慢性咳嗽的診斷和處理

慢性咳嗽的診斷和處理第一頁，共37頁。急性咳嗽普通感冒急性氣管支氣管炎急性鼻炎/鼻竇炎變應(yīng)性鼻炎慢性支氣管炎急性加重2第二頁，共37頁。亞急性咳嗽感染后咳嗽上呼吸道感染后出現(xiàn)的咳嗽抗菌藥物治療無效部分病人可伴有氣道高反應(yīng)性機(jī)制氣道上皮損傷，咳嗽受體對吸入刺激反應(yīng)性增加鼻后滴流3第三頁，共37頁。定義咳嗽對機(jī)體的影響慢性咳嗽的常見病因、診斷及處理慢性咳嗽的病因診斷程序慢性咳嗽4第四頁，共37頁。慢性咳嗽定義通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類:1.初查X線胸片有明確病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；2.胸部X線無明顯異常,即通常所說的不明原因慢性咳嗽：

以咳嗽為主要或惟一癥狀咳嗽時間≥8周胸部X線檢查無明顯異常第五頁，共37頁。慢性咳嗽誤診誤治嚴(yán)重！

通常診斷為“慢性支氣管炎”，反復(fù)各種檢查，大量抗菌藥物使用6第六頁，共37頁?？人詫C(jī)體的影響影響機(jī)體生理功能

心血管、神經(jīng)、胃腸、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系統(tǒng)感覺不適、疲憊無力、夜間失眠、聲音沙啞和尿失禁等(女性患者尿失禁25%)影響工作、學(xué)習(xí)和生活心理障礙7第七頁，共37頁。慢性咳嗽的常見病因慢性咳嗽的常見病因包括：1.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）；2.上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS），又稱鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC）；4.

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）;5.變異性咳嗽（atopticcough，AC）。

第八頁，共37頁。

其他病因：氣管-支氣管結(jié)核慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥ACEI誘發(fā)的咳嗽心因性咳嗽肺間質(zhì)病變心源性咳嗽

……多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。慎用全身性糖皮質(zhì)激素。第九頁，共37頁。IrwinsRS,etal.AmRevRespirDis.1990;141(3):640-7.其他國家慢性咳嗽的主要病因％n=102美國10第十頁，共37頁。FujimuraM,etal.Respirology2005;10:201-207.其他國家慢性咳嗽的主要病因ACCVASBSBAGER01020304050患者數(shù)可能確定可能+確定雙病因其它未知日本11第十一頁，共37頁。我國慢性咳嗽的主要病因馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.％廣州呼吸疾病研究所專科門診n=8612第十二頁，共37頁。1.CVA定義：CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴(kuò)張劑治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。第十三頁，共37頁。CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率第十四頁，共37頁。治療原則:與哮喘治療原則相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β受體激動劑即可,很少需要口服激素；糖皮質(zhì)激素治療時間不少于8周；抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線治療。預(yù)后：治療效果顯著；未經(jīng)治療者，約1/3～1/2患者進(jìn)展為典型哮喘。第十五頁，共37頁。2.UACS/PNDS定義:

鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。病因：UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。第十六頁，共37頁。PNDs所致咳嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴無分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物咳嗽？？50%第十七頁，共37頁。臨床表現(xiàn)：1.癥狀：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn);鼻—鼻竇炎表現(xiàn);咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽;非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2.體征：變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕;非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變;部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3.輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。第十八頁，共37頁。鼻后滴流現(xiàn)象第十九頁，共37頁。喉咽部呈鵝卵石樣觀第二十頁，共37頁。診斷:發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷；注意有無合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況。第二十一頁，共37頁。治療：原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺劑和減充血劑。變應(yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血劑。細(xì)菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延長使用時間；長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用;同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血劑1周。必要時手術(shù)。第二十二頁，共37頁。3.EB定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn):EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線胸片正常；肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥3%；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??；口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。第二十三頁，共37頁。治療：對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無效;通常采用ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20mg,持續(xù)3～7d。第二十四頁，共37頁。EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaComparisonofeosinophilicbronchitis,cough-variantasthmaandclassicasthma第二十五頁，共37頁。4.GERC定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。GERD：1.非糜爛性反流?。∟ERD），又稱內(nèi)鏡陰性反流病，占50～80%；2.糜爛性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。第二十六頁，共37頁。胃食道反流性咳嗽的發(fā)生機(jī)制GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端反流遠(yuǎn)端反流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物

咳嗽？？神經(jīng)性炎癥第二十七頁，共37頁。診斷標(biāo)準(zhǔn):

慢性咳嗽；24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70（國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾??；抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。第二十八頁，共37頁。診斷性治療：對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解----可以臨床診斷GERC。第二十九頁，共37頁。治療:

調(diào)整生活方式:

減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食；避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料；避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位,升高床頭。制酸藥:時間要求3個月以上,一般需2～4周方顯療效。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)首選；

H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。促胃動力藥（有明顯反酸癥狀建議早期連用）胃粘膜保護(hù)劑治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮。第三十頁，共37頁。5.AC診斷：目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：1.慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2.肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3.具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。治療：抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮質(zhì)激素。第三十一頁，共37頁。其他病因：氣管-支氣管結(jié)核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國內(nèi)并不罕見，主要癥狀為慢性咳嗽，甚至是惟一的臨床表現(xiàn)。X線胸片無明顯異常改變，臨床上極易誤診及漏診。診斷方法：痰檢；肺部高分辨率CT；支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段。ACEI誘發(fā)的咳嗽：發(fā)生率約在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB替代ACEI。第三十二頁，共37頁。重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜；先常見病，后少見病；診斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行；條件不具備時，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進(jìn)行診斷性治療；部分有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性。慢性咳嗽病因診斷程序第三十三頁，共37頁。1.詢問病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEI；2.X線胸片檢查；3.肺功能檢查；4.通氣功能正常、BPT陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。5.存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按UACS/PNDS治療；治療1～2周癥狀無改善者