引進(jìn)開(kāi)展，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，必須經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)報(bào)市衛(wèi)生局備案，明確新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展的審批準(zhǔn)入程序、安全評(píng)估等內(nèi)容。制定相應(yīng)的處置預(yù)案，及如何中止該項(xiàng)技術(shù)等作出明確規(guī)定。對(duì)二、三類技術(shù)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況開(kāi)展申報(bào)工作。7、建立健全三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制建立一套完整的三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)項(xiàng)目和重點(diǎn)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，實(shí)行早期干預(yù)，對(duì)隱患及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，迅速采取處理措施，杜絕醫(yī)療隱患釀成醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故。8、暢通醫(yī)療投訴渠道，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系各部門(mén)按醫(yī)院規(guī)定的投訴處理程序，對(duì)患者及社會(huì)群眾的投訴進(jìn)行報(bào)告和處理，不得發(fā)生隱瞞、壓制，甚至打擊報(bào)復(fù)現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)科、客服部是受理和調(diào)查處理投訴的部門(mén)，對(duì)任何投訴都將熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心解釋、公正處理。建立良好的醫(yī)患溝通平臺(tái)和互信基礎(chǔ)，不得發(fā)生推諉投訴或越級(jí)上訪現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)科定期召開(kāi)醫(yī)療糾紛總結(jié)分析會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，并對(duì)其中缺陷提出整改要求，落實(shí)改進(jìn)措施。對(duì)發(fā)生糾紛投訴的科室和個(gè)人，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。四、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的保證措施1、營(yíng)造醫(yī)院文化醫(yī)院文化是新形勢(shì)下形成的一種獨(dú)特的企業(yè)文化，是醫(yī)院在長(zhǎng)期的經(jīng)營(yíng)中逐步形成的管理思想、管理方式、群體意識(shí)和行為規(guī)范的總和。醫(yī)院文化貫穿在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)管理、職工思想政治教育、職工培訓(xùn)以及醫(yī)療行為等整個(gè)過(guò)程中，為醫(yī)院運(yùn)行提供強(qiáng)大的凝聚力和推動(dòng)力。醫(yī)院管理從過(guò)去的行政管理到目前的經(jīng)驗(yàn)管理，再到將來(lái)的文化管理，這是一種發(fā)展趨勢(shì)，也是一種發(fā)展規(guī)律。質(zhì)量管理是醫(yī)院文化管理中的一個(gè)核心內(nèi)容，要提高醫(yī)療質(zhì)量，把一切以病人為中心，以提高病人滿意度為目的的質(zhì)量理念融入到醫(yī)療工作行為中，就必須廣泛地營(yíng)造和掌握新形勢(shì)下形成的醫(yī)院文化，將其良好的質(zhì)量管理理念融入到整個(gè)醫(yī)療工作生活中。我們爭(zhēng)取在2-3年內(nèi)通過(guò)各種形式，積極開(kāi)展醫(yī)院文化營(yíng)造，制定醫(yī)院質(zhì)量行為規(guī)范手冊(cè)，使醫(yī)院每一位職工在自覺(jué)和不自覺(jué)的醫(yī)院文化教育學(xué)習(xí)過(guò)程中醫(yī)療行為得以規(guī)范。2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量開(kāi)展三好一滿意活動(dòng)，繼續(xù)開(kāi)展一切以病人為中心，以提高服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)療服務(wù)年活動(dòng)。強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度、醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言規(guī)范、儀表規(guī)范、公民基本道德規(guī)范和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)。認(rèn)真履行尊重病人的權(quán)利和告知義務(wù)、做到首問(wèn)負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。維護(hù)患者的合法權(quán)益，端正服務(wù)行為，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度，完善獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。梳理、擬定各種疾病診療流程，制作醫(yī)院疾病診療標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。大力推動(dòng)臨床路徑，落實(shí)抗生素臨床合理應(yīng)用，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。3、樹(shù)立全面質(zhì)量管理意識(shí)，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理要求實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，強(qiáng)調(diào)的是全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制。因此在廣泛營(yíng)造醫(yī)院文化的同時(shí)，樹(shù)立全院職工人人參預(yù)、醫(yī)療行為全過(guò)程參預(yù)質(zhì)量管理意識(shí)。環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中的醫(yī)療工作質(zhì)量，是醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)管理中的重要組成部分。加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理可帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量的提高。計(jì)劃每年組織科主任、護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)班，進(jìn)一步提高他們的質(zhì)量管理能力。4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理和持續(xù)改進(jìn)制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施措施，重點(diǎn)抓措施落實(shí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保證了關(guān)鍵、要害環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量，就保證了醫(yī)療安全。醫(yī)院確定的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位有：急危重病人、圍手術(shù)期病人、輸血病人、藥物不良反應(yīng)病人、有創(chuàng)診療操作、病歷書(shū)寫(xiě)；手術(shù)室、胃鏡室、急診科、產(chǎn)房等。遵守診療操作技術(shù)規(guī)范和常規(guī)，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。5、實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制制定較為完善的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案和獎(jiǎng)懲辦法，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全實(shí)行責(zé)任追究制。每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行檢查考評(píng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究存在問(wèn)題的當(dāng)事人和有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，及時(shí)改進(jìn)缺陷和差錯(cuò)。6、改善就診環(huán)境和優(yōu)化服務(wù)流程，開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)保證基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好，緊跟醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的步伐，積極引進(jìn)新技術(shù)，新項(xiàng)目，提高我院的診治水平，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，全年進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療儀器設(shè)備的保養(yǎng)和更新?lián)Q代，并保持在某些設(shè)備上處于同級(jí)醫(yī)院的領(lǐng)先水平。現(xiàn)代醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)尤為重要。2012年啟動(dòng)門(mén)診叫號(hào)系統(tǒng)，從門(mén)診就醫(yī)咨詢內(nèi)涵、便民服務(wù)措施、清潔、溫馨、舒適的環(huán)境入手，從入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院連續(xù)性服務(wù)流程入手，從增加布局合理的服務(wù)窗口和縮短出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間入手，開(kāi)展專家門(mén)診預(yù)約掛號(hào)，努力為患者提供合理、便捷的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)來(lái)贏得廣大患者的滿意度。7、加強(qiáng)人才培養(yǎng)，制定和實(shí)施?？瓢l(fā)展規(guī)劃(1)、重視學(xué)科帶頭人及科主任的培養(yǎng)。一個(gè)醫(yī)院能否發(fā)展好，關(guān)鍵靠某幾個(gè)?？疲粋€(gè)?？颇芊窠ㄔO(shè)好，關(guān)鍵是學(xué)科帶頭人。因此要花大力氣自己培養(yǎng)并通過(guò)引進(jìn)、外聘等方式留住人才，建立一支具有過(guò)硬技術(shù)的骨干隊(duì)伍和人才梯隊(duì)。學(xué)科帶頭人應(yīng)具備良好的政治素質(zhì)和職業(yè)道德、較高的業(yè)務(wù)水-平和學(xué)術(shù)威望，創(chuàng)新的科研思維及較強(qiáng)的組織管理能力。(2)、制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃，加快專科建設(shè)。內(nèi)科三個(gè)病區(qū)分成七個(gè)專業(yè)組，外科三