加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施方案

書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。第第頁加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療平安風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施方案實(shí)施方案

為改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)，有效防范醫(yī)療平安風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療平安風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)山東省衛(wèi)計(jì)委和山東省中醫(yī)藥管理局《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療平安風(fēng)險(xiǎn)的通知》要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療平安風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)實(shí)施方案。

一、活動(dòng)目標(biāo)

通過開展醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療平安風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)整頓活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，落實(shí)主體責(zé)任，改善醫(yī)療效勞，防范醫(yī)療平安風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)管，改進(jìn)管理，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量、效勞質(zhì)量和醫(yī)療平安，維護(hù)病人的合法權(quán)益。彌補(bǔ)各類醫(yī)療平安管理漏洞，整治醫(yī)療平安隱患，杜絕醫(yī)療平安事故的發(fā)生。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)活動(dòng)，成立了“醫(yī)療質(zhì)量平安管理和風(fēng)險(xiǎn)防范專項(xiàng)整頓活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組”。由院長親任組長，制定活動(dòng)方案，周密安排，精心部署，組織全院開展自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

三、工作重點(diǎn)

1、依法執(zhí)業(yè)。重審醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)許可證》等行醫(yī)資格證書。嚴(yán)格對(duì)照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍界定醫(yī)院科室設(shè)置和行醫(yī)范圍。保證年度校驗(yàn)遵期進(jìn)展。

2、18項(xiàng)核心制度落實(shí)。深入開展醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（十八項(xiàng)）的學(xué)習(xí)與落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)平安核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息平安管理制度等。

3、醫(yī)院感染管理及傳染病管理。設(shè)立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，修訂《院感工作制度》、《院感與疾病控制管理制度》、《醫(yī)院消毒滅菌制度》、《消毒隔離制度》，強(qiáng)化院感管理及傳染病管理力度。

4、醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛處置。設(shè)立院長接待日、醫(yī)患溝通日、投訴電話和意見箱等溝通平臺(tái)，及時(shí)了解病人疾苦，關(guān)注病人要求，并持續(xù)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，不斷提高效勞條件，杜絕醫(yī)療糾紛。制定《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》，防患未然。

5、合理用藥、檢查。加強(qiáng)我院藥物臨床應(yīng)用管理，建立統(tǒng)

一、標(biāo)準(zhǔn)的藥物臨床使用管理機(jī)制，推進(jìn)臨床合理用藥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥檢查，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，加強(qiáng)并持續(xù)開展我院合理用藥監(jiān)測工作，推進(jìn)合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕過度檢查、過度治療、大處方等不良現(xiàn)象。

6、藥品、耗材采購和使用。嚴(yán)格按照《藥品管理法》及《處方管理方法》和抗菌藥物的合理應(yīng)用等要求，開展藥事管理工作。定期召開由院長主持的藥事會(huì)，對(duì)藥品質(zhì)量管理、處方點(diǎn)評(píng)、不良反響監(jiān)測、臨床合理用藥、藥品調(diào)劑質(zhì)量等進(jìn)展督導(dǎo)。嚴(yán)禁未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材流入醫(yī)院。

7、價(jià)格管理及收費(fèi)。嚴(yán)格按照泰安市物價(jià)局衛(wèi)生局人社局印發(fā)的《泰安市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞價(jià)格表》制定醫(yī)院醫(yī)療工程價(jià)格，并執(zhí)行。運(yùn)用現(xiàn)代化的院管軟件管控醫(yī)院收費(fèi)，杜絕不合理收費(fèi)、私自收費(fèi)等不良現(xiàn)象。

8、貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”。深入學(xué)習(xí)“九不準(zhǔn)”規(guī)定，認(rèn)真抓好貫徹執(zhí)行，堅(jiān)決查處違規(guī)行為，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)視檢查。院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員一旦查出違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定，堅(jiān)決辭退，絕不姑息。

9、信息系統(tǒng)平安管理。醫(yī)院系統(tǒng)分為硬件平安和軟件平安兩局部。網(wǎng)絡(luò)管理、系統(tǒng)管理和his系統(tǒng)的權(quán)限由專人負(fù)責(zé)。所有用戶建立、開通需由院長審批。信息管理員對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)行監(jiān)控、查詢，及時(shí)對(duì)故障進(jìn)展有效隔離、排除和恢復(fù)工作，以防災(zāi)難性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)爆發(fā)生。所有上機(jī)操作人員嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理制度》，嚴(yán)禁私自安裝軟件、插入臨時(shí)儲(chǔ)存介質(zhì)、變更計(jì)算機(jī)硬件等不良行為。

四、實(shí)施步驟：

第一階段（年10月17日）。學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)。

第二階段（年10月18-19日）。自查、整改。

第三階段（年10月20日）?？偨Y(jié)、提高。

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安是醫(yī)院管理工作的核心，各職能部門、科室管理者要深刻認(rèn)識(shí)新形勢(shì)下醫(yī)療平安工作挑戰(zhàn)，剖析醫(yī)療平安問題原因，深刻認(rèn)識(shí)做好醫(yī)療質(zhì)量平安管理重要意義，深入開展醫(yī)療平安管理，制定目標(biāo)任務(wù)方案，確保此項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

肥城查莊礦醫(yī)院年10月20日

第二篇：西安長安泰和醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量平安管理及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范實(shí)施方案西安長安泰和醫(yī)院方案

西安長安泰和醫(yī)院

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量平安管理及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范

工作實(shí)施方案

為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療過失事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療效勞的要求，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的開展，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)立平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，真正實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審做準(zhǔn)備。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委公布的《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》（），結(jié)合我院實(shí)際情況，制定醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量平安管理及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度的落實(shí)，加大醫(yī)療平安教育培訓(xùn)工作力度，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警識(shí)別和處理能力，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和平安管理水平，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理和風(fēng)險(xiǎn)防范長效工作機(jī)制，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量平安管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平，更好地保障廣闊人民群眾的身體安康和生命平安。

二、工作重點(diǎn)

1、深入開展醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（十八項(xiàng)）的學(xué)習(xí)與落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、

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西安長安泰和醫(yī)院方案

急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)平安核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息平安管理制度等。

2、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度的落實(shí)，加強(qiáng)“診療標(biāo)準(zhǔn)、操作常規(guī)”學(xué)習(xí)。以新入職、低年資、高學(xué)歷及再入職人員為重點(diǎn)，切實(shí)做好醫(yī)療技術(shù)人員根本功訓(xùn)練。

3、完善管理體系，落實(shí)質(zhì)量平安管理制度。醫(yī)療質(zhì)量平安管理委員會(huì)每季進(jìn)展各項(xiàng)制度檢查，進(jìn)展醫(yī)療平安情況分析，總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。

4、健全預(yù)警機(jī)制，做好風(fēng)險(xiǎn)防范。強(qiáng)化以事前防范為主，做到防患于未然。堅(jiān)持“以病人為中心，以提高醫(yī)療效勞質(zhì)量為主題”理念，重視患者平安，不斷改善效勞條件，優(yōu)化效勞流程，轉(zhuǎn)變效勞作風(fēng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療效勞水平和能力，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)平安的醫(yī)療效勞。

5、突出平安管理重點(diǎn)，保障患者平安。以手術(shù)室、搶救室、治療室、重癥室、實(shí)驗(yàn)室等平安管理重點(diǎn)科室及標(biāo)本采集、有創(chuàng)操作、審核查對(duì)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，提高“圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、急危重癥、有創(chuàng)操作、實(shí)驗(yàn)室平安、醫(yī)院感染及藥械不良事件管理”，提高平安管理認(rèn)識(shí)及識(shí)別能力，開展全院各科室醫(yī)療平安自查及整改。

6、運(yùn)用現(xiàn)代化管理工具科學(xué)管理，提高管理水平。通過對(duì)如全

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西安長安泰和醫(yī)院方案

面質(zhì)量管理（tqc）、質(zhì)量環(huán)（pdca循環(huán)）、品管圈（qcc）、疾病診斷相關(guān)組（drgs）績效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等管理工具運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)，降低醫(yī)療平安風(fēng)險(xiǎn)。

三、工作措施

1、醫(yī)院及科室分別組織全員學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》、“醫(yī)療質(zhì)量管理十八項(xiàng)管理制度”并落實(shí)，做到培訓(xùn)率100%，合格率100%?？剖铱己恕⒙鋵?shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理部門監(jiān)管。（留存資料）

2、科室制定方案，按月組織“三基三嚴(yán)”及“診療標(biāo)準(zhǔn)、操作常規(guī)”的學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦每半年組織三基三嚴(yán)考核。

3、醫(yī)療質(zhì)量平安管理委員會(huì)每季度進(jìn)展各項(xiàng)制度檢查，進(jìn)展醫(yī)療平安情況分析，總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施。

4、落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織質(zhì)量平安管理?？剖屹|(zhì)量管理小組每周一次質(zhì)量平安分析會(huì)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦組織全院每月一次醫(yī)療質(zhì)量平安管理總結(jié)分析會(huì)議，并自查及整改。

5、院科兩級(jí)管理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)運(yùn)用管理工具，科學(xué)管理，提高管理水平。

四、步驟：

第一階段（年2月-4月）：學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)階段。第二階段（年5月-9月）：自查整改階段。第三階段（年10月-12月）：總結(jié)提高階段。

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西安長安泰和醫(yī)院方案

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安是醫(yī)院管理工作的核心，各職能部門、科室管理者要深刻認(rèn)識(shí)新形勢(shì)下醫(yī)療平安工作挑戰(zhàn)，剖析醫(yī)療平安問題原因，深刻認(rèn)識(shí)做好醫(yī)療質(zhì)量平安管理重要意義，深入開展醫(yī)療平安管理，制定目標(biāo)任務(wù)方案，確保此項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

西安長安泰和醫(yī)院醫(yī)療綜合辦

年2月8日

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第三篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案

為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療過失事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療效勞的要求，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的開展，并根據(jù)國務(wù)院公布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)立平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備，真正實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保障醫(yī)療平安。并結(jié)合我院實(shí)際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

結(jié)合“創(chuàng)立平安醫(yī)院”活動(dòng)，加大醫(yī)療效勞平安教育培訓(xùn)工作力度，強(qiáng)化醫(yī)療效勞平安教育培訓(xùn)管理，增強(qiáng)職工醫(yī)療效勞平安素質(zhì)和自我保護(hù)意識(shí)，使醫(yī)療效勞平安教育培訓(xùn)工作步入持續(xù)安康開展的軌道。

二、工作重點(diǎn)

1、為抓好全院的醫(yī)療平安，維護(hù)人民群眾和醫(yī)院職工的身體安康和生命平安，重點(diǎn)做好醫(yī)療效勞平安教育培訓(xùn)，培訓(xùn)率到達(dá)100%，合格率到達(dá)100%.

2、相關(guān)職能部門和臨床科室主要負(fù)責(zé)人繼續(xù)組織所轄部門和科室的員工進(jìn)展醫(yī)療效勞平安教育的培訓(xùn)。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》和醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，把職工醫(yī)療效勞平安教育培訓(xùn)貫穿到根底工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)工作的監(jiān)管。

三、工作措施

醫(yī)院一年至少組織一次全院職工對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及考核，全院各職能部門和臨床科室必須加強(qiáng)醫(yī)療效勞平安教育培訓(xùn)工作，要把培訓(xùn)工作納入日常工作方案中，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各職能部門和臨床科室負(fù)責(zé)人是本科室指定的專門負(fù)責(zé)人，要指定培訓(xùn)方案，明確培訓(xùn)內(nèi)容、方式和對(duì)象，確保此項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

xxxxx

xxxx年xxxx月

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第四篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理方案[精選]康醫(yī)字（）號(hào)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理方案

為了及時(shí)有效地識(shí)別、分析、評(píng)估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)和能力，保障醫(yī)療平安。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂本方法。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與監(jiān)測范圍

（一）臨床

⒈推諉、延誤救治；

⒉未按規(guī)定知情告知，談話簽字不標(biāo)準(zhǔn)；⒊重點(diǎn)病人管理不到位；

⒋入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；⒌院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá)；

⒍超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；⒎各種醫(yī)療意外；⒏非方案再次手術(shù)；

⒐重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；⒑病人身份識(shí)別錯(cuò)誤或手術(shù)部門、方式錯(cuò)誤；

⒒麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤；⒔急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位或失效；⒕無執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事一切診療活動(dòng)。

（二）醫(yī)院感染

⒈重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；⒉多重或廣泛耐藥菌株感染；

⒊消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。

（三）醫(yī)技部門

⒈“危急值（像）范圍”檢查結(jié)果；⒉醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測；⒊醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。

（四）藥劑

⒈處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯(cuò)誤，調(diào)劑過失；⒉嚴(yán)重的藥物不良反響；

⒊藥物存放不當(dāng)，效期已過。

（五）儀器、設(shè)備、器械

⒈醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；⒉醫(yī)用器械使用不正確；

⒊醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。

（六）醫(yī)患矛盾⒈醫(yī)療損害爭議；

⒉醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；⒊患者滿意率明顯下降；

⒋患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。

（七）后期保障

⒈供電、供氣、供水故障；

⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；⒋其它不良事件。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告與分析評(píng)估

（一）風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況，應(yīng)通過局域網(wǎng)“醫(yī)療不良事件報(bào)告”系統(tǒng)或電話，即時(shí)報(bào)告相關(guān)職能部門或/和分管領(lǐng)導(dǎo)，夜間、節(jié)假日先報(bào)告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門聯(lián)系。有關(guān)部門酌情深入科室或現(xiàn)場調(diào)查、核實(shí)或應(yīng)急處置，并做好信息記錄整理，必要時(shí)上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)。

（二）風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估

各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息綜合分析，對(duì)上報(bào)或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)展評(píng)估，首先調(diào)查核實(shí)其真實(shí)性或者了解出新的事實(shí)，再根據(jù)事實(shí)分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和根源，嚴(yán)重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會(huì)或院務(wù)會(huì)討論、分析和定性。

三、風(fēng)險(xiǎn)處理

即時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險(xiǎn)控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時(shí)作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序

如下：

（一）臨床類風(fēng)險(xiǎn)

涉及門診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長及時(shí)掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào)，并采取積極的干預(yù)措施；按首次負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定調(diào)處；組織積極有效救治，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)給病人帶來的損害；加強(qiáng)病人管理，盡可能彌補(bǔ)相應(yīng)手續(xù)和告知；及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案”標(biāo)準(zhǔn)予以考核處理。

（二）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

各臨床科室將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn)，立即上報(bào)院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，催促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

（三）醫(yī)技部門風(fēng)險(xiǎn)

各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)展必要的復(fù)檢核實(shí)，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報(bào)告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報(bào)醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正，有關(guān)科室按“質(zhì)控”予以考核。

（四）藥劑風(fēng)險(xiǎn)

臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反響，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報(bào)臨床藥學(xué)室，并按《藥物不良反響報(bào)告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對(duì)、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理，按“質(zhì)控”標(biāo)準(zhǔn)考核。

（五）儀器、設(shè)備、耗材醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報(bào)告，造成醫(yī)療影響同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。

（六）醫(yī)患矛盾

全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)士長報(bào)告，科室設(shè)法安撫患方情緒，通過電話或院網(wǎng)上報(bào)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài)及時(shí)到達(dá)科室，了解緣由，分析，盡量控制事態(tài)開展，做好投訴接待處理工作，對(duì)當(dāng)事人和科室按《醫(yī)療平安考核管理實(shí)施方案》考核處理；病人滿意度明顯下降，由醫(yī)院綜合辦負(fù)責(zé)查處。

（七）后勤保障風(fēng)險(xiǎn)

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時(shí)通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報(bào)告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)開展，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)重在預(yù)防，全院職工必須樹立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，自覺參與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測和報(bào)告，一旦出現(xiàn)及時(shí)采取有效的控制措施，平時(shí)工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求：

（一）臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與平安，防范醫(yī)

療風(fēng)險(xiǎn)建立各項(xiàng)規(guī)章制度。

（二）切實(shí)做好“重點(diǎn)病人”管理與溝通。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，做好“嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重癥、重點(diǎn)病種的搶救“綠色通道”。

（四）嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入，特殊崗位持證上崗。

（五）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)平安核查制度。

（六）實(shí)施臨床路徑的單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準(zhǔn)備，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員診療行為。

（七）嚴(yán)格把握高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格認(rèn)定和管理。

（八）切實(shí)保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循藥物使用原那么，平安、合理用藥。

（十）各診療環(huán)節(jié)認(rèn)真做好核查。

（十一）各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時(shí)可投入使用，特殊搶救設(shè)備，需要時(shí)服從醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配。

（十二）全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障病人平安。

淄博康明眼科醫(yī)院

二零一四年七月七日

主題詞：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別報(bào)告分析評(píng)估下發(fā)：各科室

淄博康明眼科醫(yī)院年6月10日印發(fā)（份）

康醫(yī)字（）號(hào)

醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與平安是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建立，提高醫(yī)院法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理的效勞水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。

一、實(shí)施依據(jù)：

1、衛(wèi)生局《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審》的通知

2、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。

1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量平安管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安工作?？剖以O(shè)質(zhì)管員。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與平安管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)視、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及平安工作，定期進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有方案、有記錄、有分析、有反響、有整改措施、有實(shí)際效果。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護(hù)理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量平安管理問題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安教育，提高全員質(zhì)量平安參與能力，質(zhì)量平安培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度方案，定期進(jìn)展，確保培訓(xùn)效果。

四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等根本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。

五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療平安事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。重點(diǎn)查找醫(yī)療平安隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

八、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的效勞理念，增強(qiáng)病患效勞意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療效勞，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化、人性化。

九、切實(shí)加強(qiáng)科室的醫(yī)療效勞質(zhì)量，確保平安性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)方案》，并在實(shí)施過程中不斷完善。

醫(yī)療質(zhì)量與平安考核實(shí)施方案

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，充分發(fā)揮院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的作用，切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)院又快又好開展，制定本方案。

一、完善和調(diào)整醫(yī)療管理質(zhì)量組織

1、醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長、分管副院長負(fù)責(zé)，由醫(yī)務(wù)科及各醫(yī)技科室主任和質(zhì)控員組成，負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目

標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)科研、病案的質(zhì)量進(jìn)展全面管理，負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、過失與糾紛進(jìn)展調(diào)查處理、負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲方法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

2、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控人員組成，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理，定期檢查登記和考核上報(bào)。

3、醫(yī)療質(zhì)量考核組織：白內(nèi)障科：組長：石軍

組員：郭君玉、李艷平屈光手術(shù)科：組長：葛方東

組員：劉霞、周淑涓眼底病科：組長：崔洪寶

組員：張海寧、李寧、呂群小兒眼科組長：白淑芬

組員：路偉波、陳石磊特檢科：組長：耿靜

組員：鄭宗家、付百榮藥劑科：組長：王麗組員：陳昱蓉眼視光科：組長：李婷

組員：彭浩、孫衛(wèi)亭考核內(nèi)容，三局部

一局部：醫(yī)療文書質(zhì)量以及合理用藥方面的檢查。二局部：核心制度的檢查和醫(yī)療平安管理的檢查。

三局部：技術(shù)操作，對(duì)新開展的技術(shù)病例，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診病例，危重癥搶救病例，特殊技術(shù)操作和重大手術(shù)病例運(yùn)行情況的檢查。醫(yī)技系統(tǒng)：

考核內(nèi)容。對(duì)醫(yī)技報(bào)告單質(zhì)量，報(bào)告時(shí)間，設(shè)備檢查陽性率，儀器的使用維護(hù)，藥品管理、輸血管理等的檢查。

二、建立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核機(jī)制

科室質(zhì)控組每月對(duì)當(dāng)月的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展自查考核，質(zhì)量管理委員會(huì)每季度對(duì)科室進(jìn)展考核評(píng)分，并及時(shí)匯總分析。

三、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反響機(jī)制①現(xiàn)場反響處理②周會(huì)通報(bào)

③每月的科室醫(yī)療會(huì)議上反響④每季度或半年的醫(yī)師大會(huì)反響⑤獎(jiǎng)懲與每月績效獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)

四、考核具體方法

1、醫(yī)療質(zhì)量管理考核組成員無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排，推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，一次扣罰所在科室10分；三次以上者和干部使用考評(píng)掛鉤。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理違規(guī)：

1）拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核、不按期上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量考核登記表及醫(yī)療工作總評(píng)，或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會(huì)一次扣所在科室5分；

2）考核三級(jí)醫(yī)師不在崗，一次扣1分；完全無醫(yī)生在崗扣5分。

3）值班醫(yī)生未床頭交接班，無交接班記錄扣1分，記錄不完整，敷衍了事每三次累計(jì)扣1分；

4）值班醫(yī)生不按規(guī)定巡視病人，對(duì)病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點(diǎn)病人病情不熟悉，一次扣1分；

5）麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣2分；6）違規(guī)出具病情證明，一次扣5分，造成不良后果另行處理；

7）違規(guī)開藥或檢查、推諉或拒收患者，遭到患者投訴，一次扣1分；

8）值班不著裝，脫崗、串崗、私自換班、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動(dòng)，一次扣1分；

9）醉酒后上崗扣2分；

10）違背醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理；

11）病歷不能按時(shí)歸檔、不能按時(shí)完成的，一次扣1分；遺失、損壞病例、或私自外借、復(fù)印病案，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理；12）要求各種醫(yī)療活動(dòng)客觀、認(rèn)真、準(zhǔn)確記錄，做不到一項(xiàng)扣1分；

13）科室內(nèi)疑難危重病例、病情特殊病例、療效不佳的病例，有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，需要請(qǐng)而未請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，一次扣1分，被請(qǐng)科室不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到場，被科室舉報(bào)并查實(shí)，一次扣1分；

14）各種醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務(wù)科，反響到當(dāng)事科室，科室及時(shí)處理，患者滿意不扣分，經(jīng)三次解釋患者仍不滿意扣2分；

15）醫(yī)療工作投訴，被投訴科室有責(zé)任及時(shí)向醫(yī)務(wù)科提供事情經(jīng)過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)負(fù)責(zé)人員不積極配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查和調(diào)解，一次扣5分；

16）未執(zhí)行?？茖Ｖ危挥忻黠@手術(shù)指征而未采取手術(shù)治療；出現(xiàn)上述情況而無正當(dāng)理由一例扣2分并責(zé)令轉(zhuǎn)科；

17）門急診醫(yī)師未按專病專收的原那么收治病人，一例扣2分，危重病人在門急診留觀時(shí)間超過24小時(shí)，一例扣2分。

3、醫(yī)技質(zhì)量：

1）常用藥品、器具等無故供給中斷，無不良后果者，按品種每項(xiàng)2分；2）醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報(bào)告單等病歷資料，每份扣罰1分；3）穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知醫(yī)技科室，未及時(shí)到場者一次扣1分；4）各種特檢報(bào)告錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由負(fù)責(zé)人承擔(dān)費(fèi)用并扣罰2分；

4、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：

1）整份病歷書寫字跡難以識(shí)別，要重寫并扣3分；

2）入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）延遲1天扣1分；

3）入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑錯(cuò)字、別字、中英混寫、不標(biāo)準(zhǔn)修改（涂改、刮改、粘貼等），一份病歷累計(jì)每五份扣1分；

4）上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)審簽，延遲簽名1處扣1分，簽名不標(biāo)準(zhǔn)（識(shí)別不清、無日期、無修改處數(shù)、順序錯(cuò)誤），三處扣1分；5）病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣1分；6）第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；

7）重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；

8）上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲一天扣1分；無查房扣2分；

9）上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；

10）上級(jí)醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能放映上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書寫者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；11）醫(yī)療文書中重要病癥、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時(shí)放映或記錄與事實(shí)不符及明顯錯(cuò)誤，一處扣1分；

12）重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分；

13）醫(yī)療文書及知請(qǐng)同意書中應(yīng)該有患者及家屬簽字未簽一處扣1分：14）醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開遺囑或醫(yī)囑重整（藥物、劑型、劑量、用法）錯(cuò)誤扣1分：

15）遺囑中畫線、取消、簽名不標(biāo)準(zhǔn)或中英文混寫，每處扣1分：

16）疑難病例討論錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)后首次記錄、術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重大手術(shù)審批單、會(huì)診單、知情同意書等未及時(shí)完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁（項(xiàng)）處理，扣3分：填寫不標(biāo)準(zhǔn)（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每處扣1分：

17）病例中弄虛作假，編造虛假化驗(yàn)單或化驗(yàn)結(jié)果，一張扣5分；

18）模仿上級(jí)醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護(hù)理記錄與病程

記錄明顯不符一處扣1分；

19）醫(yī)師開具的申請(qǐng)單、化驗(yàn)單不合格，一張扣1分，化驗(yàn)單、特檢報(bào)告單不及時(shí)歸類粘貼，每次扣1分；

20）其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的情況視情節(jié)輕重扣1--3分；

5、門急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：

1）無正當(dāng)理由不書寫門診病歷，扣4分；

2）門急診患者一般資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每三處扣1分；3）過敏史未填扣1分；

4）門急診病歷中重要病癥、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣1分；5）門急診病歷無就診時(shí)間、科別、頁碼等每處扣1分；6）門急診病歷醫(yī)師未簽名或識(shí)別不清，扣2分；7）請(qǐng)會(huì)診無記錄，扣1分；8）中英文混寫每1處扣1分；

9）危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對(duì)危重病人不熟悉病情變化未及時(shí)記載，重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中記載，一處扣1分；10）其他不符合標(biāo)準(zhǔn)之處，比照住院病歷扣罰。

6、終末病歷質(zhì)量扣罰由病案科掌握?qǐng)?zhí)行。

7、門急診處方、處置單等質(zhì)量由門診部掌握?qǐng)?zhí)行。

8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：

1）無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)活動(dòng)或考試一次，通報(bào)并扣1分；2）考試作弊，通報(bào)并扣1分；3）考試成績不合格一次口2分；

4）科室無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方案，扣3分；有方案，未執(zhí)行，一次扣1分。

淄博康明眼科醫(yī)院

二零一四年七月七日

主題詞：醫(yī)療質(zhì)量平安考核實(shí)施方案發(fā)：各科室

淄博康明眼科醫(yī)院年7月8日印發(fā)（

份）

第五篇：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理工作方案醫(yī)療平安管理工作方案

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與平安，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷開展。

一、成立醫(yī)療平安管理小組。

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理小組，由院長負(fù)責(zé)，副院長、醫(yī)療組、護(hù)理部、醫(yī)技、藥劑科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、過失與糾紛進(jìn)展調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲方法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

二、健全規(guī)章制度：

1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常