輕松應(yīng)對(duì)糖尿病

輕松應(yīng)對(duì)糖尿病第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四前言近年來，由于生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、日趨緊張的生活節(jié)奏以及少動(dòng)多坐的生活方式等諸多因素，全球糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，糖尿病已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病。今天我們通過疾病大查房的方式對(duì)糖尿病的知識(shí)進(jìn)行鞏固及學(xué)習(xí)，希望把預(yù)防與治療糖尿病這一刻不容緩的任務(wù)更好地?fù)?dān)負(fù)起來。首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士將病史匯報(bào)一下。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容一、匯報(bào)病史二、糖尿病基本知識(shí)學(xué)習(xí)1、概念、病因2、分型、癥狀3、好發(fā)人群4、診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩選方法5、治療方案、藥物治療具體內(nèi)容6、并發(fā)癥7、該患者的護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施8、疾病健康指導(dǎo)三、胰島素泵的應(yīng)用演示第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四一、簡(jiǎn)要病史

8166床，患者，男性，33歲，農(nóng)民，已婚，上虞市謝塘鎮(zhèn)東閘村人，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高半年，伴惡心咽痛2天”入院?；颊甙肽昵坝小案忻啊睒影Y狀，后自服感冒藥后出現(xiàn)惡心感，伴有惡心嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無嘔血，嘔吐呈反復(fù)發(fā)作性，感頭痛、無胸悶心悸及腹瀉等。遂到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，考慮為嘔吐待查，予對(duì)癥治療后癥狀無緩解，逐來我院急診室就診，測(cè)靜脈血糖38.9mmol/L，診斷為“糖尿病酮癥酸中毒；糖尿??；癥狀好轉(zhuǎn)后出院，予諾和銳30筆芯早16u，中12u，晚12u降糖控制，自述血糖控制可。2天前出現(xiàn)惡心伴有咽痛，無嘔吐，偶有咳嗽無咳痰，無頭暈頭痛，無視物模糊，2011年7月16日在本院門診查糖化血紅蛋白9.0%，血清葡萄糖：21.77mmol/l，為進(jìn)一步治療，收住入院。入院時(shí)神志清，精神好，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，甲狀腺無腫大，呼吸規(guī)則，無胸悶氣促，心率96次/分，律齊，腹部平軟，無壓痛及反跳痛,無惡心嘔吐及腹痛腹脹，雙下肢無浮腫，四肢淺感覺無明顯減退。血電解質(zhì)示鉀離子：4.56mmol/l，鈉離子134mmol/l。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四一、簡(jiǎn)要病史醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，糖尿病低鹽飲食，予補(bǔ)液、抗炎、抗血小板凝集、諾和銳30筆芯針降糖治療，完善各項(xiàng)檢查。7月17日患者無頭痛頭暈，呼吸規(guī)則，無胸悶氣促，無明顯口干，晨測(cè)體溫為37.0℃，空腹血糖為8.0mmol/l，繼續(xù)予補(bǔ)液、抗血小板凝集，抗炎等對(duì)癥治療。7月18日患者無頭暈頭痛，無胸悶氣促,測(cè)空腹血糖為7.4mmol/l，血?dú)夥治觯篜H值7.373,二氧化碳分壓33.5mmHg,,氧飽和度96.9%,剩余堿-4.0mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度21.1mmol/L。頭、全腹CT平掃示頭顱CT平掃未見明顯異常；脂肪肝，心電圖示正常心電圖。根據(jù)病史及輔助檢查，結(jié)合既往病史，診斷為I型糖尿??；糖尿病酮癥。遵醫(yī)囑停氯化鈉注射液500ml補(bǔ)液，繼續(xù)予諾和銳30筆芯針降糖，抗血小板凝集，抗炎等對(duì)癥治療。7月19日測(cè)空腹血糖5.4mmol/l,一般情況可，無發(fā)熱，無氣促，血糖穩(wěn)定，酮體陰性，遵醫(yī)囑予出院。患者家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟(jì)條件一般。第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四二、糖尿病基本知識(shí)學(xué)習(xí)1、概念、病因2、分型、癥狀3、好發(fā)人群4、診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩選方法5、治療方案、藥物治療具體內(nèi)容6、并發(fā)癥7、該患者的護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施8、疾病健康指導(dǎo)第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四1、什么是糖尿病？病因是什么？概念：糖尿病是一種由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病，并伴有糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂。病因：①自身免疫系統(tǒng)缺陷②遺傳因素③肥胖④年齡⑤激素異常第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四2、糖尿病的分型有哪幾種？自然病程？①1型糖尿?。ㄒ葝u素B細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏青少年多見，占總數(shù)5-10%；發(fā)病急驟；三多一少明顯；需注射胰島素維持生命。免疫性、特發(fā)性；②2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗和（或）胰島素分泌障礙）40歲以后多見，占總數(shù)90%以上；起病緩慢；三多一少不明顯；部分飲食或口服降糖藥治療有效。胰島素抵抗為主、胰島素分泌不足為主；③其他特殊類型糖尿?。ㄈ缫认倌[瘤、藥物或化學(xué)品所致糖尿病，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素）妊娠糖尿病。自然病程：①高血糖前期（病程為10年左右）②高血糖期空腹及餐后血糖到達(dá)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)③慢性并發(fā)癥期（病程為5年左右）第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3、糖尿病的癥狀是怎樣的？糖尿病典型癥狀是“三多一少”，多尿、多飲、多食、體重減輕。①多尿、煩渴、多飲：由于血糖濃度增高，超過腎糖閾值，導(dǎo)致尿糖、尿滲透壓升高，而腎小管重吸收水減少，尿量和尿次數(shù)增多，一晝夜可20余次，總量達(dá)2～3升。由于多尿，患者口渴多飲。②多食善饑：由于大量糖尿，糖未能充分利用，加之血糖增高后刺激機(jī)體分泌胰島素，因此食欲亢進(jìn)，有饑餓感，每日進(jìn)食5～6次，每頓可達(dá)l～2斤。但有時(shí)仍不能滿足。③體重減輕、疲乏無力：由于糖代謝失常，能量利用減少，負(fù)氮平衡，失水等，患者感疲乏、虛弱無力。④其他：皮膚瘙癢，尤其多見女性外陰，由于尿糖刺激局部而引起，或可并發(fā)真菌感染，此時(shí)瘙癢更嚴(yán)重。另外，四肢麻木、腰痛腹瀉、月經(jīng)失調(diào)、性功能障礙也常見。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四4、哪些人易得糖尿病呢？好發(fā)人群：①有糖尿病家族史；②年齡超過45歲者，年齡越大，患糖尿病的機(jī)會(huì)越高；③長(zhǎng)期高熱量飲食攝入者；④肥胖及平時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)者；⑤生產(chǎn)過重嬰兒（4公斤或以上）的婦女；⑥高血壓、高血脂、冠心病和痛風(fēng)病人及長(zhǎng)期吸煙者；⑦工作高度緊張及心理負(fù)擔(dān)重者。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四5、如何診斷是否得了糖尿病？糖尿病癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；FPG（空腹血漿葡萄糖）≥7.0mmol/L或OGTT試驗(yàn)中，2hPG（餐后2小時(shí)血糖）≥11.1mmol/L。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)：①將FPG由原來的≥7.8mmol/L降至7.0mmol/L；②FPG＜6.0mmol/L為正常。③增加了一項(xiàng)空腹血糖受損，指FPG≥6.1mmol/L，7.0mmol/L；④2hPG7.8mmol/L，而11.1mmol/L為糖耐量減低。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四6、糖尿病篩選方法有哪些？①血糖測(cè)定：空腹血漿葡萄糖(FPG)或餐后隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖（PPG）用血糖儀檢測(cè)，陽性者再做OGTT

實(shí)驗(yàn)。②OGTT試驗(yàn)：空腹抽取血糖、C肽、胰島素，口服75g

葡萄糖，5分鐘服完，服后抽取30分鐘、60分鐘、120

分鐘、180分鐘化驗(yàn)血糖。條件：若某人空腹血糖在6.1—7mmol/L之間，或餐后隨機(jī)血糖在7.8—11.1mmol/L之間，則應(yīng)進(jìn)行OGTT試驗(yàn)。③饅頭試驗(yàn)：于試驗(yàn)前日晚八點(diǎn)后停止進(jìn)食，安靜休息，次日清晨空腹8點(diǎn)采血。然后將饅頭二兩5分鐘內(nèi)吃下（可以少量飲水，吃少量咸菜），于服用后30分、60分、120分、

180分空腹取血。條件：若OGTT試驗(yàn)空腹血糖高于

7.0mmol/L，采用饅頭餐試驗(yàn)，以防加重胰島負(fù)擔(dān)、損傷細(xì)胞。注意事項(xiàng)：如患者處于感染、外傷、急性心肌梗死等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，需等病情完全恢復(fù)后方可進(jìn)行。若患者正服用降糖藥、噻唪類利尿劑、口服避孕藥等可影響結(jié)果的藥物時(shí)，應(yīng)停用至少3天以上。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四7、如何選擇糖尿病的治療方案？①對(duì)患者進(jìn)行全面的的臨床及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，確定患者的糖尿病類型；②明確患者處于糖尿病的哪一階段，其胰島素抵抗及B細(xì)胞功能的狀態(tài)；③是否出現(xiàn)了某種并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度如何。其治療需全面控制，包括高血糖、血脂異常/高血壓。第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四8、糖尿病的藥物治療包括哪些？⑴口服降糖藥包括磺脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、格列酮類、格列奈類及類胰升糖素-1等幾大類，著重講臨床常見這幾類藥物：Ⅰ.雙胍類藥物（鹽酸二甲雙胍膠囊、格華止片）①降糖機(jī)制:減少肝臟產(chǎn)生葡萄糖,促進(jìn)肌肉攝取葡萄糖,增加胰島素敏感性。是口服降糖藥中的元老。降糖作用肯定，具有降糖作用以外的心血管保護(hù)作用，如調(diào)脂、抗小血板凝集等，但對(duì)于有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不良的患者，不推薦使用。②副作用:雙胍類藥物單用不會(huì)引起低血糖。主要為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、腹部不適、惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、口腔金屬味。最嚴(yán)重的反應(yīng)是乳酸性酸中毒。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四

Ⅱ.磺脲類降糖藥（達(dá)美康緩釋片、亞莫利片）①降糖機(jī)制：促進(jìn)胰島素的分泌，而不產(chǎn)生高胰島素血癥。同時(shí)促進(jìn)肌肉對(duì)葡萄糖的利用。并能顯著減低血小板粘附于血管壁及減低ADP誘導(dǎo)的血小板互相凝聚，從而可能降低血栓的形成。加強(qiáng)血管壁的纖維蛋白溶解系統(tǒng)而可減慢微血管內(nèi)皮細(xì)胞的纖維增生。用于2型糖尿病，經(jīng)飲食治療后其血糖尚不能達(dá)到正常者。②副作用：主要是低血糖及胃腸道反應(yīng)。而達(dá)美康緩釋片低血糖的發(fā)生率較低。③注意事項(xiàng)：這兩種藥物服藥時(shí)不可嚼服，藥片碎后會(huì)影響吸收和對(duì)活性成分的釋放。第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ.α-葡萄糖苷酶抑制劑①降糖機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制位于小腸的各種α-葡萄糖苷酶，使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢，從而減緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。α-葡萄糖苷酶抑制劑不刺激β細(xì)胞分泌胰島素，但可降低餐后胰島素水平，說明可增加胰島素的敏感性。②副作用：主要為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為腹鳴、腹脹、腹瀉、腹痛。③注意事項(xiàng)：使用α-葡萄糖苷酶抑制劑前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)肝腎功能，對(duì)有肝腎功能損害者不宜使用。應(yīng)與第一口飯同服。第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四⑵胰島素①作用機(jī)制：胰島素是由胰島β細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素。胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成。外源性胰島素主要用來糖尿病治療，胰島素注射不會(huì)有成癮和依賴性。②胰島素按照來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為：動(dòng)物胰島素、人胰島素、合成人胰島素。人胰島素如諾和靈系列，合成人胰島素如諾和銳、諾和銳30。③按作用時(shí)間特點(diǎn)可分為：速效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（預(yù)混胰島素類似物）。第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四常見胰島素如下：Ⅰ.諾和銳特充注射液：本品為短效胰島素，注射時(shí)間應(yīng)與進(jìn)餐時(shí)間緊密相連，即緊鄰餐前。胰島素需求量通常為每公斤體重每日0.5-1.0單位。其中2/3用量是餐時(shí)胰島素，另1/3用量是基礎(chǔ)胰島素。Ⅱ.諾和銳30：本品含30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素，100U/ml,其活性成份為門冬胰島素一般須緊鄰餐前注射。不可用于胰島素泵。第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ.來得時(shí)注射液：甘精胰島素注射液，長(zhǎng)效作用，應(yīng)在每天傍晚或睡前注射1次，其作用特性為平穩(wěn)、無峰值、作用時(shí)間長(zhǎng)。這與其吸收率較慢有直接關(guān)系，這支持每天1次的給藥方案。Ⅳ.諾和靈30R：30%可溶性胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素混懸液為雙效胰島素制劑。包含短效胰島素和中效胰島素。當(dāng)需要同時(shí)使用短效胰島素和中效胰島素時(shí)，通常給予預(yù)混胰島素一天一次或一天二次。注射后30分鐘內(nèi)必須進(jìn)食含有碳水化合物的正餐或加餐。上述合成胰島素儲(chǔ)存注意事項(xiàng)：應(yīng)放于2-8°C儲(chǔ)藏。保存在外包裝內(nèi)，勿冰凍。一旦啟用，其儲(chǔ)藏溫度不能高于25°C。已開封的注射裝置有效期為4周。第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四胰島素治療的并發(fā)癥①低血糖②胰島素水腫和視力模糊③局部或全身反應(yīng)④胰島素抗藥性第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四9、糖尿病的并發(fā)癥有哪些？1.糖尿病急性并發(fā)癥①糖尿病酮癥酸中毒②高滲性非酮癥糖尿病昏迷③乳酸性酸中毒④低血糖癥：臨床上血糖＜2.8mmol/L稱低血糖。

2.糖尿病慢性并發(fā)癥①大血管病變②微血管病變：a.糖尿病腎病b.糖尿病視網(wǎng)膜病變c.

糖尿病心肌病③神經(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變?yōu)槎嘁姠苎鄣钠渌∽儯喝绨變?nèi)障、青光眼等。⑤糖尿病足:由于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和外傷的共同作用，是截肢、致殘主要原因。第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四10、該患者存在的護(hù)理問題和相應(yīng)的護(hù)理措施？

P1有感染的危險(xiǎn)

1.皮膚護(hù)理：鼓勵(lì)病人勤洗澡、勤換衣服，保持皮膚清潔，指導(dǎo)病人選擇質(zhì)地柔軟、寬松的衣服，避免使用松緊帶和各種束帶，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如有外傷或皮膚感染，應(yīng)由醫(yī)生處理。2.呼吸道、口鼻腔的護(hù)理：保持口腔清潔，保持呼吸道通暢，避免與呼吸道感染者接觸。3.泌尿道的護(hù)理：溫水清洗外陰，洗后擦干，盡量避免插入導(dǎo)尿管以免感染。4.足部護(hù)理：觀察與檢查足部情況，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，選擇合適鞋襪，避免足部受壓，保持足部清潔，預(yù)防外傷。

P2知識(shí)缺乏

1.向患者講解有關(guān)疾病的知識(shí)和過程

2.和病人一起討論診斷治療方案和預(yù)期目標(biāo)

3.向患者講解有關(guān)飲食結(jié)構(gòu)

4.有關(guān)藥物的藥理作用第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四P3舒適改變

1.做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，保證患者清潔舒適

2.觀察了解進(jìn)餐情況，改善飲食狀況，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)康復(fù)

3.保證患者的睡眠

4.觀察藥物療效及副作用P4焦慮

1.安慰、情感支持

2.經(jīng)常與病人交流，傾聽并幫助解決

3.保持環(huán)境安靜舒適

4.講解疾病相關(guān)知識(shí)和治療及預(yù)后，增加抗病信心第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四PC酮癥酸中毒

1.立刻通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，必要時(shí)開放二路靜脈通路。

2.吸氧、心電監(jiān)護(hù)、快速測(cè)血糖一次。

3.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，液體輸入量應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，一般2小時(shí)內(nèi)輸入1000—2000ml生理鹽水，用微量泵泵入胰島素，一般

0.1u/kg/h（NS50ml+胰島素50u,5ml/h）。

4.備好各種搶救物品及藥品，如吸痰器、開口器、拉舌鉗、搶救車等。

5.密切觀察呼吸、呼氣有無酮味，無惡心嘔吐者根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)食清淡易消化糖尿病半流質(zhì),鼓勵(lì)病人飲水。

6.做好血糖、血酮、尿酮、血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葯z測(cè)。

7.根據(jù)血糖波動(dòng)調(diào)節(jié)胰島素劑量。酮體轉(zhuǎn)陰后停用胰島素泵注射、根據(jù)醫(yī)囑皮下注射胰島素。

8.嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、出入液量，并詳細(xì)記錄。

9.處理誘發(fā)因素，防治心衰、腎衰、腦水腫等并發(fā)癥。

第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四PC低血糖1.病人出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，必須立即查血糖一次并做好記錄。

2.清醒者給予口服甜食類食物及飲料，重癥患者在通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速準(zhǔn)備為患者靜脈靜注50%葡萄糖注射液40ml或10%GS快速靜滴。

3.密切觀察患者的病情變化，如果復(fù)查靜脈血糖仍小于

2.8mmol/l，再重復(fù)上述處理，直至靜脈血糖達(dá)

5mmol/l以上為止。

4.低血糖昏迷者注意保暖，保持呼吸道通暢、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。備好急救物品，如吸痰器、開口器、拉舌鉗、搶救車等。

5.監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入液量，并詳細(xì)記錄，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四11、如何對(duì)該患者做好出院指導(dǎo)？①首先要讓患者學(xué)會(huì)自我飲食管理，控制總熱量，每天定時(shí)、定量、定餐，忌甜食，包括甜的水果和