文檔糖尿病藥歷

住院患者藥歷建立日期：年月日科別內(nèi)分泌科編號建立人：姓名性別女出生日期1957年1月16日住院號住院時(shí)間出院時(shí)間籍貫民族漢聯(lián)系電話不詳工作單位不詳職業(yè)其他聯(lián)系地址血型未查身高(cm)159體重(kg)64.5體重指數(shù)kg/m225.5血壓(mmHg)150/90體表面積m21.64過敏無不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無s主訴：口干多飲10余年，右腹部隱痛2年余。現(xiàn)病史：患者因“口干、多飲7年余，加重伴視物模糊1年”于2009年12月8日第一次入住我科。查體：T36.4℃，BP150/90mmHg，心肺（-），雙下肢無水腫，隨機(jī)血糖8.6mmol/L，外院查肝功：ALT196u/L，AST137u/L。診斷為“糖尿病2型糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍神經(jīng)病變高血壓?。?級極高危）肝功異常（藥物性？）”。入院后給予胰島素控制血糖、降壓、保肝、改善循環(huán)綜合處理，完善相關(guān)檢查，肌電圖示神經(jīng)源性損害，消化系統(tǒng)超聲示脂肪肝（輕度），眼科會診排除糖尿病視網(wǎng)膜病變，ALT74u/L，AST50u/L?；颊吆棉D(zhuǎn)出院?；颊咭颉翱诟啥囡?1年，右腹部隱痛1月余”于2013年6月13日第二次入住我科，查體：T36.4℃，BP150/90mmHg，心肺（-），右腹部壓痛，無反跳痛，腹部無包塊，雙下肢無水腫，足背動脈搏動減弱。上腹部CT示脂肪肝，隨機(jī)血糖7.2mmol/L。診斷為“2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變？高血壓?。?級極高危）脂肪肝慢性胃炎腹痛原因？”。予降糖、降壓、改善循環(huán)、護(hù)胃、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)脂等治療，患者好轉(zhuǎn)出院。患者因“腹部隱痛4月余，活動后加重，伴胸部不適感”于2015-10-21以“2型糖尿病”收入我科。查體：T36.1℃P95次/分R18次/分BP146/78次/分。腹軟，無壓痛及反跳痛，無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性。四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫。糖化血紅蛋白6.4%。谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT82.00U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶AST41.00U/L。給予門冬胰島素30（諾和銳30）聯(lián)合二甲雙胍控制血糖，丹參川芎嗪注射液（威澳）擴(kuò)血管，纈沙坦氨氯地平片（倍博特）降壓，左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）替代治療，并行結(jié)腸息肉電切術(shù)。病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院?；颊咦陨洗纬鲈汉笠?guī)律應(yīng)用諾和銳30早14u、晚12u皮下注射聯(lián)合二甲雙胍500mgtid，監(jiān)測血糖空腹8-9mmol/L，餐后9-10mmol/L。2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部隱痛，活動后加重，與進(jìn)食無關(guān)，伴胸部不適感，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐、反酸，無腹瀉、便血。患者1年前于我院門診，診斷為藥物性肝損害，開始規(guī)律口服熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗），甘草酸二銨腸溶膠囊（天晴甘平）保肝。后患者病情加重，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我院，門診以“2型糖尿病”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神可，飲食、睡眠良好，大小便正常，體重增加4kg。既往病史：患者既往高血壓病史20年，血壓最高197/140mmHg；慢性胃炎病史20余年，未正規(guī)治療；7年前因“右側(cè)乳腺囊腫”進(jìn)行手術(shù)治療，甲狀腺全切術(shù)后2年余，骨質(zhì)疏松癥。既往用藥史：服用“纈沙坦、硝苯地平、左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)”。家族史：父母已故，父親生前患有高血壓病，1弟1妹患有高血壓病，否認(rèn)家族傳染性疾病。伴發(fā)疾病與用藥情況：患者1年前于我院門診，診斷為藥物性肝損害，開始規(guī)律口服熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗），甘草酸二銨腸溶膠囊（天晴甘平）保肝。過敏史：無藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：1、2型糖尿病2、糖尿病性周圍神經(jīng)病變3、糖尿病視網(wǎng)膜病變4、糖尿病性周圍血管病5、高血壓病（3級極高危）6、脂代謝紊亂7、慢性淺表性胃炎8、食管息肉9、結(jié)腸管狀腺瘤10、脂肪肝（輕度）11、膽囊息肉12、甲狀腺全切術(shù)后出院診斷：1、2型糖尿病2、糖尿病視網(wǎng)膜病變3、2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變4、2型糖尿病性周圍血管病5、肝功能異常6、高血壓病7、脂肪酸代謝紊亂8、亞臨床甲減9、脂肪肝10、膽囊息肉11、食管息肉12、慢性淺表性胃炎13、膝關(guān)節(jié)退行性病變出院帶藥方案：纈沙坦膠囊（代文）80mgqdpo阿法骨化醇軟膠囊（阿法迪蘭）1ugqodpn碳酸鈣D3片（鈣爾奇D）1粒qdpo左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）125ugqdpo膽寧片5粒tidpo埃索美拉唑鎂腸溶片20mgqd（餐前）po還原型谷胱甘肽片0.4gtidpo甘草酸二銨腸溶膠囊150mgtidpo多烯脂脂酰膽堿膠囊456mgtidpo藥物治療總結(jié)完整治療過程的總結(jié)性分析意見：該患者為中老年女性患者，因“腹部隱痛4月余，活動后加重，伴胸部不適感”于2015-10-21以“2型糖尿病”收入我科。入院診斷：1、2型糖尿病2、糖尿病性周圍神經(jīng)病變3、糖尿病視網(wǎng)膜病變4、糖尿病性周圍血管病5、高血壓?。?級極高危）6、脂代謝紊亂7、慢性淺表性胃炎8、食管息肉9、結(jié)腸管狀腺瘤10、脂肪肝（輕度）11、膽囊息肉12、甲狀腺全切術(shù)后入院后完善相關(guān)檢查，尿液分析：隱血2+。生化全套：白蛋白35.72g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶102.00U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶57.00U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶51.00U/L，葡萄糖7.00mmol/L。糖化血紅蛋白測定：8.1%。血清C肽測定（空腹-0.5h-1h-2h）3.15-2.06-3.41-6.52ng/mL。甲功五項(xiàng)：促甲狀腺激素5.090uIU/mL。24小時(shí)尿微量白蛋白排泄率：尿微量白蛋白64.80mg/L，24h尿白蛋白排泄:103.50ug/min。糖類抗原測定CA50：25.65IU/mL。肝病相關(guān)自身抗體譜：抗核抗體ANA陽性(+)。糖類抗原測定CA724：8.72U/mL。胸部CT平掃:左肺慢性炎癥。心臟超聲：室間隔心肌肥厚左室舒張功能減低。頸部血管超聲:雙下肢動脈小斑塊形成。雙下肢血管超聲：雙下肢動脈小斑塊形成。消化系統(tǒng)超聲:脂肪肝(輕度)，膽囊息肉。胃鏡檢查：慢性肺萎縮性胃炎，伴糜爛，食管炎，食管乳頭瘤。病理檢查:（胃竇）中度慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，局灶腺體較增生。HP（-）。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位:符合雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變所見。入院后立即給予胰島素聯(lián)合二甲雙胍片治療控制血糖；纈沙坦控制血壓；注射用復(fù)方甘草酸苷、注射用還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿注射液等藥物保肝治療；硫辛酸注射液（亞寶力舒）、甲鈷胺注射液（彌可保）等藥物改善神經(jīng)病變；左甲狀腺素鈉片補(bǔ)充甲狀腺激素等綜合治療。出院時(shí)，患者血糖水平達(dá)標(biāo)，空腹5-7mmol/L，餐后6-10mmol/L；肝功能有所改善，谷丙轉(zhuǎn)氨酶81.00U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43.00U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶39.00U/L。臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)：患者用藥指導(dǎo)：門冬胰島素30注射劑囑患者緊鄰餐前注射，并應(yīng)避免反復(fù)在同一部位注射，以防出現(xiàn)注射部位皮下脂肪萎縮或肥厚；口服藥纈沙坦可以在進(jìn)餐時(shí)或空腹服用，每天同一時(shí)間服藥?；颊吖琴|(zhì)疏松加用阿法骨化醇和鈣劑，口服藥碳酸鈣D3片，為避免食物對鈣吸收的影響，建議餐后2小時(shí)或飯前空腹服用。患者訴反酸且有慢性胃炎病史，臨床藥師建議加用質(zhì)子泵抑制劑，患者在使用泮托拉唑后癥狀有所改善該患者聯(lián)用3種保肝藥物控制肝功損壞，臨床藥師根據(jù)患者肝臟損壞情況提出單用復(fù)方甘草酸苷的建議。患者有下肢及頸部血管斑塊形成，臨床藥師建議加用阿司匹林75mg/day進(jìn)行一級預(yù)防?；颊叱鲈汉罄^續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)：服藥療程：二甲雙胍應(yīng)長期應(yīng)用；阿法骨化醇軟膠囊服用半年后，內(nèi)分泌復(fù)查骨密度。服藥時(shí)間與方法：多烯磷脂酰膽堿膠囊需要隨餐服用，不能打開或咀嚼服用；阿法骨化醇每晚八點(diǎn)服用；膽寧片三餐后服用?？诜幘脺厮咳展潭〞r(shí)間服用，漏服后勿服雙倍劑量，按醫(yī)囑繼續(xù)服用即可。其它注意事項(xiàng)：糖尿病低鹽低脂飲食，生活規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動，控制體重。少吃咸食，吃鹽過多，會使血管硬化和血壓升高。少吃甜食,少吃動物脂肪,多吃黃豆、小豆、番茄及各種綠葉蔬菜等。根據(jù)血糖調(diào)整藥物用