靜脈給藥安全使用

靜脈給藥安全使用第1頁/共120頁靜脈給藥的安全使用第2頁/共120頁第3頁/共120頁第4頁/共120頁第5頁/共120頁WHO:(2004)全球注射160億次中國50億次第6頁/共120頁104億瓶2010.12.24十一屆全國人大常委會(huì)第十八次會(huì)議舉行聯(lián)組會(huì)議，就國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作情況的報(bào)告開展專題詢問國家發(fā)改委副主任朱之鑫回答委員提問：過去由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個(gè)不良的體制，基層過度用藥的情況非常嚴(yán)重，特別是抗生素、激素、維生素加上輸液濫用，就是大家常說的“三菜一湯”。我有一個(gè)數(shù)字跟各位委員報(bào)告一下，去年一年，整個(gè)中國輸液用了多少呢？104億瓶，相當(dāng)于13億人口每個(gè)人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5-3.3瓶的水平。第7頁/共120頁第8頁/共120頁第9頁/共120頁藥物的給藥途徑口服：片劑、膠囊劑，顆粒劑、控釋劑等血管：靜脈給藥和動(dòng)脈給藥-注射劑五官：滴鼻劑，眼藥水，口腔膜劑皮膚：乳膏、凝膠、洗液其它：皮下給藥，肌肉給藥-注射劑第10頁/共120頁靜脈給藥“是一種侵入性、有創(chuàng)傷性的給藥方式。它可能引起很多的不良反應(yīng)?！钡?1頁/共120頁靜脈給藥方式靜脈給藥方式靜脈快注靜脈慢推靜脈滴注第12頁/共120頁不同方式靜脈給藥的藥——時(shí)曲線A：靜脈快注B：稀釋慢推C：恒速滴注

第13頁/共120頁靜脈給藥的現(xiàn)狀靜脈給藥是我國臨床醫(yī)療服務(wù)的重要醫(yī)療手段之一，是目前國內(nèi)臨床最廣泛的給藥途徑，據(jù)調(diào)查，我國有80%以上的住院病人接受輸液治療。第14頁/共120頁靜脈給藥治療的目的補(bǔ)充水，電解質(zhì)及調(diào)節(jié)酸堿平衡補(bǔ)充機(jī)體所需的能量及營養(yǎng)物質(zhì)救治休克，維持有效血液循環(huán)抗感染、化療第15頁/共120頁靜脈給藥的優(yōu)點(diǎn)不能經(jīng)口服的病人起效快，靜脈給藥可經(jīng)血液循環(huán)迅速到達(dá)全身，在搶救病人時(shí)，爭取寶貴時(shí)間。通過控制給藥速度，使血藥濃度保持相對(duì)平穩(wěn)按需給予，及時(shí)起效，如病人自控鎮(zhèn)痛泵。第16頁/共120頁靜脈給藥的缺點(diǎn)靜脈治療可給病人造成一定的創(chuàng)傷及并發(fā)癥由于是侵入性操作，還能增加病人感染的機(jī)會(huì)靜脈給藥治療在一定程度上限制了病人的行動(dòng)相對(duì)費(fèi)用較高靜脈給藥引起的Side-effects第17頁/共120頁主要內(nèi)容靜脈給藥概述國家注射行為關(guān)鍵指標(biāo)靜脈給藥常見危害安全使用靜脈給藥第18頁/共120頁WHO---“安全和適當(dāng)使用注射的國家戰(zhàn)略”

指導(dǎo)原則減少注射行為（醫(yī)護(hù)人員、患者）物資保證：無菌注射器；一次性使用尖銳廢棄物的管理第19頁/共120頁WHO---國家注射行為關(guān)鍵指標(biāo)公眾調(diào)查中----發(fā)熱注射使用比例＜15%處方者調(diào)查----發(fā)熱注射使用比例＜15%注射藥品數(shù)＜1種/年/人第20頁/共120頁WHO門診合理用藥標(biāo)準(zhǔn)（發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)）平均處方用藥數(shù)：1.6—2.8種；抗生素使用率：20.0—26.8%；注射用藥使用率：13.4—24.1%第21頁/共120頁

處方點(diǎn)評(píng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)本機(jī)構(gòu)數(shù)本地區(qū)平均數(shù)每次就診平均用藥品種數(shù)就診使用抗菌藥的百分率%%就診使用注射劑的百分率%%基本藥物占處方用藥的百分率%%通用名藥品占處方用藥的百分率%%平均處方金額%%平均就診時(shí)間分鐘分鐘平均發(fā)藥交待時(shí)間秒秒按處方實(shí)際調(diào)配藥品的百分率%%藥品標(biāo)示完整的百分率%%患者了解正確用法的百分率%%有無本機(jī)構(gòu)處方集和基本藥物目錄有/無第22頁/共120頁主要內(nèi)容靜脈給藥概述國家注射行為關(guān)鍵指標(biāo)靜脈給藥常見危害安全使用靜脈給藥第23頁/共120頁1、藥物不良反應(yīng)多、快、重王奇等：檢索1981.1-2002.12《國家基本藥物目錄》（2002年版）34/72個(gè)中藥注射劑及相關(guān)同品種不同劑型（5個(gè)未能檢索，17個(gè)無臨床治療性文獻(xiàn)）AD/AD事件：4156例，其中注射劑4146，占99.76%，其他制劑10例，占0.24%。第24頁/共120頁英國有研究發(fā)現(xiàn)，在靜脈輸液的配藥和執(zhí)行過程中，大約有一半案例都會(huì)“出錯(cuò)”，其中1%的錯(cuò)誤是嚴(yán)重的，58%的錯(cuò)誤則相對(duì)溫和。

澳大利亞2003年對(duì)639次靜脈輸液進(jìn)行了687次觀察，為時(shí)4周。結(jié)果顯示，124次出錯(cuò)當(dāng)中，18%是施藥錯(cuò)誤，79%是執(zhí)行不當(dāng)。第25頁/共120頁靜脈給藥引起的醫(yī)療糾紛右旋糖酐：臨產(chǎn)孕婦使用，發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，嬰兒死亡，母親右側(cè)大腿壞死。用藥前羊水檢測>500mL,（藥物說明書羊水<400mL才可以使用）結(jié)果：一級(jí)甲等醫(yī)療事故。氟達(dá)拉賓:

(肌酐清除率小于30mL/min,禁止使用，30-70mL/min之間，劑量減半)患者，女，40KG,71歲，按照常規(guī)化療每天使用50mg,3天后白細(xì)胞計(jì)數(shù)為零。誘發(fā)嚴(yán)重感染，死亡。第26頁/共120頁2、注射相關(guān)問題疼痛藥液外漏局部組織損害熱源反應(yīng)過敏反應(yīng)、過敏性休克靜脈炎微粒：局部循環(huán)障礙、水腫、血管栓塞、肉芽腫氣血栓高血壓、心衰、肺水腫、水中毒感染及傳播感染第27頁/共120頁藥液外漏局部組織損害2005年9月8日，原告出生四天因病住入張北縣醫(yī)院。治療中，該院給原告輸入葡萄糖酸鈣藥液。藥液輸入不久，原告頭部出現(xiàn)腫脹，同時(shí)伴有皮膚發(fā)紅、發(fā)熱癥狀。幾天后，原告頭部的腫脹部位逐漸出現(xiàn)了血痂。出院后，頭部結(jié)血痂的部位一直不長頭發(fā)，面積有10cm2。第28頁/共120頁2006年8月30日，家屬控告輸葡萄糖酸鈣藥液導(dǎo)致不長頭發(fā)，要求賠償恢復(fù)頭發(fā)再生功能所需醫(yī)療費(fèi)20000元，殘疾賠償金29376元，精神撫慰金10000元，鑒定費(fèi)5000元，共計(jì)64376元。判決如下:張北縣醫(yī)院給付郝宇軒殘疾賠償金、精神撫慰金、鑒定費(fèi)共計(jì)25208元。案件受理費(fèi)430元。第29頁/共120頁引起皮膚損傷的藥物1、壞死性或水皰性藥物：以抗癌藥多見，特別是阿霉素、絲裂霉素、長春新堿、長春花堿和紫杉醇等，只要極少量漏于血管外，即可引起皮膚水皰性壞死，出現(xiàn)頑固性潰瘍。苯妥英鈉、硫苯妥鈉等強(qiáng)堿類藥物，一旦漏出后，可向周圍浸潤，引起大范圍皮膚壞死、潰瘍。腎上腺素、去甲腎上腺素能引起血管收縮，導(dǎo)致局部缺血，也可引起壞死、潰瘍。葡萄糖、造影劑，滲透壓高，使細(xì)胞脫水壞死。第30頁/共120頁引起皮膚損傷的藥物2、炎癥性或刺激性藥物：如達(dá)卡巴嗪、順鉑、環(huán)磷酸胺等，一般不致引起皮膚壞死，但可引起局部炎癥，但大量漏藥也可引起組織壞死。3、非發(fā)皰性藥物：如阿糖胞甙、嘌羅霉素、甲氨蝶呤等，不論漏出多少，也不易引起壞死或炎癥，可以肌內(nèi)或皮下注射。第31頁/共120頁輸注藥物外滲的機(jī)制（1）血管受到藥物的化學(xué)刺激，一方面血液成分發(fā)生了改變，另一方面通過藥物直接刺激引起炎癥介質(zhì)的釋放以及使血管內(nèi)壁受損通透性升高，從而引起炎癥反應(yīng)。（2）藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低。（3）液體靜壓增加。（4）繼發(fā)感染，因細(xì)菌及其毒素的作用，炎癥細(xì)胞的聚集及炎癥介質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫。第32頁/共120頁藥物外漏處理—小范圍外滲（1）外滲的藥液對(duì)組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95%的酒精、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會(huì)消退；如不再繼續(xù)外滲，可以堅(jiān)持到輸液完成。（2）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會(huì)很快消失。第33頁/共120頁藥物外漏處理—大范圍外滲輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動(dòng)，抬高患肢，用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，局部封閉，配合理療、馬鈴薯、生姜外敷可用相對(duì)應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑可用50%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷。第34頁/共120頁利多卡因封閉----炎癥反應(yīng)輕，且修復(fù)快實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)能抑制中性粒細(xì)胞的粘附和向周圍組織游走有關(guān)，抗炎。通過離子通道的阻斷作用，減少組織缺血細(xì)胞Ca2+和Na+的內(nèi)流，減少疼痛發(fā)生。實(shí)驗(yàn)還觀察到，局部淋巴細(xì)胞浸潤明顯，使淋巴細(xì)胞特別是t淋巴細(xì)胞增殖，提高免疫功能，促進(jìn)創(chuàng)傷的修復(fù)。第35頁/共120頁0.9%氯化鈉注射液（對(duì)照）能稀釋藥物在局部的濃度，減少藥物局部刺激作用；但沒有減輕局部組織炎癥反應(yīng)的作用。第36頁/共120頁藥物外漏處理—化療藥物外滲

立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并局部冷敷，以防止局部疼痛、腫脹、壞死。第37頁/共120頁腎上腺皮質(zhì)激素可用于細(xì)胞毒性藥物外漏時(shí)處置，但其療效尚不能肯定。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，對(duì)長春新堿和阿霉素?zé)o效，因此，僅能用于不了解漏出藥的解毒藥物時(shí)使用?？梢酝庥?、局部注射或口服。局部注射可用倍他米松4~8毫克，在漏藥部位周圍皮下注射，連用3~7天，用藥愈早療效愈好。如不經(jīng)治療，1-2周后，即可出現(xiàn)皮膚壞死，第38頁/共120頁藥物外漏處理—外滲引起局部水皰

水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用無醇碘伏外涂;水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介紹用雞蛋清外敷的。第39頁/共120頁2、注射相關(guān)問題疼痛藥液外漏局部組織損害熱源反應(yīng)過敏反應(yīng)、過敏性休克靜脈炎微粒：局部循環(huán)障礙、水腫、血管栓塞、肉芽腫氣血栓高血壓、心衰、肺水腫、水中毒感染及傳播感染第40頁/共120頁藥物過敏性休克定義:

藥物使用后發(fā)生呼吸急促、胸悶、紫紺、心悸、出冷汗、血壓迅速下降、甚至意識(shí)喪失等；常伴發(fā)尋麻疹、血管神經(jīng)性水腫、嘔吐、腹痛、腹瀉等；多見于注射使用藥物后。第41頁/共120頁藥物過敏性休克的流行病學(xué)常用藥物過敏性休克及用藥途徑

2001年1月－2004年10月34種醫(yī)、藥、護(hù)中文期刊，發(fā)表藥敏性休克文獻(xiàn)301篇，324例,男女比例1.14：1,男169例，女148例；年齡8月-86歲，新生兒也可致過敏性休克死亡。死亡41例,占12.65%劉鋒.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,25(4):497第42頁/共120頁給藥途徑:靜脈-53.4%,口服-22.53%,

肌注-15.43%,皮下-3.72%,

滴鼻-0.92%,局封-0.92%,

超聲霧化-0.61%,椎管注射0.3%

外用或涂眼0.61%.第43頁/共120頁2003年:過敏反應(yīng)＆過敏性休克文獻(xiàn)405篇

560例藥物過敏,其中209例休克(37.3%),

男女比例1.18:1,年齡3月-74歲死亡10例,占4.8%給藥途徑:靜脈-71.3%,口服-11.5%,

肌注-11.5%,皮下-3.3%,

局部注射1.9%，輸卵管通液0.5％張贊玲等.中國醫(yī)學(xué)工程,2005,13(3):327第44頁/共120頁95-99年,69例抗生素藥物過敏休克男36例,女27例;年齡5.6-75歲死亡10例,占14.49%給藥途徑:靜脈-56.52%,口服-24.64%,

肌注-14.41%,皮下-1.45%,

滴鼻-1.45%,霧化-1.45%孫粱燕.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志,2000,17(4):331第45頁/共120頁致過敏性休克的藥物種類文獻(xiàn)報(bào)道104種：

抗菌藥物157例（48.46%），中藥類44例（13.58%），生物制品及生化藥物32例（9.88%），抗組胺和激素類藥物36例（11.11%），心血管藥物23例（7.10%），造影劑11例（3.40%），其它21例（6.48%）。第46頁/共120頁前11位的藥物:

頭孢噻肟鈉13例、磷霉素8例、低分子右旋糖酐7例、異丙嗪7例、抑肽酶6例、雙黃連針6例、青霉素6例、頭孢唑啉6例、頭孢哌酮鈉5例、穿琥寧針5例、克林霉素5例。第47頁/共120頁最突出的是抗生素，涉及26種常用抗生素，發(fā)生休克81例，占38.8%（81/209）。10例死亡病例有9例是由抗生素所致，涉及8種抗生素。注意：8例因抗生素死亡中2例氨芐西林、美洛西林皮試所致、口服青霉素類所致4例第48頁/共120頁致休克的抗生素分類青霉素類:17.39%.氨卞-青鈉(鉀)-芐星青-

苯唑西林-青V頭胞類:18.84%.塞肟-曲松-拉定-唑琳氨基糖苷類:29.98%.慶大-立確辛-妥布-大觀-鏈霉素-丁卡大環(huán)內(nèi)酯類:5.8%.麥迪-吉他磺胺類:2.96%.SMZco硝咪唑類:1.45%.替硝唑其他:林可-磷-已胺丁醇

孫粱燕.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志,2000,17(4):331第49頁/共120頁過敏性休克的臨床表現(xiàn)（324例常用藥物）全部出現(xiàn)不同程度的血壓下降甚至測不到，伴有微循環(huán)障礙的表現(xiàn):270例（83.33%）有胸悶、心悸、呼吸急促:209例（64.51%），意識(shí)障礙:82例（25.31%），出現(xiàn)昏迷:65例（20.06%），皮膚瘙癢、皮疹等:54例（16.67%），心臟停跳，部分惡心、嘔吐、腹痛、喉頭水腫、盲視、持續(xù)高熱等:11例（3.40%）。

劉鋒.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，25（4）：497第50頁/共120頁休克猝然發(fā)生。過敏性休克病人的癥狀發(fā)生于給藥后5min內(nèi)約60%，30min以內(nèi)30%，極少數(shù)在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生第51頁/共120頁一般表現(xiàn)有4組癥狀:呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、心悸、喉頭堵塞感、呼吸困難、臉色潮紅等，并伴有口干、頭暈、眼花、臉部及四肢麻木；循環(huán)衰竭癥狀：常有畏寒、冷汗、面色發(fā)紺、煩躁不安、脈搏細(xì)弱、血壓下降等；中樞神經(jīng)癥狀：意識(shí)喪失、昏迷、抽搐，大小便失禁等；皮膚過敏癥狀：可出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹等。第52頁/共120頁藥源性過敏性休克的預(yù)防任何藥物均可致過敏性休克注意抗過敏藥物和激素可致過敏性休克致過敏性休克以抗生素最高,其中慶大和頭胞塞肟納多見,可考慮作皮試任何途徑給藥均可發(fā)生過敏性休克,尤其要注意皮試、滴鼻、滴眼外用藥物時(shí)的過敏性休克的發(fā)生.在皮試時(shí)必須做好急救準(zhǔn)備第53頁/共120頁掌握用藥指征,途徑,劑量,稀釋度用藥后觀察30分鐘,皮試時(shí)做好急救準(zhǔn)備搶救首選腎上腺素0.01mg-0.03mg/Kg.次,病情危重可重復(fù)2-3次,另外用激素,抗組胺藥,擴(kuò)容藥物,血管活性藥物,氣管插管等.第54頁/共120頁配伍用藥和溶媒：復(fù)方丹參和低分子右旋糖苷-過敏性休克死亡,中藥必須單藥應(yīng)用,注意溶媒：如魚腥草-忌氯化鈉雙黃連-忌5-10%葡萄糖炎虎寧-上述藥物均可中藥注射劑-忌林格氏液注意個(gè)人和家族過敏病史第55頁/共120頁2、注射相關(guān)問題疼痛藥液外漏局部組織損害熱源反應(yīng)過敏反應(yīng)、過敏性休克靜脈炎微粒：局部循環(huán)障礙、水腫、血管栓塞、肉芽腫氣血栓高血壓、心衰、肺水腫、水中毒感染及傳播感染第56頁/共120頁熱源反應(yīng)定義：熱原(pyrogen)是指引起人體體溫升高的物質(zhì)的總稱。

廣義：細(xì)菌性熱原、內(nèi)源性高分子熱原、內(nèi)源性低分子熱原、化學(xué)熱原等；

狹義：細(xì)菌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物。第57頁/共120頁來源：

微生物的代謝產(chǎn)物。大多數(shù)細(xì)菌都能產(chǎn)生熱原，但革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的熱原致熱能力最強(qiáng)。真菌及霉菌也能產(chǎn)生熱原。第58頁/共120頁組成：熱原是由磷脂、脂多糖及蛋白質(zhì)組成的有機(jī)高分子復(fù)合物，也稱內(nèi)毒素(endotoxin)。其中脂多糖(lipolysaccharide,LPS)是內(nèi)毒素的主要成分，具有極強(qiáng)的熱原活性。第59頁/共120頁熱原反應(yīng)的主要表現(xiàn)在輸液過程中或輸液后，患者突然出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白、四肢冰冷，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)40℃以上。嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心、嘔吐、頭痛、四肢關(guān)節(jié)痛、皮膚灰白色、血壓下降、休克甚至死亡。一般發(fā)生在輸液開始后20min左右，也有發(fā)生在2～4h內(nèi)，一般持續(xù)約0.5～1h。第60頁/共120頁熱原的污染途徑有細(xì)菌污染就有熱原污染（1）生產(chǎn)過程污染（2）運(yùn)輸貯藏過程污染（3）配置過程污染：操作污染以及加進(jìn)其他熱原含量高的注射劑（4）輸注過程污染；第61頁/共120頁熱源反應(yīng)的處理一旦出現(xiàn)熱原反應(yīng)立即停止輸液；予地塞米松5～10mg靜脈滴注或靜注，或應(yīng)用氫化可的松100～200mg靜滴，或予苯海拉明、氯苯那敏(撲爾敏)肌注；其他：吸氧、煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑，寒戰(zhàn)者予保溫，高熱者予物理降溫或退熱劑治療。第62頁/共120頁熱源反應(yīng)與過敏反應(yīng)熱原反應(yīng)

過敏反應(yīng)致病因素?zé)嵩?內(nèi)毒素)

藥物本身發(fā)病機(jī)制內(nèi)毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞首次接觸藥物后使機(jī)體致敏，再次接觸發(fā)病過敏體質(zhì)無關(guān)有關(guān)發(fā)生人群

可群體發(fā)生個(gè)體發(fā)生臨床表現(xiàn)

寒戰(zhàn)高熱可發(fā)熱，但體溫一般相對(duì)低，多不伴有寒戰(zhàn)一般不會(huì)出現(xiàn)皮疹皮疹常見休克較少見休克（I型變態(tài)反應(yīng)）一般無支氣管痙攣和喉頭水腫常伴支氣管痙攣和喉頭水腫第63頁/共120頁2、注射相關(guān)問題疼痛藥液外漏局部組織損害熱源反應(yīng)過敏反應(yīng)、過敏性休克靜脈炎微粒：局部循環(huán)障礙、水腫、血管栓塞、肉芽腫氣血栓高血壓、心衰、肺水腫、水中毒感染及傳播感染第64頁/共120頁靜脈炎藥物引起靜脈炎的因素PH值

滲透壓

刺激性

藥物的沉淀第65頁/共120頁①藥物溶液PH值對(duì)靜脈內(nèi)膜的影響血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性一般來說，超過正常范圍（7.35-7.45）的藥物經(jīng)靜脈給藥后均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜，程度上不同：pH<4.1在無充分血流下，可以見到明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH4.0-8.0一般內(nèi)膜刺激小pH>8.0內(nèi)膜粗糙，血栓形成第66頁/共120頁一組實(shí)驗(yàn)室細(xì)胞培養(yǎng)的數(shù)據(jù)PH2-3或PH11時(shí)，細(xì)胞很快就死亡PH4時(shí)，細(xì)胞存活僅10分鐘第67頁/共120頁動(dòng)物實(shí)驗(yàn)外周輸液6小時(shí)，不同PH的輸液產(chǎn)生不同的結(jié)果：PH4.5時(shí)100%發(fā)生靜脈炎PH5.9時(shí)50%出現(xiàn)輕到中度靜脈炎PH6.3時(shí)20%出現(xiàn)輕度靜脈炎FromMarcSranz,PharmD,INS,2008第68頁/共120頁P(yáng)H值—

例舉部分藥物PH值

01234567891011121314酸堿生理pH血液PH^環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡氨芐青霉素環(huán)吡嘧啶大侖丁

5-Fu鉀鹽溶液順鉑阿霉素第69頁/共120頁臨床常用溶媒及pH5%葡萄糖410%葡萄糖3.2-5.55%GS+氯化鈉3.5-5.50.9%氯化鈉4.5-7.010%氯化鈉4.5-7.0低右葡萄糖3.5-6.520%甘露醇4.5-6.5復(fù)方氯化鈉4.5-7.5滅菌注射用水5-7乳酸鈉林格6.0-7.55%碳酸氫鈉7.5-8.5第70頁/共120頁原因：對(duì)血管內(nèi)膜的刺激

加重的因素包括：

血液稀釋不充足留置時(shí)間過長藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管 第71頁/共120頁預(yù)防充分的血液稀釋—

首選合理酸堿溶液稀釋合理選擇輸液工具加大溶液稀釋量掌握靜脈輸液速度第72頁/共120頁②藥物溶液滲透壓對(duì)血管的影響滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L中度危險(xiǎn)

400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) <400mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值第73頁/共120頁③藥物的刺激性與靜脈血管炎一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平，仍然有極高的可能性造成靜脈炎如某些化療藥物及中藥（腐蝕性，刺激性，細(xì)胞毒性、微粒等）

如抗癌藥物的毒性作用。抗癌藥物多為化學(xué)及生物堿制劑，引起靜脈炎多為壞死型。第74頁/共120頁④藥物的沉淀引起的靜脈炎兩種或多種不相容藥物/液體藥物PH值變化管內(nèi)沉淀形成脂肪乳沉積第75頁/共120頁⑤輸注速度過快刺激性較大的藥物在短時(shí)間內(nèi)大量快速進(jìn)入血管內(nèi)，超過了血管本身緩沖應(yīng)激的能力，可使血管內(nèi)膜受刺激。第76頁/共120頁⑥機(jī)械刺激

同一條血管周圍反復(fù)穿刺輸液，或硅膠管、塑料管在血管內(nèi)留置過久，成為機(jī)械刺激而損傷血管；第77頁/共120頁

⑦不溶性微粒的影響

第78頁/共120頁2、注射相關(guān)問題疼痛藥液外漏局部組織損害熱源反應(yīng)過敏反應(yīng)、過敏性休克靜脈炎微粒：局部循環(huán)障礙、水腫、血管栓塞、肉芽腫氣血栓高血壓、心衰、肺水腫、水中毒感染及傳播感染第79頁/共120頁微粒

注射液中肉眼不能看見，粒徑一般在50μm以下1μm以上，不能被機(jī)體吸收轉(zhuǎn)化排除的微小粒子。構(gòu)成：

炭黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、細(xì)菌、結(jié)晶等第80頁/共120頁通過對(duì)“中藥靜脈注射劑66個(gè)批次”的研究發(fā)現(xiàn)：中藥注射劑有29種微粒超標(biāo)，47%不合格。另做24種西藥注射劑：有9種不合格，不合格率為37.5%。第81頁/共120頁中國藥典（05）對(duì)微粒的控制要求微粒粒徑≥100ml注射液微?？刂茢?shù)/毫升＜100ml注射液（粉針）微?？刂茢?shù)/每供試品＞25μm＜3＜600＞10μm＜25＜6000第82頁/共120頁人體最小毛細(xì)血管直徑：4~7um第83頁/共120頁微粒的危害血管栓塞、局部循環(huán)障礙、水腫、靜脈炎、肉芽腫（＜8um,沉積在肝、脾；＞8um，沉積于肺部）過敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)血小板減少等（正常成人的毛細(xì)血管管徑為6～9μm，吞噬細(xì)胞不能消化分解不溶性微粒，但微?？纱碳ね淌杉?xì)胞釋放內(nèi)源性物質(zhì)）第84頁/共120頁一學(xué)者對(duì)輸液40L（500ml*80瓶）患者尸體解剖：500多個(gè)肉芽腫；大量微血管堵塞。（如果患者不死，以后會(huì)發(fā)展肺纖維化）第85頁/共120頁微粒的污染途徑①生產(chǎn)過程中污染：原輔料、廠房潔凈度、工藝、操作與活動(dòng)、人員衛(wèi)生習(xí)慣等；中草藥制劑，由于提純工藝有限，藥液中存在大量不容性膠體微粒。第86頁/共120頁各種衣料發(fā)塵量衣料種類>0.5um發(fā)塵量（萬/分鐘）普通的確良91．73粗孔尼龍綢0．546尼龍綢0．546純滌綸11．64綿綸絲紡織417．3棉雙面卡603．3第87頁/共120頁人體皮屑的情況項(xiàng)目部位數(shù)量皮屑皮膚更替脫落塵粒5天一次7.1億/天第88頁/共120頁潔凈室人員動(dòng)作與微粒發(fā)生率動(dòng)作或狀態(tài)發(fā)生率（萬/分鐘）（0.3～1.0μm）不動(dòng)手臂和頭輕微活動(dòng)手臂、手、頭部度動(dòng)作坐下或起立行走（60米/分鐘）行走（90米/分鐘）行走（130米/分鐘）跳躍105010025050075010001500～3000第89頁/共120頁②臨床配置操作過程污染：插針、排氣等操作可使輸液中的微粒明顯增加，尤其是50微米以上的異物和纖維。橡膠塞被針頭穿刺后，橡膠粒進(jìn)入藥液的問題仍不能避免。人員大幅度的動(dòng)作，穿戴不規(guī)范也會(huì)明顯增加微粒的污染。第90頁/共120頁第91頁/共120頁

有人對(duì)橡膠塞穿刺三次后與穿刺前比較，發(fā)現(xiàn)藥液中僅5-10微米的微粒就增加近27倍，而且穿刺的次數(shù)越多，產(chǎn)生的微粒越多。第92頁/共120頁③環(huán)境微粒污染：病房中人走動(dòng)時(shí)會(huì)帶起大量塵埃、纖維和細(xì)菌；空氣中的二氧化碳還可以使藥物中的鈣鹽產(chǎn)生碳酸鈣結(jié)晶。第93頁/共120頁④添加藥物產(chǎn)生：粉劑溶解不完全；藥物分子之間發(fā)生相互理化作用；溶媒的改變；輸液中PH值的變化等都會(huì)在藥液中產(chǎn)生新的微粒。（大量實(shí)驗(yàn)表明：一次添加的藥物越多；添加藥物順序不同，產(chǎn)生的微粒數(shù)量也不同）第94頁/共120頁⑤藥物放置過程和存儲(chǔ)條件改變產(chǎn)生：

藥物的理化性能不同，隨著放置時(shí)間的增加，存儲(chǔ)條件的變化,都會(huì)產(chǎn)生結(jié)晶和沉淀。（溫度、濕度、光強(qiáng)的變化都會(huì)影響藥物中微粒的形成，比如溫度對(duì)甘露醇的影響會(huì)使其產(chǎn)生大量雪花狀結(jié)晶。）第95頁/共120頁⑥切割安瓿時(shí)產(chǎn)生的微粒污染：

安瓿在熱封口過程中，瓿內(nèi)形成負(fù)壓。切割安瓿的操作方法不規(guī)范，會(huì)產(chǎn)生幾十萬個(gè)細(xì)小玻璃微粒。安瓿斷裂的瞬間，瓿內(nèi)的負(fù)壓把玻璃碎屑吸入藥液。（1988年作出《關(guān)于淘汰直頸安瓿等落后包裝的決定》，90年起不得使用非易折安瓿）第96頁/共120頁第97頁/共120頁玻璃瓶不規(guī)則操作每次產(chǎn)生玻璃碎片幾十萬個(gè)；規(guī)則操作每次產(chǎn)生1萬左右碎片。第98頁/共120頁2、注射相關(guān)問題疼痛藥液外漏局部組織損害熱源反應(yīng)過敏反應(yīng)、過敏性休克靜脈炎微粒：局部循環(huán)障礙、水腫、血管栓塞、肉芽腫氣血栓高血壓、心衰、肺水腫、水中毒感染及傳播感染第99頁/共120頁全球?yàn)E用針劑致感染風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)（WHO1999）?導(dǎo)致8～16百萬人乙肝感染?導(dǎo)致2.3～4.7百萬人丙肝感染?導(dǎo)致8～16萬人HIV感染主要由于消毒不嚴(yán)及重復(fù)使用注射器具在乙肝感染占10％的人群中--重復(fù)使用注射器1次乙肝感染上升0.98％--重復(fù)使用注射器4次乙肝感染上升37.4％!第100頁/共120頁慢性感染造成的損失/年130萬人早逝5.35億美元直接醫(yī)療費(fèi)用第101頁/共120頁主要內(nèi)容靜脈給藥概述國家注射行為關(guān)鍵指標(biāo)靜脈給藥常見危害安全使用靜脈給藥第102頁/共120頁一、注射劑使用指導(dǎo)原則可口服，不注射可肌注，不靜注盡可能減少注射次數(shù)（序貫療法）盡可能減少注射劑量盡可能減少療程（抗菌1周無效，考慮停藥或換藥）盡可能減少聯(lián)合注射第103頁/共120頁中國“吊瓶林立”的成因始于90年代文化因素：北京大學(xué)人民醫(yī)院感染科分診臺(tái)前海報(bào)“輸液治療不等于好得快”經(jīng)濟(jì)因素：以藥養(yǎng)醫(yī)醫(yī)患關(guān)系不正常所致。有病人對(duì)醫(yī)生不用注射建議，拍桌子氣憤地說：“我都這么難受了，你們醫(yī)生一點(diǎn)也不同情我！”第104頁/共120頁胡宇（澳大利亞華人）在澳生活13年連“屁股針”都未打過如果患上了咳嗽、感冒等可能具有傳染性的病癥，醫(yī)生會(huì)給你開病假條讓你回家睡覺，公司也會(huì)建議你休息以免傳染給其他同事。印象最深刻的一次看病經(jīng)歷：當(dāng)時(shí)因?yàn)樯ぷ訂×藷o法說話而前往醫(yī)院，醫(yī)生看診后什么藥都沒給她開，只囑咐她去超市買些橙子吃、多補(bǔ)充維生素C。醫(yī)生甚至認(rèn)為不需開病假條，建議她繼續(xù)上班。在廣州的時(shí)候，我一發(fā)燒，家里人就會(huì)催我吃藥以后去蓋上厚被子睡覺，最好是能出一身汗。但澳大利亞人對(duì)待發(fā)燒的‘土辦法’卻是沖冷水澡。即便是一個(gè)不滿1歲的小寶貝發(fā)燒，父母也會(huì)把他泡到冷水里。”第105頁/共120頁靜脈給藥-----“最后的治療方式”急救重癥患者不能進(jìn)食的患者或吸收不良者第106頁/共120