追蹤方法學在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用蔣文春

追蹤方法學在護理

質(zhì)量評價中的應(yīng)用

Tracermethodologyfornursingquilitymanagement第一頁，共五十八頁。1.整體性2.系統(tǒng)性

重點檢查系統(tǒng)中、管理中存在的問題追蹤檢查方法,變“點”為“面”全面了解醫(yī)院運行情況第二頁，共五十八頁。3.隨機性4.全面性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標檢查科室隨機選取第三頁，共五十八頁。

1.重點是分析、整改、體現(xiàn)效果和落實

2.60%

項目應(yīng)有數(shù)據(jù)說明有改進5.持續(xù)改進有成效——（達到A）PDCA在檢查中充分體現(xiàn)第四頁，共五十八頁。6、檢查反應(yīng)醫(yī)院系統(tǒng)的整體運作情況（追蹤方法學）第五頁，共五十八頁。追蹤方法學（Tracemethodology）最早被國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCAHO）2004年引入醫(yī)療機構(gòu)評價中，2006年正式成為JCI新的評價方法，并取得很好效果。《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（修訂稿）》（征求意見稿）提出在新一輪醫(yī)院評價活動中應(yīng)用追蹤方法學等創(chuàng)新性評價工具。以患者的身份和專家的眼光去查找醫(yī)院管理中的隱患。追蹤方法學——1、運用背景第六頁，共五十八頁。是追蹤發(fā)生事件根源的方法觀察整個管理環(huán)節(jié)是否形成了閉環(huán)管理是對多個部門管理工作的檢查能夠更加客觀地評定醫(yī)院整體的管理水平評價第一天，先從醫(yī)院當日實際住院患者中挑選一個或幾個病情較復雜的患者，評審專家再沿著患者接受過診療與服務(wù)的科室進行訪查，同時從患者的角度實地了解服務(wù)流程與效果，以確認患者的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。追蹤方法學--2、實施思路順藤摸瓜微服私訪第七頁，共五十八頁。

交互追蹤系統(tǒng)追蹤個案追蹤追蹤方法學----3、主要形式第八頁，共五十八頁。個案追蹤(individualpatienttracer)

常被追蹤的病人類型有心臟置管病人；腫瘤化療病人；內(nèi)窺鏡檢查病人；血液透析病人；各類急診病人、ICU病人；各類手術(shù)病人、康復治療患者等。

追蹤選擇患者的標準1.處于診治的前五類患者；2.與系統(tǒng)追蹤相關(guān)的患者；3.跨院、跨科診療患者；5.即將出院的患者等。第九頁，共五十八頁。個案追蹤的重點內(nèi)容1.追蹤病人在接受診療服務(wù)過程中的體驗和質(zhì)量。2.追蹤科室或部門履行職責的情況。3.追蹤各科室或部門之間保持服務(wù)連續(xù)性與協(xié)調(diào)的情況。4.發(fā)現(xiàn)各相關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題。第十頁，共五十八頁。個案追綜---通常選擇接受多部門或復雜的醫(yī)療服務(wù)的患者感染控制InfectionControl

藥物管理MedicationManagement

數(shù)據(jù)應(yīng)用DateUse

環(huán)境安全EnvironmentofCare

其他Other評價者Surveyor病人CareRecipient個案追蹤的標準評估機會第十一頁，共五十八頁?；颊邆€案追蹤地圖

2.急診室分診入院與再住院給藥程序，尤其高風險藥物1.最新的病人狀態(tài)用藥程序更改處方營養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評估與控制病人衛(wèi)教出院準備康復能力訓練3.放射影像部門患者身份核實患者狀況及危象5.ICU各單位之溝通入住評估再入住評估用藥安全變更處方治療程序重要設(shè)備維護與警示病危告知、同意衛(wèi)教、感控6.藥房高風險藥物，整個配藥程序衛(wèi)教、患者參與回收藥物藥物不良反應(yīng)報告用藥評估指導用藥咨詢TPN無菌操作7.物理及其它治療室交接程序治療評估、再評估目標、設(shè)定-短、中長病人目標疼痛評估與相關(guān)文件出院準備、訓練患者信息聚焦范圍癥狀：肺部濕羅音、活動耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠狀動脈疾病,心臟導管插入術(shù),支架置入收治科室:急診室,ICU4.檢驗部門血液檢查、檢測資料收集、趨勢生化檢查、檔案結(jié)果的報告第十二頁，共五十八頁。急診入院胸痛患者急診導管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗科手術(shù)室麻醉科病理科營養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復科ICU第十三頁，共五十八頁。系統(tǒng)追蹤對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。第十四頁，共五十八頁。系統(tǒng)追蹤(systemtracer)系統(tǒng)追蹤(systemtracer)是指通過選擇整個醫(yī)療機構(gòu)的高風險流程或項目進行追查，在個案追蹤的基礎(chǔ)上，重點考察圍繞一個共同目標的各部門單位之間的協(xié)同工作情況，從而發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中存在的問題。通過系統(tǒng)追蹤，評價者可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實現(xiàn)以及實現(xiàn)的程度。2011年生效的JCI醫(yī)院評審新標準（第4版）系統(tǒng)追蹤分為

藥物管理追蹤

感染控制追蹤

改進患者安全與醫(yī)療質(zhì)量追蹤

設(shè)施管理和安全系統(tǒng)追蹤

第十五頁，共五十八頁。感染控制InfectionControl藥物管理MedicationManagement數(shù)據(jù)應(yīng)用DateUse環(huán)境安全EnvironmentofCare其他Other評價者Surveyor系統(tǒng)追蹤既定的系統(tǒng)要素

探測系統(tǒng)既定的評估機會第十六頁，共五十八頁。

追蹤方法——個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合強調(diào)以患者為中心的追蹤概念。通過患者就醫(yī)過程，評價醫(yī)院內(nèi)各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者醫(yī)療需要，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達到高標準要求，患者最終是否獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)。是一種科學性、先進性、實用性強的過程管理方法。本次評審采用的追蹤方法第十七頁，共五十八頁。追蹤方法——個案追蹤與系統(tǒng)追蹤相結(jié)合18系統(tǒng)追蹤個案追蹤第十八頁，共五十八頁。持續(xù)性追求更好

持續(xù)改進從病人的角度“聽”服務(wù)從評審者角度“看”服務(wù)真正體現(xiàn)“以患者為中心”

靈活性受評單位不知道評審者選擇哪個病人或哪條路徑，因而無從準備

雙重性

現(xiàn)場性評價者用超過60%的時間到現(xiàn)場聽、看、問

追蹤方法學---4、主要特點

第十九頁，共五十八頁。追蹤方法學—5、實施

由接受過專門培訓的專家使用特殊的追查方式檢視與感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評審重點在醫(yī)療安全，盡量減少由人為疏忽和制度不完善造成對患者生命健康的損害。2012-10Tracermethodology第二十頁，共五十八頁。追蹤方法學步驟11.收集資料，主要包括詢問患者初診情況、觀察規(guī)章制度落實情況、查看醫(yī)護人員的記錄、提問護士對患者信息的知曉情況、熟悉醫(yī)院環(huán)境與布局情況、訪問家屬的感受及建議等；2.確定優(yōu)先關(guān)注流程（PriorityFocusProcesses，PFP）和優(yōu)先關(guān)注區(qū)域或內(nèi)容（PriorityFocusAreas，PFA）；3.繪制路線圖，繪圖前應(yīng)首先確定追蹤活動需最先訪問的區(qū)域、科室、服務(wù)項目等，避免臨時性、盲目性。第二十一頁，共五十八頁。追蹤方法學步驟24.確定要考評的臨床項目或服務(wù)團隊(Clinical/ServiceGroups，CSGs)；5.深入現(xiàn)場進行實地考察、觀察、詢問、與患者交流、查閱病歷、成員座談等；6.對照標準，全面分析醫(yī)療安全、治療、護理、服務(wù)的達標情況，重點判斷提供醫(yī)療服務(wù)過程中標準的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。7.召開總結(jié)會，反饋調(diào)查結(jié)果。第二十二頁，共五十八頁。第二十三頁，共五十八頁。追蹤法同工同酬規(guī)劃計劃藥品基數(shù)不良事件彈性接班績效考核輸血反應(yīng)應(yīng)用第二十四頁，共五十八頁。追蹤方法學---6、應(yīng)用工具追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進建議匯總表第二十五頁，共五十八頁。下列矩陣是一個掃描工具，用于追蹤

環(huán)節(jié)中選擇探討某一管理流程和風險類別追蹤流程安全保衛(wèi)有害物質(zhì)和廢物消防安全醫(yī)療/實驗室設(shè)備設(shè)施急救管理計劃教育執(zhí)行反饋監(jiān)測改進2012-10第二十六頁，共五十八頁。訪談人員：患者和家屬護士評審要點：制度、常規(guī)、規(guī)程，崗位職責與考核，人力搭配與調(diào)配，績效考核，培訓，分級護理，優(yōu)護，護理計劃，出入院，教育與隨訪。供應(yīng)室評審要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護士評審要點：藥品管理（搶救、特殊、冰箱、基數(shù)藥等），靜配規(guī)，查對，感染控制。訪談人員：護士，清潔工評審要點：廢棄物分類與處理，針刺處理，清潔工具管理。訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評審要點：醫(yī)囑處理，危急值，控煙、合法權(quán)益，參與醫(yī)療，儀器、設(shè)備，應(yīng)急培訓和演練，危險品管理，護理病歷（用藥記錄，輸血）。ICU訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評審要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評審要點：急救布局、流程、標示，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估、交接，培訓（傳）與演練、、隱私、三無，腕帶，醫(yī)囑處置，院感，藥品與設(shè)施，人員資質(zhì)，質(zhì)量分析，指標統(tǒng)計，傳染病上報。訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術(shù)室評審要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理組追蹤地圖第二十七頁，共五十八頁。醫(yī)院服務(wù)患者安全質(zhì)量安全護理管理醫(yī)院管理質(zhì)量指標質(zhì)量管理125123451234512345123451234512345

追蹤方法學---7、設(shè)計（流程式的設(shè)計）5.3.2；5.3.3；5.3.4；5.3.5；5.3.6；5.3.105.3.112.6.12.6.24.8.434我國醫(yī)院等級評審細則有7大章第二十八頁，共五十八頁。追蹤方法學—7、設(shè)計（描述式的設(shè)計）

患者信息

72歲男性心臟病患者，因胸痛被送到急診科，后被送到心導管室，次日行冠狀動脈搭橋術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)到ICU，后轉(zhuǎn)回心外科病房。追蹤過程為1、急診科對病人從急診轉(zhuǎn)入心導管室的過程。病人的評估：與病人的溝通；藥物治療程序，緊急情況下醫(yī)護人員、的能力及人員配置。2、病人從急診轉(zhuǎn)入心導管室的過程。

3、病人被送入手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準備、麻醉用藥、麻醉方式等程序。

4、患者在復蘇室的生命體征等情況。

5、在ICU的恢復情況、心肺監(jiān)護、腸道外營養(yǎng)等。

6、回病房后藥物治療、傷口及防感染情況、健康教育、出院后康復計劃等。

第二十九頁，共五十八頁。追蹤方法學—7、設(shè)計（表格式的設(shè)計）追蹤方法學項目具體描述追蹤類型個案追蹤機構(gòu)類型醫(yī)院臨床/服務(wù)團隊心臟外科優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容感控、用藥情況、病情評估、人員配置、服務(wù)能力重點項目急診、介入室、手術(shù)室、復蘇室、ICU、心臟外科討論內(nèi)容1、急診科的治療處理程序，轉(zhuǎn)入介入室的溝通及告之，與介入室交接流程及記錄。2、手術(shù)前中后的準備與告之，身份識別情況。3、ICU如何對病人評估和監(jiān)護，如何感控？醫(yī)護人員對呼吸機使用技能。4、心外科護士如何觀察病情？人員配置情況？健康教育與出院康復計劃等。第三十頁，共五十八頁。心外科復蘇室ICU手術(shù)室放射科介入急診《手術(shù)安全核查制度》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《放射診療管理規(guī)定》《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》復蘇患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》；《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》；《重癥醫(yī)學科基本設(shè)備》《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》；《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》追蹤方法學—7、設(shè)計地圖式的設(shè)計第三十一頁，共五十八頁。追蹤檢查—8、方法（調(diào)查訪談）科主任及醫(yī)生護士長護士患者及家屬醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理工作開展情況？對護理工作滿意程度？優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)給科室?guī)淼淖兓俊〈部倲?shù)、護士人數(shù)、護士資質(zhì)情況？科室工作計劃護士排班情況、績效考核實施、培訓落實等護士長如何進行科室質(zhì)控？……崗位職責、工作流程、護理核心制度等分管患者情況崗位培訓實施、績效考核等發(fā)生針刺傷怎么辦？火災(zāi)等應(yīng)急程序。滿意度就診感受醫(yī)院陪護情況……第三十二頁，共五十八頁。

追蹤檢查---8、方法（實地訪視）建筑布局、環(huán)境設(shè)施與設(shè)備、各級各類人員工作流程與狀態(tài)等患者分級護理標準落實情況如何保護患者隱私護士發(fā)藥流程查看護士排班表，了解彈性排班的情況，如何做好扁平化分工儀器設(shè)備：維修記錄、運行記錄檢查治療室：備用藥、毒麻藥、搶救藥、冰箱用藥等檢查疫苗的運送與儲存，存放疫苗冰箱的溫度監(jiān)測制度及檢測檔案第三十三頁，共五十八頁。追蹤檢查—8、方法（查閱資料）工作記錄院科兩級PDCA工具使用授權(quán)準入管理質(zhì)量檢測指標和數(shù)據(jù)的應(yīng)用支持質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料第三十四頁，共五十八頁。追蹤檢查—8、方法（查閱資料）護理部五年工作規(guī)劃、發(fā)展綱要、工作計劃，如何落實？護理部護士人力資源的配置，護士調(diào)配方案、名單、人數(shù)等。護理部各級人員職責？如何開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？培訓、考核、實施？如何進行護士分層次使用？護理部每年對全院護士的培訓與考核：護理核心制度、安全制度、護理技術(shù)操作等。護理繼續(xù)教育開展情況。第三十五頁，共五十八頁。不良事件管理：抽查病人的原始資料（護理記錄、科室評估表、壓瘡護理記錄、護理部登記記錄及全年匯總表等）。護理部不良事件的總結(jié)分析、改進措施。護理質(zhì)控人員的分工、職責。護理質(zhì)控管理體系、方式、內(nèi)容、標準及重點。對檢查出的問題，如何體現(xiàn)PDCA循環(huán)，并查看具體實例。患者投訴原始資料。查看護理部對護士績效考核資料。不良事件管理是檢查重點，貫穿于檢查始終。追蹤檢查—8、方法（查閱資料）第三十六頁，共五十八頁。

追蹤方法學—9、應(yīng)用（個案追蹤）

選擇患者：大手術(shù)后患者，急危重患者，跨院、跨科治療患者；特殊檢查用藥及治療過程復雜的患者；待出院患者。

選擇起點：門診、急診、病房。

選擇關(guān)注內(nèi)容：

（1）患者就醫(yī)體驗

（2）護理職責落實情況

（3）安全目標、核心制度/流程、的執(zhí)行情況

（4）質(zhì)量持續(xù)改進情況

（5）設(shè)備維護、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況

（6）護理人力資源情況第三十七頁，共五十八頁。追蹤方法學—9、應(yīng)用（個案追蹤）

追蹤方法：住院采取現(xiàn)場訪視、訪談、查閱病歷等形式。

基本步驟：

1、選病人:住院患者一覽表/問護士；病房查看病人狀況。

2、訪視/訪談：主要是病人/家屬；當班護士、醫(yī)師、護士長；陪護、工人等相關(guān)人員。

3、查閱病歷、資料等。

具體做法：

1、看：環(huán)境、病人；

2、問：病人/家屬、當班護士、醫(yī)師、護士長；陪護、工人等相關(guān)人員。

3、追蹤：（1）不同部門/科室醫(yī)療護理服務(wù)及協(xié)調(diào)情況；（2）優(yōu)先關(guān)注的內(nèi)容是否落實。第三十八頁，共五十八頁。

追蹤方法學—9、應(yīng)用（個案追蹤）患者的角度

患者信息：

女性，85歲，一級護理，退休老師，因膀胱癌轉(zhuǎn)住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及腦梗塞病史。

2/7因心前區(qū)不適、活動后心慌、氣促在急診科留觀2天。

4/7入住心內(nèi)科。

18/7出現(xiàn)血尿轉(zhuǎn)泌尿外科。

此前先后在兩家醫(yī)院住院治療,也在本院的腦內(nèi)科、內(nèi)分泌科及心內(nèi)科治療。訪談時術(shù)后4天。第三十九頁，共五十八頁。

追蹤聽到病人的原話

1、急診住了2天，環(huán)境太差，又臟又臭，特別是廁所，又無衣服換。2、往來人員多有點睡不著。護士巡視多時在走廊巡，不過房間門都打開。3、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭暈。第二次B超，2點半送到，4點半做完。憋尿憋得很辛苦，差點忍不住。4、CT室太冷了，叫護士關(guān)掉，護士說機器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。5、工人2天拖一次地，床頭柜有時未抹。6、中央空調(diào)有黑色東西飄出來。7、我有膀胱沖洗和吊鐘，但用了什么藥，有什么作用沒人告訴我，護士太忙了。8、手術(shù)當天插了尿管，很痛，今天第四天了感覺還是痛。9、有時打針的水很少，一針打下去跳起來，第二天打針的地方就紅腫了。我問護士，為什么兩支胸腺肽用1ml水？護士說：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。10、我上次跌倒是因為心慌、腿軟，這次跌倒是因為低血糖、低鉀，晚上又服安眠藥，當時我認為可以上洗手間就去的，沒想到又摔了。11、術(shù)后護士給我抹時，只是把男家屬趕出去，沒有屏風遮擋。雖然全是女病人，但敞開了還是很尷尬。12、管床護士具體不記得，都很熱情，態(tài)度很好。13、這兩天我感覺有點不舒服，有時夜間會出現(xiàn)胸悶，入睡不好，坐起來會好些。14我有糖尿病，這兩天大便不好，護士告訴我可以吃火龍果，醫(yī)生告訴我不能吃。15、輸液泵的滴數(shù)不準確，我們使用的輸液泵已換了第三臺了，還是說不準。第四十頁，共五十八頁。

追蹤時看到的現(xiàn)象--檢查者角度

1、走廊加床，病人無屏風。

2、病歷低鉀危急值處理后無記錄。

3、無健康教育（防跌倒）記錄。如何展開追蹤追蹤方法學—9、應(yīng)用（個案追蹤）第四十一頁，共五十八頁。從病人原話和檢查者看到的現(xiàn)象進行問題歸類

一、就診環(huán)境管理問題

1、急診住了2天，環(huán)境太差。

2、工人兩天拖地一次，往來人員多有點睡不著

二、門診流程管理

1、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭暈。

2、CT室太冷了，叫護士關(guān)掉，護士說機器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。

三、患者安全問題

1、病歷低鉀危急值處理后無記錄。

四、責任整體護理問題護士太忙了，膀胱沖洗和吊針，用了什么藥，有什么作用，沒人告訴我

五、規(guī)范的護理服務(wù)問題

有時打針的水很少，一針打下去很疼，問護士說“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了”你們用多少水溶有沒有規(guī)范？六、隱私問題

走廊無屏風七、護理設(shè)備問題輸液泵的滴數(shù)不準確，我們已經(jīng)換了第三臺了，還是說不準。第四十二頁，共五十八頁。將主要問題繪制追蹤地圖/路線/流程急診科1、環(huán)境管理2、優(yōu)質(zhì)護理護士長1、環(huán)境管理2、優(yōu)質(zhì)護理落實3、防跌倒4、設(shè)備保養(yǎng)5、患者隱私制度

總務(wù)部1、配送人員管理2、工人管理檢查科室1、環(huán)境管理2、流程管理責任護士1、護理職責落實2、配藥、導尿術(shù)3、危急值報告制度4、防跌倒5、患者隱私制度工人1、工作職責2、怎樣抹臺、拖地問題第四十三頁，共五十八頁。藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)測的現(xiàn)場追蹤——高危藥物人員訪談—制度與流程、管理、改進數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、近似錯誤、給藥差錯結(jié)論——A/B/C/D追蹤方法學—9、應(yīng)用（系統(tǒng)追蹤--藥物管理）第四十四頁，共五十八頁。病房病歷用藥歷史清單用藥記錄藥物宣教知情同意電子病歷醫(yī)囑顯示及傳遞超量警示系統(tǒng)藥物相互作用過敏史患者自備藥管理用藥知識與食物的相互作用試驗藥品護士站藥物儲存發(fā)藥核對藥物不良反應(yīng)急救藥品可及性退藥程序第四十五頁，共五十八頁。藥房管理文件藥師資格用藥目錄庫存短缺/緊急用藥流程藥物儲存標識、登記相似藥品感控、防盜特殊藥物制劑配藥環(huán)境流程廢棄物/過期/污染藥品管制指導監(jiān)管審方病區(qū)備用藥藥品召回藥物不良反應(yīng)第四十六頁，共五十八頁。藥事管理與藥物治療學委員會人員構(gòu)成藥劑、醫(yī)療、護理、質(zhì)管、醫(yī)務(wù)、后勤等相關(guān)人員審批用藥目錄藥品使用監(jiān)控準確性、及時性轉(zhuǎn)運安全性不良反應(yīng)處理新增藥品反應(yīng)藥品受損或失竊組織改進明確目標支持改進結(jié)果發(fā)布制定流程第四十七頁，共五十八頁。發(fā)現(xiàn)內(nèi)科1病房——8床口服藥自服！藥品管理案例追蹤詢問護士長——了解病房口服藥發(fā)放護士長回答——有些藥物可整盒或整瓶發(fā)放評審專家——查看清單了解護理部和藥房——查口服藥發(fā)放制度詢問藥劑科主任——制度來源？有無指導和監(jiān)督？詢問護士——這類藥是囑托藥（醫(yī)生開局醫(yī)囑），病人自服，護士督促護理部無制度，有流程藥房有制度與評審標準不一致??！問題！！口服藥未分次發(fā)放，口服藥發(fā)放制度有缺陷，職能部門缺乏督導和指導。判斷為“D”?。〉谒氖隧?，共五十八頁。人員資質(zhì)案例追蹤發(fā)現(xiàn)心電圖1人值班，為主管技師，出具心電圖診斷報告，無危急值項目報告。詢問科主任（是）人事部查職稱類別（技師）醫(yī)務(wù)部是否授權(quán)（無）超范圍執(zhí)業(yè)判斷為“D”第四十九頁，共五十八頁。追蹤方法學—---10、效果用患者/家人的原話持續(xù)改進護理質(zhì)量

——聽服務(wù)舉例：膀胱全切的病人第五十頁，共五十八頁。引出下列追蹤：1.執(zhí)業(yè)范圍2.隱私保護3.核心制度4.操作規(guī)程5.并發(fā)癥及處理6.健康教育7.儀器維修保養(yǎng)……追蹤方法學—---10、效果例：一個外科護士推著一部治療儀到病人床邊說“23床阿姨，照燈了”，然后掀開病人衣服開始照下腹部。從檢查者的角度持續(xù)改進護理質(zhì)量—看服務(wù)第五十一頁，共五十八頁。追蹤方法學—---10、效果突破部門壁壘逐步實現(xiàn)多科協(xié)作