康復(fù)評定第一章總論-2

第三節(jié)康復(fù)評定的內(nèi)容

第四節(jié)康復(fù)評定的實施第一章總論第一節(jié)概述

第二節(jié)康復(fù)評定的類型和方法第1頁，共19頁。第一頁，共19頁。第三節(jié)：康復(fù)評定的內(nèi)容1、熟悉病史、體格檢查2、掌握功能評定和制定康復(fù)計劃第2頁，共19頁。第二頁，共19頁。第三節(jié)康復(fù)評定的內(nèi)容

康復(fù)評定的內(nèi)容包括主觀資料、客觀資料、功能評定和制訂康復(fù)治療計劃四個部分。即目前普遍采用的SOAP法1.主觀資料S：主要指患者詳細的病史，包括患者個人的主訴及其他的臨床癥狀。2.客觀資料O：體格檢查發(fā)現(xiàn)的客觀體征和功能表現(xiàn)。3.功能評定A：即評定，對上述資料進行整理和分析，并針對患者功能障礙問題作出客觀的評價。4.制訂康復(fù)計劃P：指計劃，擬定處理計劃，包括有關(guān)的進一步檢查、會診、診斷、康復(fù)治療和處理等。第3頁，共19頁。第三頁，共19頁。一、病史

在康復(fù)評定中，一般通過與患者或其家屬、照顧者面談來獲得病史。病史的內(nèi)容主要包括：主訴、現(xiàn)病史、功能史、既往史、個人史、家族史、社會史和職業(yè)史等。第4頁，共19頁。第四頁，共19頁。二、體格檢查

康復(fù)醫(yī)師所做的體格檢查與一般的臨床醫(yī)學(xué)檢查有很多都是相同的，但是，還應(yīng)特別注意兩點：

1.通過詳細的檢查獲得的結(jié)果，以確定疾病引發(fā)的殘疾和殘障；

2.確定殘存的軀體、心理和智力上的能力，以此作為功能獨立性的基礎(chǔ)。

康復(fù)醫(yī)學(xué)體格檢查的范圍包括：生命體征和一般情況、皮膚和淋巴、頭和五官、頸、胸、心臟和外周血管系統(tǒng)、腹部、泌尿生殖系統(tǒng)和直腸肛門、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。第5頁，共19頁。第五頁，共19頁。三、功能評定

（一）確定障礙情況

第6頁，共19頁。第六頁，共19頁。（一）功能的四個方面1.軀體功能評定：包括姿勢反射與原始反射評定、關(guān)節(jié)功能評定、感覺與知覺評定、肌力與肌張力評定、上肢功能評定、下肢功能評定、脊柱功能評定、步態(tài)分析、神經(jīng)電生理評定、協(xié)調(diào)與平衡功能評定、上、下肢穿戴假肢或矯形器后功能評定、脊柱矯形器評定等。2.精神（心理）功能評定：包括情緒評定、殘疾后心理狀態(tài)評定、癡呆評定、認知功能評定、智力測定、性格評定等。第7頁，共19頁。第七頁，共19頁。3.言語功能評定：一般包括失語癥評定、構(gòu)音障礙評定、言語失用評定、言語錯亂評定、癡呆性言語評定、言語發(fā)育遲緩的評定、聽力測定和發(fā)音功能的儀器評定等。4.社會功能評定：一般包括社會生活能力評定、生活質(zhì)量評定、就業(yè)能力的醫(yī)學(xué)評定等。第8頁，共19頁。第八頁，共19頁。（二）障礙的三個層次

通過對損傷、活動受限和參與限制三個層次全面的評定，制訂出個性化、整體性的康復(fù)治療計劃。

1.損傷的評定：包括人體形態(tài)、關(guān)節(jié)功能（活動度、靈活性和穩(wěn)定性）、肌肉功能（肌力、耐力）、運動功能的發(fā)育、運動控制（肌張力、反射姿勢、平衡與協(xié)調(diào)、運動模式、步態(tài)）、感覺障礙、循環(huán)和呼吸功能、認知功能、言語功能、情緒、行為評定等。第9頁，共19頁。第九頁，共19頁。2.活動受限的評定：包括日常生活活動（衣、食、住、行、個人衛(wèi)生）、生產(chǎn)性活動（工作、家務(wù)管理、學(xué)生學(xué)習(xí)、和發(fā)育期嬰幼兒玩耍）、休閑、娛樂活動評定等。3.參與限制：包括居住環(huán)境、社區(qū)環(huán)境、社會人文環(huán)境、生活質(zhì)量評定等。第10頁，共19頁。第十頁，共19頁。第四節(jié)：康復(fù)評定的實施1、熟悉康復(fù)評定的場所2、熟悉康復(fù)評定的時期3、了解康復(fù)評定的流程4、熟悉康復(fù)評定的描述5、熟悉康復(fù)評定記錄6、熟悉康復(fù)評定注意事項第11頁，共19頁。第十一頁，共19頁。四、制訂康復(fù)治療計劃

康復(fù)治療計劃是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療人員下達的詳細的有關(guān)治療的指令性醫(yī)療文件，擬定完善、詳細、明確的康復(fù)治療計劃對于有效地利用各種治療是十分重要的。

反之，如何根據(jù)需要，盡可能詳細地制訂康復(fù)計劃、寫出康復(fù)治療方案處方是測試康復(fù)醫(yī)師能力的一項重要內(nèi)容。第12頁，共19頁。第十二頁，共19頁。（一）康復(fù)治療計劃及其內(nèi)容

一個完整的康復(fù)治療計劃應(yīng)包括：診斷、主要功能障礙、康復(fù)目標、康復(fù)措施（治療部位、方法、時間、頻度）和治療過程中的注意事項等?？祻?fù)治療計劃應(yīng)根據(jù)康復(fù)目標的完成情況進行動態(tài)的變化。在治療過程中可產(chǎn)生和確定新的目標，也可刪除一些無關(guān)緊要和不可能實現(xiàn)的目標。

具體康復(fù)方案的制訂可由康復(fù)醫(yī)師或治療師主持，也可以由康復(fù)協(xié)作組交流后共同制訂。第13頁，共19頁。第十三頁，共19頁。（二）康復(fù)治療計劃的制訂方法1.設(shè)定康復(fù)目標：由于患者的年齡、職業(yè)、文化背景、家庭經(jīng)濟狀況不同，其康復(fù)欲望和要求也不同，因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制訂個性化的康復(fù)目標。一個將要實施的康復(fù)目標應(yīng)包括：

①有可測量的結(jié)果；

②可用具體的方法進行檢查；

③希望實現(xiàn)這一目標的時間。

康復(fù)目標：包括長期（遠期）目標和短期（近期）目標。長期目標是在康復(fù)治療結(jié)束或出院時所期望的功能水平。短期目標是實現(xiàn)長期目標的基礎(chǔ)和具體步驟，是實現(xiàn)長期目標過程中的一個又一個的階段性目標。第14頁，共19頁。第十四頁，共19頁。

2.寫出康復(fù)治療方案處方內(nèi)容包括：①患者的一般情況（如姓名、性別、年齡、住院號等）；②疾病診斷和殘疾狀態(tài)；③病歷和康復(fù)評定摘要（含體檢和目前主要存在的問題）；④預(yù)期的康復(fù)目標；⑤治療措施（包括治療種類或方法、治療部位、時間、頻度和所用的設(shè)備或用品用具等）；⑥注意事項（包括禁忌癥或妨礙治療的其他問題、治療安全問題等）；⑦醫(yī)師或治療師簽名和日期。第15頁，共19頁。第十五頁，共19頁。第四節(jié)康復(fù)評定實施的注意事項一、選擇合適的評定方法在臨床康復(fù)中，目前有許多用于評定功能障礙的方法和設(shè)備，但不同的方法和設(shè)備評定的目的各有不同，在選擇使用時，應(yīng)注意鑒別。并應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，選擇信度、效度高的評定方法。

如中樞性癱瘓引起的四肢運動障礙不宜選用徒手肌力檢查法；小兒腦癱的運動功能應(yīng)重點評定神經(jīng)反射發(fā)育和運動發(fā)育等方面。第16頁，共19頁。第十六頁，共19頁。注意事項二、掌握恰當(dāng)?shù)脑u定時間

無論是急性期患者還是恢復(fù)期患者，都應(yīng)盡快地進行功能評定。

評定時，所用時間合理，操作宜簡單，避免時間過長，患者不宜接受。

患者在康復(fù)過程中，應(yīng)反復(fù)多次地進行康復(fù)評定，及時掌握患者的功能狀態(tài)，不斷地完善、修正康復(fù)治療計劃。第17頁，共19頁。第十七頁，共19頁。注意事項三、重視與患者和家屬的交流與溝通

只有良好的溝通，才可取得患者與家屬的配合，獲得更多、更準確的資料。一般評定前要向患者及家屬說明評定的目的和方法，消除他們的不安，取得積極的配合。四、防止意外