除顫及臨時起搏技術(shù)

除顫及臨時起搏技術(shù)第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇是指對心臟驟停所采取的旨在恢復(fù)生命活動和智能的一系列及時、規(guī)范、有效的搶救措施。第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四完整的心肺復(fù)蘇包括

此措施主要是迅速建立有效的通氣和人工循環(huán)，以保證腦組織及其他重要臟器的血供，支持基本生命活動。基礎(chǔ)生命支持（basiclifesuppsrt;BLS):第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四高級心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport;ACLS)

在BLS的基礎(chǔ)上使用藥物或電技術(shù)（除顫或起搏）來恢復(fù)自主心律和呼吸，以維持生命活動。延續(xù)生命支持（prolongedlifesupport;PLS）主要為腦復(fù)蘇、原發(fā)病的治療和并發(fā)癥的防治。第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四一、心臟電除顫第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四電除顫機制1.電除顫是指以一定強度的電流刺激心室肌細胞（包括起搏細胞在內(nèi)），使其同時去極化的過程。然后有序的內(nèi)源性起搏點的恢復(fù)可保證有效的心臟節(jié)律的恢復(fù)。去極化后，具有高度自律性的心臟起搏點（如竇房結(jié)、房室結(jié)）可以發(fā)揮起搏作用，于是有可能重建竇性或房性節(jié)律，從而完成除顫。2.給予較大的能量和延長電擊時間能增加心肌的不應(yīng)期，這更有助于阻止心室顫動的發(fā)生，從而有利于除顫。3.電擊和藥物合用，可協(xié)同延長心肌細胞不應(yīng)期，因而可增加除顫成功的可能性。第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四電擊能量規(guī)定新指南推薦的電擊能量為：《新指南》建議除顫時僅做1次電擊,給予1次電擊后應(yīng)該重新進行胸外按壓,而循環(huán)評估應(yīng)在實施5個周期(約2分鐘)CPR后進行。因為大部分除顫器可1次終止室顫,中斷按壓去檢查可能并不存在的室顫,其合理性值得懷疑。而且,室顫終止后數(shù)分鐘內(nèi),心臟并不能有效泵血,立即實施CPR十分必要。建議成人VF/無脈搏VT使用單相波首次和系列電擊的能量為360J。雙相波除顫能量為≤200J。第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四自動體外除顫在公共場所，將自動除顫器（AED）放置在普通的救護人員手中，以達到極早除顫的目的，這是對室顫及心臟驟停的患者進行搶救的一個巨大進步。除急救人員外，警察、消防隊員、保安人員、船員、飛行人員均應(yīng)接受CPR培訓(xùn)，并學(xué)會操作AED。第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四電除顫波型波型變化包括波幅、延時和電壓波形形態(tài)學(xué)的改變。根據(jù)電流是否單相、雙相或則多相，波型又可進一步分型：1、單相波：單方向釋放電流的電擊。一般產(chǎn)生較高的峰電壓，在2000~3000V之間，延時5~7S。2、雙相波：電流正反變化的電擊。峰電壓在1500~1600V之間，要延時8~10S，可釋放足夠能量，植入式除顫器通常使用雙相波型。然而，在20世紀80~90年代，雙相波的體外除顫引起了極大的興趣，在基礎(chǔ)實驗和臨床應(yīng)用中，雙相波電擊除顫可明顯降低所需要能量水平，且較單相波的除顫效果好。雙相波除顫目前成為除顫器發(fā)展的主要趨勢。第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四電極的位置1、現(xiàn)行的常規(guī)放置方法：胸前式一個電極置于胸骨右上方鎖骨下另一個電極置于左乳頭外側(cè)腋中線上2、少用方法：前后式一個電極置于心尖部另一個電極置于背部右肩胛下角位置對于安有植入式人工心臟起搏器的患者實施體外除顫，電極不能靠起搏器太近，因為除顫可引發(fā)放電增加心肌損傷的危險或可能造成起搏器損壞。所以除顫時，電極位置至少距離起搏器安裝位置12cm，或者采用前后位置除顫。第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四同步與非同步電復(fù)律1、同步電復(fù)律電復(fù)律時電流與QRS波群相同步，從而減少誘發(fā)室顫的可能性。因為電復(fù)律時如果正好處在心動周期的相對不應(yīng)期，則可能引發(fā)室顫。在轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的心動過速時，如室上性心動過速、房顫和房撲等需同步復(fù)律。2、非同步除顫室顫則應(yīng)用非同步模式。值得注意，在室速時同步除顫非常困難，因為綜合波的形態(tài)和心律失常的變化極大，也不要因去辨別室速是單形或多形來選擇同步或非同步除顫而化更多的時間，一旦室速時患者如無脈搏、意識喪失、低血壓或嚴重的肺水腫，則應(yīng)立即行非同步電復(fù)律，避免延誤治療。

第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四除顫器具體操作方法第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四除顫影響因素

除顫時經(jīng)過心臟的電流與釋放的能量和經(jīng)胸阻抗的關(guān)系是最直接的影響因素

穿過心臟的電流其實只占總的經(jīng)胸電流的4%，其余82%經(jīng)胸壁，14%經(jīng)肺消散。所以，成人經(jīng)胸阻抗視電極表面狀況，加在電極上面的壓力大小、胸部的大小和形狀、呼吸相、是否用導(dǎo)電介質(zhì)以及上次電擊后的殘余效應(yīng)等情況而定。用力加壓電極板，可以減少經(jīng)胸阻抗高達25%，適當(dāng)使用導(dǎo)電糊、限定電極的正確放置位置可減少阻抗達60以上。第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四二、心臟臨時起搏器第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四概述1、心臟臨時起搏器是一種將脈沖發(fā)生器置于體外用非永久性起搏電極起搏的方法。2、臨時起搏方法：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)心外膜起搏。3、選擇方式：應(yīng)綜合考慮患者的各種情況，如：病情緩急、患者的體型、解剖學(xué)特征、靜脈情況、可能的并發(fā)癥，以及將來是否需要置入永久起搏器，同一患者有可能需要幾種不同的臨時起搏方法。4、留置時間：臨時起搏電極可置入心腔內(nèi)1~2周，最長不超過1月，達到診斷或則治療目的后即撤出。第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四臨時起搏器的適應(yīng)癥1、一般治療性臨時起搏（1）急性心肌梗塞、急性心肌炎等所致的一過性Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,以及三束支阻滯.

（2）藥物、電解質(zhì)紊亂等所致的癥狀性心動過緩。（3）外傷或心臟手術(shù)后的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。（4）不宜用藥物治療或電轉(zhuǎn)復(fù)的頑固性心動過速。（5）植入永久性起搏器前或更換起搏器時的過渡性措施。2、預(yù)防或保護性臨時起搏（1）冠狀動脈造影和介入治療期間可能出現(xiàn)嚴重心動過緩者。（2）快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后可能出現(xiàn)嚴重心動過緩者。（3）嚴重心動過緩或雙/三束阻滯需行外科手術(shù)者。第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四3、診斷或研究性臨時起搏（1）快速心房起搏心臟負荷試驗（2）心房起搏測定竇房結(jié)恢復(fù)時間和傳導(dǎo)時間（3）快速心律失常發(fā)生機制和藥物作用的電生理研究（4）隱性房室阻滯的檢測第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)皮心臟起搏1、經(jīng)皮起搏是使特定電流通過安置在胸壁的電極片，達到激動心肌和起搏心臟的目的。2、是唯一的無創(chuàng)性臨時起搏方法，其優(yōu)點是操作便捷，并發(fā)癥少。3、有效率：據(jù)統(tǒng)計當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性心動過緩或心臟收縮功能喪失（5min以內(nèi)），迅速進行經(jīng)皮起搏非常有效果，達90%。4、缺點：不能保證穩(wěn)定、有效和可靠的心臟起搏，不能長時間應(yīng)用，對于長時間的心臟靜止以及循環(huán)衰竭的終末期患者，由于心肌缺血、缺氧及電解質(zhì)紊亂使有效起搏奪獲心臟更加困難。第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)靜脈心臟起搏1、經(jīng)靜脈起搏是把電極導(dǎo)線經(jīng)靜脈植入到心臟（通常是右心室或右心房/冠狀靜脈竇），達到起搏的目的。是目前最常用的臨時心臟起搏方法，現(xiàn)在所有臨時起搏中，95%

以上都采用經(jīng)靜脈臨時起搏。2、經(jīng)靜脈起搏入路：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、少數(shù)用肘正中靜脈或肘靜脈（易發(fā)生電極導(dǎo)線移位）。3、優(yōu)點：可提供穩(wěn)定的、持續(xù)30min以上的心臟起搏。4、缺點：有創(chuàng)方式?？赡艹霈F(xiàn)的嚴重并發(fā)癥有：氣胸、血氣胸、動脈撕裂、氣體栓塞、大出血、心肌穿孔、心臟壓塞、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、心律失常、感染、血栓栓塞。第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)食管心臟起搏1、經(jīng)食管心臟起搏是經(jīng)鼻腔插入專用電極導(dǎo)管，到達與左心房比鄰的食管中下部，以一定的脈寬（1.0~5.0ms),較高的電壓即可起搏心臟.2、優(yōu)點：可有效起搏心房，操作簡便易行，無需靜脈穿刺，也無需X-光透視指引，可在床旁迅速實施。3、缺點：起搏心室效果差（僅3~6%），可導(dǎo)致食管損傷，起搏時患者有不適感。4、臨床應(yīng)用：（1）終止房撲和室上性折返性心動過速。（2）通過提高心率對無法運動而又需要評價其冠狀動脈病變狀況的患者進行診斷。（3）評定竇房結(jié)功能：測定竇房結(jié)恢復(fù)時間和傳導(dǎo)時間。第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)心外膜起搏1、經(jīng)心外膜起搏是將起搏導(dǎo)線的頂端電極縫合在心房或心室的外膜上，在外面連接臨時起搏器。2、起搏目的：主要用于心臟手