分離轉(zhuǎn)換性障礙

分別（變換）性阻礙目的要求一、掌握：分別（變換）性阻礙的看法、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。二、熟悉：分別（變換）性阻礙的病因與發(fā)病體制。三、認(rèn)識(shí)：神經(jīng)癥與分別（變換）性阻礙的關(guān)系。分別（變換）性阻礙的法律責(zé)任。分別（變換）性阻礙[dissociative(conversion)disorders]源于早期的歇斯底里（hysteria），因?yàn)樾沟桌镌诜轻t(yī)學(xué)界被寬泛理解為無(wú)理行為的貶義詞，故在中國(guó)譯為癔癥(hysteria)。在ICD-10中，癔癥的看法已經(jīng)被荒棄。取而代之的是分別（變換）性阻礙。分別（變換）性阻礙看法是由精神因素，作用于易病個(gè)體惹起的精神阻礙，主要有分別癥狀和變換癥狀。分別，對(duì)過(guò)去經(jīng)歷與此刻環(huán)境和自我身份的認(rèn)知完好或部分不相吻合。變換，精神刺激惹起情緒反響，接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦軀體癥狀出現(xiàn)，情緒反響減退。共同特點(diǎn)是：部分或所有喪失了對(duì)過(guò)去的記憶或身份，或出現(xiàn)擁有發(fā)泄特點(diǎn)的感情暴發(fā)?；颊吣軌蛴型洝⒂斡[、人品改變等表現(xiàn),癥狀可擁有發(fā)生性。起病前心理因平素很明顯。疾病的發(fā)生常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓迫的情緒、獲取他人的注意和同情、或獲取支持和賠償，但患者自己可可否定。頻頻發(fā)生者，常常經(jīng)過(guò)回想和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即可發(fā)病。在適合的環(huán)境下，或在催眠或精神分析治療中，精神世界分別或“拋棄”的部分能夠恢復(fù)；有時(shí)可很快完好恢復(fù)。共同特點(diǎn)的核心部分或完好喪失對(duì)過(guò)去記憶、身份意識(shí)、軀體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)控制四個(gè)方面的正常整合。患病率：外國(guó)報(bào)告終生患病率女性3‰～6‰國(guó)內(nèi)12個(gè)地區(qū)總3.55‰；鄉(xiāng)村5.0‰城市2.09‰；女性明顯高于男性；大多半患者在35歲以前發(fā)病。城市3.55‰鄉(xiāng)村一、病因與發(fā)病體制心理因素生物因素遺傳社會(huì)文化因素分別（變換）性阻礙1.生活事件2.幼年創(chuàng)傷3.性格特點(diǎn)現(xiàn)代社會(huì)興奮表現(xiàn)減少軀體表現(xiàn)多遺傳？身體健康狀況？發(fā)病體制（心理學(xué)假說(shuō)）精神分析看法交流理論看法知覺(jué)阻滯看法行為主義和社會(huì)文化看法二、臨床表現(xiàn)（ClinicalFeatures）

（一）分別（變換）性阻礙

1．分別性忘記(dissociativeamnesia)2．分別性游覽(dissociativefugue)3．分別性木僵(dissociativestupor)4．出神與附體（tranceandpossessiondisorders）5．分別性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻礙（dissociativemotorandsensorydisorders)（1）分別性運(yùn)動(dòng)阻礙(dissociativemotordisorders)肢體癱瘓、肢體震顫、抽動(dòng)和肌陣攣，起立不可以、步行不可以，失音癥（2）分別性抽搐(dissociativeconvulsions)（3）分別性感覺(jué)阻礙(dissociateanaesthesiaandsensoryloss)感覺(jué)缺失感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)異常視覺(jué)阻礙聽(tīng)覺(jué)阻礙（二）其余分別（變換）性阻礙

1.多重人品阻礙2.Ganser氏綜合征3.感情暴發(fā)此外，分別（變換）性阻礙也可在一些人群中集體發(fā)病三、診斷與鑒別診斷（一）診斷重點(diǎn)1.擁有分別（變換）性阻礙中各種阻礙的臨床特點(diǎn)；2.不存在能夠解說(shuō)癥狀的軀體阻礙的憑證；3.居心理致病的憑證，表此刻時(shí)間上與應(yīng)激性事件、問(wèn)題或雜亂有明確的聯(lián)系（即使患者否定這一點(diǎn)）。分別（變換）性阻礙診斷（CCMD-3）標(biāo)準(zhǔn)心理因素作為誘因，并最少以下一項(xiàng)：癔癥性忘記；癔癥性游覽；癔癥性多重人品；癔癥性精神??；癔癥性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻礙；其余癔癥形式。沒(méi)有可解說(shuō)上述癥狀的軀體疾病起病和應(yīng)激事件之間明確聯(lián)系，病程多頻頻遷延（二）鑒別診斷1．癲癇分別性抽搐應(yīng)與癲癇發(fā)生相鑒別癲癇發(fā)生時(shí)意識(shí)完好喪失，瞳孔多散大且對(duì)光反響消失，可發(fā)病于夜間；發(fā)生有強(qiáng)直、痙攣和恢復(fù)三個(gè)階段，痙攣時(shí)四肢呈有規(guī)則的抽搐，常有咬破唇舌，跌傷和大小便失禁，發(fā)生后完好不可以回想；腦電圖檢查有特點(diǎn)變化。（軀體疾病，癲癇精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)生，癲癇大發(fā)生等）2．急性應(yīng)激反響急性應(yīng)激反響癥狀的發(fā)生、發(fā)展與精神刺激因素的關(guān)系親密，患者在激烈的應(yīng)激性事件后馬上發(fā)病，病程短暫，無(wú)頻頻發(fā)生史。3．詐病多發(fā)生在牢獄、法庭、工傷及交通事故中；有明確的目的；癥狀受意志控制、因人、因時(shí)、因地而異；無(wú)必定的疾病過(guò)程其規(guī)律。4.軀體疾病軀體疾病病史、陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可進(jìn)行鑒別5.精神分裂癥分別（變換）性阻礙患者出現(xiàn)的感情爆發(fā)、天真行為、附體妄圖、木僵等易與精神分裂癥所出現(xiàn)的癥狀相混淆6.躁狂癥7.器質(zhì)性忘記癥多為表現(xiàn)順行性忘記、逐漸加重、智能全面下降四、治療治療中應(yīng)貫徹以下原則：①不直接針對(duì)癥狀；②不鼓舞癥狀的殘留；③掌握適合的環(huán)境；④采納綜合治療方法。（一）心理治療可采用表示性技術(shù)、催眠療法、支持性心理療法、行為治療、家庭治療、電刺激等。在治療過(guò)程中注意防止醫(yī)源性表示。（二）藥物治療除去憂愁、抑郁、失眠等癥狀。常用以下藥物：抗憂愁藥物抗抑郁藥物小劑量抗精神病藥物冷靜催眠藥（地西泮）分別（變換）性阻礙病程和預(yù)后病程有發(fā)生性和連續(xù)性兩種發(fā)生性：癔癥性忘記；癔癥性游覽；癔癥性多重人品；癔癥性精神病連續(xù)性：癔癥性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻礙一般認(rèn)為癔癥的預(yù)后優(yōu)異，大概60%患者可能一年內(nèi)自覺(jué)緩解案例1馬某，女，60歲。因“頻頻鬼神附體，言行雜亂6年，再發(fā)伴眠差5天”患者向來(lái)氣度狹小，2007年婆婆去世被嚇，隨之出現(xiàn)學(xué)婆婆發(fā)言，稱婆婆附在自己身上，借自己嘴發(fā)言，陣發(fā)性哭泣，大喊大喊，以后裝“昏死”。當(dāng)年曾住院治療，7天好轉(zhuǎn)出院。后于每年清明節(jié)或“七月半”時(shí)上述癥狀便出現(xiàn)。此次將自己反鎖于家中，脫衣赤身，稱要跳樓，要去死。時(shí)唱歌，時(shí)哭泣。時(shí)大哭大鬧。稱婆婆附身，用婆婆的語(yǔ)氣發(fā)言，要自己去將沒(méi)下葬的骨頭下葬。診斷：分別（變換）性阻礙——出神與附體案例2王某，男，82歲，退休在家?！盁┰?，漫罵人，發(fā)性情失眠，左腿活動(dòng)受限一月”一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)感左腿活動(dòng)不變，行走困難，為此心情煩躁，與老伴吵嘴，漫罵家人，亂發(fā)性情，失眠。家人帶住院就診。既往2年前，因“腦?！币郧啊坝疫吰c”，治療后恢復(fù)可，可在拐杖輔助下行走，稍跛行住院診斷：1、“腦梗待查？”2、分別（變換）性阻礙？住院后腦MRI未見(jiàn)新?lián)矶虏≡?，查體左下肢活動(dòng)欠佳，外觀正常，腱反射正常，余（—）。住院一周后，出現(xiàn)左小腿腫脹、痛苦，考慮“左下肢靜脈血栓可能”，急查超聲，未見(jiàn)血栓。感染？骨折？攝片檢查發(fā)現(xiàn)“左足跟5cm異物”轉(zhuǎn)外院，異物取出后一月，左腿活動(dòng)可，情緒安穩(wěn)案例3張某，女，32歲，在家務(wù)農(nóng)?！安徽Z(yǔ)不動(dòng)，拒食三天”一周前患者與家人爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，時(shí)行為躁亂，哭鬧，失眠，三天來(lái)出現(xiàn)不語(yǔ)不動(dòng)，拒食，時(shí)顯歡樂(lè)，胡亂叫喚，來(lái)院就診。住院后患者問(wèn)話不答，不語(yǔ)不動(dòng)，拒進(jìn)食。有大量流延。住院診斷：分別（變換）