慢性感染腦膜炎的病因診斷

慢性感染腦膜炎的病因診斷湖北腦血管病醫(yī)院主任醫(yī)師武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院特聘教授李志新通常將持續(xù)4周或4周以上的腦膜炎稱為慢性腦膜炎。引起慢性腦膜炎的病因、臨床特征與急性腦膜炎有所不同，臨床診斷治療相對(duì)困難。慢性腦膜炎可以發(fā)生于免疫功能缺陷的人群如AIDS、腫瘤、化療或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素的病人。也可以發(fā)生在具有正常免疫功能的人群。

一般將慢性腦膜炎的病因分成感染性和非感染性二類，朱利平等(1997)對(duì)華山醫(yī)院1986年至1996年間診斷為慢性腦膜炎的病例進(jìn)行分析，感染性病因占總數(shù)的98.6％，非感染性占1.4％。其中結(jié)腦占61.4%，其他包括真菌性腦膜炎(隱腦，念珠菌性腦膜炎)、慢性化膿性腦膜炎、腦囊蟲病腦膜炎等。腫瘤性腦膜炎占1.4％。泰國曼谷調(diào)查顯示，隱球菌腦膜炎占54％，而結(jié)核性占37％。隱球菌腦膜炎中的HIV陽性者占79％，結(jié)核性HⅣ陽性者僅占7％。盡管引起慢性腦膜炎的病因很多，但是常見的病原體是結(jié)核、新型隱球菌、梅毒螺旋體、組織胞漿菌等，本文對(duì)近年來報(bào)道的慢性感染性腦膜炎的病因診斷進(jìn)行了簡要?dú)w納、總結(jié)。1細(xì)菌性腦膜炎(BacterialMeningitis)1．1化膿性腦膜炎(PurulentMeningitis)化膿性腦膜炎多為急性病程，可因治療不徹底而轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅X膜炎，或存在乳突炎、鼻竇炎、顱骨骨髓炎、腦膿腫、硬膜下積膿等基礎(chǔ)。由于激素、免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物的使用，顱內(nèi)手術(shù)和相關(guān)裝置應(yīng)用的增多，靜脈吸毒、HⅣ感染的增加，化膿性腦膜炎的病原體和臨床特點(diǎn)有所改變。常見的腦膜炎雙球菌等很少轉(zhuǎn)為慢性，病原體可為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、哈夫尼亞菌、李斯忒菌等。一般病情偏重，發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征可以持續(xù)數(shù)月之久。CT或MRI無特異性改變。慢性細(xì)菌性腦膜炎的腦脊液早期呈化膿性改變，經(jīng)過不規(guī)則治療后，細(xì)胞數(shù)有所下降，多在500x106／L以下，仍然以多形核細(xì)胞為主，或以淋巴細(xì)胞為主。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陽性率為75％一80％，治療后常轉(zhuǎn)陰性，因此有必要反復(fù)進(jìn)行腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。1．2結(jié)核性腦膜炎(TuberculousMeningitis)結(jié)核性腦膜炎是引起慢性腦膜炎的主要病因之一?？ń槊缃臃N失敗、HIV流行等導(dǎo)致近年來有增多的趨勢。早期臨床表現(xiàn)特異性差，易誤診為病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎等。1周內(nèi)診斷率僅10％。腦膜刺激征相對(duì)明顯。慢性腦膜炎的腦積水常見。約50％--75％的病人腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多，一般不超過500x106／L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量中度增高。糖和氯化物含量降低比其他性質(zhì)的腦膜炎明顯。腦脊液抗酸桿菌涂片陽性率10％--14％，培養(yǎng)陽性率約20％。PCR測定結(jié)核分支桿菌DNA的評(píng)價(jià)仍有爭議。ELISA法測定腦脊液中A-60抗原的IgG和IgM，陽性率在90％以上，可以作為輔助診斷方法，但是結(jié)核菌未能使機(jī)體產(chǎn)生足夠抗體、免疫力低下者易出現(xiàn)假陰性。腦脊液生化檢查,如腺苷酸脫氨酶(ADA)，其敏感性為73％--109％，合并HIV感染時(shí)出現(xiàn)假陽性。其他如溶菌酶等檢查可供參考。CT或MRI的腦底池狹窄、閉塞以及腦膜強(qiáng)化被認(rèn)為是結(jié)腦的特征性改變。腦外發(fā)現(xiàn)結(jié)核對(duì)診斷結(jié)腦有很大參考價(jià)值。必要時(shí)診斷性抗癆治療。1．3布氏桿菌性病(Brucellosis)在流行地區(qū)，與牛等密切接觸、飲用未消毒的污染牛奶或吸入空氣中污染的懸浮顆粒而感染布氏桿菌。由于缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，可能仍然有很多的病人被誤診。神經(jīng)系統(tǒng)布氏桿菌病約占5％，腦膜炎不足2％。含利福平的抗癆治療，可使病情暫時(shí)緩解而長期誤診為結(jié)腦，表現(xiàn)為難治性慢性腦膜炎。

腦脊液培養(yǎng)需要4周之久，陽性率<30％。血清凝集試驗(yàn)、ELISA法測定腦脊液特異性抗體具有較高的特異性和敏感性，成為診斷的主要手段。多汗、肌肉疼痛、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛和流行病學(xué)史對(duì)診斷有幫助。2真菌性腦膜炎(FungalMeningitia)2.1隱球菌性腦膜炎(CryptococcalMeningitis)常見于免疫力缺陷的人群，養(yǎng)鴿者感染率高。吸入污染物后感染，隱球菌經(jīng)過血液播散后引起慢性腦膜炎。隱襲起病，緩慢進(jìn)展。2／3合并肺部或皮膚、眼眶等感染?？梢园l(fā)熱或無熱，腦膜刺激征明顯而持續(xù)。腦脊液常清亮，有大量隱球菌時(shí)粘稠，類似結(jié)腦改變。蛋白常<2g／L。腦脊液直接涂片染色，連續(xù)多次陽性率達(dá)53％－56％，離心后沉淀物涂片染色陽性率85％以上，可用于早期診斷。腦脊液涂片陰性時(shí)，在葡萄糖瓊脂上培養(yǎng)2—5天(最長10天)，陽性率90％以上?；?qū)⒉∪四X脊液接種到小白鼠腹腔、尾靜脈或顱內(nèi)，2—8周后在死亡的小白鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量隱球菌而診斷本病。乳膠凝集試驗(yàn)測定隱球菌莢膜多糖抗原，陽性率優(yōu)于墨汁染色，但有一定的假陽性和假陰性。ABC—ElISA法、雙夾心EIISA法、放射免疫法測定抗原的特異性和敏感性均很高，PCR法也可供參考。Sugiura曾報(bào)道一例缺乏莢膜的新型隱球菌腦膜炎，由于缺乏莢膜而易被巨嗜細(xì)胞吞噬，反復(fù)腦脊液培養(yǎng)和常規(guī)抗原檢查陰性，最后通過使用小白鼠接種、間接免疫熒光的方法得到確診.2．2白色念珠菌病(Candidiasis)本病罕見。經(jīng)皮膚、粘膜、．呼吸道或腸道感染，通過血行擴(kuò)散、各種穿刺或腦部手術(shù)的直接植入而感染腦膜和腦。常見于重癥衰竭、惡病質(zhì)、長期應(yīng)用抗生素或免疫抑制劑的病人，往往為全身感染或重癥病人的最后結(jié)局。由于腦脊液檢查一般只查隱球菌，可長期被誤診為化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎。由于大量長期應(yīng)用多種廣譜抗生素進(jìn)一步導(dǎo)致菌群失調(diào)，促進(jìn)了本病的發(fā)展。

腦脊液常規(guī)和生化檢查與新型隱球菌性腦膜炎相似，約半數(shù)病人的腦脊液沉渣中可查到白色念珠菌。存在口腔、消化道及陰道自然屏障破壞時(shí)，除常規(guī)作腦脊液檢查外，應(yīng)做念珠菌培養(yǎng)，以提高本病的診斷率。2．3組織胞漿菌病(Histoplasmosis)組織胞漿菌廣泛存在于雞、鴿等鳥類糞便中，經(jīng)過呼吸道吸入，血液播散到腦和腦膜，多見于健康人。5％-10％發(fā)生于免疫功能缺陷者。組織胞漿菌性腦膜炎多為全身性組織胞漿菌病的一種伴發(fā)病。40％以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病人出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、粘膜病變等全身性感染癥狀。25％表現(xiàn)為慢性腦膜炎。常遷延數(shù)月或數(shù)年才確診。由于沒有敏感性特別高的檢查方法，常需要多種檢查聯(lián)合使用。腦脊液改變類似其他真菌感染。腦脊液培養(yǎng)陽性率為27％--65％，所需腦脊液量大(>10m1)，培養(yǎng)時(shí)間長達(dá)4周。免疫擴(kuò)散試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等用于測定血和腦脊液中的真菌蛋白抗原H和M，陽性率在70％左右”5l。骨髓片的檢查(吳氏六胺銀染色法)陽性率較高，可供診斷參考。2．4毛霉菌病(Mucormycosis)毛霉菌常見于果類、淀粉類物質(zhì)、土壤和腐敗植物中，健康人的鼻咽部和糞便中常可培養(yǎng)出此菌。霉菌常從病人面部、鼻腔、副鼻竇和眼眶周圍組織的化膿性病灶直接擴(kuò)散或經(jīng)局部血管入侵腦膜和腦部而致病多見于糖尿病病人,病前常有應(yīng)用大量抗生素或激素史。腦脊液外觀清亮或微混，壓力和蛋白增高，糖和氯化物正常，以淋巴或中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞升高。鼻竇X片或CT、MRI檢查可見除額寅外的多個(gè)副鼻突粘膜呈結(jié)節(jié)狀增厚，竇壁骨質(zhì)呈點(diǎn)狀破壞。病變區(qū)活檢和分泌物中找到毛霉菌而確診。2.5其他曲霉菌病(Aspergillmis)臨床少見，腦脊液表現(xiàn)類似其他真菌。沙氏培養(yǎng)期很快培養(yǎng)陽性而確診。3.寄生呼蟲性慢性跡腦膜炎3.1囊宣蟲病(C廣ysti膊cerc漸osis跟)腦囊蟲病嘗發(fā)展為慢唉性腦膜炎頸需要數(shù)月羽到數(shù)年的導(dǎo)時(shí)間。表嗽現(xiàn)為持續(xù)嬌性顱內(nèi)高享壓。少有營發(fā)熱和頸貞部抵抗。腦脊液細(xì)釣胞數(shù)增高豈,少有超陶過l0讀00x1流06／L，蛋白升煤高，糖妹降低，團(tuán)腦脊液歪嗜酸細(xì)度胞增高恭>3％糧時(shí)，對(duì)皮診斷囊錄蟲病具掃有較高患的參考腳價(jià)值。貫通過血盆清學(xué)和韻腦脊液鼓囊蟲抗抹體陽性雄幫助診休斷，常疼用方法州是間接籮血凝法盾(PH蜻l)、鏟ELI底SA法旋。的多數(shù)M擾RI平招掃和增省強(qiáng)可見社腦內(nèi)囊昂蟲病灶暖，腦膜保可增強(qiáng)姐，少數(shù)眨表現(xiàn)為央交通性恐腦積水脆。3.2鹿弓形續(xù)蟲病(紛Tox跪opl括asm拿osi垃s)國內(nèi)弓行威蟲性腦膜簡腦炎占獲福得性弓行狐蟲病的1讓0．7%湊一11．拿4%。艾歉滋病人的介弓行蟲腦惡炎高達(dá)3洽0％，常炸為艾滋病袍最早臨床倆表現(xiàn)。腦址弓形蟲病巾的病人常撇有接觸家獨(dú)畜、特別瓣是接觸生券肉的病史爹，如養(yǎng)貓蛛、動(dòng)物飼詳養(yǎng)員，屠以宰場工人久或肉類加拋工工人等秧。亞急性陡起病，牽但是頸星強(qiáng)直和旅發(fā)熱并摩不多見董。腦弓信形體病啞可以出槽現(xiàn)頭痛向、腦膜茶刺激征復(fù)陽性，含腦脊液戶淋巴細(xì)順胞增多停誤診為占結(jié)腦。但是腦脊炮液細(xì)胞數(shù)糧多在10然0—30閉0x106／L，兼糖和氯厘化物多偵正常?；锬X脊液路細(xì)胞學(xué)兩檢查發(fā)兼現(xiàn)弓形賴蟲滋養(yǎng)環(huán)體、或管將病人五腦脊液臂動(dòng)物接顏種找到疼原蟲等憶而確診搭，但陽譯性率低醉?？墒拐徲秒p夾狀心酶聯(lián)豆免疫吸裂附試驗(yàn)得(DS要-Ig遇M-E盈LIS價(jià)A)等肅輔助檢緞查，搜陽邀性率為攤90％烤。影像學(xué)表衛(wèi)現(xiàn)為腦內(nèi)盟多發(fā)塊狀茄病灶、振腦積水綁、基底節(jié)蜜鈣化等,鉗與結(jié)腦不蔑同。4螺旋量體腦膜頑炎4．1神母經(jīng)梅毒(賞Neur沒osyp志hili靠s)10％毒早期梅限毒發(fā)展步成為神售經(jīng)梅毒山。堆腦膜的泥感染常工發(fā)生在沃原發(fā)性語感染2江月至2宗年后。哪可以出朋現(xiàn)葡萄雞膜炎、頸視網(wǎng)膜創(chuàng)炎等，怎瞳孔異美常有助猴于診斷顆。腦脊液淋草巴細(xì)胞升細(xì)高，輸?shù)鞍咨哓湥钦爻；蚪档湍?。腦脊液病召原體分離表困難。V勻DRL檢診查是本病鎖的特異性朋檢查，但敲是敏感性給低。常用皂VDRL邪和FTA播-AB糕(熒光鴉密螺旋體辭抗體吸附肚試驗(yàn))等田方法確診裝。4．2斃萊姆病色(Ly沿me顯Dis囑eas戶e)病人來此自林區(qū)競或草原禽，有隔蜱叮咬苗的病史損，早期獅萊姆病竹的特征散是無菌棋性腦膜霸炎，單良側(cè)或雙蝕側(cè)的面三癱，殊神紛經(jīng)系統(tǒng)贏損害還砌有神經(jīng)辜根神經(jīng)旦炎等。惹可以表炸現(xiàn)為慢攔性腦膜室炎。腦脊液調(diào)淋巴細(xì)足胞升高食，蛋白怕升高，忘糖正常狡或降低屢。腦脊液風(fēng)分離培俗養(yǎng)出病撈原體的鮮陽性率咐低，不紗作為常醒規(guī)檢查乏。通過栗免疫學(xué)禮方法法棒檢測腦濕脊液中良的特異緊性抗體濤，按照時(shí)美國和按德國的肌指南，注對(duì)于臨哨床考慮樹萊姆病箱的病人家，應(yīng)當(dāng)問采用兩飄步診斷桿法，第虛一步是載ELI媽SA，穗第二步顫為免疫奸印跡法手(Im莖mun鞠obl而ot)扶，通過灶使用重謙組抗(杜Rec取omb序ina吐nt曉Ant筒ige莫ns)列p10當(dāng)0、p貴58、柄p41奪i、V壓ise移、os敬pC、座Dbp集A可以創(chuàng)提高免沒疫印跡惑法的敏隱感性。種腦脊液飼的PC璃R法敏擠感性低胳，對(duì)診招斷意義戚小。5病毒參性腦膜均炎5．1淋嚴(yán)巴細(xì)胞性索脈絡(luò)叢腦壞膜炎(I旁ymph顧ocyt泛icC生hori從omen賞ingi皇tis)人群中5廟％感染過達(dá)淋巴細(xì)胞嬸性脈絡(luò)叢逃腦膜炎病隊(duì)毒即沙粒紗病毒，感下染源為鼠犁類如田鼠保、家鼠和餃豚鼠。可晝以通過母佳嬰傳染?；j正常人感擴(kuò)染后無癥貴狀或輕微含發(fā)熱、頭貢痛、惡心濾、嘔吐，怕可以有無旗菌性腦膜胳炎。免疫扣缺陷者病抄情嚴(yán)重?？梢员盹棳F(xiàn)慢性旬腦膜炎播，臨床叛特點(diǎn)和芳腦脊液騙改變與炭其他病貧毒性感愿染相似魂。妊娠早期鄰母親感染名后引起胎救兒發(fā)育異柴常。美國敞CDC2嘗005年木報(bào)道4例貨接受同一繁供體器官志肝、肺、換腎移植的乞病人，菊術(shù)后3別周出現(xiàn)發(fā)景熱、皮疹婆、腹瀉、浪低血鈉、泄血小板減豎少、缺氧掘和腎衰等響，3遞例死亡，加通過尸檢叮明確診斷蹄，供體家搞中有帶病迫毒的家鼠存。感謝各位遙同仁的光紹臨!

謝研謝!9、靜夜四菌無鄰，荒王居舊業(yè)貧鈴。。4月-2砍34月-罵23Fri點(diǎn)day跡,A勇pri任l2息8,悄202薪310、雨中哨黃葉樹奏，燈下晚白頭人對(duì)。。17:0資3:4417:0敲3:4417:重034/28東/202伏35:切03:4餐4PM11、以我希獨(dú)沈久言，愧君窗相見頻外。。4月-2楊317:0尤3:4417:我03Apr酸-2328-A賀pr-2模312、故人堂江海別渠，幾度瓣隔山川矛。。17:口03:窄4417:0喚3:4417:0攪3Frid喉ay,斬Apri環(huán)l28牽,20豎2313、乍見邊翻疑夢竟，相悲茅各問年討。。4月-鴉234月-2撫317:濟(jì)03:裹4417:宜03:惱44Apr囑il胳28,日20走2314、他鄉(xiāng)生汁白發(fā)，舊懷國見青山專。。28四狗月20倘235:0稻3:4滔4下模午17:踐03:洪444月-竊2315、比不了角得就不比產(chǎn)，得不到質(zhì)的就不要攪。。。四月囑235:0潔3下帖午4月-2齡317:0懂3Apri欄l28男,20粥2316、行動(dòng)轎出成果掙，工作飯出財(cái)富鏡。。2023舉/4/2聞817鐵:03:博4417:亂03:棋4428南Apr宋il塞202饞317、做前，柳能夠環(huán)視友四周；做肢時(shí)，你只烏能或者最律好沿著以譽(yù)腳為起點(diǎn)壩的射線向捐前。。5:03譯:44畫下午5:0探3下哀午17:市03:賀444月-2棚39、沒有擺失敗，層只有暫踩時(shí)停止右成功！沈。4月-始234月-蓋23Fri輛day槳,A興pri饑l2拐8,保202燃310、很多事芝情努力了混未必有結(jié)艘果，但是崇不努力卻羅什么改變迷也沒有。橡。17:圣03:郵4517:0炕3:4517:丘034/2籠8/2畝023祝5:鎖03:龜45返PM11、成功斜就是日貼復(fù)一日類那一點(diǎn)遣點(diǎn)小小蝴努力的個(gè)積累。核。4月-2遠(yuǎn)317:描03:戶4517:攤03Apr財(cái)-2328-帥Apr下-2312、世間腫成事，墾不求其艇絕對(duì)圓替滿，留育一份不婚足，可得得無限框完美。積。17:系03:掙4517:擠03:休4517:樹03Frid替ay,顧Apri省l28畜,20迫2313、不知香格積寺，數(shù)郵里入云峰覆。。4月-2委34月-等2317:0湖3:4617:哨03:桂47Apri伏l28茫,20岡2314、意志拖堅(jiān)強(qiáng)的廳人能把萌世界放夜在手中際像泥塊迷一樣任廳意揉捏鐘。28堡四月毀202菊35:03羅:47辦下午17:震03:讓474月-亦2315、楚塞三鹽湘接，荊茫門九派通黎。。。四月帝235:0謎3下奪午4月-遠(yuǎn)2317:譽(yù)03Apr塑il遼28,流20獨(dú)2316、少年窮十五二榮十時(shí)，瓶步行奪予得胡馬斤騎。。202埋3/4盡/28插17敢:03因:4717:0攔3:4728A菊pril牽202趕317、空山新壩雨后，天稍氣晚來秋踢。。5:03卷:47孩下午5:0鼻3下圓午17:0瓣3:474月-2渾39、楊柳散盼和風(fēng)，青屠山澹吾慮洞。。4月-棒234月-脂23Fri顯day旁,A陷pri骨l2吹8,向202舍310、閱讀一逗切好書如咱同和過去丟最杰出的振人談話。17:早03:毛4717:0宜3:4717:剃034/28槳/202便35:垮03:4單7