各個(gè)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理模板

各個(gè)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理模板第一頁，共85頁。呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征4、胸痛3、咯血2、肺源性呼吸困難1、咳嗽咳痰最常見第二頁，共85頁。（1）定義：咳嗽：是一種反射性防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。是機(jī)體的反射性保護(hù)，最常見癥狀?？忍担菏墙柚人詫夤堋⒅夤軆?nèi)分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。1、什么是咳嗽、咳痰呢？第三頁，共85頁。

①氣道疾?。貉恃?、喉炎、氣管-支氣管炎、支擴(kuò)、肺癌

②肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾?。悍窝住⒎文撃[、胸膜炎、氣胸

③理化因素：異物、粉塵、刺激性氣體

④心血管疾?。鹤笮乃ソ撷萜渌菏彻芊戳餍约膊?、腦炎、腦膜炎、藥物、精神性、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利）2、

咳嗽咳痰常見病因：第四頁，共85頁。3、

咳嗽評(píng)估：①性質(zhì)：干咳、濕咳

②誘因、加重或緩解因素：受涼、氣候突變、藥物

③出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間：陣咳、長年咳嗽

④程度：輕咳、刺激性咳嗽

⑤與體位關(guān)系：清晨、體位改變時(shí)加劇

⑥音色：伴金屬音懷疑腫瘤；聲音嘶啞見于聲帶發(fā)炎或腫瘤；咳嗽無力見于極度衰竭或聲帶麻痹

⑦伴隨癥狀：胸痛⑧不良影響：感染擴(kuò)散、出血、胸痛、胸腔內(nèi)壓增高、失眠第五頁，共85頁。

4、

咳痰評(píng)估①顏色：大量黃色膿痰---------支氣管擴(kuò)張、肺膿腫紅棕色膠棟樣痰----------肺炎克雷柏桿菌感染鐵銹色痰---------肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）棕褐色痰---------阿米巴肺膿腫爛桃樣痰（果醬樣痰）--------肺吸蟲病灰黑色痰---------大氣污染、塵肺黃綠色痰----------綠膿桿菌感染粉紅色泡沫痰------------肺水腫

第六頁，共85頁。②量：大量痰＞100ml/日（慢支、支擴(kuò)、肺膿腫）黃色膿痰---白色泡沫痰---提示病情好轉(zhuǎn)

痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢咳嗽伴膿性痰---氣管、支氣管、肺部感染

③氣味：膿痰惡臭味-----厭氧菌感染④性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰

第七頁，共85頁。第八頁，共85頁。清理呼吸道無效護(hù)理措施（1）一般護(hù)理：環(huán)境、飲食（2）病情觀察：觀察痰液的量、色、質(zhì)（3）促進(jìn)有效排痰，保持呼吸道通暢（重點(diǎn)）（4）用藥護(hù)理：不濫用藥物，如排痰困難者勿自行服用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。（5）心理護(hù)理第九頁，共85頁。（1）一般護(hù)理

①環(huán)境：18~20℃、50~60%、避免不良刺激

②避免誘因：戒煙③飲食：三高（高熱量、維生素、蛋白）、補(bǔ)水＞1500ml/d、禁食辛辣④體位：坐位或半臥位⑤活動(dòng)與休息：

⑥口腔護(hù)理：

⑦皮膚護(hù)理：（2）病情觀察：生命體征、咳嗽、咳痰第十頁，共85頁。有效咳嗽吸入療法胸部叩擊體位引流氣管切開機(jī)械吸痰（3）促進(jìn)有效排痰第十一頁，共85頁。①有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或臥位，身體略向前傾、先進(jìn)行深吸氣，于深吸氣末屏氣3~5S，繼而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。連做2~3次第十二頁，共85頁。②吸入療法的注意事項(xiàng)

防止窒息：翻身、拍背、及時(shí)吸痰控制濕化溫度：35~37℃

避免濕化過度：10-20min

防止感染：定期消毒、無菌操作用藥注意：抗生素（慶大霉素）、祛痰（糜蛋白酶）、平喘藥（舒喘寧、異丙腎上腺素）

嚴(yán)重肝病、凝血功能異?！妹拥鞍酌?/p>

避免降低吸入氧濃度：氧霧化第十三頁，共85頁。③胸部叩擊適應(yīng)癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：病人取側(cè)臥位或坐位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使手掌呈杯狀，以手腕的力量，從由下向上，由外向內(nèi)每一肺葉叩擊1~3min，120~180次/min第十四頁，共85頁。胸部叩擊注意事項(xiàng)：操作前：解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開始）操作中：

Ⅰ宜用單層薄布保護(hù)胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過厚避開乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進(jìn)行

Ⅱ叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜

Ⅲ每次叩擊5~15min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作時(shí)隨時(shí)觀察病情操作后：休息、口護(hù)、觀察、聽診肺部第十五頁，共85頁。④體位引流定義：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外適應(yīng)癥：有大量膿痰而排痰不暢者禁忌癥：嚴(yán)重的心血管疾病（高血壓、心功能Ⅲ--Ⅳ級(jí)）、肺水腫、近1~2周有大咯血或年老體弱不能耐受者引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開口向下第十六頁，共85頁。④體位引流注意事項(xiàng)：引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位操作中：Ⅰ為加強(qiáng)引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊Ⅱ指導(dǎo)病人有效咳嗽，定期翻身

Ⅲ引流時(shí)間：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次

Ⅳ引流過程中：有護(hù)士或家人協(xié)助，并密觀反應(yīng)Ⅴ頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流Ⅵ若有兩個(gè)以上病變部位：先從痰液較多的部位開始，然后在進(jìn)行另一部位引流后：休息、口護(hù)、記錄痰、聽診肺部第十七頁，共85頁。⑤機(jī)械吸痰適應(yīng)癥：意識(shí)不清或分泌物粘稠、咳嗽反射減弱或消失，排痰困難者。注意事項(xiàng)：Ⅰ吸痰前解釋、每次吸引時(shí)間不超過15S，兩次抽吸間隔時(shí)間一般在1~2min鐘，進(jìn)去時(shí)不要負(fù)壓、邊退邊吸。Ⅱ吸痰前后可先提高吸入氧濃度。Ⅲ吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當(dāng)，插入15~20cm。Ⅳ嚴(yán)格無菌操作，吸痰包每日更換。Ⅴ定時(shí)吸痰，使用呼吸機(jī)每1~2h吸痰一次。Ⅵ觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng)。第十八頁，共85頁。二、肺源性呼吸困難（1）定義：是指呼吸系統(tǒng)疾病引起的病人主觀感覺空氣不足，呼吸不暢，客觀上表現(xiàn)呼吸用力，呼吸頻率、節(jié)律及幅度的異常。（2）弄清5個(gè)概念：

肺源性呼吸困難：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起心源性呼吸困難：左心衰、右心衰血源性呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎第十九頁，共85頁。（3）呼吸困難

吸氣性呼吸困難----上氣道阻塞（三凹征）吸氣時(shí)呼吸困難顯著：炎癥、異物、腫瘤，如：喉水腫、支氣管肺癌。

呼氣性呼吸困難----下呼吸道梗阻、痙攣，呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長，常伴有哮鳴音；如：慢支、支哮、阻塞性肺氣腫。

混合性呼吸困難----吸氣也困難、呼氣也困難呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失；如：重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。第二十頁，共85頁。（4）評(píng)估方向：病史：①性質(zhì)：急性、慢性②誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動(dòng)、過度用力或屏氣③年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD④呼吸困難程度：輕度---能與相同年齡的健康人同樣地行走，但不能同樣地登高或上臺(tái)階中度---能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息，但不能與相同年齡健康的人同樣地行走重度---說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)⑤有無伴隨癥狀：有無咳嗽、胸痛、發(fā)熱、神志改變⑥心理反應(yīng)：緊張、疲乏、恐懼、焦慮、瀕死感身體評(píng)估：①神志：病人是否煩躁不安、神志恍惚、昏迷。②面容與表情：鼻翼扇動(dòng)、張口呼吸或點(diǎn)頭呼吸，缺氧引起呼吸困難常有口唇發(fā)紺。③呼吸的頻率深度和節(jié)律。④胸部是否有桶裝胸，雙肺呼吸音減弱和消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：肺功能檢測(cè)第二十一頁，共85頁。護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)

癥狀體征護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)呼吸困難（1）氣體交換受損與支氣管痙攣引起的通氣功能障礙引起換氣功能障礙、肺炎使呼吸面積減少等有關(guān)呼吸困難程度減輕、能有效休息和活動(dòng)（2）活動(dòng)無耐力與缺氧導(dǎo)致病人疲乏有關(guān)活動(dòng)耐力提高第二十二頁，共85頁。氣體交換受損護(hù)理措施（1）一般護(hù)理：環(huán)境、飲食（三高、避免產(chǎn)氣食物、補(bǔ)水1500~2000ml/d）、體位（半臥位或端坐位）、活動(dòng)與休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理（2）病情觀察：呼吸、皮膚、血?dú)猓?）保持呼吸道通暢：（4）吸氧（5）藥物：舒張支氣管、呼吸興奮劑（6）呼吸訓(xùn)練：深呼吸、腹式呼吸（7）心理護(hù)理第二十三頁，共85頁。腹式呼吸1.患者呈仰臥位，雙手分別胸部和腹部，雙腿屈膝位。2.從鼻子慢慢深吸氣，使腹部鼓起來（胸部用手壓住不動(dòng)）。3.縮住口緩慢地呼出。4.每分鐘呼吸7-8次，如此反復(fù)，每次10—20min,每日2次。第二十四頁，共85頁?？s唇式

呼吸

1.全身放松,肩部上下運(yùn)動(dòng)。2.從鼻子吸氣。3.象吹口笛一樣縮住口、少量均勻呼出。4.呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍以上。（吸呼比1：2或1：3）第二十五頁，共85頁。三、咯血（1）定義：指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咳出。（2）四大病因：

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌你能區(qū)別咯血與嘔血嗎？第二十六頁，共85頁?？┭獓I血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌、肺炎、心臟?。ǘ獍戟M窄）、血液病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部瘙癢、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣大便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性癥狀常有血痰數(shù)日無痰第二十七頁，共85頁。（3）分度：痰中帶血絲小量咯血：＜100ml/d

中等量咯血：100~500ml/d

大量咯血：一次咯血量＞300ml或

＞500ml/d（4）并發(fā)癥：休克、窒息、肺不張、肺部感染

窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止窒息表現(xiàn)：表情恐怖、胸悶氣促、張口瞠目、兩手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、意識(shí)喪失第二十八頁，共85頁。有窒息的危險(xiǎn)護(hù)理措施（1）一般護(hù)理①飲食：大咯血：暫禁食小量咯血或大咯血停止后：宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)多飲水，多食纖維素食物------保持大便通暢②休息與體位：大咯血：絕對(duì)臥床休息、避免交談和搬動(dòng)病人小量咯血：靜臥休息

平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)咯出積血、防止阻塞。肺結(jié)核：患側(cè)臥位，有窒息先兆：頭低腳高位③保持呼吸道通暢：輕輕咯出、不能屏氣④口護(hù)：擦凈血跡第二十九頁，共85頁。（2）病情觀察：生命體征、咯血、窒息先兆（3）搶救配合：頭低足高位、及時(shí)清除血塊、給氧、呼吸中樞興奮劑（4）藥物護(hù)理：

止血藥：垂體后葉素

煩躁不安：安定5~10mgimst!禁用嗎啡、哌替啶以免抑制呼吸（5）心理護(hù)理：安慰第三十頁，共85頁。胸痛1.胸膜炎疼痛為尖銳刺痛或撕裂痛，且在深呼吸和咳嗽時(shí)加重；肺癌多為胸部悶痛或隱痛；胸痛伴咳嗽、咳痰或呼吸困難常見于肺炎、肺結(jié)核、自發(fā)性氣胸等。2.其他原因的胸痛有：胸壁疾病，如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎等；縱膈疾病及其他疾病，如食管炎、膈下膿腫等。第三十一頁，共85頁。發(fā)紺：是指血液中去氧血紅蛋白增多使皮膚和粘膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱為紫紺。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄，色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如唇，指（趾）,甲床等。是缺氧的表現(xiàn)第三十二頁，共85頁。循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征心源性呼吸困難水腫胸痛心悸心源性暈厥第三十三頁，共85頁。定義：常見病因：表現(xiàn)形式：

勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸

心源性呼吸困難(cardiogenicdyspnea)第三十四頁，共85頁。急性左心衰竭臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)30~40次/分，端坐呼吸，頻頻咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼。面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷。第三十五頁，共85頁。急性左心衰的護(hù)理1、體位：端坐位，雙腿下垂。2、氧療：面罩吸氧（6~8L/min）的高流量高濃度氧療。3、迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物。（1）嗎啡：嗎啡可使病人鎮(zhèn)靜，降低心率，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減低心臟負(fù)荷。觀察病人有無呼吸抑制或心動(dòng)過緩。（2）快速利尿劑：呋塞米。（3）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，一般從10ug/min開始，每分鐘調(diào)整一次。第三十六頁，共85頁。4、病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血樣飽和度、心率和心電圖，記錄出入量。觀察呼吸頻率和深度，意識(shí)，精神狀態(tài)，皮膚顏色及溫度。5、心理護(hù)理。6、做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理。第三十七頁，共85頁。心源性水腫定義：常見病因：水腫的特點(diǎn)：

壓陷性

身體的下垂部位

第三十八頁，共85頁。護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)

癥狀體征護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)心源性水腫（1）體液過多與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。病人能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃，水腫減輕或消失（2）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫所致組織細(xì)胞營養(yǎng)不良、局部長時(shí)間受壓有關(guān)皮膚完整，不發(fā)生壓瘡第三十九頁，共85頁。使用利尿劑的護(hù)理：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥（血鉀的正常范圍是3.5~5.5mmol/L），從而誘發(fā)心律失常。故使用呋塞米、氫氯噻嗪應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低血鉀的表現(xiàn)，同時(shí)多補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如鮮橙汁、香蕉、棗、杏、無花果、葡萄干、菠菜、花菜等，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽?？诜a(bǔ)鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲。第四十頁，共85頁。胸痛(chestpain)

第四十一頁，共85頁。幾種常見胸痛特點(diǎn)比較心絞痛多位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，含服硝酸甘油后多可緩解急性心肌梗死疼痛多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間長，伴心律、血壓改變，含硝酸甘油多不能緩解急性主動(dòng)脈夾層可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈刺痛，持續(xù)時(shí)間長心血管神經(jīng)癥可出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣疼痛，與體力活動(dòng)無關(guān)，且多休息時(shí)發(fā)生，伴神經(jīng)衰弱的癥狀第四十二頁，共85頁。心悸(palpitation)定義：自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感常見病因：

生理性：劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張或情緒激動(dòng)、過量吸煙飲酒、濃茶或咖啡，應(yīng)用某些藥物如腎上腺素、阿托品、氨茶堿等。病理性：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖反應(yīng)。第四十三頁，共85頁。心源性暈厥(cardiogenicsyncope)定義：心排血量突然減少，中斷引起一過性腦缺血缺氧所致短暫意識(shí)喪失。常見病因：心律失常

心臟瓣膜病心肌梗死肥厚梗阻性心肌病腦血流中斷２－４秒出現(xiàn)黑蒙，中斷５-1０秒出現(xiàn)意識(shí)喪失，伴抽搐，稱阿斯-綜合征第四十四頁，共85頁。

消化和吸收是人體獲得能源賴以生存的重要功能。消化系統(tǒng)疾病是食管、胃、腸、肝、膽和胰等器官的實(shí)質(zhì)性和功能性疾病，為臨床常見病。在十二指腸升部與空腸相連的屈氏韌帶處被分為上下消化道。

消化系統(tǒng)第四十五頁，共85頁。

第四十六頁，共85頁。消化系統(tǒng)疾病常見癥狀體征惡心嘔吐腹痛腹瀉吞咽困難

噯氣與反酸灼熱感與燒心感畏食與食欲不振腹脹便秘黃疸嘔血與黑便第四十七頁，共85頁。一、惡心與嘔吐惡心與嘔吐是復(fù)雜的反射動(dòng)作?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史◆

引起惡心與嘔吐的消化系統(tǒng)常見疾?。?）胃癌、胃炎、消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻；2）肝、膽囊、膽管、胰腺、腹膜的急性炎癥；3）胃腸道功能紊亂引起的心理性嘔吐。第四十八頁，共85頁。一、惡心與嘔吐1．反射性嘔吐常見于消化系統(tǒng)疾病2．中樞性嘔吐見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病3．其他（二）身體狀況1．惡心與嘔吐特點(diǎn)嘔吐誘因、嘔吐物特點(diǎn)、與進(jìn)食關(guān)系、嘔吐形式、嘔吐時(shí)間第四十九頁，共85頁。一、惡心與嘔吐（二）身體狀況2．伴隨狀況惡心與嘔吐常與腹痛、腹瀉、發(fā)熱、頭痛、胸痛、黃疸、水腫等癥狀體征相伴隨。（三）心理---社會(huì)狀況（四）輔助檢查第五十頁，共85頁?！舫Ｓ米o(hù)理診斷/問題

1.有體液不足的危險(xiǎn)與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)。

2.活動(dòng)無耐力與頻繁嘔吐導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。

3.焦慮與頻繁嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān)。

1.病人生命體征在正常范圍內(nèi)，無失水、電解質(zhì)和酸堿失衡。2.嘔吐減輕或停止，逐步恢復(fù)進(jìn)食。◆目標(biāo)第五十一頁，共85頁。◆護(hù)理措施及依據(jù)1.有體液不足的危險(xiǎn)

（1）監(jiān)測(cè)生命體征定時(shí)測(cè)量和記錄生命體征直至穩(wěn)定。

（2）觀察失水征象準(zhǔn)確測(cè)量和記錄每日的出入量、尿比重、體重。（3）觀察嘔吐情況觀察病人嘔吐的特點(diǎn)，記錄嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)和量、顏色、氣味。（4）積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)第五十二頁，共85頁。二、腹痛臨床上一般將腹痛按起病急緩、病程長短分為急性與慢性腹痛?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史1．急性胰腺炎常出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，為持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，并向腰背部呈帶狀放射。2．急性腹膜炎時(shí)疼痛彌漫全腹，腹肌緊張，有壓痛、反跳痛。第五十三頁，共85頁。二、腹痛（二）身體狀況1．腹痛特點(diǎn)（1）腹痛部位（2）腹痛性質(zhì)與程度（3）誘發(fā)因素（4）發(fā)作時(shí)間與體位（5）緩解方式第五十四頁，共85頁。二、腹痛（二）身體狀況2．伴隨狀況腹痛可伴隨發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、嘔吐、反酸、腹瀉等癥狀體征。（三）心理---社會(huì)狀況（四）輔助檢查第五十五頁，共85頁。◆常用護(hù)理診斷/問題（1）疼痛與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、缺血、梗阻、潰瘍、腫瘤或功能性疾病等有關(guān)。（2）焦慮與劇烈腹痛、反復(fù)或持續(xù)腹痛不易緩解有關(guān)。◆目標(biāo)（1）病人的疼痛逐漸減輕或消失。（2）焦慮程度減輕。第五十六頁，共85頁。◆護(hù)理措施及依據(jù)

腹痛是很常見的臨床癥狀腹痛病人的一般護(hù)理原則：1.疼痛疼痛監(jiān)測(cè)a、觀察并記錄病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作的時(shí)間、頻率，持續(xù)時(shí)間，以及相關(guān)疾病的其他臨床表現(xiàn)。b、觀察非藥物性和（或）藥物止痛治療效果。第五十七頁，共85頁。a、指導(dǎo)式想象；

b、分散注意力；

c、行為療法；

d、局部熱療法；

e、針灸止痛。非藥物性緩解疼痛的方法第五十八頁，共85頁。

藥物止痛注意鎮(zhèn)痛藥物的副作用。急性劇烈腹痛診斷未明時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行急腹癥護(hù)理的“五禁四抗”原則，即禁食水、禁熱敷、禁灌腸、禁用瀉藥、禁用止痛藥；抗感染、抗休克、抗水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，抗腹脹。第五十九頁，共85頁。

正常人的排便習(xí)慣多為每日1次，有的人每天2-3次或每2-3日1次，只要糞便的性狀正常，均屬正常范圍。

腹瀉是指排便次數(shù)多于平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄。三、腹瀉第六十頁，共85頁。

病史腹瀉發(fā)生的時(shí)間、起病原因或誘因、病程長短、有無伴隨癥狀及心理反應(yīng).身體評(píng)估應(yīng)觀察病人的生命體征、神志、尿量、有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、血容量減少等，有無腹部癥象及肛周皮膚糜爛。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。護(hù)理評(píng)估第六十一頁，共85頁。1.腹瀉與腸道疾病或全身性疾病有關(guān)。2.有體液不足的危險(xiǎn)與大量腹瀉引起失水有關(guān)。常用護(hù)理診斷目標(biāo)1.病人的腹瀉及其引起的不適減輕或消失。2.能保證機(jī)體所需水分、電解質(zhì)、營養(yǎng)素的攝入。3.生命體征、尿量、血生化指標(biāo)在正常范圍。第六十二頁，共85頁。

1.腹瀉

病情監(jiān)測(cè)

飲食選擇飲食以少渣、易消化食物為主，避免生冷、多纖維、味道濃烈的刺激性食物?；顒?dòng)與休息應(yīng)臥床休息，注意腹部保暖。用藥護(hù)理肛周皮膚護(hù)理清洗肛周，保持清潔干燥，涂無菌凡士林或抗生素軟膏以保護(hù)肛周皮膚，促進(jìn)損傷處愈合。

心理護(hù)理護(hù)理措施及依據(jù)第六十三頁，共85頁。【吞咽困難】多見于咽、食管及食管周圍疾病如咽部膿腫、食管癌、胃食管反流病等。【噯氣】是胃內(nèi)氣體自口腔溢出，多提示胃內(nèi)氣體較多?！痉此帷慷嘁娪谖甘彻芊戳鞑『拖詽儭！疚肥郴蚴秤徽瘛慷嘁娪谙到y(tǒng)疾病如消化系統(tǒng)腫瘤、慢性胃炎、肝炎等。【腹脹】是一種腹部脹滿、膨隆的不適感覺。第六十四頁，共85頁。嘔血與黑便嘔血與黑便是上消化道出血的表現(xiàn)。上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有嘔血與黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。如病人出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)就要注意病人是否出現(xiàn)了周圍循環(huán)衰竭。出血性休克早期有脈搏細(xì)速、脈壓變小，呈休克狀態(tài)時(shí)，病人表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、呈灰白色，血壓下降，尿量減少，心率加快至120次/分。第六十五頁，共85頁。泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理第六十六頁，共85頁?；靖拍蠲谀蛳到y(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管和神經(jīng)等組成，其主要功能是生成和排泄尿液。腎臟不僅是人體主要的排泄器官，可以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，還具有內(nèi)分泌功能。

第六十七頁，共85頁。一、腎性水腫

腎性水腫是由腎臟疾病引起人體組織間隙過多液體積聚而導(dǎo)致的組織腫脹。是腎小球疾病最常見的癥狀。

由腎小球疾病引起的水腫可分為兩大類，即腎炎性水腫和腎病性水腫。腎炎性水腫導(dǎo)致“球-管失衡”引起水、鈉潴留，毛細(xì)血管滲透壓增高而出現(xiàn)水腫。

特點(diǎn)為早期晨起是眼瞼及顏面水腫，腎病性水腫是由于大量蛋白尿?qū)е卵獫{膠體滲透壓降低而引起。病人水腫顯著，常伴胸水和腹水，指壓凹陷明顯。第六十八頁，共85頁。護(hù)理評(píng)估1.病史2.身體評(píng)估3.心理—社會(huì)資料4.輔助檢查第六十九頁，共85頁。護(hù)理診斷1.體液過多與水、鈉潴留，大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降等因素有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、抵抗力降低有關(guān)。3.自我形象紊亂與水腫及激素副作用引起的顏面或身體外形改變有關(guān)。第七十頁，共85頁。護(hù)理措施（一）體液過多1.一般護(hù)理

1）休息和臥位：重度水腫病人應(yīng)臥床休息，輕度水腫者也應(yīng)多臥床，安靜臥床能減輕腎臟負(fù)擔(dān)，并有利尿作用。2）飲食護(hù)理：限制水鹽攝入（若每天尿量小于500ml或嚴(yán)重水腫的病人應(yīng)量出為入，每天入量不應(yīng)超過前一天24h尿量加上不顯性失水量500ml；調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入（優(yōu)質(zhì)蛋白：牛奶、雞蛋、魚肉，但不宜高蛋白飲食。有氮質(zhì)血癥的水腫病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入）；補(bǔ)充足夠熱量：尤其低蛋白飲食的病人。第七十一頁，共85頁。護(hù)理措施2.病情觀察1、定期測(cè)量病人的體重，監(jiān)測(cè)24小時(shí)液體出入量，主要是監(jiān)測(cè)尿量變化，定期測(cè)量病人體重；觀察水腫的消長情況，記錄病人的生命體征，尤其是血壓的變化。2、密切監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎小球?yàn)V過率、血尿素氮、血肌酐、血漿蛋白、血清電解質(zhì)等的變化。3、用藥護(hù)理：長期使用利尿劑要監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況，觀察有無低鉀、低氯血癥。利尿過快過猛還可導(dǎo)致有效血容量不足，出現(xiàn)惡心、直立性眩暈、口干、心悸等癥狀。呋塞米還有耳毒性，應(yīng)避免與鏈霉素同時(shí)使用。

第七十二頁，共85頁。概念尿頻：是指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)增加；尿急：是指一有尿意即迫不及待須立即排尿，常伴有尿頻和尿失禁；尿痛：是指排尿時(shí)會(huì)陰部、恥骨丄區(qū)或尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激征也叫尿路刺激征。第七十三頁，共85頁。護(hù)理診斷1.排尿型態(tài)異常：尿頻、尿急、尿痛與炎癥或理化因素刺激膀胱有關(guān)。2.焦慮與膀胱刺激征引起的不適、疾病反復(fù)