ACCFAHA心力衰竭指南解讀

ACCF/ACCF/AHA美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)〔ACCF〕和美國心臟協(xié)會(huì)〔AHA〕聯(lián)合公布了最版心力衰竭〔heart美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)〔ACCF〕和美國心臟協(xié)會(huì)〔AHA〕聯(lián)合公布了最版心力衰竭〔heartfailure，HF〕治療指南[1]。本指南正文逾150頁，HFHF指南[2]的更，而是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的重再版，本文對該指南做一解讀，旨在更好地指導(dǎo)我們對心力衰竭患者的診療。做一解讀，旨在更好地指導(dǎo)我們對心力衰竭患者的診療。1指南指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)治療從閱歷醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)繼以指南的發(fā)表，使醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐向前邁進(jìn)了1指南指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)治療從閱歷醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)繼以指南的發(fā)表，使醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐向前邁進(jìn)了一大步。指南強(qiáng)調(diào)：必需遵循“指南指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)治療”〔guidelinedirected medicaldirected medicaltherapy，GDMT〕ACCF/AHA指南推舉的優(yōu)化藥物治療〔主要是Ⅰ類推舉〕，旨在使醫(yī)生能便利地打算個(gè)體的最正確治療。GDMT的概念更為廣泛，包含更豐富的內(nèi)容，不僅有依指南作了調(diào)整的心衰優(yōu)化治療，還包括生活方式的調(diào)整，這是藥物治療的根底和前提，也已證明有效和不容無視。此外，還應(yīng)包括對心衰基指南推舉的優(yōu)化藥物治療〔主要是Ⅰ類推舉〕，旨在使醫(yī)生能便利地打算個(gè)體的最正確治療。GDMT的概念更為廣泛，包含更豐富的內(nèi)容，不僅有依指南作了調(diào)整的心衰優(yōu)化治療，還包括生活方式的調(diào)整，這是藥物治療的根底和前提，也已證明有效和不容無視。此外，還應(yīng)包括對心衰基不良反響、相互作用等。HF不良反響、相互作用等。HFHFHF決，而是可以通過治療使局部患者增加數(shù)年有質(zhì)量的壽命。指南的撰寫者決，而是可以通過治療使局部患者增加數(shù)年有質(zhì)量的壽命。指南的撰寫者之一的之一的Yancy博士指出：假設(shè)能在正確的時(shí)間，以正確的方式，對正確的患者實(shí)行最正確的治療，那么死亡風(fēng)險(xiǎn)就能格外顯著地降低，降低幅度可能患者實(shí)行最正確的治療，那么死亡風(fēng)險(xiǎn)就能格外顯著地降低，降低幅度可能的是，指南試圖給出在大多數(shù)狀況下滿足多數(shù)患者需要的實(shí)踐，而特定患的是，指南試圖給出在大多數(shù)狀況下滿足多數(shù)患者需要的實(shí)踐，而特定患者的診療必需由臨床醫(yī)師依據(jù)具體狀況來確定，可偏離指南。2循證方法學(xué)在循證方法學(xué)方面，指南將Ⅲ類推舉分開描述，以確定該推舉對患者是“無益”還是“有害”。此外，為了比較一項(xiàng)治療／策略與另一項(xiàng)的效果，在Ⅰ類和Ⅱ者是“無益”還是“有害”。此外，為了比較一項(xiàng)治療／策略與另一項(xiàng)的效果，在Ⅰ類和Ⅱ水平為ABBC很多重要臨床問題本身并不適合臨床試驗(yàn)，但有明確的共識：比方利尿劑33HF是心室充盈或射血的任何構(gòu)造或功能受損所致的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和乏力，同時(shí)引起肺、內(nèi)臟充血和／或外周水腫的液體潴留；它是基于認(rèn)真地詢問病史和體詳臨床綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和乏力，同時(shí)引起肺、內(nèi)臟充血和／或外周水腫的液體潴留；它是基于認(rèn)真地詢問病史和體詳盡地格檢查的一種臨床診斷。鑒于局部盡地格檢查的一種臨床診斷。鑒于局部HF患者并無容量超負(fù)荷表現(xiàn)，故術(shù)語“心力衰竭”優(yōu)于“充血性心力衰竭”。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，HF術(shù)語“心力衰竭”優(yōu)于“充血性心力衰竭”。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，HF室功能不全的同義詞；HF室功能不全的同義詞；HF可伴有廣泛的左室功能特別譜，從左室大小正常和射血分?jǐn)?shù)〔EF〕EF常和射血分?jǐn)?shù)〔EF〕EF顯著降低，因此EFHFEF的影像技術(shù)、分析方法和操作者，且在大多數(shù)患者中，收縮和舒張功能不全常同時(shí)存在，故指南建議全都承受“EF全常同時(shí)存在，故指南建議全都承受“EF保存的HF〔HFpEF〕”和“EF降低HFpEFEFHFpEF存在存在HF的病癥和體征；LVEF正常；經(jīng)彩超或心臟導(dǎo)管證明左室舒張功能1.HFrEFHFpEFEF描述HFrEF40HF，隨機(jī)試驗(yàn)主要納入此類患者，目前有效的治療措施也僅在此類患者中得到證明HFrEFHFpEF1.HFrEFHFpEFEF描述HFrEF40HF，隨機(jī)試驗(yàn)主要納入此類患者，目前有效的治療措施也僅在此類患者中得到證明HFpEFHFpEF≥50HF，已使用不同的標(biāo)準(zhǔn)來定義，但診斷比較困難，需要排解有心衰病癥的其他非心臟緣由，目前尚無明確有效的比較困難，需要排解有心衰病癥的其他非心臟緣由，目前尚無明確有效的治療治療HFpEFHFpEF41％to49HFpEFHFpEF〔已改善〕HFpEF〔已改善〕＞40％ 從前為HFrEF.經(jīng)過治療后成為的一類亞組患者，EF者，EFEF是完全不同，需進(jìn)一步對這些患者加強(qiáng)爭論。是完全不同，需進(jìn)一步對這些患者加強(qiáng)爭論。4 HFACCF/AHA4 HFACCF/AHAHFNYHAACCF/AHA重于HF患者的活動(dòng)耐量和整體狀態(tài)。后者則主要強(qiáng)調(diào)HF的發(fā)生、進(jìn)展，床爭論。值得留意的是，NYHA床爭論。值得留意的是，NYHA分級取決于臨床醫(yī)生和患者的主觀評估，在短時(shí)間內(nèi)可以變化，因此其可重復(fù)性和有效性尚有待爭議。指南推舉在短時(shí)間內(nèi)可以變化，因此其可重復(fù)性和有效性尚有待爭議。指南推舉ACCF/AHAABCDA化〔Ⅰ/A〕、把握體重和糖尿病患者的血糖水平以及戒煙〔Ⅰ/C〕限酒均HFB再次充分確定ACEI化〔Ⅰ/A〕、把握體重和糖尿病患者的血糖水平以及戒煙〔Ⅰ/C〕限酒均HFB再次充分確定ACEI和β心肌梗死或急性冠脈綜合癥〔MI/ACS〕心肌梗死或急性冠脈綜合癥〔MI/ACS〕病史、合并EF值減低者，應(yīng)賜予ACEIACEIHFACEI忌，應(yīng)賜予忌，應(yīng)賜予ARB〔Ⅰ/B〕。該類患者同時(shí)應(yīng)賜予有證據(jù)支持的β受體阻滯劑以降低死亡率〔Ⅰ/B〕。近期或既往存在劑以降低死亡率〔Ⅰ/B〕。近期或既往存在MI/ACS予他汀類藥物以防止病癥性HF和心血管大事的發(fā)生〔Ⅰ/A〕。不存在MI/ACS病史的患者，假設(shè)存在心臟構(gòu)造特別〔MI/ACS病史的患者，假設(shè)存在心臟構(gòu)造特別〔包括左室肥厚〕，應(yīng)當(dāng)按〔Ⅰ/A〕MIEFACEI〔Ⅰ/A〕和β受體阻滯劑〔Ⅰ/C〕，以防止病癥性心衰的發(fā)生。考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑存在負(fù)性肌力作用，不推舉用于ACEI〔Ⅰ/A〕和β受體阻滯劑〔Ⅰ/C〕，以防止病癥性心衰的發(fā)生?？紤]非二氫吡啶類鈣拮抗劑存在負(fù)性肌力作用，不推舉用于MI后低EFHF〔Ⅲ/C〕。CC〔1〕HFrEF〔1〕HFrEFAABCHFrEF〔ⅠARB可以替代ACEI，作為HFrEF患者的一線藥物用于降低發(fā)病率和死亡率，尤其是正在因其他適應(yīng)證而服用ARB的患者〔Ⅱa/A〕。對于已經(jīng)接ACEIβHFHFrEF應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑指征或不能耐受醛固酮受體拮抗劑，則建議賜予ARB可以替代ACEI，作為HFrEF患者的一線藥物用于降低發(fā)病率和死亡率，尤其是正在因其他適應(yīng)證而服用ARB的患者〔Ⅱa/A〕。對于已經(jīng)接ACEIβHFHFrEF應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑指征或不能耐受醛固酮受體拮抗劑，則建議賜予ARB〔Ⅱb/A〕ARB〔Ⅱb/A〕HFrEFACEI、ARB拮抗劑〔Ⅲ/C〕拮抗劑〔Ⅲ/C〕固酮受體拮抗劑〔鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，MRA〕提出了“關(guān)鍵的”適應(yīng)證，2023固酮受體拮抗劑〔鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，MRA〕提出了“關(guān)鍵的”適應(yīng)證，2023ESCHF[3]，MRANYHA心功能Ⅱ級的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下幾個(gè)條件：存在因心血管疾病住NYHA心功能Ⅱ級的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下幾個(gè)條件：存在因心血管疾病住院史或者存在血漿鈉肽水平上升，Cr≤2.5院史或者存在血漿鈉肽水平上升，Cr≤2.5mg/dL〔男性Cr≤2.0mg/dL服用MRA的患者應(yīng)當(dāng)定期檢測血鉀、腎功和尿量，以削減高鉀血癥和腎功能不全的發(fā)生〔Ⅰ/A〕。急性心肌梗死〔AMI〕患者假設(shè)存在以下任意一種狀況，也推舉賜予急性心肌梗死〔AMI〕患者假設(shè)存在以下任意一種狀況，也推舉賜予MRAMRAEF≤40HF發(fā)病率和死亡率發(fā)病率和死亡率〔Ⅰ/B〕。假設(shè)HF患者存在腎功能特別〔男性Cr≥2.5mgg/dLCr≥20mg/dLGFR＜30mL/min/1.73m2〕和／或血鉀濃度≥5.0mEq/L，則不推舉患者服用MRA〔Ⅲ/B〕。DIG〔Digitalis 指南推舉地高辛用于HFrEF患者以降低患者住院率〔Ⅱa/B〕。合并陣發(fā)性／持續(xù)性／永久性房顫的慢性HF合并陣發(fā)性／持續(xù)性／永久性房顫的慢性HF患者，假設(shè)存在導(dǎo)致心源性卒中的其他危急因素〔TIA、年齡≥75歲〕，推舉承受長期抗凝藥物治療〔Ⅰ/A〕。抗凝藥物〔華法林、達(dá)比加群、阿哌沙班和利伐沙班〕的選擇，要綜合考慮患者風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、耐受性、個(gè)人偏好、藥物相互作用及其他臨床因素等〔Ⅰ/C〕。即使不存在其他導(dǎo)個(gè)人偏好、藥物相互作用及其他臨床因素等〔Ⅰ/C〕。即使不存在其他導(dǎo)致心源性卒中的危急因素，也可以考慮賜予長期抗凝治療〔Ⅱa/B〕。對致心源性卒中的危急因素，也可以考慮賜予長期抗凝治療〔Ⅱa/B〕。對HFrEF賜予抗凝治療〔Ⅲ/B〕。ω-3賜予抗凝治療〔Ⅲ/B〕。ω-3多不飽和脂肪酸可用于NYHA心功能II～I(xiàn)V級的HFrEF或HFpEF患者，以降低患者死亡率和心血管疾病住院率〔Ⅱa/B〕。假設(shè)沒有其他患者，以降低患者死亡率和心血管疾病住院率〔Ⅱa/B〕。假設(shè)沒有其他HF〔Ⅲ/A〕?！?〕HFpEF〔2〕HFpEFHFpEFHFHFpEFHFβ受體阻滯劑、ACEIARBHFpEF〔Ⅱa/C〕HFpEF劑以緩解病癥〔Ⅰ/C〕劑以緩解病癥〔Ⅰ/C〕。賜予GDMT后，合并CAD的HFpEF患者假設(shè)照舊存在缺血病癥并對照舊存在缺血病癥并對HF患者造成不利影響，則應(yīng)對該類患者進(jìn)展冠脈血運(yùn)重建〔Ⅱa/C〕。血運(yùn)重建〔Ⅱa/C〕。HF病癥〔Ⅱa/C〕。D適當(dāng)?shù)南拗埔后w入量〔1.5L/d〕對于D期患者，尤其是合并低鈉血癥HF〔Ⅱa/C〕。存在心源性休克的HF獲得確定性治療前〔如冠脈血運(yùn)重建、機(jī)械循環(huán)支持治療和心臟移植〕，D適當(dāng)?shù)南拗埔后w入量〔1.5L/d〕對于D期患者，尤其是合并低鈉血癥HF〔Ⅱa/C〕。存在心源性休克的HF獲得確定性治療前〔如冠脈血運(yùn)重建、機(jī)械循環(huán)支持治療和心臟移植〕，應(yīng)當(dāng)賜予靜脈正性肌力藥物的支持，以維持體循環(huán)灌注和終末器官功能應(yīng)當(dāng)賜予靜脈正性肌力藥物的支持，以維持體循環(huán)灌注和終末器官功能〔Ⅰ/C〕〔Ⅰ/C〕D期心衰患者，可以幫助患者度過等待機(jī)械循環(huán)治療或心臟移植的困難時(shí)期〔Ⅱ患者，可以幫助患者度過等待機(jī)械循環(huán)治療或心臟移植的困難時(shí)期〔Ⅱa/B〕。短期、持續(xù)靜脈正性肌力藥物支持治療，用于存在嚴(yán)峻收縮功能特別a/B〕。短期、持續(xù)靜脈正性肌力藥物支持治療，用于存在嚴(yán)峻收縮功能特別〔表現(xiàn)為低血壓和顯著降低的心輸出量〕的住院患者，以維持患者體循環(huán)〔表現(xiàn)為低血壓和顯著降低的心輸出量〕的住院患者，以維持患者體循環(huán)用于緩解經(jīng)優(yōu)化用于緩解經(jīng)優(yōu)化GDMT和器械治療仍存在病癥而不適合機(jī)械循環(huán)支持或DDHF患者〔Ⅱb/B〕。不推舉長期持續(xù)或連續(xù)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物用于沒有明確適應(yīng)證的HF〔Ⅲ/