常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義

藥品治療學(xué)教學(xué)張春紅3月15日常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第1頁第一章藥品治療學(xué)概論

一、了解本章學(xué)習(xí)要求，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)：

(一)、掌握合理用藥基本概念、影響藥品療效原因(二)、熟悉藥品治療學(xué)基本任務(wù)和內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)治療指南概念及優(yōu)點(diǎn)(三)、了解循證醫(yī)學(xué)基本概念和方法，臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)基本內(nèi)容常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第2頁二、重點(diǎn)掌握以下基本概念：

1．藥品治療學(xué)：是研究藥品治療疾病理論和方法一門學(xué)科；是藥學(xué)學(xué)科主要組成部分；是醫(yī)藥結(jié)合點(diǎn)。藥品治療是經(jīng)過應(yīng)用藥品伎倆到達(dá)消除和控制疾病，預(yù)防疾病和提升生活質(zhì)量目標(biāo)。

2．藥品：是指用于預(yù)防、治療、診療人疾病，有目標(biāo)調(diào)整人生理功效并要求有適應(yīng)證或者功效主治、使用方法和用量物質(zhì)。

3．合理用藥：①藥品正確無誤；②用藥指征適宜；③療效，安全性，使用，價格對病人適宜；④劑量，使用方法，療程妥當(dāng)；⑤用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)小；⑥調(diào)配無誤；⑦病人依從性良好。

4．標(biāo)準(zhǔn)治療指南（STG）：是依據(jù)特定醫(yī)療系統(tǒng)教授，利用已明確研究證據(jù)，依據(jù)當(dāng)前知識水平和經(jīng)驗，對常見健康問題優(yōu)先推薦療效好、經(jīng)濟(jì)適用藥品及非藥品治療方案。

5．循證醫(yī)學(xué)（EBM）：其關(guān)鍵思想是慎重地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最正確證據(jù)（資料），對個體患者醫(yī)療作出決議。

6．系統(tǒng)評價（SR）：是針對某一詳細(xì)臨床問題系統(tǒng)全方面地搜集全世界全部已發(fā)表或未發(fā)表相關(guān)臨床研究文章，用統(tǒng)一科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好文件，用統(tǒng)計方法進(jìn)行綜合，得到定量結(jié)果，并加以說明，得出可靠結(jié)論。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第3頁第一節(jié)、藥品治療學(xué)任務(wù)和主要內(nèi)容

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容1．疾病治療，包含藥品治療和非藥品治療。藥品治療是經(jīng)過應(yīng)用藥品伎倆抵達(dá)消除和控制疾病，預(yù)防疾病和提升生活質(zhì)量目標(biāo)。非藥品治療伎倆包含物理療法，手術(shù)治療、放射治療、心理治療等。不一樣治療方法都有各自不一樣適應(yīng)征。但藥品治療在各種治療方法中是應(yīng)用最廣泛治療方法。2．藥品治療過程包含四個階段：①藥劑學(xué)階段：是藥品治療最初階段，指藥品以不一樣制劑形式，經(jīng)過不一樣給藥路徑，從給藥部位進(jìn)入病人體內(nèi)過程。②藥代動力學(xué)階段：進(jìn)入體內(nèi)藥品隨血液分布到各器官組織，抵達(dá)病變部位，使該部位藥品濃度抵達(dá)能發(fā)揮治療作用水平并能維持一定作用時間。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第4頁③藥效動力學(xué)階段：藥品抵達(dá)靶器官或組織后，經(jīng)過與組織細(xì)胞內(nèi)受體結(jié)合或其它作用路徑，發(fā)揮藥理作用。④藥品治療學(xué)階段：藥品經(jīng)過藥理作用對病變部位或疾病病理生理過程產(chǎn)生影響，從而產(chǎn)生治療作用。3．藥品包含：中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診療藥品、基因工程藥等。4．藥理學(xué)與藥品治療學(xué)區(qū)分：都是研究藥品與人體相互作用科學(xué)，但各有側(cè)重。藥理學(xué)側(cè)重于藥品作用理論研究，是藥品治療學(xué)理論基礎(chǔ)。藥品治療學(xué)是藥理學(xué)理論在臨床實際應(yīng)用。著重研究在疾病防治中選擇藥品和用藥方法，以及制訂藥品治療方案等實際問題。藥品治療學(xué)是一門以合理用藥為關(guān)鍵學(xué)科。該學(xué)科主要研究藥品－機(jī)體－疾病相互作用結(jié)果。另外還包含藥品臨床評價、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、藥品相互作用等內(nèi)容。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第5頁第二節(jié)、合理用藥概念

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容1.合理用藥概念世界衛(wèi)生組織在1997年確定了以下標(biāo)準(zhǔn):①藥品正確無誤；②用藥指征適宜；③療效，安全性，使用，價格對病人適宜；④劑量，使用方法，療程妥當(dāng)；⑤用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)??；⑥調(diào)配無誤；⑦病人依從性良好。不合理用=病態(tài)處方,即處方存在問題.2.影響藥品治療原因生理原因、病理原因、藥品相互作用影響、耐受性、依從性、其它原因影響。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第6頁

第三節(jié)、標(biāo)準(zhǔn)治療指南

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容1．標(biāo)準(zhǔn)藥品指南意義：WHO和世界上許多國家已經(jīng)把制訂和推廣標(biāo)準(zhǔn)治療指南作為提升醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥最主要辦法和伎倆。在基層實際醫(yī)療活動中，醫(yī)生們經(jīng)常只能憑經(jīng)驗醫(yī)療病人，無暇顧及所用方法是否依然有效或已經(jīng)被證實有害。即使在大醫(yī)院醫(yī)生用于指導(dǎo)臨床決議科學(xué)依據(jù)也經(jīng)常限于教科書、零碎研究匯報，這即使非常有用，但缺點(diǎn)是因過時或不全方面而有偏差。比如我們經(jīng)常看到針對同一個病，不一樣醫(yī)生能夠開出不一樣處方。同為一個感冒病人，有大夫開出了幾百元處方，有大夫只開幾元錢處方。治療效果差異，治療費(fèi)用差異怎樣控制問題，使得標(biāo)準(zhǔn)治療指南（STG）成為當(dāng)前藥品治療學(xué)中合理用藥熱點(diǎn)。2．標(biāo)準(zhǔn)治療指南作用：引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者采取費(fèi)用/效果比最好治療，對低收入患者尤其有用；可用于培訓(xùn)醫(yī)務(wù)工作者、檢驗工作質(zhì)量，也可在采購藥品等方面應(yīng)用。3．標(biāo)準(zhǔn)治療優(yōu)點(diǎn)：①患者可得到不一樣醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化治療；②給醫(yī)生提供代表當(dāng)前治療水平標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。③對藥學(xué)工作者來說，標(biāo)準(zhǔn)治療好處除提升藥品治療質(zhì)量外，還可方便藥品供給。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第7頁第四節(jié)、循證醫(yī)學(xué)概念與合理用藥

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容1．循證醫(yī)學(xué)各級證據(jù)在評價時，EBM中證據(jù)按質(zhì)量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一級：全部隨機(jī)對照試驗（RCT）系統(tǒng)評價（SR）/Meta-分析；二級：單個樣本量足夠RCT結(jié)果；三級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組試驗；四級：無對照病例觀察；五級：教授意見。2.系統(tǒng)評價(SR):是針對某一詳細(xì)臨床問題系統(tǒng)全方面地搜集全世界全部已發(fā)表或未發(fā)表相關(guān)臨床研究文章，用統(tǒng)一科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好文件，用統(tǒng)計方法進(jìn)行綜合，得到定量結(jié)果，并加以說明，得出可靠結(jié)論。3．循證醫(yī)學(xué)在臨床藥學(xué)中應(yīng)用和意義循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用過程實際上是醫(yī)師或藥師將個人臨床經(jīng)驗與外部所能取得最正確證據(jù)相結(jié)合，提出最正確治療方案過程。(1)．臨床上能夠依據(jù)EBM，選擇治療方法及其實施步驟常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第8頁例1：某女性患者，77歲，因非風(fēng)濕性房顫及左心室輕度心衰而就診，超聲波檢驗左心室中度功效障礙，有高血壓既往史，但控制很好。患者平時活躍，并希望能保持生活自理。查房時醫(yī)生向其談及華法林長久抗凝治療好處和風(fēng)險。提出問題：77歲老年女性，患非風(fēng)濕性房顫及左心室中度肥大，如不給抗凝治療，發(fā)生腦梗死危險性有多大（年發(fā)生率）？這么病例經(jīng)華法林治療，中風(fēng)危險性能下降多少？治療風(fēng)險有多大?尋找證據(jù)：分別檢索1990-1994年相關(guān)預(yù)后及治療文件。檢出相關(guān)治療文件8篇，預(yù)后文件2篇，隨機(jī)對照試驗6篇，并以“review”為關(guān)鍵詞再檢索1992-1994年文件，得到相關(guān)系統(tǒng)綜述文件1篇。證據(jù)評價：經(jīng)評價，預(yù)后文件2篇符合真實、實用要求，并據(jù)此可知，此病例若不進(jìn)行抗凝治療，其年中風(fēng)率為18％；如應(yīng)用華法林治療，其年中風(fēng)概率降至5％。應(yīng)用華法林治療，腦出血風(fēng)險為1％，效益風(fēng)險比為13：1。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第9頁應(yīng)用證據(jù)：經(jīng)查房并與患者討論后，患者決定采取華法林治療。對治療效果和安全性進(jìn)行長久觀察與評價。該病例充分表達(dá)了“臨床醫(yī)生工作能力、有說服力臨床試驗證據(jù)、患者本身價值和期望”三個基本要素有效結(jié)合。(2)．EBM能夠幫助我們處理一些藥品治療學(xué)中迷惑問題例2：在門診用藥咨詢時常有些人問起外購深海魚油是否含有治療作用。深海魚油主要成份DHA、EPA都屬于ω-3不飽和脂肪酸。過去總認(rèn)為其治療作用不確切。但回答病人問題時應(yīng)提供確切結(jié)果。為此我們?nèi)ふ易C據(jù)，結(jié)果找到一些有影響力雜志上發(fā)表證據(jù)，表明：ω-3不飽和脂肪酸可用于治療或輔助治療各種疾病，有降低心血管疾病危險；降血脂；外科和腫瘤科患者免疫營養(yǎng)支持等作用。(3)．用EBM思想和方法幫助決議常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第10頁醫(yī)院制訂詳細(xì)藥品采購計劃；醫(yī)院新藥品種錄用；招標(biāo)品種選擇；國家基本藥品目錄、基本醫(yī)療保險藥品目錄和非處方藥品目錄制訂；標(biāo)準(zhǔn)治療指南制訂；淘汰藥品品種選擇；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策制訂等。(4)．EBM藥品評價結(jié)果其它應(yīng)用干預(yù)不合理用藥；幫助判定藥品不良反應(yīng)；為科學(xué)選題和企業(yè)開發(fā)新藥提供依據(jù)；用于藥學(xué)教育和繼續(xù)教育。(5).利用和建立循證醫(yī)學(xué)證據(jù)EBM在臨床醫(yī)學(xué)上地位如同基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中人類基因組學(xué)，EBM已成為開展臨床藥學(xué)工作主要工具。所以，臨床藥師應(yīng)該及時地掌握EBM思想和方法，并在臨床藥學(xué)中主動地實踐，使我國臨床藥學(xué)服務(wù)上升到一個新水平。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第11頁第五節(jié)、臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容1.臨床藥學(xué)是一門以患者為中心,以提供安全.有效.價格合理藥品治療為目標(biāo)藥學(xué)學(xué)科,是醫(yī)院藥學(xué)主要內(nèi)容,也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展方向.2.藥學(xué)服務(wù)是以患者為中心主動服務(wù),不但僅是關(guān)心患者,更主要是提供高質(zhì)量專業(yè)服務(wù),藥學(xué)服務(wù)要貫通于整個醫(yī)療過程,關(guān)注患者用藥藥品治療結(jié)果.常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第12頁

第二章處方調(diào)配與管理一、了解本章學(xué)習(xí)要求，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)：(一)、掌握：處方格式和內(nèi)容；處方制度；特殊藥品處方調(diào)配和管理要求(二)、熟悉：處方意義；處方調(diào)配基本程序(三)、了解:處方類型二、重點(diǎn)掌握以下基本概念：

1．處方：是進(jìn)行藥品治療一項主要書面文件。是由醫(yī)師（注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）在診療活動中為患者開具、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（包含醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)、含有對應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)人員）審核、調(diào)配、查對，并作為發(fā)藥憑證醫(yī)療用藥醫(yī)療文書。

2．麻醉藥品：指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮藥品。

3．精神藥品：指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性藥。

4．醫(yī)療用毒性藥品：指毒性猛烈、治療劑量與中毒劑量相近、使用不妥會致人中毒或死亡藥品。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第13頁本章重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容一、處方所含有意義處方是進(jìn)行藥品治療一項主要書面文件。醫(yī)師處方直接關(guān)系到患者醫(yī)療效果，它也含有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)多方面主要意義。①處方法律意義：醫(yī)師書寫處方或藥學(xué)專業(yè)人員調(diào)配處方如出現(xiàn)差錯造成醫(yī)療事故時，醫(yī)師或藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)有法律上責(zé)任。②處方技術(shù)意義：它寫明了藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及用量使用方法等。③處方經(jīng)濟(jì)意義：它是統(tǒng)計調(diào)劑工作量、藥品消耗數(shù)量及經(jīng)濟(jì)金額等原始資料，可作為報銷、預(yù)算和采購依據(jù)。④處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第14頁二、處方格式由三部分組成1）前記：包含醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱，處方編號，費(fèi)別、患者姓名、性別、年紀(jì)、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診療、開具日期等，并可添列?？埔箜椖?。2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用方法用量。3）后記：醫(yī)師署名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員署名。三、特殊藥品處方包含麻醉、精神藥品和醫(yī)療毒性藥品調(diào)配與使用常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第15頁1．麻醉、精神藥品調(diào)配和使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)管理需要在門診、急診、住院等藥房設(shè)置麻醉、精神藥品周轉(zhuǎn)庫（柜），庫存不得超出本機(jī)構(gòu)要求數(shù)量。周轉(zhuǎn)庫（柜）應(yīng)天天結(jié)算。門診藥房應(yīng)固定發(fā)藥窗口，有顯著標(biāo)識，并由專員負(fù)責(zé)麻醉、精神藥品調(diào)配。麻醉藥品注射劑處方一次不超出三日用量，麻醉藥品控（緩）釋制劑處方一次不超出十五日用量，其它劑型麻醉藥品處方一次不超出七日用量；第一類精神藥品注射劑處方一次不超出七日用量，其它類型第一類精神藥品處方一次不超出十五日用量。處方調(diào)配人、查對人應(yīng)該仔細(xì)查對麻醉藥品處方，簽署姓名，并進(jìn)行登記；對不符合要求麻醉藥品處方，處方調(diào)配人、查對人員應(yīng)該拒絕發(fā)藥。醫(yī)療單位對使用麻醉藥品專用處方應(yīng)該專冊登記。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第16頁為方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神藥品，中、重度慢性疼痛患者能夠申請辦理《麻醉藥品專用卡》?；颊呖晌衅溆H屬或監(jiān)護(hù)人持取藥人身份證及《麻醉藥品專用卡》到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開方取藥。發(fā)藥部門應(yīng)在《麻醉藥品專用卡》上按要求填寫發(fā)藥統(tǒng)計。憑《麻醉藥品專用卡》開具處方不得在急診藥房配藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對麻醉、精神藥品按日做消耗統(tǒng)計，處方單獨(dú)存放，按月匯總。醫(yī)療機(jī)構(gòu)購置麻醉、精神藥品只限于在本單位臨床使用。應(yīng)主動推行規(guī)范化癌痛和慢性非癌痛治療指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，提倡無創(chuàng)給藥。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第17頁2．醫(yī)療毒性藥品調(diào)配與使用醫(yī)療用毒性藥品分為西藥和中藥兩大類，祥見教科書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給和調(diào)配毒性藥品，憑醫(yī)生署名正式處方。社會藥店供給和調(diào)配毒性藥品，憑蓋有醫(yī)生所在醫(yī)療單位公章正式處方。每次處方劑量不得超出二日極量。調(diào)配處方時，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及含有藥師以上技術(shù)職稱復(fù)核人員署名蓋章后方可發(fā)出。如發(fā)覺處方有疑問時，須經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。處方一次有效，取藥后處方存二年備查。這類藥應(yīng)有專員負(fù)責(zé)、專柜加鎖保管。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第18頁四、處方制度經(jīng)注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得對應(yīng)處方權(quán)。醫(yī)師開具處方必須本人親自簽字、蓋章，不準(zhǔn)他人代簽代蓋。不準(zhǔn)事先在空白處方上簽字、蓋章后交他人代開處方。處方調(diào)劑管理

調(diào)配處方程序是：審方→計價→調(diào)配→查對→發(fā)藥。詳細(xì)內(nèi)容請大家看教科書。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第19頁第三章藥品相互作用

一、了解本章學(xué)習(xí)要求，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)：

(一)、掌握：藥品相互作用基本概念；藥品代謝性相互作用中酶抑作用、酶促作用等基本概念(二)、熟悉:藥動學(xué)和藥效學(xué)相互作用發(fā)生機(jī)制;不良藥品相互作用預(yù)防辦法(三)、了解：藥品相互作用認(rèn)識與處置常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第20頁二、重點(diǎn)掌握以下基本概念：

1．藥品相互作用：同時或相繼使用兩種或兩種以上藥品時，其中一個藥品作用大小、連續(xù)時間甚至性質(zhì)因為受到另一個藥品影響而發(fā)生顯著改變現(xiàn)象。

2．藥劑學(xué)相互作用：是指適用藥品發(fā)生直接物理或化學(xué)反應(yīng)，造成藥品作用改變。

3．藥動學(xué)相互作用：指兩種藥品適用時，一個藥品在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄過程受到另一個藥品影響，最終使其在作用部位濃度藥品增加或降低從而引發(fā)藥效對應(yīng)改變或產(chǎn)生不良反應(yīng)。

4．藥效學(xué)相互作用：指兩種適用藥品作用于同一受體或不一樣受體上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗效應(yīng)。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第21頁5．酶誘導(dǎo)劑：能夠誘導(dǎo)藥酶活性增強(qiáng)（酶促作用）、使其它藥品或本身代謝加速、造成藥效減弱或增強(qiáng)藥品，稱為藥酶誘導(dǎo)劑。

6．酶抑制劑：能夠抑制或減弱藥酶活性（酶抑作用）、減慢其它藥品代謝、造成藥效增強(qiáng)或不良反應(yīng)增多藥品，稱為藥酶抑制劑。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第22頁第一節(jié)藥品相互作用概述

重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容一、藥品相互作用基本內(nèi)容和形式(一)、概念藥品相互作用可定義為同時或相繼使用兩種或兩種以上藥品時,其中一個藥品大小、連續(xù)時間甚至性質(zhì)因為受到另一個藥品影響而發(fā)生顯著改變現(xiàn)象.一個經(jīng)典藥品相互作用由兩種藥品組成：目標(biāo)藥和促發(fā)藥。目標(biāo)藥是指藥效發(fā)生改變藥品，引發(fā)這種改變藥品稱為相互作用藥或促發(fā)藥。(二)、藥品相互作用形式主要包含兩種：1．兩藥或多藥協(xié)同作用：藥品適用協(xié)同作用慣用于到達(dá)治療目標(biāo)而減輕不良反應(yīng)，一個藥品單獨(dú)使用時即使其作用達(dá)峰也不能到達(dá)治療目標(biāo)，這時需要合并用藥。常見例子如：器官移植后各種免疫抑制劑適用、對惡性腫瘤聯(lián)合化療、對一些感染性疾病對一些感染性疾病各種抗微生物藥聯(lián)合使用、對原發(fā)性高血壓和哮喘治療等。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第23頁2．兩藥或多藥拮抗作用：兩藥相互拮抗，可使其中一個藥品藥效減弱。拮抗作用也可能是有益，如：阿片拮抗劑納洛酮可用于阿片類鎮(zhèn)痛藥過量引發(fā)呼吸抑制；抗膽堿藥苯海索（安坦）可用于治療止吐藥和抗精神病藥引發(fā)錐體外系反應(yīng)。(三)、藥品相互作用對臨床治療影響藥品相互作用，依據(jù)對治療影響，可分為有益和有害，還有一些屬爭議性。①有益相互作用：聯(lián)適用藥時，若得到治療作用適度增強(qiáng)或不良反應(yīng)減輕效果，則此種相互作用是有益。比如：多巴脫羧酶抑制劑（卡比多巴或芐絲肼）可抑制左旋多巴在外周循環(huán)脫羧。二者適用可增加左旋多巴進(jìn)入中樞而提升療效，并降低外周部位不良反應(yīng)。實際上在藥品相互作用中，有益相互作用是極少，而不良相互作用和有爭議性相互作用是較普遍，即大多數(shù)藥品相互作用中包含了不安全原因，可能引發(fā)不良反應(yīng)和意外。所以，不良相互作用和有爭議性相互作用是應(yīng)該重點(diǎn)注意問題。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第24頁②有害相互作用，又稱為不良藥品相互作用。主要分為下面幾個類型：藥品治療作用減弱，可造成治療失敗；藥品毒性增強(qiáng)，可引發(fā)不良反應(yīng)；治療作用過分增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受能力，也可引發(fā)不良反應(yīng)，乃至危害患者等。③有爭議性相互作用：有一些相互作用在一定條件下是有益，可為醫(yī)療所利用，但在其它時候也能夠是有害，常引發(fā)爭議。如鈣鹽可增強(qiáng)洋地黃類作用，普通認(rèn)為應(yīng)禁止聯(lián)用。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第25頁二、藥品相互作用分類（一）按發(fā)生機(jī)制分類1．藥劑學(xué)相互作用2．藥動學(xué)相互作用3．藥效學(xué)相互作用（二）按嚴(yán)重程度分類1．輕度藥品相互作用2．中度藥品相互作用3．重度藥品相互作用常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第26頁第二節(jié)、藥動學(xué)和藥動學(xué)相互作用機(jī)制

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容一、藥動學(xué)相互作用（一）、影響藥品吸收相互作用1．改變胃腸道pH影響我們在藥理學(xué)中學(xué)過，解離型藥品不易吸收。而藥品解離多少與藥品所在溶液pH值相關(guān)：弱酸性藥品在pH高堿性環(huán)境中，易解離，而在pH低酸性環(huán)境中不易解離，易于經(jīng)過生物膜。弱堿性藥品在pH低酸性環(huán)境中易解離，而在pH高堿性環(huán)境中不易解離，易于經(jīng)過生物膜。堿性藥品在酸性胃腸內(nèi)容物中更輕易解離，而酸性藥品則更易在堿性體液中解離。解離性藥品，其脂溶性下降，吸收速率也會減慢。比如氫氧化鎂是當(dāng)前最常見抗酸劑之一，能夠提升一些弱酸性藥品吸收速率和吸收利用度。這類弱酸性藥品包含布洛芬、格列苯脲和格列吡嗪。氫氧化鎂如與后兩種口服降糖藥（格列苯脲和格列吡嗪）適用，假如患者未能及時進(jìn)食，則有發(fā)生低血糖危險。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第27頁2．影響胃腸運(yùn)動功效藥品相互作用藥品在小腸內(nèi)吸收速度比在胃內(nèi)快，所以一個藥品如改變胃排空速度，則能影響其它同時服用藥品吸收速率。3．藥品結(jié)合或螯合不一樣藥品在胃腸道內(nèi)也有可能直接發(fā)生反應(yīng)，形成難溶性螯合物而影響其吸收，如鐵和喹諾酮類藥環(huán)丙沙星。假如藥品間隔兩小時或更長時間使用，許多可能發(fā)生螯合或吸收方面相互作用可得到防止。4．競爭主動吸收影響有些藥品（如巰嘌呤、左旋多巴、甲基多巴）是機(jī)體內(nèi)天然物質(zhì)如嘌呤、嘧啶，葡萄糖、氨基酸等類似物，它們經(jīng)過小腸特殊主動轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)吸收入體內(nèi)，這些藥品吸收輕易產(chǎn)生競爭性抑制作用。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第28頁5．產(chǎn)生胃腸道毒性影響一些藥品如使用新霉素、秋水仙堿患者能產(chǎn)生吸收不良綜合征，這時胃腸道對其它藥品吸收也易受到影響。7．腸道菌群改變影響有些藥品如柳氮磺吡啶大部分能被腸道菌群代謝，左旋多巴最少能部分被腸道菌群代謝。假如二者與抗菌藥品適用，則其代謝會受到影響。（二）、影響藥品分布相互作用1．血漿蛋白結(jié)合置換許多藥品或藥品代謝產(chǎn)物易與血漿蛋白結(jié)合。在用藥過程中，新加入一個藥品，有時能將原藥從結(jié)合位點(diǎn)中置換出來，造成藥動學(xué)甚至藥品作用發(fā)生改變。2．組織結(jié)合置換一個藥品將另一個藥品從組織結(jié)合位點(diǎn)（不是受體）上置換出來，也是一個藥品相互作用。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第29頁（三）、影響藥品代謝相互作用吸收后藥品在體內(nèi)代謝主要是經(jīng)過在肝臟進(jìn)行一系列生物轉(zhuǎn)化過程，而這一過程則依賴于肝微粒體中各種酶系，其中最主要是細(xì)胞色素P450混合功效氧化酶系統(tǒng)（又稱藥酶）。當(dāng)前P450酶系已知有14個家族、30多個類型，包括大多數(shù)藥品代謝酶系主要有CYP1、CYP2、CYP3三大家族，最常見是1A2、3A4、2C9、2C19、2D6、和2E1亞族。臨床治療中應(yīng)該防止和防范同一個細(xì)胞色素P450酶底物與其誘導(dǎo)劑或抑制劑適用。1．對酶誘導(dǎo)作用酶誘導(dǎo)劑對酶誘導(dǎo)作用促使藥品代謝增加，但并不一定造成藥品作用下降和作用維持時間降低。這主要取決于藥品及其代謝產(chǎn)物藥理活性和毒性。教科書表3-2-4列舉了酶誘導(dǎo)劑所引發(fā)藥品相互作用實例。請大家閱讀。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第30頁2．對酶抑制作用酶抑制劑能夠?qū)Ω闻K細(xì)胞色素P450藥品代謝酶產(chǎn)生抑制作用，而使藥品代謝減慢、藥品作用時間延長、作用增強(qiáng)，同時也增加了引發(fā)毒性反應(yīng)危險。這種類型藥品相互作用，按酶與抑制劑結(jié)合情況，分為3類：競爭性抑制、非競爭性抑制和反競爭性抑制。影響酶抑制作用強(qiáng)度和連續(xù)時間主要原因有：藥酶抑制劑半衰期（如胺碘酮、葡萄柚汁半衰期很長）、藥酶抑制劑到達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度時間、以及被抑制藥品濃度到達(dá)新穩(wěn)態(tài)時間對以下藥品代謝酶抑制劑應(yīng)引發(fā)足夠重視：西咪替丁、鈣通道阻滯劑（如維拉帕米）、保泰松、磺胺類藥品、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氯霉素、氮唑類抗真菌藥、異煙肼、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、甲硝唑、別嘌醇、葡萄柚汁。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第31頁以下是因為藥酶抑制而產(chǎn)生含有主要臨床意義藥品相互作用：①酮康唑、伊曲康唑、紅霉素和克拉霉素能抑制特非那丁代謝（CYP3A4），增加特非那丁血藥濃度，從而引發(fā)嚴(yán)重心律失常；②地爾硫卓、維拉帕米、伊曲康唑能抑制短效苯二氮卓類和咪達(dá)唑侖代謝，延長其作用時間，增強(qiáng)其鎮(zhèn)靜強(qiáng)度；③地爾硫卓、維拉帕米、氮唑類抗真菌藥、紅霉素能抑制環(huán)孢素代謝（CYP3A4），增強(qiáng)后者對腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。藥酶抑制引發(fā)藥品相互也可產(chǎn)生有利影響。比如：環(huán)孢素是一個價格較貴免疫抑制劑，將地爾硫卓與環(huán)孢素聯(lián)用已成為降低環(huán)孢素劑量從而節(jié)約藥費(fèi)開支一個有效方法。治療人免疫缺點(diǎn)病毒（HIV）感染蛋白酶抑制劑沙奎那韋生物利用度很低，而同類藥利托那韋是CYP3A4抑制劑，兩藥適用可使沙奎那韋生物利用度增加20倍，可在保持療效同時降低該藥劑量降低治療成本。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第32頁（四）、影響藥品排泄相互作用包含肝臟血流量改變、影響膽汁排泄和肝腸循環(huán)、損害腎臟功效，影響藥品經(jīng)腎排泄、競爭性腎小管主動分泌影響、改變尿液pH影響。弱有機(jī)堿性藥品，在酸性尿中，能加速其經(jīng)腎臟去除，而在堿性尿中則能延緩其經(jīng)腎臟去除。相反，弱有機(jī)酸性藥品經(jīng)腎臟去除率在堿性尿液中比在酸性尿中高。強(qiáng)酸或強(qiáng)堿藥品在尿液生理pH值范圍內(nèi)幾乎全部解離，所以它們?nèi)コ什皇苣蛞簆H值影響。除少數(shù)藥品外，多數(shù)弱酸或弱堿性藥品主要在肝臟內(nèi)被代謝滅活，影響這些藥品與尿pH相關(guān)腎臟排泄，不會產(chǎn)生顯著臨床意義。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第33頁二、藥效學(xué)相互作用藥效學(xué)基礎(chǔ)上藥品相互作用是指作用于相同受體或相同生理系統(tǒng)藥品，在合并應(yīng)用時其作用上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗。這部分內(nèi)容大家簡單了解。第三節(jié)藥品相互作用認(rèn)識

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容

一、藥品相互作用正確認(rèn)識

1．藥品相互作用是影響藥品療效和引發(fā)藥品不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)主要原因2．藥品不良反應(yīng)發(fā)生率隨合并用藥數(shù)量增加而升高常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第34頁3．藥品相互作用含有個體差異性，通常當(dāng)藥品相互作用影響到藥品療效和用藥安全性時才有臨床意義二、藥品不良相互作用預(yù)防和管理1．充分了解患者用藥史，預(yù)測藥品相互作用，制訂和調(diào)整改療方案.對于患者個體藥品相互作用預(yù)測和治療方案選擇可考慮給藥次序、療程、劑量、患者當(dāng)前狀態(tài)等方面。2．關(guān)注高風(fēng)險人群，防止藥品不良相互作用和不良反應(yīng)發(fā)生。發(fā)生藥品相互作用高風(fēng)險人群：①患各種慢性疾病老年人；②需長久應(yīng)用藥品維持治療患者；③多臟器功效障礙者；④接收多個醫(yī)療單位或多名醫(yī)師治療患者。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第35頁以下疾病狀態(tài)更易發(fā)生藥品相互作用：①貧血；②哮喘；③心律失常；④糖尿??；⑤癲癇；⑥肝臟疾?。虎呒谞钕俟πp退者。3．關(guān)注治療指數(shù)低藥品使用，慎重合并用藥，防止不良反應(yīng)發(fā)生。4．在確保療效情況下，盡可能降低適用藥品數(shù)量，盡可能選擇藥品相互作用可能性小藥品，采取替換藥品，防止藥品不良相互作用發(fā)生。5．可借助計算機(jī)化藥品相互作用警示系統(tǒng)，對患者藥品治療方案進(jìn)行檢驗。預(yù)防藥品不良相互作用和藥品不良反應(yīng)發(fā)生。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第36頁第四章藥品不良反應(yīng)一、了解本章學(xué)習(xí)要求，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)：

(一)、掌握：藥品不良反應(yīng)基本概念(二)、熟悉：1、藥品不良反應(yīng)分類及其發(fā)生原因2、藥品不良反應(yīng)匯報表填寫方法(三)、了解：1、藥品不良反應(yīng)識別和防治標(biāo)準(zhǔn)2、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作主要性常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第37頁

二、重點(diǎn)掌握以下基本概念：

1.藥品不良反應(yīng):指合格藥品在正慣使用方法用量下出現(xiàn)與用藥目標(biāo)無關(guān)或意外有害反應(yīng)。

2．藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)：因服用藥品引發(fā)以下?lián)p害情形之一反應(yīng)：引發(fā)死亡；致癌、致畸、致出生缺點(diǎn)；對生命有危險并能夠造成人體永久或顯著傷殘；對器官功效產(chǎn)生永久損傷；造成住院或住院時間延長。

3．非預(yù)期不良反應(yīng)：不良反應(yīng)性質(zhì)和嚴(yán)重程度與藥品說明書或上市批文不一致，或者依據(jù)藥品特征無法預(yù)料不良反應(yīng)。這類不良反應(yīng)在藥品上市前臨床試驗中未被認(rèn)識，往往在上市后造成損害，是上市后藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和學(xué)術(shù)研究主要內(nèi)容。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第38頁

4．藥源性疾病：當(dāng)藥品引發(fā)不良反應(yīng)連續(xù)時間比較長，或者發(fā)生程度比較嚴(yán)重，造成某種疾病狀態(tài)或組織器官發(fā)生連續(xù)功效性、器質(zhì)性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，則稱為藥源性疾病。

5．藥品不良事件：藥品治療期間所發(fā)生任何不利醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關(guān)系。

6.繼發(fā)反應(yīng)：指繼發(fā)于藥品治療作用之后、對機(jī)體有損害作用，比如應(yīng)用廣譜抗生素后可引發(fā)正常菌群失調(diào)而致真菌感染等。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第39頁

7.停藥綜合征：因為藥品較長久應(yīng)用，致使機(jī)體對藥品作用已適應(yīng)，而一旦停用該藥品，就會使機(jī)體處于不適應(yīng)狀態(tài)，出現(xiàn)對應(yīng)臨床表現(xiàn)。

8．特異質(zhì)反應(yīng)：特異質(zhì)反應(yīng)是因為個體生化機(jī)制異常所致，與遺傳原因相關(guān),故又稱為特異性遺傳藥理學(xué)不良反應(yīng)

9．三致作用：致癌、致畸和致突變作用。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第40頁

第一節(jié)藥品不良反應(yīng)基本概念

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容一、藥品不良反應(yīng)相關(guān)基本概念1．藥品不良反應(yīng)這個概念強(qiáng)調(diào)藥品不良反應(yīng)是在在“正慣用量，正慣使用方法”下發(fā)生，是伴隨正常藥品治療一個風(fēng)險，排除了有意或意外過量用藥或用藥不妥所造成反應(yīng)。2．藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)因服用藥品引發(fā)以下?lián)p害情形之一反應(yīng)：引發(fā)死亡；致癌、致畸、致出生缺點(diǎn)；對生命有危險并能夠造成人體永久或顯著傷殘；對器官功效產(chǎn)生永久損傷；造成住院或住院時間延長。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第41頁3．預(yù)期不良反應(yīng)這類不良反應(yīng)在藥品上市前臨床試驗中未被認(rèn)識，往往在上市后造成損害，是上市后藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和學(xué)術(shù)研究主要內(nèi)容。4．藥源性疾病與藥品不良反應(yīng)不一樣是，引發(fā)藥源性疾病并不限于正常使用方法和用量，它還包含過量和誤用藥品所造成損害。比如：我國大約有萬聾啞人，其中60%一80%與不合理使用抗生素相關(guān)，如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素，尤以兒童使用者居多。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第42頁5．藥品不良事件藥品治療期間所發(fā)生任何不利醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關(guān)系。比如在使用某種藥品期間出現(xiàn)病情惡化，并發(fā)癥，試驗室檢驗結(jié)果異常，各種原因死亡，各種事故如骨折、車禍等。二、藥品不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)

藥品不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)，包含：副作用、毒性反應(yīng)、過分作用、繼發(fā)反應(yīng)、首劑效應(yīng)、后效應(yīng)、停藥綜合征、藥品依賴性、變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、三致作用。這些概念，我們在藥理學(xué)課程中已經(jīng)有接觸，希望大家自己總結(jié)。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第43頁第二節(jié)、藥品不良反應(yīng)類型和原因重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容一、藥品不良反應(yīng)類型A型藥品不良反應(yīng)：劑量相關(guān)型不良反應(yīng)B型藥品不良反應(yīng)：劑量不相關(guān)不良反應(yīng)1．A型藥品不良反應(yīng)A型藥品不良反應(yīng)又稱為劑量相關(guān)型不良反應(yīng)（量變型異常）。藥品副作用、毒性作用、過分作用，以及繼發(fā)反應(yīng)、首劑效應(yīng)、停藥綜合征和后遺作用等均屬于A型藥品不良反應(yīng)。2．B型藥品不良反應(yīng)B型藥品不良反應(yīng)又稱為劑量不相關(guān)不良反應(yīng)（質(zhì)變型異常）。藥品變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、三致作用和一些發(fā)病機(jī)制尚不清楚不良反應(yīng)均屬于B型藥品不良反應(yīng)。如青霉素所致過敏性休克常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第44頁二、藥品不良反應(yīng)發(fā)生原因(一)、A藥品不良反應(yīng)發(fā)生原因1、藥代動力學(xué)方面原因1)．藥品吸收2)．藥品分布①局部血液量和藥品穿透細(xì)胞膜難易②藥品與血漿蛋白結(jié)合能力③藥品與組織結(jié)合能力3)．藥品排泄4)．藥品代謝2、藥效動力學(xué)方面原因(二)、B型藥品不良反應(yīng)發(fā)生原因1、藥品原因2、患者原因1)、特異質(zhì)原因：主要與患者特異性遺傳素質(zhì)相關(guān)。2)、免疫學(xué)原因：患者特異體質(zhì)和免疫機(jī)制。包含Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型以及Ⅳ型過敏反應(yīng)。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第45頁

第三節(jié)、藥品不良反應(yīng)識別和防治重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容一、藥品不良反應(yīng)識別

1．從時間上判斷：藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)在時間上與藥品治療有沒有合理先后關(guān)系。從用藥開始到出現(xiàn)臨床癥狀間隔時間稱為藥品不良反應(yīng)潛伏期，不一樣藥品不良反應(yīng)潛伏期差異較大。A型藥品不良反應(yīng)潛伏期取決于藥品藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)過程。比如，單劑量或短期給藥時，藥品不良反應(yīng)表現(xiàn)最突出時間可能與體內(nèi)藥品峰濃度一致。B型藥品不良反應(yīng)潛伏期，假如屬于變態(tài)反應(yīng)則取決于變態(tài)反應(yīng)類型。比如，藥品引發(fā)過敏性休克屬于速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，能在給藥后立刻發(fā)生。有些藥品不良反應(yīng)可延遲發(fā)生，如藥品致癌往往有較長潛伏期。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第46頁2．判斷是否符合藥品藥理作用特征，是否可排除藥品以外原因造成可能性。A型藥品不良反應(yīng)是藥品原有作用過分延伸與增強(qiáng)，因而能夠從其藥理作用來預(yù)測。B型藥品不良反應(yīng)因與其本身藥理作用無關(guān)，也需要與非藥品原因判別。3．查詢是否有相關(guān)文件報道。臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)掌握已出版文件及藥品說明書列入藥品不良反應(yīng)資料，同時應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立取證與分析。4．去激發(fā)反應(yīng)。撤藥過程即為去激發(fā)。假如藥品不良事件隨之消失或減輕，則有利于因果關(guān)系判斷。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第47頁5．再激發(fā)反應(yīng)。再次給患者用藥，以觀察可疑藥品不良反應(yīng)是否再現(xiàn)，從而驗證藥品與藥品不良反應(yīng)間是否存在因果關(guān)系。對與那些可能對患者造成嚴(yán)重?fù)p害藥品不良反應(yīng)，再激發(fā)應(yīng)絕對禁止。完整地統(tǒng)計與保留患者用藥史及藥品不良反應(yīng)史（包含個人和家庭組員）對藥品不良反應(yīng)診療含有非常主要意義。藥品引發(fā)人體產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)是一個復(fù)雜過程，影響這種過程原因一樣是復(fù)雜多樣，這就給藥品不良反應(yīng)識別帶來許多困難，表現(xiàn)為對藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷經(jīng)常含有某種程度不確定性。我國《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理方法》將藥品與藥品不良反應(yīng)間相關(guān)性分為“必定”、“很可能”、“可能”、“可疑”和“不可能”5個等級，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率普通是指前3個級別不良反應(yīng)發(fā)生頻率。詳細(xì)分級方法可參考表4-3-1。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第48頁二、藥品不良反應(yīng)防治

(一)、藥品不良反應(yīng)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)1、患者本身注意.2、詳細(xì)了解患者病史、藥品過敏史、用藥史.3、掌握藥品使用方法、劑量、禁忌癥.4、聯(lián)適用藥.5、嚴(yán)密觀察患者.(二)、藥品不良反應(yīng)治療標(biāo)準(zhǔn)常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第49頁第四節(jié)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和匯報重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容一、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測1．自發(fā)呈報系統(tǒng)概念：指由國家或地域設(shè)置專門藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心，負(fù)責(zé)搜集、整理、分析由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)與經(jīng)營企業(yè)自發(fā)呈報藥品不良反應(yīng)資料并反饋相關(guān)信息。2．集中監(jiān)察系統(tǒng)概念：指在一定時間、一定范圍（某一地域，幾個醫(yī)院，或幾個病房）內(nèi)依據(jù)研究目標(biāo)詳細(xì)統(tǒng)計特定藥品使用和藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第50頁3．病例對照研究概念：是經(jīng)過調(diào)查一組發(fā)生了某種藥品不良事件人群（病例）和一組未發(fā)生該藥品不良事件人群（對照），了解過去有沒有使用過（或稱暴露于）某一可疑藥品歷史，然后比較兩組暴露于該藥品百分比（暴露比），以驗證該藥品與這種藥品不良事件間因果關(guān)系。假如病例組藥品暴露比顯著高于對照組，則提醒該藥品使用與這種藥品不良事件發(fā)生間有很強(qiáng)因果聯(lián)絡(luò)。4．定群研究概念：將人群按是否使用某藥品分為暴露組與非暴露組，然后對兩組人群都一樣地追蹤隨訪一定時期，觀察在這一時期內(nèi)兩組藥品不良事件發(fā)生率，從而驗證因果關(guān)系假設(shè)。假如暴露組某藥品不良事件發(fā)生率顯著高于非暴露組，則說明該藥品與這一藥品不良事件發(fā)生相關(guān)。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第51頁5．統(tǒng)計聯(lián)結(jié)系統(tǒng)概念：指經(jīng)過一個獨(dú)特方式把各種分散信息（如出生、婚姻、住院史、處方、家族史等等）聯(lián)結(jié)起來，可能會發(fā)覺與藥品相關(guān)不良事件方法。二、藥品不良反應(yīng)匯報（一）我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和匯報體系（見教材中表）（二）藥品不良反應(yīng)匯報范圍1．新藥監(jiān)測期內(nèi)藥品、新藥監(jiān)測期已滿藥品。2．進(jìn)口藥品自首次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi)、滿5年，匯報該進(jìn)口藥品發(fā)生新和嚴(yán)重不良反應(yīng)。3．藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)覺群體不良反應(yīng)。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第52頁第五章藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)基本知識本章學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握1、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)成本和收益基本概念2、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價四種慣用方法特點(diǎn)二、熟悉1、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)基本概念和研究內(nèi)容2、各種方法成本效益指標(biāo)以及各種方法適用范圍三、了解1、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價實施步驟和應(yīng)用范圍2、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)產(chǎn)生背景常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第53頁本章應(yīng)重點(diǎn)掌握基本概念

1．直接成本：指提供醫(yī)療服務(wù)所花代價或資源消耗，由直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本兩部分組成。

2．間接成本：指因為疾病、傷殘或死亡所造成收入損失，

3．隱性成本：指難以用貨幣單位確切表示成本。

4．效益：是以貨幣計量收益，如某方案收益多少人民幣、美元等。

5．效果：是以臨床指標(biāo)、生命質(zhì)量指標(biāo)或健康指標(biāo)計量收益，如搶救患者數(shù)量、延長生命年限、治愈率等。

6．效用：是以人們對實施預(yù)防、診療或治療辦法所產(chǎn)生結(jié)果滿意程度來計量指標(biāo)，是患者對本身生活質(zhì)量主觀判斷和意愿付出。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第54頁7．最小成本分析：是指對預(yù)防、診治或干預(yù)收益相同兩個或多個備選方案成本進(jìn)行比較，選擇成本最小方案一個分析方法。

8．成本--效益分析：是對備選方案成本和收益均以貨幣單位計量和描述，并對貨幣化了成本和收益進(jìn)行比較評價一個方法。

9．成本--效果分析：是對備選方案成本以貨幣單位計量，收益或效果以臨床指標(biāo)、生命質(zhì)量指標(biāo)或健康指標(biāo)表示，進(jìn)而對兩個或多個備選方案成本和效果進(jìn)行比較評價一個方法。10．成本--效用分析：是將預(yù)防、診治或干預(yù)項目標(biāo)成本以貨幣單位計量，收益則以效用指標(biāo)進(jìn)行描述，并對備選方案成本和收益進(jìn)行比較評價一個方法。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第55頁第一節(jié)概述

本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容

藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)基本內(nèi)容利用經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法，對醫(yī)療服務(wù)項目或干預(yù)辦法進(jìn)行評價，比較不一樣項目或方案之間成本)和收益，并進(jìn)行相關(guān)決議分析。成本分析和收益評價是藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)研究兩大要素。在學(xué)習(xí)這一章內(nèi)容前，大家應(yīng)熟悉藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)基本概念。1．成本成本用貨幣單位表示。從整個社會觀點(diǎn)看,藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中成本通常包含直接成本、間接成本和隱性成本。①直接成本：包含直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本兩部分。直接醫(yī)療成本是指實施某方案或項目所消耗醫(yī)藥資源，如醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、檢驗費(fèi)、醫(yī)生時間、工資、和其它保健成本；直接非醫(yī)療成本是指患者尋求醫(yī)療服務(wù)而造成個人消耗，如旅差費(fèi)、食宿費(fèi)、營養(yǎng)食品費(fèi)等。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第56頁②間接成本：包含休學(xué)、休工、早亡所造成工資損失等。間接成本有時比直接成本高得多。③隱性成本：普通是指疾病、預(yù)防或診療辦法等引發(fā)疼痛、恐懼、擔(dān)憂等肉體和精神上痛苦和不適，以及生活與行動不便等。2．收益：指實施預(yù)防、診療或治療辦法所產(chǎn)生有利或有益結(jié)果，包含直接收益和間接收益。①直接收益：是指實施預(yù)防、診療或治療辦法直接產(chǎn)生有利或有益結(jié)果，如患者健康恢復(fù)和促進(jìn)等；②間接收益：是指實施預(yù)防、診療或治療辦法間接產(chǎn)生有利或有益結(jié)果。如疾病療程縮短而降低工資損失和家人陪護(hù)損失等。3．在藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，依據(jù)計量指標(biāo)不一樣，收益又可分為效益、效果和效用。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第57頁第二節(jié)藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容慣用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法主要有四種：:最小成本分析、成本--效益分析、成本--效果分析和成本--效用分析。最小成本分析普通認(rèn)為是其它3種方法特例。成本--效用分析是近年來較受推崇藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法，是未來藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)研究熱點(diǎn)。1．最小成本分析特點(diǎn)：①收益計量簡單，評價結(jié)果易于了解。②在符合應(yīng)用條件情況下，該法是進(jìn)行藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價首選方法。2．成本-效益分析是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中一個投入(成本)和產(chǎn)出(效益)分析方法。成本-效益分析實施方案全部收益中，①對于用貨幣表示收益可直接計量和測定，如節(jié)約藥品費(fèi)用、降低住院費(fèi)用等；②對于沒有直接用貨幣計量收益，如方案實施造成降低誤工損失、身體痛苦減輕或生命延長所帶來收益等，常采取人力資本法或支付意愿法進(jìn)行測定。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第58頁成本-效益分析慣用評價指標(biāo)有3種：時間性指標(biāo)、價值型指標(biāo)、效率型指標(biāo)。成本-效益分析慣用評價方法有4種：凈效益法、投資回收率法、效益-成本比值法、增量分析法。效益-成本比值法：以效益-成本比（B/C)為評價結(jié)果指標(biāo)，是成本-效益分析中最慣用一個評價方法。B/C是指單位成本所能取得效益多少，直觀地反應(yīng)了單位資源使用效率，與藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)分析目標(biāo)相一致。若方案B/C比值越大，說明該方案投入單位成本所取得收益越大，實施該方案就越有意義。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第59頁3．成本-效果分析是對備選方案成本以貨幣單位計量，收益或效果以臨床指標(biāo)、生命質(zhì)量指標(biāo)或健康指標(biāo)表示，進(jìn)而對兩個或多個備選方案成本和效果進(jìn)行比較評價一個方法。-慣用評價方法：成本-效果比值法、凈成本-效果比值法、增量成本-效果比值法、凈增量成本-效果比值法。4．成本-效用分析成本-效用分析是成本-效果分析發(fā)展，二者有許多相同之處。均用貨幣來衡量成本，而且也都采取臨床或健康指標(biāo)作為最終止果衡量參數(shù)。不一樣是效果指標(biāo)為一個單純生物指標(biāo)，如延長壽命時間、增加體重量、降低血壓數(shù)等。而效用指標(biāo)是綜合性，重視患者對生活質(zhì)量要求，采取是效用函數(shù)改變，即慣用單位是生活質(zhì)量調(diào)整年(QALY)，而非單純生物指標(biāo)。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第60頁成本-效用分析主要用于對慢性病和腫瘤診療方案評價，是近年來受到推崇藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法。慣用評價方法：成本-效用比值法、增量成本-效果比值法。

第三節(jié)藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價應(yīng)用本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容1．藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價步驟：明確研究問題、確定藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價角度、確定比較方案、選取恰當(dāng)藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法、治療成本估算、治療結(jié)果測量、確定貼現(xiàn)率和時間偏好、計算經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指標(biāo)、敏感性分析、做出合理結(jié)論與解釋常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第61頁2、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價應(yīng)用范圍1．為衛(wèi)生資源宏觀決議提供科學(xué)依據(jù)2．為臨床醫(yī)療決議提供指導(dǎo)3．藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價4．為新藥開發(fā)提供決議依據(jù)5．為藥品生產(chǎn)和經(jīng)營提供參考依據(jù)常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第62頁第六章個體化給藥理論與方法本章學(xué)習(xí)目標(biāo)一、掌握：治療藥品監(jiān)測適用范圍和常規(guī)需要監(jiān)測藥品二、熟悉：血藥濃度監(jiān)測工作程序和注意事項

本章應(yīng)掌握概念

1．藥品動力學(xué)：是應(yīng)用動力學(xué)原理，研究藥品體內(nèi)動態(tài)改變規(guī)律，并依據(jù)速度理論利用數(shù)學(xué)方程式定量地描述藥品體內(nèi)過程科學(xué)。

2．單室模型：藥品進(jìn)入體內(nèi)后，能夠快速、均勻分布到全身各組織、器官和體液中，然后經(jīng)過排泄或結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化消除。這種把整個機(jī)體看成藥品轉(zhuǎn)運(yùn)動態(tài)平衡一個“隔室”模型稱為單室模型。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第63頁

3．中央室：在雙室模型中，普通將血液以及血流豐富組織、器官，如心、肝、脾、肺、腎等劃分為一個“室”，稱為“中央室”。

4．房室：是由含有相近藥品轉(zhuǎn)運(yùn)速率器官、組織組合而成，同一房室內(nèi)各部分藥品處于動態(tài)平衡。這完全是從藥品分布速度與完成份布所需要時間來劃分，不含有解剖學(xué)實際意義。

5．K：是指藥品在體內(nèi)代謝、排泄速度與體內(nèi)藥量之間百分比常數(shù)。K值大小可用來衡量藥品從體內(nèi)消除速度快慢。

6．Vd：是指當(dāng)藥品在體內(nèi)各房室分布到達(dá)動態(tài)平衡時，體內(nèi)藥品按血漿中一樣濃度分布所需體液總?cè)莘e，即血藥濃度與體內(nèi)藥量間比值。

7．TDM：利用當(dāng)代分析技術(shù)，定量分析生物樣品中藥品及其代謝產(chǎn)物濃度，以探討患者體內(nèi)血藥濃度與療效及毒性反應(yīng)關(guān)系，從而確定有效及毒性血藥濃度范圍。同時以藥動學(xué)原理和計算方法擬訂最正確給藥方案，以實現(xiàn)給藥方案個體化，提升藥品療效和降低不良反應(yīng)發(fā)生。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第64頁8．Css：以一定時間間隔，相同劑量屢次給藥，則血藥濃度逐次疊加，直至維持在一定水平或在一定水平內(nèi)上下波動，這時藥品進(jìn)入體內(nèi)速度等于排出速度，此時血藥濃度稱為穩(wěn)態(tài)血藥濃度。

9．F：指藥品從某一制劑吸收進(jìn)入全身血循環(huán)中速率和相對數(shù)量。

10．CL：在單位時間內(nèi)機(jī)體能夠去除血藥量能力，以血漿容積表示，單位是mL/min。

第一節(jié)個體化給藥藥動學(xué)基礎(chǔ)

本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容一、藥品動力學(xué)基本內(nèi)容常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第65頁藥品在人體內(nèi)從給藥到發(fā)揮治療作用必須經(jīng)過藥劑學(xué)、藥動學(xué)和藥效學(xué)三個過程。藥品治療效應(yīng)和毒性強(qiáng)度直接取決于藥品在作用部位濃度或血藥濃度，而影響作用部位藥品濃度或血藥濃度一些生理原因，均使藥品在機(jī)體吸收、分布、代謝和排泄速率上出現(xiàn)差異。所以藥動學(xué)研究血藥濃度隨時間改變動態(tài)改變過程，定量描述藥品體內(nèi)過程和改變規(guī)律，能夠為臨床制訂合理給藥方案提供科學(xué)依據(jù)。藥品動力學(xué)主要用于①建立監(jiān)測個體體內(nèi)藥量或藥品濃度隨時間改變數(shù)學(xué)表示式，并求算出相關(guān)藥動學(xué)參數(shù)；②應(yīng)用藥品動力學(xué)模型、表示式和藥動學(xué)參數(shù)，制訂和調(diào)整個體化用藥方案，確保藥品治療有效性和安全性。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第66頁1．房室模型藥品動力學(xué)中用房室模型來模擬機(jī)體系統(tǒng)，依據(jù)藥品體內(nèi)過程和分布速度差異，將機(jī)體劃分為若干“房室”或稱“隔室”。單室模型和雙室模型在數(shù)學(xué)處理上較為簡單，應(yīng)用較廣。①單室模型把整個機(jī)體看成藥品轉(zhuǎn)運(yùn)動態(tài)平衡“均一單元”即一個“隔室”，藥品進(jìn)入體內(nèi)后，能夠快速、均勻分布到全身各組織、器官和體液中，然后經(jīng)過排泄或結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化消除。其血藥濃度將只受吸收和消除影響。②雙室模型在雙室模型中，普通將血液以及血流豐富能瞬時分布組織、器官，如心、肝、脾、肺、腎等劃分為一個“室”，稱為“中央室”；將血液供給較少，藥品分布遲緩組織、器官，如骨骼、脂肪、肌肉等劃分為“周圍室”或稱“外室”。屬于雙室模型藥品，其首先在中央室范圍內(nèi)到達(dá)快速分布平衡，然后再和周圍室間到達(dá)分布平衡，所以其血藥濃度除受吸收和消除影響外，在室間未達(dá)分布平衡前，還受分布影響。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第67頁2．藥品轉(zhuǎn)運(yùn)速度過程藥品經(jīng)過各種給藥路徑進(jìn)入體內(nèi)后，體內(nèi)藥量或血藥濃度一直處于改變狀態(tài)。在動力學(xué)研究中，通常將藥品體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)速度過程分為以下三種類型。一級速度過程，特點(diǎn)：①藥品濃度按恒定比值降低，即恒比消除。②半衰期與劑量無關(guān)；③一次給藥血藥濃度-時間曲線下面積與劑量成正比；④一次給藥情況下，尿排泄量與劑量成正比。零級速度過程，特點(diǎn)：藥品濃度按恒量衰減，即恒量消除。臨床上恒速靜脈滴注給藥速率以及控釋制劑中藥品釋放速度均為零級速度過程，亦稱零級動力學(xué)過程。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第68頁二、藥品動力學(xué)主要參數(shù)1．血藥濃度－時間曲線：簡稱藥時曲線，為給藥后定時采血測定血藥濃度作出血藥濃度隨時間改變動態(tài)曲線，可用于判斷藥品療效與毒性。包含：峰濃度（Cmax）、達(dá)峰時間（Tmax）、藥時曲線下面積（AUC）是藥時曲線三個主要參數(shù)，慣用Cmax和Tmax作為藥品吸收快慢詳細(xì)指標(biāo)；AUC表示藥品吸收總量。2．速率常數(shù)速率常數(shù)是描述速度過程主要參數(shù)。以h-1為單位，速率常數(shù)越大，過程進(jìn)行也越快。3．半衰期（t1/2）半衰期改變能夠反應(yīng)消除器官功效狀態(tài)，故當(dāng)主要經(jīng)腎臟消除藥品用于嚴(yán)重腎功效不全患者，或主要經(jīng)肝臟代謝藥品用于肝病患者時，必須依據(jù)藥品消除率或半衰期而隨時調(diào)整劑量。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第69頁4．表觀分布容積（Vd）表觀分布容積為描述藥品在體內(nèi)分布藥動學(xué)參數(shù)。它是指當(dāng)藥品在體內(nèi)各房室分布到達(dá)動態(tài)平衡時，體內(nèi)藥品按血漿中一樣濃度分布所需體液總?cè)莘e，即血藥濃度與體內(nèi)藥量間比值。表觀分布容積小，表明藥品主要分布于血漿中，而在組織和器官中分布有限；表觀分布容積大，則表明藥品分布廣泛，血藥濃度很低時，藥品大多與組織和器官有特異性結(jié)合或發(fā)生了蓄積。5．去除率（CL）它是臨床藥動學(xué)中十分主要參數(shù)，慣用于設(shè)計長久給藥方案。6．生物利用度（F）常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第70頁是指藥品從某一制劑吸收進(jìn)入全身血循環(huán)中速率和相對數(shù)量，即藥品制劑在給藥后產(chǎn)生藥時曲線下面積比值。F大小與藥品理化特征和制劑特征相關(guān)。在屢次給藥時，F(xiàn)是決定藥品平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度高低主要原因之一。7．穩(wěn)態(tài)血藥濃度(Css)：從臨床用藥角度，通常認(rèn)為給藥5個半衰期后，可視為到達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第71頁第二節(jié)治療藥品監(jiān)測

本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容一、治療藥品監(jiān)測臨床意義1．增強(qiáng)藥品治療作用，降低藥品毒性2．依據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥方法3．處理患者個體差異所造成用藥個體化困難二、合理應(yīng)用治療藥品監(jiān)測應(yīng)考慮基本原因普通認(rèn)為，對存在有以下藥效學(xué)、藥動學(xué)或其它原因，而且其治療作用、毒性反應(yīng)呈血藥濃度依賴性，而治療血藥濃度范圍和中毒水平已確定藥品，應(yīng)考慮進(jìn)行治療藥品監(jiān)測。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第72頁1．藥效學(xué)原因①安全范圍窄，治療指數(shù)低藥品:強(qiáng)心苷、大多數(shù)抗心律失常藥、抗躁狂癥藥鋰鹽等。②以控制疾病發(fā)作或復(fù)發(fā)為目標(biāo)用藥:如苯妥英鈉控制癲癇大發(fā)作，環(huán)孢素用于器官移植術(shù)后抑制排斥反應(yīng)發(fā)生。經(jīng)過治療藥品監(jiān)測將血藥濃度控制在有效濃度范圍內(nèi)，以確保長久用藥有效性和安全性。③不一樣治療目標(biāo)需不一樣血藥濃度:如用地高辛治療心房撲動或心房纖維性顫動時，大多數(shù)患者需血藥濃度達(dá)2ng/ml左右或更高，而不會出現(xiàn)毒性反應(yīng)；但一樣血藥濃度在治療慢性充血性心力衰竭時，不少患者將發(fā)生嚴(yán)重心律失常等毒性反應(yīng)。在這種情況下，借助治療藥品監(jiān)測準(zhǔn)確控制藥品在治療目標(biāo)時所需血藥濃度范圍，是十分必要。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第73頁④藥品過量中毒：強(qiáng)心苷可用于治療心衰和一些心律失常，但其中毒也可表現(xiàn)為心衰加重、出現(xiàn)各種心律失常，若僅憑臨床表現(xiàn)判斷為劑量不足而加大劑量，將會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。另首先，任何藥品過量中毒，經(jīng)過TDM將有利于監(jiān)控?fù)尵刃Ч?，評定預(yù)后。2．藥動學(xué)原因①治療血藥濃度范圍內(nèi)存在消除動力學(xué)方式轉(zhuǎn)換②首關(guān)消除強(qiáng)及生物利用度差異大藥品③存在影響藥品體內(nèi)過程病理情況④需長久用藥及可能產(chǎn)生藥動學(xué)相互作用聯(lián)適用藥⑤特殊情況需要 常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第74頁三、治療藥品監(jiān)測適用范圍1．服用以下藥品患者有必要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測①治療窗窄藥品。②藥動學(xué)呈非線性特征藥品③臨床應(yīng)用有嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)藥品④藥品相互作用含有顯著臨床意義相關(guān)藥品⑤有必要明確所期望治療效果藥品⑥某一藥品目標(biāo)濃度將決定臨床治療和預(yù)后情況常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第75頁2．以下特定情況尤其需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測①臨床懷疑藥品或其代謝產(chǎn)物中毒②臨床出現(xiàn)藥品治療繼發(fā)反應(yīng)或不良反應(yīng)③評定潛在藥品相互作用④評定患者臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定治療⑤評價藥品治療方案和改變藥品治療方案依據(jù)⑥患者曾有不良反應(yīng)或中毒⑦評定患者用藥依從性常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第76頁四、血藥濃度監(jiān)測工作流程申請→取血→測定→數(shù)據(jù)處理→藥師向醫(yī)師提供結(jié)果解釋和提議→醫(yī)師依據(jù)患者臨床綜合情況進(jìn)行判斷和確定是否需要修改給藥方案。五、治療藥品監(jiān)測注意事項（1）開始治療藥品監(jiān)測就應(yīng)該了解患者基本情況。（2）應(yīng)明確患者用藥情況。（3）在準(zhǔn)確時間正確地采取標(biāo)本。（4）測定穩(wěn)態(tài)血藥濃度必須在連續(xù)給藥后經(jīng)過5個半衰期采血。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第77頁第三節(jié)個體化給藥方案設(shè)計

本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容個體化給藥方案制訂步驟：首先醫(yī)生對患者要有一個明確診療，依據(jù)診療結(jié)果及患者身體情況等詳細(xì)原因，選擇認(rèn)為適合藥品及給藥路徑，再由臨床醫(yī)師和臨床藥師一起確定出初始給藥方案（包含給藥時間和間隔等），患者按初始方案用藥后，在隨時觀察臨床療效同時，按一定時間采取血樣標(biāo)本，測定血藥濃度。依據(jù)血藥濃度改變，調(diào)整給藥方案，指導(dǎo)臨床用藥。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第78頁第七章特殊人群和特殊病理狀態(tài)下藥品治療本章學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握：1、妊娠和哺乳婦女用藥基本標(biāo)準(zhǔn)2、肝、腎、心疾病患者用藥標(biāo)準(zhǔn)3、特殊人群生理特點(diǎn)對藥品作用影響二、熟悉：1、易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)藥品2、妊娠和哺乳婦女禁止使用藥品三、了解：1、小兒生理特點(diǎn)及其對藥品作用影響2、妊娠和哺乳婦女生理改變和對用藥影響常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第79頁第一節(jié)妊娠和哺乳期婦女用藥標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)掌握內(nèi)容妊娠和哺乳期婦女不但因為本身生理和生化功效發(fā)生了很大改變給藥品吸收、分布和消除帶來影響，而且一些藥品由母體吸收后可經(jīng)胎盤對胎兒或經(jīng)乳汁對嬰兒產(chǎn)生影響，在這個時期用藥必須含有明確治療目標(biāo)，選擇療效確切、不良反應(yīng)輕、對孕婦產(chǎn)婦胎兒或嬰兒無毒性、不會造成畸形藥品。1．在妊娠早期，藥品或毒性物質(zhì)對胎兒影響最大在妊娠早期即妊娠前三個月，尤其是妊娠前8周，藥品使用不妥，輕易引發(fā)畸形。從下表中我們能夠看到一些藥品對胎兒危害。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第80頁藥品對胎兒主要危害乙醇生長延緩，智力低下，心、腎、眼等多器官病變四環(huán)素?fù)p害胎兒骨骼、牙齒，各種先天缺點(diǎn)烷化劑（環(huán)磷酰胺、白消安、氮芥等）多發(fā)畸形，生長遲緩抗代謝藥（甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等）多發(fā)畸形，生長遲緩一氧化碳腦萎縮，智力低下香豆素類抗凝血藥中樞神經(jīng)、面部及骨骼畸形己烯雌酚女性生殖道異常，陰道癌青霉胺皮膚彈性組織變性苯妥英顏面畸形，發(fā)育遲緩，智力低下卡馬西平中樞神經(jīng)缺點(diǎn)增加常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第81頁2．妊娠期慣用藥品及注意事項（1）抗菌藥品：是妊娠期間最慣用藥品，為了使感染部位到達(dá)足夠藥品濃度，尤其是子宮內(nèi)感染，必須增加藥品劑量，采取靜脈給藥。妊娠期間可安全使用抗菌藥：青霉素最為安全有效、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素。妊娠期慎用和禁用抗菌藥：氨基糖苷類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類、磺胺類。（2）抗病毒藥：阿昔洛韋和齊多夫定屬C類。（3）抗真菌藥：局部應(yīng)用克霉唑、咪康唑以及全身應(yīng)用兩性霉素B，屬B類。3．作用于心血管系統(tǒng)藥品⑴抗高血壓藥：妊娠婦女中5%～10%并發(fā)高血壓，需要采取進(jìn)行治療，多數(shù)慣用藥屬于C類或B類：`⑵抗心律失常藥和強(qiáng)心苷：妊娠期間發(fā)生孕婦和胎兒心律失常，應(yīng)進(jìn)行藥品治療。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第82頁⑶抗凝血藥和溶栓藥：抗凝藥慣用于阻止有栓塞傾向婦女血栓栓塞發(fā)生。4．作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥品⑴阿片類鎮(zhèn)痛藥：以嗎啡為代表阿片類鎮(zhèn)痛藥，多屬C類。能經(jīng)過胎盤，當(dāng)孕婦長久應(yīng)用嗎啡成癮者其新生兒可出現(xiàn)戒斷癥狀，臨床還未發(fā)覺對胎兒有致畸作用。當(dāng)前哌替啶較多用于分娩鎮(zhèn)痛，但應(yīng)用不妥可致新生兒呼吸抑制，尤其是孕婦在分娩前2~3小時用藥，新生兒最輕易出現(xiàn)呼吸抑制。⑵解熱鎮(zhèn)痛藥：以阿斯匹林為代表非甾體抗炎藥，多屬C類，妊娠后期為D類。阿斯匹林慣用于妊娠期間疼痛、炎癥。但妊娠后期，因為阿斯匹林可能干擾胎兒前列腺素合成，可引發(fā)分娩時出血，在分娩前應(yīng)尤其注意，盡可能防止使用。⑶抗癲癇藥：癲癇發(fā)作可致死產(chǎn)、小頭畸形、智力遲鈍等，應(yīng)給予適當(dāng)治療。然而幾乎全部抗癲癇藥，包含卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮和丙戊酸等都可致先天畸形?？R西平屬C類，其余均屬D類。對于癲癇大發(fā)作，卡馬西平和苯二氮卓類是首選藥。在抗癲癇治療時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第83頁⑷苯二氮卓類：以地西泮為代表苯二氮卓類，屬D類。含有鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥作用，在妊娠期間使用本類藥品可能損害胎兒神經(jīng)發(fā)育，也可能使唇裂、腭裂畸形發(fā)生率增加。⑸麻醉藥：當(dāng)前尚無證據(jù)表明妊娠早期使用一次麻醉藥可引發(fā)畸形，但在分娩期間使用全麻藥對新生兒可能產(chǎn)生呼吸抑制，在分娩前應(yīng)使產(chǎn)婦盡可能防止或縮短接觸麻醉藥品時間。⑹抗膽堿藥：以阿托品為代表抗膽堿藥，多屬C類。阿托品易經(jīng)過胎盤，對胎兒呼吸運(yùn)動有影響，對心率沒有影響，未發(fā)覺先天畸形。5．抗組胺藥常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第84頁茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪屬B類，未發(fā)覺致畸作用。苯海拉明、溴苯那敏、氯馬斯汀、阿斯咪唑、特非那丁屬C類，藥品治療中應(yīng)注意。6．降糖藥胰島素，屬B類。不能經(jīng)過胎盤，用于控制血糖，可降低糖尿患者胎兒死亡率及畸胎率?？诜堤撬幓酋Ｄ蝾悾妆交嵌‰澹╇y以奏效又有致畸報道，因而禁用。雙胍類（苯乙雙胍）對孕婦及胎兒不良反應(yīng)較重，屬禁用。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第85頁第二節(jié)小兒用藥小兒慣用治療藥品應(yīng)用注意1．抗菌藥品小兒感染性疾病發(fā)生率較高，用藥標(biāo)準(zhǔn)與成人基本相同，但因為嬰幼兒，尤其是新生兒許多主要器官功效發(fā)育很不成熟，又處于快速生長階段，輕易遭受藥品毒性或異常反應(yīng)傷害。一些成人可用藥在新生兒和嬰兒當(dāng)視為禁忌。如磺胺類、氯霉素、慶大霉素注射劑等均不適于嬰幼兒尤其是新生兒使用。首次藥品過敏反應(yīng)通常在幼兒或兒童發(fā)生，且反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)予重視。在使用青霉素、鏈霉素以及其它特殊要求抗生素時，均應(yīng)作過敏試驗。2．解熱鎮(zhèn)痛藥非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥在兒科主要暫時用于上呼吸道感染引發(fā)高熱等，以防過高體溫引發(fā)驚厥或?qū)π褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)造成損害；除此之外，在風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中也常應(yīng)用。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第86頁3．抗驚厥、抗癲癇藥品抗驚厥藥：1-3歲小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故上呼吸道感染發(fā)燒時輕易發(fā)生高熱驚厥，這類驚厥多不至于發(fā)展成為癲癇也不留下后遺癥。地西泮靜脈注射、苯巴比妥注射給藥可使驚厥得到快速控制。同時常配合應(yīng)用其它藥品或物理降溫?？拱d癇藥：兒童癲癇除針對其原發(fā)病因治療外，還要長時間應(yīng)用抗癲癇藥品，故對這類藥品毒副作用應(yīng)有明確認(rèn)識。苯妥英鈉可引發(fā)牙齦增生與多毛，常見毒性反應(yīng)是發(fā)作頻率增加，往往誤認(rèn)為是劑量不足，故長時間用藥者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。丙戊酸鈉可增加體重。普通認(rèn)為卡馬西平副作用較小。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第87頁4．糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素含有很強(qiáng)抗炎、抗過敏和免疫抑制等作用，在兒科臨床應(yīng)用比較廣泛，如腎病綜合癥、特發(fā)性血小板降低性紫癜、急性淋巴細(xì)胞性白血病、風(fēng)濕性心肌炎、哮喘等。因為長時間較大劑量使用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較多，故應(yīng)慎重用藥。5．鐵劑鐵是血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素系統(tǒng)和過氧化物酶等成份主要組成部分。鐵缺乏時可造成貧血。兒童生長快，3個月至3歲兒童常有營養(yǎng)性貧血。已確診缺鐵性貧血嬰幼兒普通需服用鐵劑。小兒對鐵耐受性很差，服后會出現(xiàn)黑色糞便；嬰幼兒口服1g即可引發(fā)嚴(yán)重中毒反應(yīng)，出現(xiàn)腸道黏膜損傷嚴(yán)重、嘔吐、腹瀉和胃腸道出血等。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第88頁第三節(jié)老年人用藥老年人慣用治療藥品應(yīng)用注意用藥易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)藥品常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第89頁第八章藥學(xué)信息本章學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握藥學(xué)信息概念二、熟悉1．藥品信息服務(wù)范圍和信息藥師應(yīng)具備素質(zhì)2．藥學(xué)主要工具書及其國內(nèi)外主要檢索期刊種類和特點(diǎn)3．互聯(lián)網(wǎng)上獲取藥品信息路徑三、了解藥學(xué)文件種類和主要藥學(xué)資源網(wǎng)址常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第90頁本章應(yīng)掌握基本概念1．藥學(xué)信息：是包含藥學(xué)領(lǐng)域全部知識數(shù)據(jù)，它內(nèi)容非常廣泛，包括藥品研究、生產(chǎn)、流通和使用各個領(lǐng)域。既包含與藥品直接相關(guān)藥品信息，也包含與藥品間接相關(guān)信息，2.藥品信息：是藥學(xué)信息主要內(nèi)容，主要反應(yīng)藥品自然屬性，借助藥品這個有形載體傳遞藥品相關(guān)知識和訊息集合，是臨床藥學(xué)工作中一項主要內(nèi)容。

本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容：常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第91頁第一節(jié)概述在概述這一節(jié)中主要了解藥學(xué)信息概念以及藥學(xué)信息服務(wù)特點(diǎn)與范圍。1.藥學(xué)信息服務(wù)特點(diǎn)和要求伴隨醫(yī)務(wù)人員對藥學(xué)信息需求不停增加，藥學(xué)人員對藥學(xué)信息依賴程度日益增加，藥學(xué)信息服務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)主要業(yè)務(wù)。藥學(xué)信息服務(wù)特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以患者為中心，強(qiáng)調(diào)服務(wù)最終受益者是患者；以知識為基礎(chǔ)，負(fù)擔(dān)此項業(yè)務(wù)專業(yè)人員必須含有較高專業(yè)知識水平、長久知識積累和較高外語水平；以高科技為依靠，以計算機(jī)、信息高速路和全球信息網(wǎng)為標(biāo)志當(dāng)代信息技術(shù)將是藥學(xué)信息服務(wù)主要支持。藥學(xué)信息服務(wù)現(xiàn)有其本身特點(diǎn)，又含有普通信息服務(wù)共性，它強(qiáng)調(diào)信息可靠性、實用性、新奇性、及時性、公開性和先進(jìn)性。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第92頁2.藥學(xué)信息服務(wù)范圍在臨床藥學(xué)基本任務(wù)中，藥學(xué)信息服務(wù)內(nèi)容和功效相當(dāng)廣泛，其基本內(nèi)容主要有：（1）以療效、安全性、費(fèi)用和患者原因為科學(xué)依據(jù)，建立醫(yī)院基本藥品目錄和協(xié)定處方集，參加制訂和修訂與藥品相關(guān)方針政策；（2）向患者、家眷、健康工作者和其它人員提供藥學(xué)信息服務(wù)；（3）參加藥品不良事件匯報和分析；（4）建立和維護(hù)藥學(xué)信息檢索系統(tǒng)；（5）定時或不定時出版《藥訊》，就藥品使用等對醫(yī)生、護(hù)士、藥師進(jìn)行合理用藥宣傳；（6）對各類藥學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行在職教育和培訓(xùn)；（7）對藥品使用進(jìn)行評價。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第93頁第二節(jié)藥學(xué)信息搜集1．藥學(xué)信息種類藥學(xué)文件資料種類繁多，為使用與研究之便，可按不一樣標(biāo)準(zhǔn)劃分為不一樣類型。1）按文件存貯介質(zhì)分類可分為：印刷型文件、微縮型文件、機(jī)讀型文件、聲像型文件、光盤型文件等。光盤型文件是最新一個文件形式。2）按文件內(nèi)容性質(zhì)分類按文件內(nèi)容性質(zhì)分類可分為一次文件、二次文件、三次文件和零次文件。3）按文件出版形式分類可分為圖書、期刊和內(nèi)部資料三大類。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第94頁2．藥學(xué)文件查閱1）主要工具書(1)藥典藥典是國家頒布相關(guān)藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，普通5年修訂1次，現(xiàn)行最新版含有國家法規(guī)性質(zhì)。（2）相關(guān)專業(yè)性藥學(xué)詞/辭典《有機(jī)化合物辭典》、《應(yīng)用化學(xué)詞典》(3)藥品集慣用有《新編藥品學(xué)》，是我國當(dāng)前著名度最高、發(fā)行量最大藥品集。(4)手冊和數(shù)據(jù)表慣用有：《CRC化學(xué)和物理手冊》、《化學(xué)化工手冊》、《PERRY化學(xué)工程手冊》。(5)大全、叢書和年鑒《全國醫(yī)藥產(chǎn)品大全》、《化工大全》。主要年鑒有：《中國藥年鑒》，人民衛(wèi)生出版社出版?！吨袊t(yī)藥年鑒》。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第95頁2.專利文件檢索我國專利文件檢索工含有專利公報（按類型分為《創(chuàng)造專利公報》、《實用新型專利公報》、《外觀專利公報》）和專利索引《中國專利索引－分類年度索引》、《中國專利索引－申請人、專利權(quán)人年度索引》）。3．計算機(jī)文件檢索（1）期刊文件數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學(xué)文件光盤數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、中國學(xué)術(shù)期刊光盤（CAJ-CD）、中國中醫(yī)藥期刊文件數(shù)據(jù)庫（TCMARS）、中國藥學(xué)文件數(shù)據(jù)庫、MEDLARS系統(tǒng)、CAS（化學(xué)文摘信息服務(wù)、TOXLINEPlus（藥理毒理學(xué)數(shù)據(jù)庫）、IPA（國際藥學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫）。（2）專利文件數(shù)據(jù)庫：中國專利數(shù)據(jù)庫（CNPAP、USPTOWebPatentDatabases系統(tǒng)、可經(jīng)過國際互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)檢索（）。4．結(jié)果數(shù)據(jù)庫：中醫(yī)藥結(jié)果數(shù)據(jù)庫、萬方結(jié)果數(shù)據(jù)庫（CSTAD）等常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第96頁三、Internet上藥學(xué)信息檢索Internet已成為世界上規(guī)模最大、用戶最多、影響最廣網(wǎng)絡(luò)互連系統(tǒng)。1.無償生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(1)Pubmed（/pubmed）Pubmed是美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（NLM）從屬國立生物技術(shù)信息中心（NCBI）研制開發(fā)，它主要收錄有Medline、Premedline兩個醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。Medline收錄1966年以來70多個國家近4000種生物醫(yī)學(xué)期刊中大多數(shù)文件。Premedline則天天收錄上述期刊全部內(nèi)容，這些內(nèi)容每七天經(jīng)MeSH標(biāo)引后，轉(zhuǎn)入Medline。(2)Biomednet（/）Biomednet是為生物醫(yī)學(xué)研究者建立互聯(lián)網(wǎng)團(tuán)體，利用它可無償進(jìn)行檢索，并下載文件統(tǒng)計。2.生物醫(yī)學(xué)專用引擎及數(shù)據(jù)庫(1)MedicalMetrix（/index.asp）是一個巨大Internet臨床醫(yī)學(xué)信息資源數(shù)據(jù)庫，也是檢索網(wǎng)上醫(yī)學(xué)資源首選檢索工具。包含4000多個醫(yī)學(xué)網(wǎng)址，分類排列，使用時只需逐層點(diǎn)擊，即可無償取得對應(yīng)內(nèi)容。它使用方法與其它Internet信息檢索工具基本相同，有分類檢索和關(guān)鍵詞檢索兩種檢索方式。常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義第97頁(2)Medscape（/）該網(wǎng)址收錄了15個臨床專業(yè)學(xué)科文件，為臨床醫(yī)師所慣用。是網(wǎng)上最大無償提供臨床醫(yī)學(xué)文件全文和醫(yī)學(xué)教育資源網(wǎng)點(diǎn)。(3)HealthGate（/）“健康之門”包含醫(yī)學(xué)各學(xué)科、領(lǐng)域熱點(diǎn)課題，