微量白蛋白尿?qū)＜夜沧R

《共識》目錄引言MAU的定義MAU的流行病學特征MAU的臨床意義MAU的檢測方法MAU的治療5.1治療原則

5.2MAU的非藥物治療

5.3

MAU的藥物治療控制MAU降壓治療降糖治療

5.3.4調(diào)脂治療6.臨床建議目前一頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點《共識》目的和背景目的：為增進廣大醫(yī)生對MAU檢測與干預(yù)重要性的認識，進一步提高心血管疾病的防治水平聚集三大學會多學科權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見：中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會中華高血壓雜志

2011年12月開始籌備，經(jīng)過專家委員會多次討論，征詢1000多名臨床醫(yī)生意見。2012年5月定稿目前二頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點共識編委會成員

專家委員會主席：孫寧玲、郭曉蕙、林善錟共識專家組成員（按姓氏拼音排序）陳魯原、陳曉平、黨愛民、馮穎青、高妍、管慶波、

郭靜萱、郭曉蕙、郭藝芳、胡仁明、李航、李焱、

林善錟、盧新政、馬淑梅、潘長玉、彭永德、史偉、

孫根義、孫寧玲、童南偉、萬建新、王繼光、王寧夫、

魏盟、吳平生、謝良地、嚴曉偉、楊文英、袁偉杰、

曾正陪、張新軍、趙明輝、祝之明執(zhí)筆：郭藝芳、胡仁明、袁偉杰、郭曉蕙、林善錟、

孫寧玲

目前三頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點類別點收集尿白蛋白肌酐比值

(mg/g)24小時收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定時收集8小時尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154目前四頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點MAU中國流行病學現(xiàn)狀中國高血壓患者MAU檢出分析研究*

5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU檢出率為18.6%DEMAND研究*中國5143例2型糖尿病患者MAU的檢出率為41%MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中國2466例2型糖尿病合并高血壓患者,MAU檢出率為43%中華內(nèi)科雜志,2007,46(3):184-188Diabetologia,2005,48(1):17-26KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.目前五頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點中國高血壓患者MAU檢出分析研究：

血壓水平升高，尿白蛋白尿的排出增加我國原發(fā)性高血壓患者中白蛋白尿總檢出率為28.8%

其中高血壓伴糖尿病患者，白蛋白尿總檢出率為42.3%

中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿檢出率（%）目前六頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點中國高血壓患者MAU檢出分析研究：

伴有糖代謝異常的HTN患者尿蛋白檢出率更高隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿比例明顯上升中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿檢出率（%）目前七頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點

MAU是全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志高血壓＋糖尿病血管內(nèi)皮細胞受損冠心病、卒中、PAD終末期腎病脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動動脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885RAS過度激活目前八頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點運動后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(腎臟終點事件)DM>25年50%5-10年MAU是糖尿病腎病最早且可逆性標志目前九頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR<60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR<60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**ADVANCE研究:MAU與高血壓伴糖尿病患者

大血管事件/心血管死亡顯著相關(guān)目前十頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8隨訪時間(月)糖尿病腎病發(fā)生率(%)P<0.00170%降低MAU可顯著降低腎臟終點事件風險安慰劑安博維150mg安博維300mgIRMA-2研究結(jié)果顯示：厄貝沙坦治療伴MAU的高血壓伴糖尿病患者，可顯著降低MAU，降低糖尿病腎病發(fā)生率達70%目前十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點0.200.100.000.150.05010203040506070Time(months)基線和1年后UACR均高于平均數(shù)基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù)基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù)基線和1年后UACR均低于平均數(shù)Hypertension2005;45:198-202一級復(fù)合終點比率(%)降低MAU可顯著降低心血管事件風險LIFE研究結(jié)果顯示：ARB治療降低高血壓患者MAU，可顯著降低心血管患病率和死亡率復(fù)合終點（即心血管死亡、心梗和腦卒中）

目前十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點

MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認識MAU不僅僅是腎臟受損的標志

MAU＝全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志篩查MAU不僅僅是評估腎臟病變

篩查MAU＝診斷全身血管病變

MAU是標志，血管內(nèi)皮功能障礙是核心降低MAU的同時應(yīng)關(guān)注改善內(nèi)皮功能

降低MAU＋改善血管內(nèi)皮功能降低心腎終點事件隨訪MAU不僅僅評估干預(yù)措施對腎臟的保護作用

隨訪MAU＝評估干預(yù)措施的心腎保護作用ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885目前十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU檢測方法建議目前十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點MAU檢測常用兩種方法：

1.采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR，

若UACR為30mg/g-300mg/g即可診斷為MAU。

此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法；

2.留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h則可診為MAU

MAU的診斷通常以3個月內(nèi)2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU的檢測方法目前十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點微量白蛋白尿與嚴重的腎臟病變一樣，都應(yīng)視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素。糖尿病患者每年應(yīng)做腎臟病變的篩檢。最基本檢查是尿常規(guī)，檢測有無蛋白尿。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，但是會遺漏微量白蛋白尿。建議使用隨機尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU。如果結(jié)果異常，則應(yīng)在3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷。2010年中國2型糖尿病防治指南糖尿病伴高血壓和腎病診治指南目前十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點對于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率建議使用隨機尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預(yù)測價值和

準確性僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，

易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果3-6個月內(nèi)進行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白

升高，才能診斷微量白蛋白尿2011年美國高血壓協(xié)會糖尿病伴高血壓和腎病診治指南目前十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點MAU作為診斷工具的價值被低估％歐洲5國1700名醫(yī)生對于高血壓患者MAU測定比例

全科

心內(nèi)科

內(nèi)分泌科ESH

PresentationWuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科醫(yī)生48.5％醫(yī)生對于高血壓患者幾乎不測定MAU目前十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點《共識》目錄引言MAU的定義MAU的流行病學特征MAU的臨床意義MAU的檢測方法MAU的治療5.1治療原則

5.2MAU的非藥物治療

5.3

MAU的藥物治療控制MAU降壓治療降糖治療

5.3.4調(diào)脂治療6.臨床建議目前十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點

積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、

改善患者心血管預(yù)后的根本保障。對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，

既要強調(diào)血壓和（或）血糖達標，也要強調(diào)

尿蛋白排泄量的達標。血壓、血糖、MAU都達標高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU的治療原則高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識目前二十頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點MAU的治療原則:多因素綜合防治TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中國糖尿病患者4年前瞻性研究血壓、血糖和血脂達標可顯著降低MAU發(fā)生風險HbA1c<7%SBP<130mmHgHDL-C>50mg/dL(F)HDL-C>40mg/dL(M)27%*35%*28%**MAU發(fā)生風險降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累計發(fā)生率ObservationTime,mo0個治療目標達成1-2個治療目標達成3個治療目標達成目前二十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點早期 中期 終末期降低糖尿病患者心腎終點事件的關(guān)鍵

最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件血壓達標是基礎(chǔ)血壓和MAU雙達標是關(guān)鍵高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點事件目前二十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點1.尿蛋白排泄量減少至正常水平(UACR<30mg/g或24小時尿蛋白定量<30mg)2.在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達到的最低水平經(jīng)過治療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件減少也越明顯。即使尿蛋白排泄量已經(jīng)達到目前所定正常范圍，使其進一步降低可使患者更多獲益，因此有學者認為目前使用的MAU正常值可能過高。在控制MAU時應(yīng)努力達到可能達到的最低水平。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU的治療目標目前二十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點MAU強化達標：TheLowerTheBetter無論是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿與治療前變化%糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p<0.001r=0.47p<0.011目前二十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點Rachmani.DiabRes(2000)49:187蛋白尿

(mg/24h)相關(guān)風險MAU強化達標：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)，尿蛋白越高，心血管風險越高0-10 1 110-20 2.34 1.920-30 12.4 9.8進展為大量蛋白尿心血管終點目前二十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，

ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的預(yù)測因子Lancet2010;375:2073-81MAU強化達標：TheLowerTheBetter全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿目前二十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點IRMA-2研究：強化MAU達標，

UAER改善越明顯，腎病發(fā)生的危險越低DiabetesCare34:2078-2083,2011MAU強化達標：TheLowerTheBetterResponse<media(<11mmHg

)Response>

media(>11mmHg

)目前二十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU的藥物治療目前二十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，應(yīng)首選ARB或ACEI治療。以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2試驗）為代表的多項隨機化臨床試驗，均有力證實了ARB對于高血壓與糖尿病患者的MAU具有可靠的治療作用。高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識控制MAU：首選ARB或ACEI高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識目前二十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg安慰劑UAE降低比例(%)P<0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究安博維有效降低微量白蛋白尿目前三十頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點

厄貝沙坦治療24周基線*P<0.01vs基線尿白蛋白排泄率(μg/min)宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58厄貝沙坦治療12周厄貝沙坦治療4周***PRIMEChina研究（高血壓組）：厄貝沙坦300mg可有效降低患者UAER

目前三十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點安博維比CCB更有效降低2型糖尿病患者心衰和腎臟終點事件安博維vs氨氯地平安博維vs氨氯地平P=0.006P=0.004心腎終點事件降低比例LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.心衰風險腎臟終點事件目前三十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。我國患者應(yīng)用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的安全性與耐受性。參照多項臨床研究方案，可以在3～4周內(nèi)增加ARB用藥劑量，以期獲取最佳的治療效果?？刂芃AU：ARB足量是關(guān)鍵高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識目前三十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點治療MAU的臨床研究中使用的ARB劑量研究患者研究用藥PRIMEChina糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄貝沙坦150mg，第3-4周劑量加倍至300mgIRMA-2高血壓，糖尿病，MAU起始厄貝沙坦150mg，第3-4周劑量加倍至300mgMARVEL糖尿病，MAU，伴或不伴高血壓起始纈沙坦80mg，第4周劑量加倍至160mgCALM高血壓，糖尿病，MAU起始坎地沙坦16mg(雙倍劑量)INNOVATION

糖尿病，UACR100-300mg/g起始替米沙坦20mg，2周后劑量加倍至40mg，4周后加量至80mgDETAIL高血壓,糖尿病，UAER11-999ug/min起始替米沙坦40mg，4周后劑量加倍至80mg第3-4周增加劑量，實現(xiàn)MAU早期達標目前三十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點MAU早期達標:TheEarlierTheBetterLIFE研究結(jié)果:

ARB治療高血壓患者,尿白蛋白排泄率越早降低，心血管終點事件風險越低20100155010203040506070Time(months)一級復(fù)合終點比率(%)基線和1年后UACR均高于平均數(shù)基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù)基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù)基線和1年后UACR均低于平均數(shù)Hypertension2005;45:198-202目前三十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878隨訪時間(月)尿蛋白排泌變化(%)厄貝沙坦300mg降低UAE顯著更強**P<0.001036121824-50-40-30-1010-20020IRMA-2研究：2-4周內(nèi)，安博維加量至300mg

降低MAU起效更快，降MAU效果更顯著

MAU早期達標:TheEarlierTheBetter目前三十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點354540302520151050尿蛋白恢復(fù)正常比(%)對照組

(n=201)厄貝沙坦150mg

(n=195)厄貝沙坦300mg

(n=194)243421P=0.006IRMA-2研究：2-4周內(nèi)，安博維加量至300mg

尿白蛋白恢復(fù)正常的患者比例顯著提高MAU早期達標:TheEarlierTheBetterParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8目前三十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點對于血壓正常的糖尿病伴MAU患者，蛋白尿的減少是治療靶目標之一，也應(yīng)考慮給予ACEI/ARB治療。自腎臟病早期階段（MAU階段），不論有無高血壓，均應(yīng)首選RAS抑制劑治療。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識控制MAU：血壓正常患者首選RASI

目前三十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時應(yīng)使用ARB或ACEI治療血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時可使用ARB或ACEI治療降低白蛋白尿可作為糖尿病腎病治療目標之一血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療(2007年NKF-KDOQI)目前三十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點安慰劑組厄貝沙坦組*與安慰劑相比，P=0.030010203040506070基線4周12周24周幾何均數(shù)（μg/min）**與安慰劑相比，P=0.01901020304050607080基線4周12周24周*幾何均數(shù)（μg/min）PRIMEChina研究（非高血壓組）：厄貝沙坦300mg同樣有效降低UAER水平（ITT分析）（PP分析）蛋白尿水平的下降是否與血壓水平變化相關(guān)呢？安慰劑組厄貝沙坦組目前四十頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識降壓治療建議目前四十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點RAS在MAU與腎臟損害的發(fā)生發(fā)展中具有關(guān)鍵作用，故此類患者應(yīng)優(yōu)先選擇ARB或ACEI類藥物單藥治療血壓不能達標時，可在此基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑或鈣通道阻滯劑，必要時還可繼續(xù)加用其他藥物。對伴MAU的高血壓患者，如高于目標血壓20/10mmHg或心血管高?；颊?，起始即可采用2種藥物小劑量聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑。

聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。

高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病人患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識降壓治療藥物目前四十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目標血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB

或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或β受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標建議高血壓?？漆t(yī)生會診ASH推薦：SBP高于目標血壓<20mmHg的糖尿病患者首選ARB作為初始治療2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標10.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13目前四十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點安博維起效迅速,第2周降低收縮壓達13mmHg14.黃潔等。ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周8周與基線相比血壓下降值(mmHg)安博維

(N=69)貝那普利(N=61)目前四十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點DiastolicBP安博維24小時降壓療效未被其他ARB超越15.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336-140-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartanSystolicBPLosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-1224h平均下降值目前四十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點TelmisartanOlmesartanSystolicBP安博維降低晨峰血壓療效未被其他ARB超越15.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-13360-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-12-14LosartanValsartanIrbesartanDiastolicBP治療后18-24h平均下降值目前四十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目標血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB

或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或β受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標建議高血壓?？漆t(yī)生會診2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標10.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH推薦：SBP高于目標血壓≥20mmHg的

糖尿病患者首選ARB+利尿劑作為初始治療目前四十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點2012ADA指南推薦：RAS阻斷劑+利尿劑

是糖尿病伴高血壓患者的一線聯(lián)合方案BP≥130/80mmHgBP:130-139/80-89mmHgBP≥140/90mmHg生活方式干預(yù)≤3個月BP≥130/80mmHg糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB若需進一步控制血壓可加用利尿劑eGFR≥30ml/min/1.73m2時，加用噻嗪類利尿劑eGFR<30ml/min/1.73m2時，加用袢利尿劑(C)為降壓達標，常需要多個藥物(≥2個)進行治療(B)20.DiabetesCare.2010;33:S11-S-61.目前四十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者有效降低收縮壓達27mmHgINCLUSIVE研究：單藥治療未達標的高血壓伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收縮壓舒張壓-17.8-26.9治療7-8周后與基線相比血壓下降數(shù)值(mmHg)NeutelJMetal.PostgradMed2011;123(4):126-34目前四十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點INCLUSIVE研究亞組分析安博諾治療糖尿病伴高血壓患者達標率高27.SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480達標率(％)肥胖糖尿病目前五十頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點安博諾對血鉀的影響<0.1mEq/L41.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-80542.孫寧玲,等.中華心血管病雜志,2005,33(7):618-62143.安博諾說明書.厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周時血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的平均變化(mEq/L)使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥，

但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo)

的低鉀血癥聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS

系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失安博諾對高血壓患者實驗室檢查指標的改變很少有臨床意義安博諾說明書提示目前五十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點中國人群使用安博諾低血鉀發(fā)生率僅0.4％42.孫寧玲,等.中華心血管病雜志,2005,33(7):618-621.安博諾治療中國高血壓患者幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報道低血鉀發(fā)生率小于0.4%發(fā)生率％1.30.90.80.40.30.1012345疲倦乏力頭痛消化道反應(yīng)低血鉀/血鉀異常皮疹/皮膚瘙癢下肢水腫目前五十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點嚴格控制血糖可預(yù)防與延緩腎病的進展。中國糖尿病防治指南建議的血糖控制標準為：

空腹血糖<7mmol/L，

非空腹血糖<10mmol/L，

糖化血紅蛋白<7.0%。降糖治療中應(yīng)體現(xiàn)個體化原則，避免發(fā)生低血糖。具體降糖治療策略參見我國現(xiàn)行的糖尿病防治指南。降糖治療高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識目前五十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點對于血脂異常的干預(yù)應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主要治療目標，以矯治不良生活方式為基礎(chǔ)，以他汀類藥物為首選調(diào)脂藥物。無并發(fā)癥的高血壓患者，建議將LDL-C降至3.37mmol/L(130mg/dl)以下。若高血壓合并糖尿病或冠心病，應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下。對于無合并癥的糖尿病患者，其LDL-C目標值為＜2.6mmol/L(100mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考慮將LDL-C降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。調(diào)脂治療高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識目前五十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識目前五十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點1、MAU常規(guī)檢測：一旦確診高血壓或糖尿病，需常規(guī)檢測MAU，并檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)，以排除尿路感染等其他原因所致的尿蛋白排泄量異常。2、MAU陰性患者：常規(guī)篩查下若MAU陰性，根據(jù)現(xiàn)行指南原則為患者確定藥物或非藥物降壓或降糖治療方案，使血壓與血糖達標，并于6個月后復(fù)查MAU。若仍陰性，此后可每年復(fù)查1次。。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識目前五十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十八點MAU陽性患者：常規(guī)篩查下若MAU陽性，則在3月內(nèi)重復(fù)檢測。若仍陽性且血肌酐<265mmol/L（3.0mg/dl），需啟動ARB或ACEI治療。

MAU的治療目標是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR<30mg/g，或24小時尿蛋白定排泄量<30mg），并在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達到的最低水平。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識MAU篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識目前五十七頁\