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第十篇BPH診斷治療指南目錄第一節(jié)概述第二節(jié)良性前列腺增生的臨床進(jìn)展性第三節(jié)良性前列腺增生的診斷第四節(jié)良性前列腺增生的治療第五節(jié)良性前列腺增生的隨訪第一節(jié)概述一、定義良性前列腺增生(Benignprostatichyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見(jiàn)的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大(Benignprostaticenlargement,BPE)、尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻(Bladderoutletobstruction,BOO)和以下尿路癥狀(Lowerurinarytractsymptoms,LUTS)為主的臨床癥狀。二、流行病學(xué)組織學(xué)上BPH的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加,最初通常發(fā)生在40歲以后,到60歲時(shí)大于50%,80歲時(shí)高達(dá)83%。與組織學(xué)表現(xiàn)相類似,隨著年齡的增長(zhǎng),排尿困難等癥狀也隨之增加。大約有50%組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度LUTS。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中-重度BPH相關(guān)癥狀。三、病因?qū)WBPH的發(fā)生必須具備年齡的增長(zhǎng)及有功能的睪丸兩個(gè)重要條件。國(guó)內(nèi)學(xué)者調(diào)查了26名清朝太監(jiān)老人,發(fā)現(xiàn)21人的前列腺已經(jīng)完全不能觸及或明顯萎縮。但BPH發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確,可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。相關(guān)因素有:雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)-腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長(zhǎng)因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等。四、病理McNeal將前列腺分為外周帶、中央帶、移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。所有BPH結(jié)節(jié)發(fā)生于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。早期尿道周圍腺體區(qū)的結(jié)節(jié)完全為間質(zhì)成分;而早期移行帶結(jié)節(jié)則主要表現(xiàn)為腺體組織的增生,并有間質(zhì)數(shù)量的相對(duì)減少。間質(zhì)組織中的平滑肌也是構(gòu)成前列腺的重要成分,這些平滑肌以及前列腺尿道周圍組織受腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)或其他酶類遞質(zhì)神經(jīng)支配,其中以腎上腺素能神經(jīng)起主要作用。在前列腺和膀胱頸部有豐富的α受體,尤其是α1受體,激活這種腎上腺素能受體可以明顯提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路癥狀密切相關(guān)。由于有該包膜的存在,增生的腺體受壓而向尿道和膀胱膨出從而加重尿路梗阻。前列腺增生后,增生的結(jié)節(jié)將腺體的其余部分壓迫形成“外科包膜”,兩者有明顯分界。增生部分經(jīng)手術(shù)摘除后,遺留下受壓腺體,故術(shù)后直腸指診及影像學(xué)檢查仍可以探及前列腺腺體。五、病理生理改變BPH導(dǎo)致后尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加,引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。隨著膀胱壓力的增加,出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲(chǔ)尿期癥狀。如梗阻長(zhǎng)期未能解除,逼尿肌則失去代償能力。繼發(fā)于BPH的上尿路改變,如腎積水及腎功能損害,其主要原因是膀胱內(nèi)壓力升高。六、臨床表現(xiàn)、診斷及治療LUTS的臨床癥狀包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀以及排尿后癥狀。儲(chǔ)尿期癥狀包括尿頻、尿急、尿失禁以及夜尿增多等;排尿期癥狀包括排尿躊躇、排尿困難以及間斷排尿等;排尿后癥狀包括排尿不盡,尿后滴瀝等。引起LUTS的原因有很多,任何下尿路包括膀胱、膀胱頸、前列腺、尿道外括約肌以及尿道中的一個(gè)或多個(gè)部分出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性或功能性的異常都會(huì)引起LUTS,如BPH、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)、尿路感染、尿道狹窄等;控制下尿路的神經(jīng)通路,包括中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的異常也會(huì)引起LUTS,如神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙等。另外,一些心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及腎功能不全等也能引起LUTS。其中,BPH是中老年男性最常見(jiàn)的病因之一。通常人們把老年男性的LUTS都?xì)w因?yàn)榍傲邢偌膊?,特別是BPH。但是,目前認(rèn)為BPH引起的LUTS只是所有老年男性LUTS的一部分,還應(yīng)考慮膀胱其他疾?。ㄈ纾篛AB、逼尿肌功能低下、間質(zhì)性膀胱炎),腎臟疾?。ㄈ纾耗I小管功能障礙)以及神經(jīng)系統(tǒng)的疾?。ㄈ纾合虑鹉X功能障礙)。所以,需要泌尿外科醫(yī)生用整體的觀念來(lái)理解LUTS。另外,有LUTS的中老年男性還容易有性功能障礙,并且與LUTS的嚴(yán)重程度相關(guān)。東南亞的一項(xiàng)研究中,82%的LUTS男性患者存在性功能障礙。因此,有學(xué)者將與前列腺有關(guān)的LUTS、性功能障礙(Erectiledysfunction,ED)和慢性盆腔疼痛綜合征(Chronicpelvicpainsyndrome,CPPS)統(tǒng)稱為下尿路功能障礙(Lowerurinarytractdysfunction,LUTD)。診斷BPH引起的LUTS需要根據(jù)癥狀、體格檢查尤其是直腸指診、影像學(xué)檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查等綜合判斷。而對(duì)LUTS的治療除了對(duì)因治療以外,越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生開(kāi)始重視LUTS的對(duì)癥治療。針對(duì)LUTS的多病因特征,在治療上也應(yīng)采用多樣化的綜合治療。對(duì)病因明確的LUTS,應(yīng)盡可能采用對(duì)因治療+對(duì)癥治療;對(duì)可知病因而無(wú)法治療的或者病因不明確的LUTS應(yīng)采用對(duì)癥治療。目前,針對(duì)BPH引起的LUTS,治療上主要包括觀察等待、藥物治療及外科治療;治療目的是為減輕癥狀,改善生活質(zhì)量,延緩疾病進(jìn)展以及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。第二節(jié)良性前列腺增生的臨床進(jìn)展性多項(xiàng)研究證實(shí)BPH為一種緩慢進(jìn)展的前列腺良性疾病,其癥狀隨著患者年齡的增加而進(jìn)行性加重,并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。一、BPH臨床進(jìn)展性的定義BPH的臨床進(jìn)展性是指隨著病程的延長(zhǎng),BPH患者的主觀癥狀和客觀指標(biāo)進(jìn)行性加重的趨勢(shì)。目前較為公認(rèn)的BPH臨床進(jìn)展的內(nèi)容包括:LUTS加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、反復(fù)血尿、反復(fù)尿路感染、膀胱結(jié)石、急性尿潴留(Acuteurinaryretention,AUR)以及腎功能損害等,BPH患者接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。二、臨床進(jìn)展性的評(píng)價(jià)1.LUTS加重生活質(zhì)量主要通過(guò)IPSS來(lái)評(píng)價(jià),隨著LUTS加重,IPSS逐漸增加,研究表明:BPH患者的IPSS逐年增加,年平均增幅為0.29~2分不等。2.最大尿流率進(jìn)行性下降尿流率是評(píng)判BPH臨床進(jìn)展性的客觀指標(biāo)之一,但其對(duì)膀胱出口梗阻的診斷缺乏特異性。在Olmstedcounty研究中,對(duì)患者隨訪6年,所有年齡組患者的最大尿流率呈持續(xù)下降,平均每年下降達(dá)2%,其中40歲年齡組每年下降1.3%;70歲以上年齡組每年下降6.5%。3.BPH相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生反復(fù)血尿、反復(fù)尿路感染、膀胱結(jié)石、急性尿潴留以及腎功能損害等為BPH進(jìn)展的表現(xiàn),其中急性尿潴留和腎功能損害為主要指標(biāo)。MTOPS研究的結(jié)果提示:在BPH導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥中,急性尿潴留發(fā)生率最高。急性尿潴留的發(fā)生是膀胱功能失代償?shù)闹饕憩F(xiàn),為BPH進(jìn)展的一個(gè)重要事件。多項(xiàng)研究表明急性尿潴留累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為每年為6.8‰~12.3‰。BPH的臨床進(jìn)展與慢性腎功能不全之間存在著一定的關(guān)系。一項(xiàng)研究顯示BPH患者的慢性腎功能不全發(fā)生率為9%。4.BPH手術(shù)治療幾率上升手術(shù)治療幾率的上升是BPH臨床進(jìn)展性的標(biāo)志。PLESS相關(guān)研究結(jié)果顯示:隨訪4年的安慰劑組中,7%的患者發(fā)生急性尿潴留,10%的患者需要接受外科手術(shù)治療。急性尿潴留為進(jìn)行手術(shù)治療的首要原因。3.尿常規(guī)(Urinalysis)(推薦)尿常規(guī)可以確定下尿路癥狀患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。4.血清前列腺特異抗原(PSA)(推薦)血清PSA不是前列腺癌特有的,前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。另外,泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。血清PSA與年齡和種族有密切關(guān)系。一般40歲以后血清PSA會(huì)升高,不同種族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺體積相關(guān),但血清PSA與BPH的相關(guān)性為0.30ng/ml,與前列腺癌為3.5ng/ml。血清PSA升高可以作為前列腺癌穿刺活檢的指征。一般臨床將PSA≥4ng/ml作為分界點(diǎn)。血清PSA作為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素可以預(yù)測(cè)BPH的臨床進(jìn)展,從而指導(dǎo)治療方法的選擇。5.前列腺超聲檢查(Prostateultrasonography)(推薦)超聲檢查可以了解前列腺形態(tài)、大小、有無(wú)異常回聲、突入膀胱的程度,以及殘余尿量(Postvoidresidualvolume)。經(jīng)直腸超聲(Transrectalultrasonography,TRUS)還可以精確測(cè)定前列腺體積(計(jì)算公式為0.52×前后徑×左右徑×上下徑)。經(jīng)腹部超聲檢查可以了解膀胱壁的改變以及有無(wú)結(jié)石、憩室或占位性病變。6.尿流率檢查(Uroflowmetry)(推薦)尿流率檢查有兩項(xiàng)主要指標(biāo)(參數(shù)):最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(Averageflowrate),其中最大尿流率更為重要。但是最大尿流率下降不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低,必要時(shí)行尿動(dòng)力學(xué)等檢查。最大尿流率存在個(gè)體差異和容量依賴性。因此,尿量在150~200ml時(shí)進(jìn)行檢查較為準(zhǔn)確,重復(fù)檢查會(huì)增加可靠性。二、根據(jù)初始評(píng)估結(jié)果需要的進(jìn)一步檢查1.排尿日記(Voidingdiary)(可選擇)以夜尿或尿頻為主的下尿路癥狀患者應(yīng)記錄排尿日記,24小時(shí)排尿日記不但可發(fā)現(xiàn)飲水過(guò)量導(dǎo)致的排尿次數(shù)增加,而且也有助于鑒別尿崩癥、夜間多尿癥和膀胱容量減少。2.血肌酐(Creatinine)(可選擇)BPH導(dǎo)致的膀胱出口梗阻可以引起腎功能損害、血肌酐升高。MTOPS的研究數(shù)據(jù)認(rèn)為如果膀胱排空正常的情況下可以不必檢測(cè)血肌酐,因?yàn)橛捎贐PH所致的腎功能損害在達(dá)到血肌酐升高已經(jīng)有許多其他的變化,如腎積水、輸尿管擴(kuò)張反流等,而這些可以通過(guò)超聲檢查及靜脈尿路造影檢查得到明確的結(jié)果。僅在已經(jīng)發(fā)生上述病變,懷疑腎功能不全時(shí)建議選擇此檢查。3、靜脈尿路造影(Intravenousurography)檢查(可選擇)如果下尿路癥狀患者同時(shí)伴有反復(fù)泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿、懷疑腎積水或者輸尿管擴(kuò)張反流、泌尿系結(jié)石應(yīng)行靜脈尿路造影檢查。應(yīng)該注意,當(dāng)患者造影劑過(guò)敏或者腎功能不全時(shí)禁止行靜脈尿路造影檢查。4.尿道造影(Urethrogram)(可選擇)懷疑尿道狹窄時(shí)建議此項(xiàng)檢查5.尿動(dòng)力學(xué)檢查(Urodynamics)(可選擇)對(duì)引起膀胱出口梗阻的原因有疑問(wèn)或需要對(duì)膀胱功能進(jìn)行評(píng)估時(shí)建議行此項(xiàng)檢查。BPH患者擬行手術(shù)及微創(chuàng)治療前如出現(xiàn)以下情況,建議行尿動(dòng)力學(xué)檢查:①尿量≤150ml;②50歲以下或80歲以上;③殘余尿>300ml;④懷疑有神經(jīng)系統(tǒng)病變或糖尿病所致神經(jīng)源性膀胱;⑤雙側(cè)腎積水;⑥既往有盆腔或尿道的手術(shù)史。6.尿道膀胱鏡(Urethrocystoscopy)檢查(可選擇)懷疑BPH患者合并尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位性病變時(shí)建議行此項(xiàng)檢查。通過(guò)尿道膀胱鏡檢查可了解以下情況:①前列腺增大所致的尿道或膀胱頸梗阻特點(diǎn);②膀胱頸后唇抬高所致的梗阻;③膀胱小梁及憩室的形成;④膀胱結(jié)石;⑤殘余尿量測(cè)定;⑥膀胱腫瘤;⑦尿道狹窄的部位和程度。7.上尿路超聲檢查(Upperurinarytractultrasonography)檢查(可選擇)可了解腎、輸尿管有無(wú)擴(kuò)張、積水、結(jié)石或占位病變。尿常規(guī)分析異常、大量殘余尿、腎功能不全或有泌尿系統(tǒng)疾病史的患者推薦該檢查。三、不推薦檢查項(xiàng)目計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computedtomography,CT)和磁共振成像(Magneticresonanceimaging,MRI)由于檢查費(fèi)用高,一般情況下不建議該項(xiàng)檢查。四、BPH診斷流程圖第四節(jié)良性前列腺增生的治療下尿路癥狀是BPH患者的切身感受,最為患者本人所重視。由于患者的耐受程度不同,下尿路癥狀及其所致生活質(zhì)量的下降是患者尋求治療的主要原因,下尿路癥狀以及生活質(zhì)量的下降程度也是治療措施選擇的重要依據(jù)。應(yīng)充分了解患者的意愿,向患者交代包括觀察等待、藥物治療和外科治療在內(nèi)的各種治療方法的療效與副作用。一、觀察等待觀察等待(watchfulwaiting)是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施,包括患者教育、生活方式指導(dǎo)、定期監(jiān)測(cè)等。因?yàn)锽PH是其組織學(xué)一種進(jìn)行性的良性增生過(guò)程,其發(fā)展過(guò)程較難預(yù)測(cè),經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè),BPH患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。因此,對(duì)于大多數(shù)BPH患者來(lái)說(shuō),觀察等待可以是一種合適的處理方式,特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時(shí)候。1.推薦意見(jiàn)輕度下尿路癥狀(IPSS≤7)的患者,或者中度以上癥狀(IPSS≥8)但生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。接受觀察等待之前,患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查(初始評(píng)估的各項(xiàng)內(nèi)容)以除外各種BPH相關(guān)并發(fā)癥。2.臨床療效接受觀察等待的患者在隨訪至1年時(shí)85%保持病情穩(wěn)定,5年時(shí)65%無(wú)臨床進(jìn)展。一項(xiàng)研究將556名有中度下尿路癥狀的BPH患者分為外科治療和觀察等待兩組,隨訪到5年時(shí)觀察等待組有36%的患者轉(zhuǎn)入外科治療組,64%保持穩(wěn)定。3.觀察等待的內(nèi)容(1)患者教育:應(yīng)該向接受觀察等待的患者提供BPH疾病相關(guān)知識(shí),包括下尿路癥狀和BPH的臨床進(jìn)展,特別應(yīng)該讓患者了解觀察等待的效果和預(yù)后。同時(shí)還應(yīng)該提供前列腺癌的相關(guān)知識(shí)。BPH患者通常更關(guān)注前列腺癌發(fā)生的危險(xiǎn),研究結(jié)果顯示有下尿路癥狀人群中前列腺癌的檢出率與無(wú)癥狀的同齡人群無(wú)差別。(2)生活方式的指導(dǎo):①改變生活嗜好:避免或減少咖啡因、乙醇,辛辣攝入。乙醇和咖啡具有利尿和刺激作用,可以引起尿量增多、尿頻、尿急等癥狀。②合理的液體攝入:適當(dāng)限制飲水可以緩解尿頻癥狀,注意液體攝入時(shí)間,例如夜間和出席公共社交場(chǎng)合前限水。但每日水的攝入不應(yīng)少于1500ml。③優(yōu)化排尿習(xí)慣:伴有尿不盡癥狀的患者可以采用放松排尿、二次排尿和尿后尿道擠壓等。④精神放松訓(xùn)練:伴有尿急癥狀的患者可以采用分散尿意感覺(jué),把注意力從排尿的欲望中轉(zhuǎn)移開(kāi)。如擠捏陰莖、呼吸練習(xí)和會(huì)陰加壓等。⑤膀胱訓(xùn)練:伴有尿頻癥狀的患者可以鼓勵(lì)患者適當(dāng)憋尿,以增加膀胱容量和排尿間歇時(shí)間。⑥加強(qiáng)生活護(hù)理:對(duì)肢體或智力有缺陷的患者提供必要的生活輔助。⑦伴有便秘者應(yīng)同時(shí)治療。(3)合并用藥的指導(dǎo):BPH患者常因?yàn)楹喜⑵渌硇约膊⊥瑫r(shí)使用多種藥物,應(yīng)了解和評(píng)價(jià)患者這些合并用藥的情況。避免應(yīng)用充血性藥物和抗組胺藥物,前者可以使前列腺充血,增加尿道阻力,后者可以阻滯乙酰膽堿的活性,使膀胱逼尿肌松弛,收縮力減弱,增加排尿困難。除此之外,還有一些精神病類藥物、平喘類藥物和胃腸解痙止痛類藥物等,也會(huì)引起患者排尿困難。必要時(shí)在其他專科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整以減少合并用藥對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響。(4)定期監(jiān)測(cè):定期監(jiān)測(cè)是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過(guò)程。觀察等待開(kāi)始后第6個(gè)月進(jìn)行第一次監(jiān)測(cè),以后每年進(jìn)行一次。監(jiān)測(cè)內(nèi)容為初始評(píng)估的各項(xiàng)內(nèi)容,其中前列腺體積和血清PSA可以預(yù)測(cè)BPH患者的癥狀、尿流率、急性尿潴留和手術(shù)介入的自然病程。定期監(jiān)測(cè)的目的主要是了解患者的病情發(fā)展?fàn)顩r,是否出現(xiàn)臨床進(jìn)展以及BPH相關(guān)并發(fā)癥和(或)絕對(duì)手術(shù)指征。根據(jù)這些個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果,醫(yī)生可以給患者建議,并根據(jù)患者的愿望轉(zhuǎn)為藥物治療或外科治療。二、藥物治療BPH患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀,長(zhǎng)期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)。1.α-受體阻滯劑(1)α-受體阻滯劑的作用機(jī)制和尿路選擇性:α-受體阻滯劑主要是通過(guò)阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體,松弛平滑肌,達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的作用。根據(jù)尿路選擇性可將α-受體阻滯劑分為非選擇性α-受體阻滯劑(酚芐明)、選擇性α1-受體阻滯劑(多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪)和高選擇性α1-受體阻滯劑(坦索羅辛α1A>α1D>α1B,萘哌地爾α1D>α1A>α1B)。賽洛多辛是一種新的高選擇性α1-受體阻滯劑,其對(duì)α1A受體的親和性顯著高于α1D受體和α1B受體(α1A>α1D>α1B)。α-受體阻滯劑臨床用于治療BPH引起的下尿路癥狀始于20世紀(jì)70年代。最初采用的非選擇性α-受體阻滯劑(酚芐明)具有明顯的副作用,因而難以被患者接受。目前臨床應(yīng)用的藥物主要為α1-受體阻滯劑。(2)推薦意見(jiàn):推薦使用α1-受體阻滯劑治療BPH,適用于有中-重度下尿路癥狀的BPH患者。(3)臨床療效:Djavan和Marberger的Meta分析結(jié)果顯示:與安慰劑相比,各種α1-受體阻滯劑能顯著改善患者的癥狀,使癥狀評(píng)分平均改善30%~40%、最大尿流率提高16%~25%。α1-受體阻滯劑治療后數(shù)小時(shí)至數(shù)天即可改善癥狀,但采用IPSS評(píng)估癥狀改善應(yīng)在用藥4~6周后進(jìn)行。連續(xù)使用α1-受體阻滯劑1個(gè)月無(wú)明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用。一項(xiàng)關(guān)于坦索羅辛治療BPH長(zhǎng)達(dá)6年的臨床研究結(jié)果表明α1-受體阻滯劑長(zhǎng)期使用能夠維持穩(wěn)定的療效。同時(shí)MTOPS和CombAT研究也證實(shí)了單獨(dú)使用α1-受體阻滯劑的長(zhǎng)期療效。α1-受體阻滯劑不影響前列腺體積和血清PSA水平,不能減少急性尿潴留的發(fā)生。但是急性尿潴留BPH患者接受α1-受體阻滯劑治療后成功拔除尿管的機(jī)會(huì)明顯高于安慰劑治療。年齡不影響α1-受體阻滯劑的療效。在短期(1年內(nèi))的研究中,BPH患者的基線前列腺體積不影響α1-受體阻滯劑的療效。目前不同種類α1-受體阻滯劑間的直接對(duì)照研究較少,美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)BPH診療指南制定委員會(huì)采用特殊的Bayesian技術(shù)進(jìn)行總結(jié)的結(jié)果顯示,在劑量相當(dāng)?shù)那疤嵯?,各種α1-受體阻滯劑的臨床療效相近,副作用有一定的不同。與非高選擇性α1-受體阻滯劑相比,坦索羅辛引起心血管系統(tǒng)副作用的發(fā)生率較低,但是異常射精的發(fā)生率相對(duì)較高。(4)副作用:α1-受體亞型的選擇性和藥代動(dòng)力學(xué)等因素影響藥物的副作用發(fā)生率。常見(jiàn)副作用包括頭暈、頭痛、乏力、困倦、體位性低血壓、異常射精等。體位性低血壓更容易發(fā)生在老年、合并心血管疾病或同時(shí)服用血管活性藥物的患者中。服用α1-受體阻滯劑的患者接受白內(nèi)障手術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)虹膜松弛綜合征(Intraoperativefloppyirissyndrome)。因此建議在白內(nèi)障手術(shù)前停用α1-受體阻滯劑,但是術(shù)前多久停藥尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。2.5α-還原酶抑制劑(1)作用機(jī)制和5α-還原酶的分型:5α-還原酶抑制劑通過(guò)抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮(DHT)的轉(zhuǎn)變,進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量,達(dá)到縮小前列腺體積、改善下尿路癥狀的治療目的。5α還原酶有兩類同工酶:I型5α-還原酶:主要分布在前列腺以外的組織中(例如:皮膚或肝臟);II型5α-還原酶:前列腺內(nèi)的主要5α-還原酶類型,起主要作用。非那雄胺抑制II型5α-還原酶,而度他雄胺可抑制I型和II型5α-還原酶(雙重阻滯劑)。非那雄胺可以降低血清DHT水平70%,度他雄胺可以降低血清DHT水平95%。二者對(duì)于前列腺內(nèi)的DHT水平的降低幅度為85%~90%。(2)推薦意見(jiàn):5α-還原酶抑制劑適用于治療前列腺體積增大同時(shí)伴中-重度下尿路癥狀的BPH患者。對(duì)于具有BPH高臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者,5α-還原酶抑制劑可用于防止BPH的臨床進(jìn)展,包括減少急性尿潴留或BPH需要接受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。(3)臨床療效:目前研究認(rèn)為非那雄胺和度他雄胺在臨床療效方面相似。有研究顯示前列腺體積越大,基線PSA水平越高,度他雄胺起效越快。非那雄胺可以縮小前列腺體積20%~30%,降低IPSS15%,提高最大尿流率1.3~1.6ml/s,并能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和需要手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)降低50%左右,同時(shí)還能顯著減少低級(jí)別前列腺癌的發(fā)生率。度他雄胺縮小前列腺體積20%~30%,降低IPSS20%~30%,提高最大尿流率2.2~2.7ml/s,BPH患者急性尿潴留和需要手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)分別降低57%和48%,同時(shí)能顯著減少低級(jí)別前列腺癌的發(fā)生率。5α-還原酶抑制劑對(duì)前列腺體積較大和(或)血清PSA水平較高的患者治療效果更好。5α-還原酶抑制劑的起效時(shí)間相對(duì)較慢,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示使用6~12個(gè)月后獲得最大療效。其長(zhǎng)期療效已得到證實(shí),連續(xù)藥物治療6年療效持續(xù)穩(wěn)定。5α-還原酶抑制劑能減少BPH患者血尿的發(fā)生率。一些研究資料顯示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前應(yīng)用5α-還原酶抑制劑能減少前列腺體積較大的BPH患者手術(shù)中的出血量。(4)副作用:5α-還原酶抑制劑最常見(jiàn)的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。(5)對(duì)于血清PSA水平的影響:5α-還原酶抑制劑能降低血清PSA的水平,服用6個(gè)月以上可使PSA水平減低50%左右。對(duì)于應(yīng)用5α-還原酶抑制劑的患者進(jìn)行PSA篩查時(shí)應(yīng)考慮藥物對(duì)于PSA的影響。3.M受體拮抗劑M受體拮抗劑通過(guò)阻斷膀胱毒蕈堿(M)受體(主要是M2和M3亞型),緩解逼尿肌過(guò)度收縮,降低膀胱敏感性,從而改善BPH患者的儲(chǔ)尿期癥狀。托特羅定、索利那新是目前臨床常用藥物,其他藥物還有奧西布寧等。BPH患者以儲(chǔ)尿期癥狀為主時(shí),M受體拮抗劑可以單獨(dú)應(yīng)用。治療過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)密隨訪殘余尿量的變化。M受體拮抗劑可以改善BPH手術(shù)后的儲(chǔ)尿期癥狀,但是目前缺乏大樣本研究的支持。M受體拮抗劑的不良反應(yīng)包括口干、頭暈、便秘、排尿困難和視物模糊等,多發(fā)生在用藥2周內(nèi)和年齡>66歲的患者。歐美多數(shù)研究顯示殘余尿量>200ml時(shí)M受體拮抗劑應(yīng)慎重應(yīng)用;逼尿肌收縮無(wú)力時(shí)不能應(yīng)用。尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及對(duì)M受體拮抗劑過(guò)敏者禁用。4.植物制劑植物制劑(Phytotherapeuticagents)如普適泰等適用于BPH及相關(guān)下尿路癥狀的治療。有研究結(jié)果提示其療效和5α-還原酶抑制劑及α1-受體阻滯劑相當(dāng)、且沒(méi)有明顯副作用。但是植物制劑的作用機(jī)制復(fù)雜,難以判斷具體成分生物活性和療效的相關(guān)性。以循證醫(yī)學(xué)原理為基礎(chǔ)的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的臨床研究對(duì)進(jìn)一步推動(dòng)植物制劑在BPH治療中的臨床應(yīng)用有著積極的意義。5.中藥目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類很多,取得了一定的臨床療效,具體請(qǐng)參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的推薦意見(jiàn)開(kāi)展治療。6.聯(lián)合治療1)α1-受體阻滯劑聯(lián)合5α-還原酶抑制劑。(1)推薦意見(jiàn):α1-受體阻滯劑聯(lián)合5α-還原酶抑制劑聯(lián)合治療適用于有中-重度下尿路癥狀并且有前列腺增生進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的BPH患者。采用聯(lián)合治療前應(yīng)充分考慮具體患者BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)性、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)狀況、聯(lián)合治療帶來(lái)的費(fèi)用增長(zhǎng)及副作用等。(2)臨床療效:目前已有多項(xiàng)關(guān)于α1-受體阻滯劑與5α-還原酶抑制劑聯(lián)合治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,其中最為著名的是MTOPS研究和CombAT研究。這些長(zhǎng)期(1年以上)的研究結(jié)果證實(shí)了聯(lián)合治療在降低前列腺增生臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于任何一種單獨(dú)藥物治療,在下尿路癥狀以及最大尿流率的改善方面有更好的療效,而且與α1-受體阻滯劑相比,聯(lián)合治療可以降低患者急性尿潴留或BPH需要接受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。在縮小前列腺體積方面,聯(lián)合治療與5α-還原酶抑制劑效果相似。聯(lián)合治療時(shí)患者可能面臨α1-受體阻滯劑和5α-還原酶抑制劑所造成的副反應(yīng),總的副反應(yīng)發(fā)生率高于單獨(dú)藥物治療。2)α1-受體阻滯劑聯(lián)合M受體拮抗劑α1-受體阻滯劑和M受體拮抗劑聯(lián)合治療BPH的下尿路癥狀,既改善排尿期癥狀,又緩解儲(chǔ)尿期癥狀,從而提高治療效果。(1)推薦意見(jiàn)以儲(chǔ)尿期癥狀為主的中重度LUTS患者可以聯(lián)合α1-受體阻滯劑和M受體拮抗劑進(jìn)行治療。聯(lián)合治療方案有兩種:先應(yīng)用α1-受體阻滯劑,如果儲(chǔ)尿期癥狀改善不明顯時(shí)再加用M受體拮抗劑,或者同時(shí)應(yīng)用α1-受體阻滯劑和M受體拮抗劑。聯(lián)合治療前后必須監(jiān)測(cè)殘余尿量的變化。(2)臨床療效α1-受體阻滯劑能緩解BPH患者中79%的排尿期癥狀,但僅能緩解34%的儲(chǔ)尿期癥狀。α1-受體阻滯劑治療BPH患者LUTS4~6周時(shí),如果儲(chǔ)尿期癥狀改善不明顯,加用M受體拮抗劑能夠顯著改善尿急、尿頻、夜尿等癥狀,不增加急性尿潴留發(fā)生率。目前多數(shù)研究中聯(lián)合治療療程為4~12周。有研究顯示,α1-受體阻滯劑與M受體拮抗劑聯(lián)合治療的療效明顯優(yōu)于α1-受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用。TIMES研究表明,托特羅定聯(lián)合坦索羅辛治療男性BPH患者12周,可以顯著改善IPSS,降低尿急次數(shù)、夜尿次數(shù)和急迫性尿失禁次數(shù)等。尤其是前列腺體積>29mL和血清PSA>1.3ng/mL的BPH患者,聯(lián)合治療相比單獨(dú)藥物治療更有優(yōu)勢(shì)。α1-受體阻滯劑與M受體拮抗劑聯(lián)合治療時(shí),可能出現(xiàn)兩類藥物各自的不良反應(yīng),但是不會(huì)導(dǎo)致有臨床意義的殘余尿量增加(6~24mL),不顯著影響Qmax。對(duì)于有急性尿潴留史、殘余尿量>200mL的BPH患者,M受體拮抗劑應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。三、手術(shù)和微創(chuàng)治療1.手術(shù)和微創(chuàng)治療目的BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病,部分患者最終需要手術(shù)和微創(chuàng)治療來(lái)解除下尿路癥狀及其對(duì)生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。2.適應(yīng)證具有中-重度LUTS并已明顯影響生活質(zhì)量的BPH患者可選擇手術(shù)及微創(chuàng)治療,尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時(shí),建議采用手術(shù)和微創(chuàng)治療:①反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留);②反復(fù)血尿,藥物治療無(wú)效;③反復(fù)泌尿系感染;④膀胱結(jié)石;⑤繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。BPH患者合并腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛,臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者,應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)和微創(chuàng)治療。膀胱憩室的存在并不是一個(gè)絕對(duì)的手術(shù)指征,除非伴有復(fù)發(fā)性尿路感染或漸進(jìn)的膀胱功能障礙。殘余尿量的測(cè)定對(duì)BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價(jià)值,但因其重復(fù)測(cè)量的不穩(wěn)定性、個(gè)體間的差異以及不能鑒別下尿路梗阻和膀胱收縮無(wú)力等因素,目前認(rèn)為不能確定可以作為手術(shù)指征的殘余尿量上限。但如果殘余尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)和微創(chuàng)治療。治療方式的選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的意見(jiàn)、前列腺的大小以及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況。3.治療方式BPH的手術(shù)和微創(chuàng)治療治療包括經(jīng)典的外科手術(shù)治療、激光治療以及其他治療方式。BPH治療效果主要反映在患者主觀癥狀(如IPSS)和客觀指標(biāo)(如最大尿流率)的改變。治療方法的評(píng)價(jià)則應(yīng)考慮治療效果,并發(fā)癥以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件等綜合因素。經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethralresectionoftheprostate,TURP)、經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)(Transurethralincisionoftheprostate,TUIP)以及開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)。目前TURP仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。各種外科手術(shù)方法的治療效果與TURP接近或相似,但適用范圍和并發(fā)癥有所差別。作為T(mén)URP或TUIP的替代治療手段,經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(Transurethralelectrovaporizationoftheprostate,TUVP)、經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(BipolartransurethralplasmaKineticprostatectomy,TUPKP)和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(Transurethralplasmakineticenucleationoftheprostate,TUKEP)目前也應(yīng)用于外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70%以上的下尿路癥狀。1)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)和經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)(TUIP)TURP主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者,技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對(duì)前列腺體積的限制。因沖洗液吸收過(guò)多導(dǎo)致的血容量擴(kuò)張及稀釋性低鈉血癥(經(jīng)尿道電切綜合征,TUR-S)發(fā)生率約2%,其危險(xiǎn)因素包括:術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和前列腺體積大等。需要輸血的幾率約2%~5%。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率:尿失禁約1%~2.2%,逆行射精約65%~70%,膀胱頸攣縮約4%,尿道狹窄約3.8%。隨著各種微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,近年來(lái)TURP的比例也有所下降TUIP最初是在1969年開(kāi)始應(yīng)用。適用于前列腺體積小于30ml,且無(wú)中葉增生的患者。TUIP治療后患者下尿路癥狀的改善程度與TURP相似。與TURP相比,并發(fā)癥更少,出血及需要輸血的危險(xiǎn)性降低,逆行射精發(fā)生率低,手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短。但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較TURP高。近年來(lái)這種技術(shù)已被重新重視,對(duì)于前列腺體積小于30ml的患者,可能取代TURP治療。2)經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(TUPKP)和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(TUKEP)TUPKP是使用等離子雙極電切系統(tǒng),并以與單極TURP相似的方式進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。關(guān)鍵是采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液,很少發(fā)生TUR-S。作為T(mén)URP的另外一種選擇,與TURP比較TUPKP的主要優(yōu)點(diǎn)包括術(shù)中、術(shù)后出血少,降低輸血率和縮短術(shù)后導(dǎo)尿和住院手時(shí)間。遠(yuǎn)期并發(fā)癥與TURP相似。TUKEP通過(guò)改變TUPKP的切割方法,達(dá)到將前列腺于包膜內(nèi)切除,更加符合前列腺解剖結(jié)構(gòu),具有切除前列腺增生組織更完整、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、術(shù)中出血少等特點(diǎn)。對(duì)于體積大于80ml的BPH的患者也可應(yīng)用。其治療效果與TURP無(wú)明顯差異,組織切除率和獲取率高于TURP,可增加前列腺偶發(fā)癌的檢出率。3)開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)主要適用于前列腺體積大于80ml的患者,特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。常用術(shù)式有恥骨上前列腺摘除術(shù)和恥骨后前列腺摘除術(shù)。開(kāi)放手術(shù)的出血量、輸血的幾率、住院時(shí)間高于TURP。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率:尿失禁約1%,逆行射精約80%,膀胱頸攣縮約1.8%,尿道狹窄約2.6%。對(duì)勃起功能的影響可能與手術(shù)無(wú)關(guān)。4)經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(TUVP)適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者,是TUIP或TURP的另外一種選擇。其止血效果更好,長(zhǎng)期療效對(duì)于改善癥狀,提高尿流率和生活質(zhì)量評(píng)分方面與與TURP相當(dāng);但術(shù)后尿路刺激癥狀,排尿困難和尿潴留的發(fā)生率略高于TURP。遠(yuǎn)期并發(fā)癥與TURP相似。5)經(jīng)尿道激光手術(shù)激光具備凝固止血效果好和非導(dǎo)電特性,因此近十余年以來(lái),經(jīng)尿道激光手術(shù)已成為BPH重要的治療方式。前列腺激光手術(shù)是通過(guò)激光對(duì)組織的汽化、切割及切除(如經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù))或組織的凝固、壞死及遲發(fā)性組織脫落(如經(jīng)尿道激光凝固術(shù)),達(dá)到解除梗阻的目的。經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)的種類及其特點(diǎn):目前用于治療BPH的激光主要包括Ho:YAG激光(鈥激光),KTP激光(綠激光)及2μm激光(銩激光)。激光手術(shù)的共同特點(diǎn)是術(shù)中出血相對(duì)較少及無(wú)TURS,尤其適合于高危因素的患者(如高齡、貧血、重要臟器功能減退等),但是各種激光的作用原理及其激發(fā)波長(zhǎng)均不同,因此具有各自的組織作用特性及不同的手術(shù)效果。(1)Ho:YAG激光(鈥激光):其原理是通過(guò)激發(fā)連接于釔-鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥產(chǎn)生波長(zhǎng)為2100nm的脈沖激光及其瞬間釋放的強(qiáng)大能量,達(dá)到組織切割與凝固作用,同時(shí)由于其能量的水吸收特征,故能量主要為表淺組織吸收并達(dá)到較高溫度而汽化組織,但熱損傷深度僅為0.4mm。因此,鈥激光特別適合于組織的精密切除。目前已廣泛采用的是經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(Transurethralhomiumlaserenucleationofprostate,HoLEP):鈥激光所產(chǎn)生的峰值能量可導(dǎo)致組織的汽化、和前列腺組織的精確和有效的切除,具有切除徹底、適合于各種大小體積的前列腺增生患者。HoLEP術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間短,術(shù)后逆行射精的發(fā)生率與其他經(jīng)尿道手術(shù)方式類似,沒(méi)有術(shù)后勃起功能障礙的報(bào)道。術(shù)后1年Qmax優(yōu)于TURP,術(shù)后5年再手術(shù)率低于TURP。(2)KTP激光(綠激光):其原理是當(dāng)Nd:YAG(釹激光)穿過(guò)碳酸鈦氧鉀(KTP)晶體時(shí)產(chǎn)生波長(zhǎng)為532nm(位于可見(jiàn)光譜綠光區(qū)域)的脈沖激光,故稱綠激光。其能量?jī)?yōu)先為被氧合血紅蛋白吸收,其次為水吸收,因此有利于血管的凝固和組織的汽化,熱損傷深度為1~2mm。目前主要采用經(jīng)尿道激光汽化術(shù)(TransurethralLaserVaporization):通過(guò)激光能量汽化前列腺組織,以達(dá)到外科治療的目的。短期IPSS、尿流率、QOL評(píng)分的改善與TURP相當(dāng)。術(shù)后尿潴留而需要導(dǎo)尿的發(fā)生率高于TURP。長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步研究。主要缺陷是由于組織汽化術(shù)后無(wú)法獲得病理組織。(3)銩激光:銩激光是微量元素釔-鋁-石榴石(Yttrium-maluminum-garnet,即銩元素)激發(fā)產(chǎn)生的連續(xù)激光,包括有波長(zhǎng)分別為1.91μm及2.01μm,因此常通稱為2μm激光。由于其波長(zhǎng)接近于水的能量吸收峰值,因而產(chǎn)生有效的組織汽化、切割及凝固作用。文獻(xiàn)報(bào)道采用前列腺銩激光汽化切除術(shù),近期手術(shù)有效率(最大尿流率、術(shù)后IPSS的改善)與TURP相似,術(shù)后血紅蛋白及電解質(zhì)水平較TURP穩(wěn)定,而遠(yuǎn)期療效有待循證依據(jù)支持。6)其他治療1)經(jīng)尿道微波熱療(TransurethralMicrowaveT

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