肝癌的護(hù)理查房

護(hù)理查房主講人：呂建國(guó)目前一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)目錄病情簡(jiǎn)介A健康評(píng)估B護(hù)理診斷及護(hù)理措施C健康教育D目前二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病情簡(jiǎn)介0124床xxx男54歲

03主訴：上腹部疼痛不適半月余伴嘔血、黑便1日具體：患者既往有乙肝肝硬化病史，定期復(fù)查，半月前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛不適，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查，示肝臟占位，1.4出現(xiàn)嘔血伴黑便，嘔血量約20ml,顏色為暗紅色，未予特殊處理，為求進(jìn)一步治療，特來(lái)我院就診，且收住我科。02診斷：肝癌伴門(mén)靜脈癌栓乙肝后肝硬化門(mén)脈高壓伴急性上消化道出血室性早博目前三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)1.416:30嘔出約100ml暗血性液體，醫(yī)囑予以下病重，血壓脈搏呼吸血氧飽和度監(jiān)護(hù)，并予以抑酸、止血、補(bǔ)液對(duì)癥處理。心電示：竇性心動(dòng)過(guò)速伴頻發(fā)室早。特殊用藥：ns50ml+生長(zhǎng)抑素3mg1.418:00再次嘔血260ml，伴有血塊，予以血漿4.5u，紅細(xì)胞4u靜脈輸注。1.53:00-6:30解黑便650ml,9:00予以記24小時(shí)尿量，ns50ml+特利加壓素1mg泵入，12:00解暗血性大便200ml,急查血氨58umol/l，予以降氨對(duì)癥。1.513:30主訴心慌不適，床邊心電圖示：竇性心律伴偶發(fā)室早。14:00-16:00解暗血性水樣便140ml，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞1.5u19:30T38.5遵醫(yī)囑予以琥珀氫考靜滴24h尿量2925ml1.69:00血小板危急值29*109/L1.720:30主訴心慌不適，心電示：竇性心律，頻發(fā)室早。當(dāng)日未見(jiàn)出血現(xiàn)象。病情簡(jiǎn)介（住院期間）目前四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)1.810:00白細(xì)胞危急值1.97*109/L。解黃色成形便24h尿量900ml1.9停生長(zhǎng)抑素泵入24h尿量850ml1.1000:10主訴心慌不適，心電示：頻發(fā)室早，予以GS250ml+利多卡因0.1g靜滴，動(dòng)態(tài)心電圖檢查。白班輸液使用輸液泵以73ml/h靜脈泵入24h尿量350ml1.115:00

主訴心慌不適，心電示：頻發(fā)室早，予以GS250ml+利多卡因0.1g靜滴9:00停特利加壓素，再次主訴心慌不適，予以特蘇尼20mg靜推15:00再次主訴心慌胸悶不適24h尿量1650ml1.138:30T38.4,半枚消炎痛栓納肛，并予以測(cè)腹圍24h尿量2810ml腹圍94cm1.149:00記24h出入量治療原則：抗感染、改善凝血功能、抑酸、保肝、利尿、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥病情簡(jiǎn)介（住院期間）目前五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)健康評(píng)估1問(wèn)診2體格檢查3實(shí)驗(yàn)室檢查4影像學(xué)檢查及心電圖檢查目前六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)基本資料：xxx男54歲xx人初中農(nóng)民現(xiàn)病史：主訴上腹部疼痛不適半月余伴嘔血、黑便1日既往史：3年前診斷乙肝后重度肝硬化，否認(rèn)其他疾病史，否認(rèn)吸煙喝酒史，否認(rèn)家族遺傳及腫瘤史患者病程中，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，飲食可，有黑便，小便正常，體重未見(jiàn)明顯變化

健康評(píng)估---問(wèn)診

目前七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)入院時(shí)生命體征：BP114/72P74R19T36.6現(xiàn)在的生命體征：？入院時(shí)體格檢查：患者神志清楚，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，肝掌，無(wú)蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)腹肌緊張，無(wú)壓痛反跳痛，肝臟、脾臟肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（-）移動(dòng)性濁音（-）現(xiàn)在的體格檢查：？

健康評(píng)估---體格檢查

目前八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)

健康評(píng)估---實(shí)驗(yàn)室檢查

1.41.51.61.81.91.101.111.13PT13.714.214.914.9/15.8//FBI1.381.141.611.75/1.58//總膽26.6128.539.320.7/22.7/22.2直膽6.2614.520.813.3/14.6/9.08白蛋白28.729.633.934.3/37.8/35.5k3.964.23.64.0/3.8/3.61RBC3.473.073.233.01/3.243.193.15HGB1079710094/10210096PLT57402935/313537WBC7.455.425.381.97/7.284.232.49血氨/58//19///1.4AFP>1210ug/L

定量36165ug/L1.11BNP1665pg/ml目前九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)

健康評(píng)估---影像學(xué)檢查

心臟彩超1.131、全心增大（左房明顯），左室舒張功能減低2、二尖瓣反流（輕中度），主動(dòng)脈瓣反流（少量）3、肺動(dòng)脈高壓（中度）伴三尖瓣反流（輕中度）4、心包積液（微量）動(dòng)態(tài)心電圖1.111、竇性心動(dòng)過(guò)緩2、房早（共139次，成對(duì)10次，房速7陣）3、室早（共143次，短陣室速1陣）CT1.121、肝右葉占位，考慮原發(fā)性肝癌，門(mén)脈右支癌栓形成2、肝硬化；脾大；門(mén)脈高壓伴側(cè)支循環(huán)建立；腹水3、雙側(cè)胸腔積液B超1.4肝臟彌漫性病變伴多發(fā)占位（肝硬化合并肝癌）、脾大、腹腔積液、門(mén)靜脈實(shí)性低回聲（癌栓可能）目前十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)

及

護(hù)理措施護(hù)理診斷目前十一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)1

與食管胃底靜脈曲張及凝血功能差有關(guān)有再次出血的可能2與肝功能損害有關(guān)體液過(guò)多：腹水、胸腔積液3與抵抗力下降及白細(xì)胞減少有關(guān)有感染的可能護(hù)理診斷4與生命及健康受到疾病威脅及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)焦慮目前十二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)5與疾病消耗及肝功能差有關(guān)有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6

與心功能差及疾病限制有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力8潛在并發(fā)癥：肝性腦病、心源性休克護(hù)理診斷目前十三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)A目標(biāo)：出血能到控制且無(wú)再出血現(xiàn)象B措施：C評(píng)價(jià)：1.8解黃色成形便，1.13血常規(guī)化驗(yàn)值與之前基本維持一致，出血得到控制1.14評(píng)1

與食管胃底靜脈曲張及凝血功能差有關(guān)有再次出血的可能建立靜脈雙通道，予以止血、輸血、補(bǔ)液對(duì)癥處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，備好搶救物品改善凝血功能，注意觀察患者有無(wú)嘔血黑便，四肢末梢循環(huán)，腹部體征，尿量等，并及時(shí)予以處理急性出血期予以禁食水，穩(wěn)定后予以飲食指導(dǎo)，進(jìn)行避免腹內(nèi)壓增高等誘因的宣教目前十四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)A目標(biāo)：胸腹水減少，體液平衡能得到維持B措施：C評(píng)價(jià)：1.11腹圍96cm

1.13腹圍94cm1.14評(píng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)，輸?shù)鞍准把獫{，糾正低蛋白血癥，使用保肝藥，改善肝功能限制液體及鈉的攝入，少食咸肉、醬菜等腌制食物監(jiān)測(cè)腹圍及體重，測(cè)腹圍QD，每次在同一時(shí)間、體位、部位測(cè)量遵醫(yī)囑使用利尿劑，同時(shí)記24小時(shí)出入量2與肝功能損害有關(guān)體液過(guò)多：腹水、胸腔積液目前十五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)A目標(biāo)：白細(xì)胞恢復(fù)正常，體溫維持在正常范圍B措施：C評(píng)價(jià)：1.5T38.51.13T38.4其他時(shí)間基本維持在37以下

1.13WBC2.49*10（9）/L1.14評(píng)保持病房清潔通風(fēng)，及時(shí)清理陪客注意保暖，預(yù)防感冒遵醫(yī)囑使用抗生素，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥，及時(shí)更換潮濕衣物遵醫(yī)囑按時(shí)按量使用升白細(xì)胞藥物，定期檢測(cè)血常規(guī)3與抵抗力下降及白細(xì)胞減少有關(guān)

感染：目前十六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)A目標(biāo)：焦慮減輕，情緒保持穩(wěn)定B措施：C評(píng)價(jià)：患者仍較焦慮，能基本配合治療1.14評(píng)對(duì)待病人耐心、細(xì)心、有責(zé)任心，取得患者的信任做好家屬的思想工作，避免床邊討論病情，及時(shí)給予病人鼓勵(lì)及心理安慰最好各項(xiàng)操作的解釋?zhuān)托幕卮鸹颊叩囊蓡?wèn)，及時(shí)滿(mǎn)足患者合理需求保持病房安靜整潔，限制探視4與生命及健康受到疾病威脅及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)焦慮目前十七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)A目標(biāo)：滿(mǎn)足機(jī)體基本需要量B措施：C評(píng)價(jià)：1.13查血：RBC3.15,HGB96g/l，白蛋白35.5進(jìn)行輸血治療，糾正貧血和低蛋白血癥遵醫(yī)囑給予保肝藥物的應(yīng)用禁食水期間進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)急性出血期予以禁食水，穩(wěn)定后予以飲食指導(dǎo)，給予高熱量、高維生素、高蛋白低脂溫涼少渣飲食，少量多餐5

與疾病消耗及肝功能差有關(guān)有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目前十八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)A目標(biāo)：能生活自理，且無(wú)勞累感B措施：C評(píng)價(jià)：部分生活自理，暫無(wú)疲勞感。1.14評(píng)體位和休息：囑患者心律失常發(fā)作導(dǎo)致的心慌胸悶時(shí)取高枕臥位或半坐臥位，避免左側(cè)臥位，保證充分的休息及睡眠給氧：給予氧氣2-4L/min吸入制定活動(dòng)計(jì)劃，在無(wú)出血及心律失常時(shí)，鼓勵(lì)其生活自理，保持心情舒暢，避免過(guò)度勞累密切觀察其心電圖變化及病人主訴體征，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥，日常輸液使用輸液泵，維持電解質(zhì)正常范圍6

與心功能差及疾病限制有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力目前十九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)A目標(biāo)：未發(fā)生并發(fā)癥B措施：C評(píng)價(jià)：患者1.9血氨19ummo/l，現(xiàn)心電圖示：竇性心律，偶見(jiàn)室早，未發(fā)生并發(fā)癥1.14評(píng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征的變化控制出血、改善凝血功能及肝功能，避免導(dǎo)致出血及肝性腦病的誘因定期監(jiān)測(cè)血氨、電解質(zhì)等化學(xué)指標(biāo)，維持電解質(zhì)平衡評(píng)估危險(xiǎn)因素，如有心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，低氧血癥等，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)頻發(fā)、成對(duì)室早、陣發(fā)性室速等，及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生，且備好搶救物品及藥物8潛在并發(fā)癥：肝性腦病、心源性休克目前二十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)01飲食進(jìn)食高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)蛋白溫涼少渣飲食，避免刺激性食物，限制水鈉的攝入，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食02活動(dòng)保證情緒穩(wěn)定，充足的睡眠及休息，逐漸增加活動(dòng)量，勞逸結(jié)合。03藥物告知各藥物作用級(jí)不良反應(yīng)，如有不適，及時(shí)匯報(bào)04自我預(yù)防及監(jiān)測(cè)避免勞累及感染，防止誘發(fā)心力衰竭，避免腹內(nèi)壓增高的因素，如咳嗽、打噴嚏、用力大便等。注意觀察嘔血黑便現(xiàn)象，若出現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)人員健康教育目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)討論環(huán)節(jié)？A該患者心慌不適的原因？B患者數(shù)次發(fā)熱的原因？C腹腔穿刺放腹水的指針？目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)2013年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)肝硬化腹水指南建議將腹水分為三線(xiàn)治療：1、即病因治療、限鈉(每日鈉攝人量~<2000mg)、利尿(螺內(nèi)酯：呋塞米=100mg：40mg)依然是門(mén)脈高壓腹水病人的一線(xiàn)常規(guī)治療方案；2、對(duì)常規(guī)限鈉和利尿治療仍無(wú)效的患者，可考慮系列治療性腹腔穿刺術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù)(TIPS)和肝移植術(shù)，此為二線(xiàn)治療方案；3、對(duì)于二線(xiàn)治療不適合、不耐受或無(wú)效的患者，可采取腹腔靜脈分流術(shù)以緩解癥狀，此為三線(xiàn)治療方案。[1][1]RunyonBA，IntroductiontotherevisedAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesPracticeGuidelinemanagementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis2012．HepatologY，2013，57(4)：1651-1653．目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)特利加壓素、生長(zhǎng)抑素具有相似的藥理作用，均能有效的改善肝硬化頑固性腹水患者的臨床癥狀，提高臨床療效，因此可作為頑固性腹水治療的一個(gè)選擇。[2][2]白引明,蔡建華,賈彩蓮.特利加壓素和生長(zhǎng)抑素治療頑固性腹水療效比較[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,（25）待解決問(wèn)題？目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)THANKS目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)561234一月觀察嘔吐物及糞便顏色、性質(zhì)及量精神及意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷定期復(fù)查紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血尿素氮、大便隱血，及電解質(zhì)及血?dú)夥治觯私庳氀俺鲅潭龋⒁饩S持電解質(zhì)酸堿平衡生命體征：有無(wú)心率加快、心律失常、脈搏細(xì)速，血壓下降、呼吸困難、發(fā)熱或體溫不升等準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置尿管皮膚、甲床色澤及四肢是否溫暖相關(guān)知識(shí)---出血病情觀察（之監(jiān)測(cè)指標(biāo)）目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示出血量>5-10ml.01黑便提示>50-70ml,解1次三天以后恢復(fù)正常.02嘔血胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml.03出血量<400ml，不出現(xiàn)全身癥狀，>400-500ml，克出現(xiàn)頭暈乏力心悸等癥狀.04>1000ml出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重出現(xiàn)休克.05相關(guān)知識(shí)---出血病情觀察（之出血量判斷）目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物顏色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液及輸血為改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)門(mén)靜脈高壓原有脾大，出血后暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)恢復(fù)腫大

補(bǔ)液足夠、尿量正常下，血尿素氮持續(xù)或再次升高

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升》《》》》相關(guān)知識(shí)---出血病情觀察（之再出血判斷）